适应障碍：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 成人的适应障碍：在一个可以辨认的应激源之后——一次分手、一次被解雇、一场疾病、一场冲突——出现了侵占生活的先占观念，生活也不再能照常运转，而且没有另一种障碍能更好地解释这一临床表现。本方案同样适用于在一次自杀行为之后前来就诊、并被作出这一诊断的人，前提是危机已经得到处理，安全计划已经写好（第 10 节）。

参照模型。 一种简短的认知行为治疗（CBT），以应激源及其后果为中心。它组合了三个成分：问题解决，即 Nezu、Nezu 和 D'Zurilla（2013）所系统化的那种形式；行为激活，即按计划恢复各项活动，而不等待兴致回来；以及针对先占观念、针对当事人如何解读这次打击的认知工作。概念框架是 ICD-11 所采纳的那一个：把适应障碍描述为一种应激反应综合征，由先占观念和适应失败构成（Maercker 等，2007）。

形式。 最多八次个体会谈：第一次 75 分钟，之后每次 50 分钟。第 1 至第 6 次会谈每周一次；第 7 和第 8 次会谈间隔两周，让当事人独自尝试所学到的东西。当第 6 和第 7 次会谈没有需要处理的内容时，六次会谈就够了，这在第 5 次会谈时决定（第 15 节）。随后是三次巩固会谈，分别在一个月、三个月和六个月之后。这样的简短与已发表的试验相一致，这些试验评估的主要是简短干预：使用一个月的自助手册（Bachem 和 Maercker，2016）、为期四周的网络方案（Holas 等，2026）、每周一次共八次的团体会谈（Sanz Cruces 等，2018）。方案本身并未作为一个整体接受过评估，其形式的细节是本手册的一个选择，第 15 节对此做了说明。

目标机制。 不是让应激源消失——它是真实的，有时还会持续很久——而是带来三个改变：对这次打击的思考不再占据一整天；当事人对能改变的东西采取行动，并为不能改变的东西腾出位置；以及她重新拾起自己的活动、人际关系和角色，在工作中如此，在别处也如此。

会谈	主题	本次产出
1	评估、分辨、保障安全	诊断已确立或已排除，风险已评估，取得基线测量
2	理解与清点	循环已画出，后果已分类，目标已写下
3	留给先占观念的时间	固定时段已建立，一个问题已变得具体
4	一次一个问题	第一个行动已完成或已定下日期
5	重新拾起自己的日子	三项活动已安排，取得中期测量
6	我对自己说的话，以及不会改变的东西	一个解读已修正，一个丧失已被命名
7	工作与他人	复工计划已写下，提出了一个请求
8	总结与后续计划	测量已重做，计划已写下

当事人带走的东西。 九份可打印表格，见第 34 节：我的一周、改变了什么以及什么取决于我、想它的时间、一次一个问题、我的日子、我对自己说的话、我的安全计划、亲友一角、我接下来的计划。

本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。它首先决定是否需要治疗、治疗什么：正常反应不需要方案，而一个已经成形的障碍需要另一本手册（第 8 节）。它是简短的，以应激源的具体后果为中心，把可以解决的和需要承受的区分开来。并且它以对待那些被认为严重的障碍同样的认真态度来对待自杀风险，因为这一诊断“良性”的名声，正是这种风险被漏掉的原因之一。

2. 开始之前

四个前置决定

这是一种障碍，还是一种正常反应？ 在一次被解雇或一次分手之后，悲伤、担忧、睡眠紊乱和反复回来的念头是常态。当先占观念侵占了每一天、当事人在生活的某个重要领域里再也无法正常运转时，它们才成为一种障碍（第 3 节）。这个决定在第 1 次会谈作出，并且要告诉当事人。

是否有另一种障碍能更好地解释它？ 两套分类系统都只把这一诊断留给没有其他障碍能更好解释的临床表现。因此，重性抑郁发作、创伤后应激障碍或延长哀伤障碍优先，并使用各自的手册，分别是《成人抑郁症的治疗：治疗师手册》、《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》和《治疗成人延长哀伤障碍：治疗师手册》（第 8 节）。

自杀风险如何？ 从第一次会谈起就要明确地寻找它，之后每次会谈都要问（第 10 节）。面对一个被认为轻微的诊断，这是最容易被忘记的问题。

应激源已经结束、仍在持续，还是危险的？ 被解雇是一个有日期的事件；一场严重的疾病或一场离婚诉讼会持续产生影响；与一个有暴力行为的配偶分开则会让人暴露于真实的危险之中。方案可以适应前两种情况；第三种情况从安全开始（第 10 节）。

本方案不处理什么

对一次打击的正常反应。 它需要的是信息、支持，以及几周之后的再评估，而不是治疗（第 33 节）。

已经成形的障碍。 重性抑郁发作属于《成人抑郁症的治疗：治疗师手册》；广泛性焦虑属于《成人广泛性焦虑的治疗：治疗师手册》；创伤后应激障碍属于《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》；延长哀伤障碍属于《治疗成人延长哀伤障碍：治疗师手册》。

