本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、评估和陪伴处于自杀危机中的人的经验以及督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断，也不能替代您所在机构的程序或您的职业伦理责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。它不面向当事人：如果您有时会想到结束自己的生命，请今天就联系您所在国家的紧急服务或自杀预防热线——在法国，拨打 3114，免费，日夜均可接通。
1. 方案一览
适应症。 有活跃自杀意念、近期有过自杀尝试或有反复自杀行为的成人，在即时安全得到确立之后于门诊接受治疗。无论伴随的障碍是什么——抑郁、双相障碍、人格障碍、酒精使用障碍、创伤后应激障碍——本方案都适用，在没有明确障碍的情况下也同样适用。
参照模型。 一种以自杀行为本身为中心的认知行为治疗，建立在 Brown、Wenzel 和 Beck 描述的预防自杀的认知治疗、Stanley 和 Brown 的安全计划干预，以及 Jobes 协作式方法的投入立场之上。它从辩证行为治疗中借用了序列分析和调节技能，并纳入了自杀尝试后的主动关怀联系。
形式。 十二次个体会谈，每次 50 分钟；第 1、2 和 11 次会谈最好延长到 75 分钟。第一周两次会谈，之后每周一次。其中一次会谈与当事人选择的一位亲友共同进行。两次巩固会谈，分别在一个月和三个月后，两者之间有一次简短的书面联系。
目标机制。 不是消除一切关于死亡的念头，而是三个改变：通过在平静时提前准备，让下一次危机能够渡过而不付诸行动；减少让生活无法忍受的东西——绝望、看似没有出路的问题、孤立、满溢的情绪；并让当事人能够及早识别危机，在危机把他封闭起来之前求助。
| 会谈 |
主题 |
本次产出 |
| 1 |
接待、评估、保障安全 |
初步个案概念化、最低限度计划、注明日期的后续安排 |
| 2 |
危机的叙述 |
写下的危机序列 |
| 3 |
安全计划 |
由当事人亲手写下的计划 |
| 4 |
理解危机 |
共同的个案概念化，两三个靶子 |
| 5 |
活下去的理由 |
写下的清单，危机卡 |
| 6 |
绝望，以及中期总结 |
一个经过检验的想法，量化的总结 |
| 7 |
一次一个问题 |
一个被拆分的问题，一个注明日期的行动 |
| 8 |
渡过浪潮 |
在会谈中试过的两项技能 |
| 9 |
联结与负担 |
一句准备好的话，一次安排好的联系 |
| 10 |
与一位亲友的会谈 |
共享的计划，写下的亲友角色 |
| 11 |
引导式危机回顾 |
练习已完成，计划已修正 |
| 12 |
总结、复发、交接 |
后续计划，注明日期的巩固会谈 |
当事人带走的东西。 十份可打印表格，列于第 51 节：我的记录、我的危机经过、我的安全计划、我活下去的理由、我的危机卡、当一切都封闭起来、一次一个问题、渡过浪潮、亲友一角、我接下来的计划。
本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。自杀行为就是靶子，而不是一个等着随伴随障碍一起消失的症状。评估是一种个案概念化，本手册坦率地说明量表做不到什么。而联结是治疗的一部分：间隔很近的预约、错过预约后的电话、关怀联系以及对各种过渡的准备，都和会谈一样被精确描述。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过成人认知行为治疗训练的心理学家、精神科医生、心理治疗师和医生，他们所在的工作框架能够处理紧急情况：一套大家都清楚的程序、当天就能获得的精神科意见，以及督导。
