1. 方案一览
适应症。 本方案面向这样的成人：其疼痛持续或反复出现三个月以上，已经由医生评估过，而且其影响——对活动、工作、睡眠、情绪、人际关系的影响——是求助的首要内容。最常见的情况是慢性腰痛、纤维肌痛、弥漫性或局部性肌肉骨骼疼痛、慢性头痛，以及手术后持续的疼痛。当一种已明确的疾病（如骨关节炎或神经损害）部分地解释了疼痛时，本方案同样适用，前提是该疾病的治疗在别处进行。
参照模型。 本方案以慢性疼痛的认知行为治疗为基础，它仍然是研究最多的心理学方法（Williams 等，2020），本方案又以接纳承诺疗法加以充实，后者以心理灵活性为目标（McCracken 和 Morley，2014）。本方案依托三个模型，在第 6 节中介绍：生物心理社会模型，它把疼痛描述为生物、心理和社会因素共同作用的产物；恐惧-回避模型，它解释一种被解读为危险的疼痛如何导致回避，继而导致失能（Vlaeyen 和 Linton，2000，2012）；以及心理灵活性模型，它描述是什么让人能够带着一种不肯消退的疼痛，继续按照自己的价值生活（McCracken 和 Morley，2014）。
形式。 本方案包括十二次会谈，每周一次，可以个体进行，也可以团体进行。个体形式下，每次 50 到 60 分钟；第一次为 75 分钟。在六到十人的团体中，每次 90 到 120 分钟，第 1 次会谈在第一次团体聚会之前，以个别访谈的方式与每位参与者进行。之后在一个月、三个月和六个月时各有一次巩固会谈。第 14 节说明了采用这一形式的理由。
针对的机制。 本方案不是要让疼痛消失——本手册不作这样的承诺——而是要带来四个改变：当事人理解自己的疼痛，不再把每一种感觉都当作危险；她按照计划而不是按照当下的疼痛来调节活动，并逐级增加活动；她重新开始那些因害怕而回避的动作和活动；她不再把与疼痛的斗争当作生活中唯一的事业，而是回到对她重要的事情上来。
| 会谈 |
主题 |
会谈产出 |
| 1 |
评估、分诊、与医生建立联系 |
警示信号已核查，风险已评估，基线测量已完成，记录本已交出 |
| 2 |
理解自己的疼痛 |
当事人用自己的话重述对疼痛的解释 |
| 3 |
循环，以及重要的东西 |
循环已画出，价值和目标已写下 |
| 4 |
为活动定量 |
基线已计算，首批定额已确定 |
| 5 |
重新动起来 |
分级活动计划已写下 |
| 6 |
令人害怕的动作 |
等级已建立，第一次暴露已完成，中期测量 |
| 7 |
面对，并且想得更准确 |
暴露继续进行，灾难化想法已检视 |
| 8 |
腾出空间 |
在会谈中做了一次接纳练习，写下一句拉开距离的话 |
| 9 |
带着疼痛入睡 |
睡眠计划已写下 |
| 10 |
情绪、他人、工作 |
准备好一个请求，设想了一项调整 |
| 11 |
疼痛加重期与医疗 |
加重期计划已写下，就诊已准备 |
| 12 |
总结、计划、复发 |
重新测量，写下今后的计划 |
当事人带走什么。 当事人带走十份可打印的表格，它们列在第 39 节：我的疼痛与活动记录本、理解我的疼痛、对我重要的东西、为我的活动定量、我害怕的动作、我的想法与腾出空间、我的夜晚、我的加重期计划与就诊准备、亲友专页、我今后的计划。
本方案与一般心理支持的区别。 区别有三点。它首先核实医生已经做了自己的工作，并让医生始终参与，因为慢性疼痛可能改变性质。它根据当事人如何过自己的生活来判断结果，而不是根据疼痛评分——疼痛评分往往是最后才变化的。它在运动中处理身体：会谈包括实际做的练习，而不只是关于疼痛的谈话。
2. 开始之前
五个前置决定
疼痛是否已经由医生评估过？ 这是第一个问题。没有医学评估，方案就不开始，而且它永远不能替代医学评估。如果当事人很久没有因疼痛看过医生，或者疼痛自那以后发生了变化，她要在第 2 次会谈之前再去就诊（第 3 节）。
