职业倦怠：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 本方案面向出现职业耗竭的成人，也就是一种被归因于工作的持久耗竭，伴有与这份工作拉开的心理距离和下降的效能感，无论当事人正在休病假还是仍在岗位上。它以第 3 节的甄别已经完成为前提：居于首位的重性抑郁发作、急性自杀风险或尚未排查的躯体原因，都要先于本方案处理。

参照模型。 本方案依托以工作为中心的认知行为治疗，也就是一种所有组成部分都与工作情境相联系、并以重返工作为明确目标的治疗（Slater 等，2023）。它借鉴了要求—资源模型，该模型用高而持久的要求来解释耗竭，用资源的匮乏来解释对工作的疏离（Demerouti 等，2001）；借鉴了 Maslach 和 Leiter（2016）对工作生活六个领域的分析；也借鉴了关于恢复的研究，这些研究描述了是什么让人在工作之外得以复原（Sonnentag 和 Fritz，2007）。第 6 节介绍这些模型。

形式。 十次个体会谈，每次 50 分钟，第一次 75 分钟，历时约四个月：前五次每周一次，后五次每两周一次，以配合分阶段进行的复工。随后有三次巩固会谈，分别在一个月、三个月和六个月后。这一形式处在已评估干预的范围之内（第 14 节）。

目标机制。 本方案并不试图让当事人更能承受一份使他耗竭的工作。它追求四个改变：让他真正恢复，而被动的休息做不到这一点；让他理解在他的工作中、在他的工作方式中，是什么造成了耗竭；让他分阶段地、和合适的人一起重返工作，或者重新安排工作；以及让他学会识别并止住下一次滑坡。

会谈	主题	本次产出
1	评估、甄别、与医生建立联系	甄别已完成，风险已评估，取得基线测量，记录本已交出
2	理解自己的耗竭	个人循环图已画出，各方角色已明确
3	真正地恢复	恢复计划已写下，起床时间已固定
4	细看工作	六个领域已分析，与职业医生的联系已安排
5	使人耗竭的规则	两条规则已打分，一项实验已安排
6	准备复工	分阶段的复工计划，中期测量
7	说出、提出、拒绝	一次谈话已准备好，一项请求已提出或已定下日期
8	复工，一步一步	计划已依据数字调整，下班仪式已建立
9	留下、换岗还是离开	一个决定，或一项定了日期的行动
10	总结与预防复发	测量已重做，后续计划已写下

当事人带走的东西。 八份可打印的表格，列于第 35 节，其中包括一本每日记录本、一份分阶段的复工计划、一份给亲友的表格和一份后续计划。

本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。它以一次比其他手册更宽的甄别开始，因为“职业倦怠”这个词常常在任何检查之前就被贴上，而它可能掩盖一次不会被当作抑郁来治疗的抑郁。它从第 4 次会谈起就让工作进入治疗，配有一份书面的复工计划，并与家庭医生和职业医生（法国法律规定的制度；其他地区以当地的相应制度为准）相衔接，后者是负责雇员与其岗位相关的健康的医生。而且它始终区分取决于当事人的东西和取决于其所在组织的东西，既不让他承担一切，也不让他什么都不承担。

2. 开始之前

五个前置决定

这是一次重性抑郁发作吗？ 这是本手册最重要的问题。耗竭与抑郁大面积重叠（第 7 节），而一次被贴上“职业倦怠”标签的重性抑郁发作，有可能既得不到它所需要的治疗，也得不到它所需要的监测。如果它存在并居于首位，就先用《成人抑郁症的治疗：治疗师手册》来治疗；关于复工的工作可以随后与之衔接（第 8 节）。

是否存在自杀风险？ 法国国家卫生管理局（Haute Autorité de santé）要求在这一适应症中对它进行特别评估（Haute Autorité de Santé，2017）。它在第 1 次会谈中询问，之后在每一个测量节点再次询问（第 9 节）。

是否排查过躯体原因？ 持久的疲劳有许多医学原因，而相关检查属于医生的职权。如果还没有人做过，当事人要在第 2 次会谈之前去申请检查（第 3 节）。

今天的工作处境如何？ 是在休病假还是在岗，持续了多久，复工的前景如何，以及是否存在某种危险：仍在持续的骚扰、暴力或威胁，不能当作负荷过重来处理（第 9 节）。

医生是谁？ 您记下家庭医生和职业医生的名字，或者职业健康服务机构的名称，并与当事人商定您可以向他们转达什么。病假、病假的时长和结束都是医疗决定，本方案要与做出这些决定的人保持联系（第 14 节）。