它既不面向当事人，也不面向他们的亲友。亲友可以在《当亲友说起想死：发问、保护、陪伴》这一方案中找到适合他们的指南。
四个前置决定
今天是否存在紧急情况？ 活跃的意图、计划、能够获取某种手段、准备已经完成、前几个小时内有过尝试、正在饮酒或使用物质。第 15 节给出标准。只要其中一条存在，会谈的目的就改变，转介现在就要安排。
当事人能否在门诊接受治疗？ 答案与其说取决于最近一次行为的严重程度，不如说取决于三件事：他投入一份安全计划的能力、减少手段获取的可能性，以及在会谈之间维持联结的可能性。
下面还有什么？ 抑郁、双相障碍、精神病性障碍、酒精、人格障碍、创伤、疼痛或躯体疾病。第 8 和第 9 节给出鉴别诊断和共病。本方案并不免除对它们的治疗；它是附加上去的。
这个框架里还有谁？ 家庭医生、一位精神科医生、在急诊接待过当事人的团队、一个关怀联系机制、一位亲友。对自杀行为的治疗不能关起门来在诊室里单独进行，这个问题在第一次会谈就要解决。
本方案不处理什么
它不处理正在进行的危机。 一个有活跃意图并且手边有手段的人，需要的是立即转介，而不是十五天后的第一次预约。
它不单独处理急性精神病性发作、躁狂或混合发作、戒断，或严重营养不良。 专科意见优先；本方案可以在之后加入。
它不能原样用于青少年。 法律框架、父母的位置和临床形式都不同：见《青少年自杀行为与自伤：治疗师手册》。
它不处理正在发生的暴力处境。 当事人与一个让他处于危险之中的人生活在一起时，保护优先，这需要专门的转介。
它不替代机构性的照护，当这种照护有指征时：危机单元、日间医院、住院。第 15 节说明何时应当考虑。
如何使用
在第一次会谈之前通读全文，尤其是第 11、12、14、15、16 和 35 节：作为个案概念化的评估、关于自杀意念的访谈、限制致命手段的获取、急性危机、职业保密，以及安全计划。这是最容易出错的六个地方，其中五个可能在当天就产生后果。
每次会谈都按照同一个框架描述：目标、分步骤的流程、您说什么、常见错误，以及进入下一步的标准。
这一就诊原因特有的三个提醒。
您会害怕。 这很正常，也不是训练上的缺陷。重要的是不要让恐惧替您做决定：既不要条件反射式的住院，也不要在第三次会谈之后回避这个话题，也不要强求来的承诺。
零风险并不存在，本手册也不承诺零风险。 接受治疗的人中会有一部分再次尝试，有些人会死去，即使一切都做得正确。这里提出的做法能够减少重复，并让这项工作可以坚持下去。第 50 节是写给您的。
而且您不是一个人在工作。 在第一次会谈之前，要知道您打电话向谁征求意见、几点打，以及在一个工作日晚上 18:50 您把人转介到哪里。
3. 五种不该混淆的情况
在“有自杀倾向”这个词之下，出现的是五种情况，它们所要求的紧急程度、节奏和处理方式都不相同。它们常常相互重叠，而正因如此才必须把它们区分开。
1. 被动的死亡念头
您观察到的。 “我希望再也不要醒来。”“如果我消失了，也没什么大不了。”一种不想再存在的愿望，没有行动的意图，也没有计划。这在抑郁、哀伤、严重疾病和精疲力竭中很常见。
起指引作用的。 没有意图、没有计划，以及在时间上相对稳定。
这意味着什么。 要询问、记录、治疗下面的东西，并且再次询问。一份简单的安全计划常常有用。但它与活跃意念之间的界线并不像人们以为的那么清楚，有时几天之内就会越过：这个问题要重新提出。
2. 急性自杀危机
您观察到的。 活跃的、侵入性的意念，常常是新近出现的，一种不断上升的意图，一种走投无路的感觉，激越，失眠，有时还有准备行为。
起指引作用的。 快速的轨迹、意图、被困住的感觉，以及原本拉住他的东西的消失。
这意味着什么。 第 15 节。安全先于其他一切，方案在即时安全得到确立之后才开始。
3. 自杀尝试之后