是否存在躯体警示信号？ 它们列在第 3 节，您在第 1 次会谈中逐一核查，即使疼痛已经持续了十年：旧的疼痛并不妨碍新的疾病出现。
是否存在自杀风险？ 慢性疼痛中自杀风险更高（第 9 节），要明确地去询问。
是否有另一种障碍居于首位？ 重度抑郁、阿片类药物或酒精使用障碍、创伤后应激障碍、弥漫性的健康焦虑，可能需要先于本方案处理，或与之并行处理（第 8 节）。
负责的医生是谁？ 您记下医生的名字，并与当事人商定您将写信告诉医生什么、在什么时候写。本方案与该医生协同进行，或与为当事人提供随访的疼痛专科机构协同进行（第 14 节）。
本方案不处理什么
它不治疗疼痛的医学病因。 骨关节炎、类风湿关节炎、子宫内膜异位症、神经损害、偏头痛都有各自的医学治疗，这些治疗继续进行。本方案是对它们的补充，而不是替代。
它不处理急性疼痛，也不处理与进展期癌症相关的疼痛，这些属于其他团队和其他规则，尤其是在止痛药方面。当一位癌症患者身上突出的是心理痛苦变得过度、持久不退或妨碍生活时，《陪伴癌症患者：治疗师手册》提供了一个专为这类患者设计的方案，从诊断告知到生命末期都适用；疼痛本身则仍交由治疗疼痛的团队处理。
它不单独治疗阿片类药物使用障碍。 当当事人对止痛药的使用失去控制、从多位开药者处或在处方之外获得止痛药，或者为了它们对情绪的作用而服用时，这种障碍要与成瘾科医生一起治疗，本方案可以在之后陪伴（第 32 节）。
它不单独治疗重度抑郁或急性自杀风险。 这些属于《成人抑郁症的治疗：治疗师手册》和《成人自杀行为：治疗师手册》的范围，并需要精神科意见；在状态允许时，本方案再继续。
它不面向儿童和青少年，他们的慢性疼痛属于以家庭和学校为中心的方案。
如何使用
在第一次会谈之前通读全书，尤其是第 3、6 和 14 节——分诊、模型和框架——然后在需要用到第 28 至 32 节的会谈之前阅读这些章节。每次会谈都按照同样的骨架来描述：目标、分步骤的流程、您说什么和不说什么、常见错误，以及通过标准。
针对这一适应症，有三点提醒。
最常见的陷阱，是暗示疼痛是心理性的。 大多数因疼痛来到心理学家这里的人，都曾在某个时候听到过“这是您脑子里的问题”“这是压力”，或者“检查结果都正常，所以您没什么事”。她们往往是不情愿地来的，因为是被转介来的，而且她们在等待那句证实别人不相信她们的话。整个第一次会谈都要向她们表明相反的一面：她们的疼痛是真实的，工作针对的是疼痛对她们造成了什么，而不是疼痛是否存在。
与之对称的陷阱，是作出承诺。 一个疼了多年的人往往已经听过许多承诺，每一个都以失望告终。本手册如实说明研究所确立的东西：真实而有限的效果，它们更多地作用于带着疼痛的生活，而不是疼痛的强度（第 11 节）。从第 2 次会谈起就说出这一点，可以保护治疗关系。
还有，身体就在会谈之中。 本方案要求让人动起来、进行测量、暴露于令人害怕的动作。如果您对这部分身体工作感到不自在，请在督导中处理它，并在可能时与物理治疗师合作：如果动作也由物理治疗师来处理，本方案会受益良多（第 14 节）。
3. 首先属于医生的事：警示信号
为什么这一节先于其他一切
慢性疼痛可以与一种新的疾病并存，旧的疼痛也可能换了病因。心理学家不需要作出医学诊断，但他往往是最常见到患者的人，因此处在察觉变化的有利位置。下面这些信号并不意味着发生了什么严重的事：它们意味着需要医生来看一看，有时要快。它们不是一份详尽的清单，而是一份筛查清单，您在第 1 次会谈中以及每当当事人描述某个变化时过一遍。它汇集了法国国家卫生管理局（Haute Autorité de santé）针对腰痛列出的警示信号（Haute Autorité de santé，2019）和针对头痛的 SNNOOP10 清单中的信号（Do 等，2019）；把它们分为需要急诊和需要尽快就医两类，是一种临床参照，您可以与医生一起调整。