本方案不处理什么

它不单独处理重性抑郁发作，后者先按它自己的方案处理，正如第一个决定所说。

它不处理工作的组织。 法国的指南把对组织的干预排除在其范围之外，同时又说它对预防不可或缺（Haute Autorité de Santé，2017）。本方案帮助当事人利用现有的杠杆；它既不替代职业医生，也不替代员工代表，也不替代企业内部的预防行动。

它不处理创伤后应激障碍，即继发于工作中某一严重事件（例如一次袭击或一次事故）的那种。它属于《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》的范围。

它不处理并非来自工作的耗竭。 世界卫生组织的定义把这个术语保留给职业情境（第 7 节），尽管本手册的许多工具也适用于别处。父母的耗竭属于面向大众的方案《父母倦怠：当为人父母让人精疲力竭》；自闭倦怠在《成人自闭谱系：治疗师手册》中有描述（第 8 节）。

它不解决纠纷。 与雇主的冲突、解雇程序或职业病认定程序（法国法律规定的制度；其他地区以当地的相应制度为准），要与法律和工会方面的人士一起进行；您陪伴当事人，但您既不是他的律师，也不是他的鉴定人（第 30 节）。

如何使用

第一次会谈前请通读全文，尤其是第 3、7、9 和 26 节：甄别、与抑郁之争、安全和渐进复工。这是出错代价最大的四个地方。

每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说的话、常见错误，以及通过标准。

有三点提醒是这个适应症特有的。

“职业倦怠”这个词常常比您先到。 当事人读到过它，一位同事说过它，有时一位医生写下过它。它让人松一口气，因为它说明工作对此负有一份责任；它也把人关住，因为它可能让人漏掉一次抑郁。您不要一上来就反驳它；您先做甄别，然后说出您发现了什么。

第一个陷阱，是让当事人承担本属于工作的东西。 这些人中有许多在几个月里扛着一份任何人都扛不住的负荷。教他们更好地管理压力，却从不审视负荷本身，就等于告诉他们问题出在他们自己身上。第 4 次会谈正是为了避免这一点。

对称的陷阱，是把一切都归咎于工作。 耗竭的一部分常常来自个人规则——什么都要做到完美、从不拒绝、从不让人失望——这些规则遇上了一份利用它们的工作。忽视这一部分，会让当事人对下一次毫无把握。第 5 次会谈处理这一点。

3. 五种不应混淆的表现

五种情况以同一种主诉出现——“我的工作让我再也撑不下去了”——而它们需要的处理并不相同。

1. 繁忙时期的疲劳

您观察到什么。 明显的疲劳、睡眠缩短、易激惹，发生在一段结束时间已知的高强度工作期间：一次截稿、一个旺季、一次顶班。

什么提示方向。 疲劳靠一个周末或几天假期就能修复，对工作的兴趣完好无损，既没有愤世嫉俗，也没有无能感。

这意味着什么。 不需要任何方案：提供关于恢复的信息就够了，如果这段时期延长，或者疲劳不再因休息而消退，再重新评估。

2. 职业耗竭

您观察到什么。 一种普通休息已经修复不了的耗竭；与工作拉开的距离，常常表现为对同事、服务对象或客户的愤世嫉俗或易激惹；以及一种不再有效率的感觉——这些已经持续了数月（第 4 节）。

什么提示方向。 主诉始终集中在工作上。在与工作毫不相干的活动中，愉悦感至少有时仍在；工作之外的自尊大体还撑得住；当当事人真正离开岗位时，心境会回升，即使身体上的耗竭要好几个星期才会消退。

这意味着什么。 这就是本手册所描述的方案。

3. 重性抑郁发作

您观察到什么。 抑郁心境或兴趣丧失，波及整个生活而不只是工作，并伴有其他表现：睡眠、食欲、内疚、自我贬低、死亡的念头。

什么提示方向。 快感缺失是整体性的：无论是在休假时、与亲友在一起时，还是在原本喜欢的事情里，当事人都找不回愉悦。自我贬低指向他整个人，而不只是他在工作上的能力。绝望感则扩展到整个未来。这正是主张区分两者的人所看重的差别：职业倦怠与工作和某一情境相关，抑郁则溢出一切情境（Maslach 和 Leiter，2016）。