您观察到的。 一次新近的尝试，无论是否在急诊得到处理。意图常常是矛盾的，有时是事后重构的；为活了下来感到宽慰，或者相反，感到遗憾。
起指引作用的。 既往自杀尝试是与再次尝试和自杀死亡最稳定相关的因素之一，随后的几周和几个月是高风险时期。
这意味着什么。 在随后几天内安排第一次预约，组织好关怀联系，并完整实施本方案。第 2 次会谈的叙述在这里处于核心位置。
4. 慢性自杀意念
您观察到的。 存在多年的意念，有时几乎每天都有，常常出现在边缘型人格障碍、早年创伤或慢性抑郁的背景中。它们有时具有安抚的功能：“知道我可以，这正是让我撑下去的东西。”
起指引作用的。 持续时间长、稳定，以及这种功能。但急性危机可能叠加在这个底色之上，而这正是需要识别的。
这意味着什么。 不要把每一天都当作紧急情况处理：这会让所有人筋疲力尽，并让警报在真正要紧的那一天失去作用。要寻找的是相对于平常底色的变化。见第 43 节，以及关于辩证行为治疗的第 40 节，它常常是最合适的框架。
5. 非自杀性自伤
您观察到的。 没有死亡意图的自我施加的行为，多数时候用来降低紧张、走出空虚状态或惩罚自己。
起指引作用的。 意图、功能，以及随后迅速到来的缓解。
这意味着什么。 第 42 节。还有两句要放在一起说的话：这不是自杀尝试，然而它与日后自杀风险升高相关。这两种行为常常在同一个人身上共存。
分辨的四个问题
“您当时希望发生什么？” 这个问题比“您当时想死吗？”更好，后者会引出防御性的回答。回答常常很清楚：让它停下来、睡觉、消失、让紧张降下来、死去。
“您从什么时候开始以这种方式想到它？” 它给出轨迹，而轨迹比当天的强度更重要。
“这几天有什么变化？” 对一个长期有这种念头的人来说，这是识别急性危机的问题。
“您在那之后紧接着做了什么？” 给某人打电话、躲起来、等待、什么也没做。之后的行为比对意图的讲述更能说明意图。
行为的医学严重程度不能告诉您什么
它不能说明意图。 医学严重程度低的行为可能伴随强烈的求死意图，反过来也存在。意图和医学严重程度是两个不同的维度：要分别评估。
它不能说明预后。 重复和背景更重要。
它也不能说明痛苦。 这是最伤人的错误，而急诊科至今仍在犯。
4. 需要区分的维度
用词很重要，因为一份只写“自杀意念”而不加说明的病历几乎什么也没说。以下是有用的区分，结构化访谈工具也以相近的形式采用了它们。
死亡念头。 想到死亡，希望自己不再存在，但没有想过要自己结束生命。
自杀意念。 想到结束自己的生命。它们通过频率、持续时间、强度、能否把它们赶走，以及是什么拉住了他来描述。
意图。 当事人打算付诸行动的程度。它可以不存在、矛盾、波动或坚定，而且必须单独询问，因为意念并不能说明它。
计划。 成形的程度：一个时刻、一个地点、一种设想中的手段。您需要知道是否设想了某种手段以及它是否可以获取，因为这决定了对获取的限制。除此之外，您不需要知道更多。
准备行为。 为付诸行动做准备、但本身不是付诸行动的行为：办理各种事务、告别信息、整理个人事务、赠送物品、与某个计划相关的搜索。
被中断的尝试和中止的尝试。 已经开始、随后停下来的付诸行动：前者是被外部的某人或某事所阻止，后者是当事人自己停了下来。它们很少被主动提起，而它们都算作既往史。
自杀尝试。 一种自我施加的行为，实施时至少带有部分的死亡意图。
非自杀性自伤。 一种没有死亡意图的自我施加的行为。
阅读时的一点说明。 在英国的用法中，因此也在 NICE 指南中，“self-harm”一词指任何自我施加的行为，无论意图如何。上面两个类别在那里被合并在一起，阅读这些文本时必须知道这一点。
被遗忘的维度：时间