急性自杀危机。 要先处理它，动用紧急机制，并依照《成人自杀行为：治疗师手册》进行；之后本方案可以与之衔接（第 10 节）。

儿童和青少年。 这种障碍在这些年龄也存在，但工作要通过父母和学校来进行；第 29 节只说明关于青少年期自杀风险需要知道的东西。

如何使用

第一次会谈前请通读全文，尤其是第 3、8 和 10 节：分辨、诊断的边界和安全。每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说的话、常见错误，以及通过标准。

有三点提醒是这个求助主题特有的。

“轻微”这个标签有误导性。 适应障碍常常是良性的、一过性的。但在因自杀行为到医院就诊的人当中，这一诊断经常被作出（Fegan 和 Doherty，2019），而且其自杀率明显高于一般人群（Gradus 等，2010）。见第 10 节。

潜伏着的偏差是没有尽头的支持。 会谈可能每周都在倾听事情的经过中度过：当事人离开时松了一口气，而什么都没有改变。有数据支持的干预都是结构化的（第 12 节）。

相反的错误也存在：把一场考验变成一种疾病。 对一个相称的反应过快地作出诊断，等于告诉当事人：大多数人都能挺过来的事，她无法独自挺过。第 1 次会谈的分辨能防止这两种错误。

3. 五种不该混淆的情况

一次打击之后会出现五种情况，它们需要的处理并不相同；第 8 节给出从一种情况转到另一种情况的规则。

1. 正常反应

您观察到什么。 在随后的几周里，悲伤、担忧、愤怒、睡眠紊乱、反复回来的念头。当事人睡得没那么好，工作没那么快，却仍然在做最要紧的事。

什么提示它。 相称性与轨迹：痛苦与事件的分量相称（要考虑当事人的处境和文化），最要紧的功能得以保留，并且一周比一周好转。对于最严重的事件，ICD-11 甚至把急性应激反应看作一种正常现象，它可能需要帮助，却并不构成一种障碍（Maercker 等，2013）。

这意味着什么。 信息、支持、恢复各项活动，以及几周之后的再评估。不需要方案。

2. 适应障碍

您观察到什么。 一种侵占生活的先占观念，以应激源及其后果为中心，以及适应失败：睡眠、注意力、工作、人际关系或日常事务都跟不上了。

什么提示它。 一个可以辨认的应激源；按照 ICD-11，起病一般在其后一个月内，按照 DSM-5-TR 则在三个月内；明显的功能影响；以及不存在另一种能更好地解释这一表现的障碍。

这意味着什么。 就是这里描述的方案。

3. 重性抑郁发作

您观察到什么。 情绪低落或兴趣丧失至少两周以来几乎每天都存在，而且这一表现已经泛化：自我贬低和迟滞扎下根来，快感消失了，甚至对与事件毫无关系的事情也是如此。

这意味着什么。 《成人抑郁症的治疗：治疗师手册》，即使诱因显而易见。

4. 创伤后应激障碍

您观察到什么。 在一个危及生命或身体完整的事件之后，出现仿佛发生在当下的再体验、对提醒事件之物的有组织回避，以及过度警觉。

什么提示它。 再体验以强加的方式出现，仿佛事件正在重演；适应障碍的先占观念则是关于事件及其后续的一种思考，当事人知道那是一个念头（Eberle 和 Maercker，2022）。

这意味着什么。 《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》。

5. 延长哀伤障碍

您观察到什么。 在一位亲人去世之后，对逝者的强烈渴念或以逝者为中心的先占观念，伴随强烈的情绪痛苦，持续的时间超出当事人所处文化环境的预期。

这意味着什么。 《治疗成人延长哀伤障碍：治疗师手册》。按其自身进程发展的哀伤不需要治疗，它本身也不是适应障碍；当压垮当事人的是死亡带来的实际后果时该怎么做，第 8 节有说明。

分辨的三个问题

“自从那件事发生以后，您每天花多少时间想它，它让您无法做什么？” 它分离出这一障碍的两个核心：先占观念和适应失败。

“悲伤或者提不起劲，是否超出了与这件事有关的范围？” 它指向重性抑郁。

“是有画面回来，就像您又身处其中一样，还是您在想已经发生的事和接下来会发生的事？” 它把再体验和先占观念区分开来。

4. 两个核心，以及伴随它们的东西

先占观念

您观察到什么。 一些念头不停地回到应激源及其后续上：“为什么是我？”“我要怎么付这笔钱？”“我当初应该怎么做？”它们一占就是几个小时，睡前又回来，当事人说自己脑子里只有这件事。

需要明确什么。 ICD-11 把它作为这一障碍的第一个核心，有三种形式：过度的担忧、关于事件的反复而痛苦的念头，以及对其意味着什么的反刍。Eberle 和 Maercker（2022）的范围综述——一种梳理某个问题上已发表的文献、但不评估疗效的综述——把它描述为一种事实性的、以应激源为中心、耗费时间并且充满负性情绪的思维。按照这两位作者的看法，反刍和担忧可能是对这种先占观念作出反应的方式，它们维持了先占观念，而不是解决它。