这意味着什么。 先治疗抑郁，用《成人抑郁症的治疗：治疗师手册》。关于复工的工作随后加入，或者在状态允许时并行进行（第 8 节）。

4. 适应障碍

您观察到什么。 在工作中一个可识别的变化之后几周内出现的痛苦和功能困难——一次重组、一位新上司、一场冲突、一次裁撤岗位的通告——并伴有对这一事件挥之不去的关注。

什么提示方向。 起点是一个有日期的事件，而不是持续数月的消磨，对这一应激源的关注主导着整个表现。它与耗竭的边界是模糊的，好几项关于复工的试验对两者不加区分地一并纳入（第 11 节）。

这意味着什么。 一个以问题解决为中心的简短方案是合适的；当工作处于表现的核心时，本手册也同样合适。此外，当表现符合适应障碍时，国际疾病分类会排除职业倦怠（第 7 节）。

5. 焦虑障碍或创伤

您观察到什么。 要么是溢出工作范围的弥漫性担忧，要么是惊恐发作，要么是对工作中某一具体事件的再体验。

什么提示方向。 焦虑涉及工作以外的许多领域，或者表现围绕着对躯体感觉的恐惧组织起来，或者围绕着一段不断回来的记忆。

这意味着什么。 适用相应的方案：《成人广泛性焦虑的治疗：治疗师手册》、《惊恐障碍与广场恐惧症：治疗师手册》，或《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》。

需要排除的躯体原因

持久的疲劳、注意力困难和睡眠紊乱可能来自某种躯体疾病：贫血、甲状腺疾病、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、迁延不愈的感染、炎症性疾病、药物的副作用。法国国家卫生管理局要求在诊断过程中进行躯体检查（Haute Autorité de Santé，2017）。您不做这项检查；您核实它已经做过，如果没有做，就要求去做。

甄别的四个问题

这四个问题是本手册特有的访谈参照点。它们都没有作为测验得到验证：它们为访谈指引方向，而重性抑郁发作要通过完整的访谈和抑郁问卷来确认（第 10 节）。

“当您离开工作好几天时，您会在某件事上重新找到乐趣吗？” 它把上文针对重性抑郁发作所描述的区别转化为一个问题，Parker 和 Tavella（2021）也采用了这一区别。肯定的回答令人安心，但并不排除抑郁，因为两者常常共存（第 7 节）。

“您对自己的看法，是关于您的工作，还是关于您整个人？” 它把职业上的无能感与整体性的自我贬低区分开来。

“您是否有时会想，宁愿自己不在了，或者想到死？” 它开启对自杀风险的评估，而这项评估要对每个人进行（第 9 节）。

“工作中发生了什么，从什么时候开始的？” 它把缓慢的消磨与有日期的事件区分开来，并让可能存在的骚扰或暴力浮现出来。

4. 耗竭的各个维度

耗竭

您观察到什么。 一种身心两方面的疲劳，醒来时就已经在那里，周末已经修复不了，而且一想到工作就加重。许多人描述一种被掏空的感觉，再也没有储备，连最简单的任务都要靠意志力硬撑。

需要弄清什么。 问它持续了多久，在假期中如何变化，以及什么能让它缓解。这是核心维度：许多作者把它视为职业倦怠的核心，它也是与抑郁最接近的维度（Bianchi 等，2021；第 7 节）。

心理距离

您观察到什么。 疏离、愤世嫉俗、对同事、服务对象、病人、学生或客户的易激惹，一种工作已经没有意义的感觉，而且在那些当初为了照顾他人而选择这份职业的人身上，常常还有对这种疏离的羞耻。