意念在几个小时内就会波动。 每天多次测量意念的研究显示，几乎所有被随访的人在相隔几个小时的两次测量之间都有显著变化（Kleiman 等，2017）。上午 10 点做的评估，对晚上 11 点几乎说明不了什么。这是安全计划比病历里的记录更重要的主要原因。
从决定到行为之间的间隔可能非常短。 在一项研究中，在自杀尝试后三天内接受访谈的人里，将近一半把该次发作中第一个自杀念头与付诸行动之间的间隔定在十分钟或更短（Deisenhammer 等，2009）。这正是限制致命手段的获取的依据：在冲动与行为之间放进时间和距离。
每个维度要问什么
频率、持续时间、强度、可控性、是什么拉住了他，以及最近几周的轨迹。还有三个时间点：最近四十八小时、最近两周，以及当事人一生中最严重的时刻。
5. 是什么让危机成为可能，又是什么让它过去
三个有用的模型
人际理论（Van Orden 等，2010）。死亡的愿望据认为产生于两种状态的结合：觉得自己是他人的负担，以及觉得自己不再属于任何事物、任何人。付诸行动则还需要一种习得的能力，它通过对疼痛和对死亡恐惧的逐渐习惯化而获得。这在实践中改变了什么。 负担感要明确地去寻找：它很少被单独说出来，而它常常处于危机的核心。
整合动机—意志模型（O'Connor 和 Kirtley，2018）。一次挫败或屈辱的经历会产生被困住的感觉；当看不到任何出路时，自杀意念就会出现。从意念走向行为，随后取决于所谓的意志因素：手段的获取、接触他人的自杀行为、能力（不怕死、对身体疼痛的耐受增加）、计划、冲动性、心理意象，以及既往史。这在实践中改变了什么。 被困住的感觉是一个靶子。而且该模型把心理意象——包括对自己死亡的意象——列为付诸行动的因素之一：这就是为什么在本方案中，没有任何想象练习以行为本身为对象。
三步理论（Klonsky 和 May，2015）。意念产生于与绝望相伴的痛苦；当痛苦超过了与他人以及与重要之物的联结时，意念变得强烈；付诸行动取决于一种能力，其中一部分是实际层面的——获取途径、知识。这在实践中改变了什么。 联结是一个治疗杠杆，而不是布景。而实际能力是整个图景中最可改变的部分。
它们的共同之处
三者都区分让意念产生的东西和让人从意念走向行为的东西。这是本节最有用的区分，因为有自杀意念的人中绝大多数从未付诸行动，而这两者不是用同样的工具来处理的。
在意念这一边：心理痛苦、绝望、被困住的感觉、负担感、孤立。第 5 至第 9 次会谈的靶子。
在付诸行动这一边：手段的获取、酒精、冲动性、激越、失眠、暴露。第 1 至第 3 次会谈以及第 14 节的靶子。
危机是短暂的，这是个好消息
自杀危机最急性的阶段通常持续几个小时或几天，而不是几个月。矛盾心理是常态：当事人的一部分想死，另一部分想让痛苦停下来，而这不是一回事。绝大多数有过自我施加行为（包括自杀尝试）的人，此后并不会死于自杀——尽管在许多年里，他们的风险仍远高于一般人群（Owens 等，2002）。
整个方案都建立在这一事实之上：如果渡过了危机，就会有以后，而以后是可以准备的。
是什么在维持危机
绝望。 它与付诸行动的联系比悲伤更紧密。认为什么都不会改变的信念，是本方案最重要的认知靶子。
注意力固着。 在危机中，注意力收窄到把死亡当作唯一出路，其他可能性真的变得看不见了（Wenzel 等，2009）。正因如此，它们必须事先写下来。
无法忍受感。 “我再也受不了了。”它说的不是某个处境是不可能的；它说的是这个处境超出了当事人认为自己此刻能够承受的程度。
退缩。 它保护人免于羞耻，也剥夺了本来会有帮助的东西。
酒精和失眠。 它们降低阈值，缩短间隔，并让其他一切都失去作用。
以及，对某些人来说，这个念头本身。 当想到自杀能带来平静——“这是一个出口”——这个念头就会被它带来的缓解所强化。这在慢性意念中很常见，要把它当作一种行为而不是一种观点来处理。