必须立即拨打急诊电话的情况
新出现的括约肌或会阴部症状。 这可能是排尿困难、小便或大便失禁，或者生殖器或肛门周围皮肤感觉丧失，尤其是这些症状伴有背痛或向腿部放射的疼痛时。
迅速出现的无力同样需要打这个电话，无论它发生在双腿还是单个肢体上，或者一天比一天加重。
突然出现的剧烈头痛也需要打这个电话，无论它是当事人一生中最严重的头痛，还是伴有视觉障碍、言语障碍、一侧身体无力、意识混乱，或伴有颈项强直的发热。
在一次严重外伤（如跌倒或事故）之后出现的疼痛，同样需要打这个电话。
必须在接下来几天内尽快就医的情况
疼痛在性质、部位或强度上发生明显变化而没有明显原因时，需要这样的医学意见；出现一种与平常疼痛不同的新疼痛时也是如此。
发热、不明原因的体重下降或全身状况变差也需要这样的意见。
每天夜里都会把人痛醒、休息时也不缓解的疼痛，或者无论什么姿势都持续存在的疼痛，同样需要这样的意见。
逐渐扩展的麻木、刺痛或无力也需要尽快听取医学意见。
有些既往史会改变判断：癌症（即使是很久以前的）、免疫抑制、长期使用皮质类固醇治疗、静脉注射毒品。
对于患有慢性头痛的人，一种新类型的头痛也需要尽快听取医学意见，急性发作时使用的止痛药变成几乎每天都在用时也是如此——这本身可能维持头痛，属于医生处理的范围。
您做什么
您在第 1 次会谈中提出这些问题，并说明原因：“我要问您几个医学方面的问题。作诊断不是我的职业，但我想确保我们不会漏掉需要医生处理的情况。”
您根据严重程度采取行动。 对于第一组信号，当事人拨打急诊电话，必要时由您协助。对于第二组信号，她在接下来几天内预约自己的医生，并在她同意的情况下，由您写信告诉医生您所观察到的情况。
您不代替医生去安慰。 “肯定没什么”是一句您没有依据去说的话。
您也不无故中止方案。 一次加重，如果像平常的疼痛，只是更强烈，就不是警示信号：它是第 11 次会谈加重期计划的对象。区分的依据是新颖性，而不是强度。
相反的错误
医学上的警惕可能变成方案本身的陷阱。一个每次加重都要求做新检查的人、为了终于找到病因而去看好几位医生的人，或者把每一种感觉都解读为严重疾病征兆的人，不属于这一节，而属于针对寻求保证的工作（第 5 节和第 8 节）。规则很简单：性质的改变要报告给医生；平常疼痛的波动在方案中处理。
4. 什么是慢性疼痛
疼痛的定义
国际疼痛研究协会（IASP，International Association for the Study of Pain）在 2020 年修订了疼痛的定义。重新表述后，它描述的是一种令人不快的感觉和情绪体验，与实际的或潜在的组织损伤相关，或者类似于发生组织损伤时会有的体验（Raja 等，2020）。定义所附的注释明确了三点，它们是本手册的基础：疼痛始终是一种个人体验，在不同程度上受到生物、心理和社会因素的影响；疼痛与损伤所产生的神经信号——即所谓伤害感受——是两种不同的现象，疼痛不能仅凭感觉神经的活动推断出来；一个人描述为疼痛的东西，应当受到尊重（Raja 等，2020）。
第二点在实践中最有用：一个人可以在没有可见损伤的情况下疼痛，也可以有可见的损伤而不疼痛。第三点确定了您的立场：您永远不去争论疼痛是否真实。
ICD-11 中的慢性疼痛
世界卫生组织的《国际疾病分类》第十一次修订版（ICD-11）首次包含了一套系统的慢性疼痛分类，由 IASP 的一个工作组构建。它把慢性疼痛定义为持续或反复出现三个月以上的疼痛，并把它分为两大类（Treede 等，2019）。