需要知道什么。 这种距离既是一个症状，也是一种自我保护的尝试：人从代价太高的东西那里撤出。对它的工作不带责备，要去找它在保护什么。

效能下降

您观察到什么。 觉得自己不再胜任、不再完成任何事，而且常常伴有真实的绩效下滑，后者又反过来喂养这种感觉。

需要弄清什么。 区分真实下滑的部分和解读的部分。“我什么都不会做了”可能是从三份延误的卷宗得出的一个整体性结论。

认知和情绪的改变

您观察到什么。 注意力和记忆困难、难以做决定、不寻常的遗忘，以及情绪调节能力的下降：意外的流泪或发怒，对噪音和各种打扰的过度敏感。

需要知道什么。 临床研究在严重耗竭的人身上发现了记忆和执行功能的损害（Grossi 等，2015）。这些主诉让当事人非常担心，他害怕自己得了神经系统疾病；把它们说成耗竭的一种已知后果会让人松一口气，而且它们对调配复工的剂量很重要（第 26 节）。Burnout Assessment Tool 把它们设为两个独立的维度（Schaufeli 等，2020）。

伴随表现

您观察到什么。 睡眠障碍——非常常见——肌肉疼痛、头痛、消化问题、焦虑、悲伤，有时还有为了撑下去或为了入睡而增加的酒精、烟草或药物使用。法国国家卫生管理局把这些表现描述为情绪的、认知的、行为的、动机的和躯体的，起病常常是隐匿的（Haute Autorité de Santé，2017）。

在实践中什么最重要。 睡眠排在第一位，因为它既是耗竭的后果，也是维持耗竭的因素（第 5 节）。

5. 是什么在维持耗竭

耗竭不来自单一的因素，它的维持既不只是工作的错，也不只是当事人的错。六种机制相互强化，治疗针对所有这些机制。

持久超出资源的要求

这是起点。在要求—资源模型中，工作的要求——负荷、时间压力、情绪要求——主要与耗竭相关，而资源的匮乏——自主性、支持、认可——主要与疏离相关（Demerouti 等，2001）。Maslach 和 Leiter（2016）描述了六个领域，在这些领域中，个人与工作之间持久的不匹配会使职业倦怠更有可能出现：负荷、控制、认可、集体、公平和价值。

这意味着什么。 解决办法的一部分就在工作本身。这是第 4 次会谈的理由。

不再发生的恢复

努力如果之后跟着恢复，就不会造成持久的疲劳。Sonnentag 和 Fritz（2007）描述了恢复的四个来源：在心理上与工作脱离、放松、做一件需要学习或带有挑战的事，以及自己决定自己的时间。在耗竭的人身上，这四个来源都熄灭了：他晚上想着工作，不再放松，放弃了曾经激励他的东西，他的空闲时间被那些没做完的事占据。

无法脱离与反刍

无法停止想工作，是一个有充分文献记载的机制：在一项涵盖 86 篇文献的元分析中，心理脱离与较少的耗竭和较好的睡眠相关（Wendsche 和 Lohmann-Haislah，2017）。这些数据是相关性的，但它们与当事人描述的情形一致：晚上的邮件、夜里不停打转的任务清单、已经被周一毁掉的周日晚上。

睡眠

缩短而碎片化的睡眠减少恢复，加重疲劳和注意力困难，并使第二天的代价更高。Grossi 等（2015）的综述得出结论：睡眠障碍既是严重耗竭的原因，也是维持它的因素。

不留界限的个人规则

“我必须把一切都做到完美。”“如果我拒绝，别人会觉得我无能。”“我不能丢下团队不管。”这些规则本身并不导致耗竭，但它们在负荷上升时妨碍人设定界限。在一项涵盖 43 项研究的元分析中，完美主义担忧——对犯错的恐惧、觉得他人的期望不可能满足——与职业倦怠明显相关，而单纯追求卓越则与之不相关，或呈负相关（Hill 和 Curran，2016）。这个细微差别很重要：我们不要求当事人不再把工作做好，我们处理的是那种让他停不下来的恐惧。

退缩，然后回避

在耗竭的累积下，当事人退缩了：见朋友少了，放弃了运动，只剩下工作和糟糕的恢复。然后，一旦开始休病假，工作本身就成了回避的对象：不再打开邮箱，不再从那栋楼前经过，害怕接到同事的电话。缓解是即时的，而忧惧也随之增长。没有复工计划的长期病假可能使这种回避长期固定下来（第 26 节）。

完整的循环

把这些机制首尾相连，就形成一个循环。高要求和低资源造成疲劳；个人规则妨碍设定界限，负荷进一步增加。恢复不再发生，疲劳变成耗竭，效能下降，同样的结果需要更多的努力。然后是退缩，而一旦开了病假，就是对工作的回避。

这就是您在第 2 次会谈中、在表格 2 上与当事人一起画出的图式。

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