它与什么不同。 它不是再体验：当事人在想这件事，而不是重新经历它。它也不是一个孤立的自动思维：它是一种持续的思维方式，总是回到同样的问题上，要把它当作一种活动来处理（第 26 节）。

适应失败

您观察到什么。 当事人再也做不到她以前做的事。她睡不好，难以集中注意力，任由信件堆积，不回去上班，不再见朋友。

需要明确什么。 这是第二个核心，而正是它构成了障碍：如果对个人、家庭、社交或职业生活没有显著影响，ICD-11 就不作出这一诊断。睡眠障碍和注意力困难是它的典型例子（Lorenz 等，2016）。在实践中，这种失败要用具体的活动来描述：哪些事不再做了，从什么时候开始，代价是什么。

相关表现

悲伤、焦虑、回避和易激惹。 本手册的参照问卷在两个核心之外也测量它们（第 11 节）：情绪低落和兴趣丧失、想到事件时的焦虑、对提醒事件之物的回避，以及新出现的易激惹或冲动（Lorenz 等，2016）。DSM-5-TR 由此划分出若干亚型（第 7 节）。

关于亚型需要知道什么。 它们在数据中得不到印证：在一个随访了一年的受伤者队列中，症状剖面是按严重程度、而不是按亚型来区分的（O'Donnell 等，2016）。记下存在的表现，因为它们会指引工作的方向，但不要指望亚型会改变治疗。

身体。 新出现并且突出的疲劳、紧张或头痛，要请医生核查。

时间问题

按照 ICD-11，这些表现一般在应激源出现后一个月内出现，它也承认较晚的起病；按照 DSM-5-TR 则在三个月内出现（O'Donnell 等，2019；世界卫生组织，2024）。它们大多在六个月内消退，除非应激源持续存在。一种慢性疾病、一段持续的失业或一场没有出路的冲突，可能让这一障碍维持得更久；一篇近期的系统综述表明，一部分人在数月或数年之后仍保留这一诊断，或者得到了另一个诊断（Morgan 等，2022）。

5. 是什么在维持这个障碍

应激源触发了它；单凭应激源并不能解释为什么反应平息不下来。有五种机制在维持这个障碍，每一种在方案中都有它的位置。

空转的先占观念

反复地想一个问题并不总是有害的。Watkins（2008）的综述表明，重复性思维可以帮助人从一个痛苦的事件中恢复、为未来做准备，也可能反过来维持抑郁和焦虑。区别部分在于思维的层次：具体的思维关心发生了什么、能做什么；抽象的思维则关心“为什么”，以及这个事件说明了自己或世界的什么。在适应障碍中，先占观念很容易采取抽象的形式：一些没有答案的问题，被翻来覆去想上百遍，给人一种正在处理问题的印象，却耗掉了本可以用来行动的时间和精力。第 3 次会谈。

被搁置的问题

应激源会产生具体的后果：各种手续、一笔债务、孩子的抚养安排、找工作、一项医疗。被搁置不管，它们就会堆积起来，本身又变成新的应激源。这很少是因为能力不足：最常见的情况是当事人在回避，因为每一项手续都让她想起这次打击和它的不公，或者因为她认为这个问题无法克服。问题解决治疗把后面这种态度称为消极问题取向：把问题看作威胁，怀疑自己能否解决它，预期自己会失败（Nezu 等，2013）。第 4 次会谈。

退缩

各项活动一项接一项被放弃，因为当事人“没心思做这个”，因为她累了，或者因为她为自己的遭遇感到羞耻。获得愉悦和成就感的机会少了，情绪就会下降，留给先占观念的时间就会更多。这正是行为激活在抑郁中所针对的机制，它在那里已经证明了自己的效果（Ekers 等，2014）。第 5 次会谈。

对打击的解读

“我永远也恢复不过来了。”“这是我的错。”“这不公平，我无法接受。”Lazarus 和 Folkman（1984）的压力交互作用模型解释了为什么这些句子很重要：压在人身上的不只是事件本身，还有当事人如何评价其中的利害，以及如何评价自己拥有的资源（第 6 节）。“一切都完了，而我无能为力”这类评价会让人放弃行动，于是问题被搁置，这又反过来证实了这种评价。第 6 次会谈。

睡眠、酒精和拖长的病假

紊乱的睡眠会削弱解决问题的能力。酒精常被用来让晚上的念头安静下来。而一段没有复工计划、不断延长的病假，可能会让人失去一个角色、一种结构和与人的接触。在这一障碍中，还没有试验把这样的病假与有准备的复工作过比较；但那些缩短了病假的干预都是积极主动的、以复工为中心的（van der Klink 等，2003；Arends 等，2012）。第 5 和第 7 次会谈。

完整的循环

应激源产生了后果和念头。念头变成一些没有答案的问题，占用时间和精力。具体问题被搁置，活动被放弃。功能下降，这又带来新的问题，以及更多去想它的理由。而那个解读——“我做不到”——得到了证实。这就是您在第 2 次会谈中和当事人一起画出的图式。

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