慢性原发性疼痛。 这是发生在身体一个或多个部位、持续或反复出现三个月以上的疼痛，伴有显著的情绪困扰——焦虑、愤怒、挫败、情绪低落——或对日常生活和社会角色造成显著的功能影响，而且没有其他诊断能更好地解释它（Nicholas 等，2019）。它被视为一种独立的病症，而不仅仅是其他某种东西的症状。它包括慢性弥漫性疼痛，其中有纤维肌痛；复杂性区域疼痛综合征；慢性原发性头痛和口面部疼痛；慢性原发性内脏痛，如肠易激综合征；以及慢性原发性肌肉骨骼疼痛，其中包括大部分所谓的非特异性腰痛和颈痛（Nicholas 等，2019）。
慢性继发性疼痛。 这些是由另一种疾病解释的疼痛，至少在起初是这样：癌症相关疼痛、慢性手术后或创伤后疼痛、神经病理性疼痛（来自神经系统的损伤或疾病）、继发性头痛、继发性内脏痛和肌肉骨骼疼痛，如骨关节炎或炎症性疾病引起的疼痛（Treede 等，2019）。
这对您意味着什么。 它带来两点改变。两大类可以在同一个人身上并存，而且继发性疼痛随着时间推移可能呈现出原发性疼痛的特征，超出疾病所能解释的范围。此外，慢性原发性疼痛的诊断是一个肯定性诊断，而不是排除性诊断：它的意思不是“什么也没找到”，而是“疼痛本身就是需要治疗的问题”。
三种机制：伤害感受性、神经病理性、伤害可塑性
为了描述产生疼痛的原因，IASP 区分了三种机制。
伤害感受性疼痛来自组织的损伤或损伤威胁，它激活疼痛感受器：扭伤、骨关节炎、炎症。
神经病理性疼痛来自传递感觉的神经系统的损伤或疾病：神经根受压引起的坐骨神经痛、带状疱疹、糖尿病神经病变。
伤害可塑性疼痛于 2016 年被描述，2017 年被 IASP 采纳，指的是一种源于伤害感受改变的疼痛，既没有明确证据表明存在激活感受器的组织损伤，也没有明确证据表明存在能解释疼痛的神经系统损伤或疾病（Kosek 等，2016）。它可以解释纤维肌痛、一部分慢性腰痛、肠易激综合征以及其他常见的临床表现。《柳叶刀》（Lancet）上的一篇综述描述了它的特征：疼痛常常是弥漫性或多灶性的，比可观察到的损伤所能解释的更强烈，常常伴有疲劳、睡眠障碍、记忆和注意力困难，以及对其他刺激（如噪音或光线）的敏感性增高；它讨论了中枢神经系统可能的作用，也讨论了免疫系统和外周组织可能的作用（Fitzcharles 等，2021）。
这对您意味着什么。 这些类别描述的是机制，同一个人可能三者兼有。您不必下判断：这是医生的工作。但伤害可塑性疼痛这一概念给了您一种准确的语言，向当事人解释她的疼痛是真实的，它来自产生疼痛的系统运作方式的改变，而这种运作方式是可以改变的（第 2 次会谈）。
敏化，简单地解释
当疼痛持续时，神经系统可能变得更加敏感：信号被放大，疼痛区域扩大，原本不痛的动作最后也变得疼痛，触碰或按压也变得疼痛。研究者称之为敏化，当涉及脊髓和大脑时称为中枢敏化。这是伤害可塑性疼痛中讨论的机制之一，但它在某个具体的人身上究竟有多重要，并不能常规测量，其机制也仍有争议（Fitzcharles 等，2021）。在会谈中，我们用一个比喻来解释它——一个变得过于灵敏的警报器——而不假装知道得比我们实际知道的更多（第 2 次会谈）。
当事人描述的情况
疼痛本身常常每天不同，一天之中也有变化，其中的加重并不总能找到原因。
疲劳几乎一直存在，它来自疼痛、支离破碎的睡眠、某些药物，以及体能下降。
睡眠很难进入，会被疼痛打断，醒来也不解乏。
情绪常常低落，伴有易激惹、灰心，有时是愤怒——对疼痛、对医护人员、对那些不理解的人。
生活越来越窄：爱好被放弃了，工作减少或停止了，外出越来越少，原有的角色失去了——那个负责提购物袋的人，那个和孙辈一起玩耍的人。
还有不被相信的感觉——不被医护人员、雇主，有时也不被亲人相信——几乎出现在每一个人的讲述中。
流行病学，一个有用的数字
一项在十五个欧洲国家和以色列开展、涉及四万六千多人的调查发现，大约每五个成年人中就有一人至少六个月来一直有中度到重度的疼痛；这些人中有很大一部分说疼痛降低了他们的工作能力，而接受疼痛专科医生随访的人很少（Breivik 等，2006）。因此，慢性疼痛很常见，而大多数患者永远不会去专科机构：这更是接诊他们的心理学家需要懂得如何处理慢性疼痛的理由。
5. 是什么在维持疼痛和失能
下面这些机制并不导致疼痛；它们维持失能和困扰，常常也维持所感受到的强度。它们是本方案的靶点。
把疼痛解读为危险
当疼痛被解读为身体正在受损的信号——“有什么东西在撕裂”“我的椎间盘在被压扁”“我最后会坐轮椅”——每一种感觉都变成了警报。这种解读常常来自听到过的话：影像报告中记住的一个词，如“突出”或“磨损”，第一次发作时给出、却从未撤回的谨慎建议。它是恐惧与回避循环的起点（第 6 节）。
灾难化
这个术语选得不好，因为它听起来像是一种指责；它指的是许多人在疼痛持续且令人害怕时所采取的一种看待疼痛的方式。Sullivan 及其合作者描述了它的三个维度：反刍，即除了疼痛什么也想不了；放大，即一种感觉变成了恶化或威胁的征兆；无助，即觉得自己做什么都改变不了什么（Sullivan 等，1995）。灾难化是与更强的疼痛和更严重的失能最稳定相关的心理因素之一，它也与慢性疼痛中的自杀意念相关（Racine，2018）。
对运动的恐惧与回避
当一个动作被认为是危险的，人就会回避它。解脱感是即时的，正是这种解脱强化了回避。但是回避使人无法得知这个动作其实并不危险，它使身体体能下降，并使生活变窄。运动恐惧指的是一种与害怕受伤或再次受伤相关的、对运动的过度恐惧（Vlaeyen 等，1995）。
过度与崩溃之间的来回摆荡
并不是每个人都会回避。许多人，尤其是纤维肌痛和弥漫性疼痛患者，在疼痛较轻的日子里把所有事情都补上，然后用一天或几天的崩溃来为这些过度付出代价。这种来回摆荡教给人一个错误的道理：活动总是会带来疼痛。一项元分析发现，回避和不顾疼痛坚持活动直至加重，都与较差的功能相关（Andrews 等，2012）。处理它的活动定量在第 28 节中描述。
对身体的监视与保护行为
每小时好几次扫描自己的身体，测试那个会痛的动作看它是否还痛，一直戴着护腰，走路僵硬：这些行为当下能带来缓解，但它们让注意力持续停留在疼痛上，并阻碍身体恢复柔韧。
寻找唯一的病因
期待那项终于能查出问题的检查、那位终于能理解的专科医生、那次能解决一切的手术：这是人之常情，而且寻求新的意见有时是正当的。但是当寻找病因成了唯一的事业，生活就被悬置了，每一个正常的结果都被体验为一次失败。这种寻找受到不被相信的感觉的推动，而这种感觉往往是有根据的。
睡眠
睡眠障碍在慢性疼痛中很常见，而且二者的关系是双向的：疼痛扰乱睡眠，而前瞻性研究提示，睡眠不好对疼痛的预测作用至少与反过来一样大（Finan 等，2013）。因此睡眠本身就是一个治疗靶点（第 9 次会谈）。
情绪
抑郁在有疼痛的人中很常见，疼痛在抑郁的人中也很常见；二者并存时，彼此加重，也加重预后（Bair 等，2003）。低落的情绪减少活动，增加反刍和对疼痛的关注。
处境
失去或面临失去的工作、赔偿程序或诉讼、经济困难、与雇主或保险公司的冲突、一个事事代劳的亲人，或者相反，一个不相信当事人的亲人：处境常常维持着失能，而处理它不能无视疼痛。周围人的反应尤其重要：只在当事人疼痛时才表现出来的关注，可能在谁都不希望的情况下，强化疼痛的表达和退缩。
完整的循环
疼痛出现或加重。它被解读为危险。恐惧上升，注意力固定在身体上，当事人回避动作，或者在状态好的一天做得太多。身体体能下降，或者在来回摆荡中耗竭；睡眠变差；情绪低落；生活变窄。疼痛被所有这些放大，似乎证实了确实应该保护自己。这就是您在第 3 次会谈中与当事人一起画出的图。