本方案是面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、与成人工作的经验和督导框架为前提。它不能替代您的临床判断，也不能替代您的伦理责任。诊断标准在此以我们自己的话重新表述，从不照录：条文请查阅原版手册。
1. 方案一览
适应证。 成人抑郁发作，轻度至重度，单次或复发性，无论是否合并药物治疗。
参照模型。 Beck 等人的抑郁认知治疗，以及 Martell、Dimidjian 与 Herman-Dunn 系统化的行为激活。方案遵循数据支持的顺序：先行为，后认知，最后是信念。
形式。 十六次 50 分钟的个体会谈：到第 10 次为止每周一次，之后每两周一次。两次回访，一个月后和三个月后。
目标机制。 不是直接抬高情绪，而是四项改变：重新启动能产生强化的行为、打断反刍、拆解维持退缩的解释，并使来访者有能力认出并制止下一次发作。
| 会谈 |
主题 |
本次产出 |
| 1 |
评估、测量、立下框架 |
记录表建立，风险已评估 |
| 2 |
个案概念化与模型 |
书面个案概念化 |
| 3 |
激活：观察 |
一周活动记录 |
| 4 |
激活：安排 |
三项活动已排定 |
| 5 |
激活的障碍 |
一次失败安排的分析 |
| 6 |
反刍 |
信号与延后已建立 |
| 7 |
辨认思维 |
三栏记录表 |
| 8 |
把思维拿去检验 |
五栏记录表 |
| 9 |
行为实验 |
一项预测已检验 |
| 10 |
问题解决 |
一个问题按六步处理 |
| 11 |
睡眠、身体、物质 |
固定起床时间 |
| 12 |
人际关系与熄灭的东西 |
两次联系已恢复 |
| 13 |
规则与信念 |
一条规则已识别并松动 |
| 14 |
自我批评 |
对批评之声的书面回应 |
| 15 |
巩固 |
复发表已开始 |
| 16 |
总结与复发预防 |
亲手写下的书面计划 |
来访者带走什么。 七份可打印表格，列于第 36 节，可从本页下载：我的记录、我的日子、我的思维、我的实验、我的安全计划、我的反刍、我的复发计划。
本方案与一般支持的区别。 支持是陪伴发作。本方案多做三件事：在愿望回来之前就重新启动行为；把反刍当作行为而不是思维来处理；并明确地为下一次发作作准备——因为很可能会有下一次。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过成人认知行为治疗训练的心理师、精神科医生、心理治疗师和医生。它假定您会做诊断性会谈，会评估自杀风险并据此行动，也会与处方者合作。
它不是给来访者看的。它包含流程、阈值和无应答的判定标准，也谈到一些问题——自杀、药物、预后、无应答——面对当事人时这些必须换一种说法。
先决问题：这是哪一种抑郁？
三个决定要在第一个流程之前做出，而且不是一次会谈能做完的。
这是抑郁发作吗？ 分手后两周的低落不是。第 5 节给出要素，第 7 节给出必须排除的东西。
有过轻躁狂或躁狂吗？ 这是全书最重要的问题，而且要问每一位抑郁来访者，没有例外。把双相障碍当作单相抑郁来治，会有转相的风险，而相当一部分病例的诊断被遗漏，只是因为没人问过。见第 7 节。
此刻的自杀风险有多高？ 第 10 节完全用于此，而且不是可选项。
本方案不处理什么
不处理正在走完其进程的哀伤。 这一区分在第 7 节展开；它很微妙，不能仅凭时间长短来定。
不处理双相抑郁。 行为与认知工作在那里有其位置，但在不同的框架中，配合心境稳定剂，并对睡眠-觉醒节律保持警觉。
不单独处理伴精神病性特征、显著迟滞或营养不良的重度抑郁。 在这些情况下，精神科意见优先，有时还需要住院。
不替代医学评估。 躯体检查是评估的一部分，药物问题属于医生的职权。
本方案不是什么
它不是药物治疗，也不替代药物治疗。药物的位置在第 12 节说明，清楚而不绕弯。
它不是针对成因的治疗。历史是重要的，也会在第 2 次会谈中被提及，但发作是通过今天维持它的东西来处理的，而不是通过二十年前引发它的东西。
它不是正向思考的方案。我们不用愉快的念头去替换黑暗的念头：我们把它们拿去接受事实的检验，而它们有时是真的——那就转入问题解决。
如何使用
第一次会谈之前把全文读完，尤其是第 7、10、12、32 节：鉴别诊断、自杀风险、药物，以及激活的实施。这是四个最容易出错的地方。
每次会谈都按同一结构描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及进入下一次的标准。
一个属于这个障碍的提醒。您的来访者会来告诉您这没用、他没做练习、您在浪费时间。这不是拒绝治疗：这是症状在说话。您在第 3 次会谈里如何接住这句话，常常决定后续的走向。
3. 临床图景
来访者怎么描述
他们很少先说悲伤。他们描述的是一种熄灭：没有愿望，没有兴味，没有劲头，还有一种休息修复不了的疲惫。
反复出现的句子：“我对什么都提不起劲”、“我做什么都要逼自己”、“我认不出自己了”、“我是别人的负担”，以及“我看不出这怎么可能好起来”。最后一句同时是症状、治疗靶点，也是自杀风险的一个成分。
他们还描述一种顺序的颠倒：他们在等有了愿望再去做。这恰恰与治疗要求的相反，这句话值得在第 1 次会谈原样记下来——第 4 次会谈会用到。
三组症状
心境与快感缺失。 有悲伤，但更主要的是兴趣和愉快感的丧失。快感缺失往往比悲伤更能提供信息：很多来访者不说自己悲伤，他们说自己空了、灭了，或者什么都不说。
躯体一侧。 睡眠——入睡困难、早醒或嗜睡——食欲、体重、精力、迟滞或激越、性欲下降、疼痛。
认知一侧。 注意力、犹豫不决、思维迟缓、自我贬低、内疚、悲观、死亡念头。关于记忆的抱怨很常见，它是抑郁的症状，不是痴呆的征象——这在老年人身上尤其重要。
什么在维持这次发作
这是图景中有用的部分，因为这正是被治疗的部分。
退缩。 活动更少，于是获得强化的机会更少，于是愿望更少，于是活动更少。这个回路是方案的主要靶点。
回避。 不是懒惰：是逃开已经变得代价高昂的东西——人、工作、事务，有时床本身成了避难所。
反刍。 几个小时耗在“为什么是我”、“我到底哪里不对”上。它给人一种在找解决办法的感觉，而它会以可测量的方式使心境变差。
解释。 对自己、对他人、对未来的负面读法；把失败归于内在、整体而稳定的原因；把顺利的事贬掉。
真实的后果。 病假、冲突、债务、孤立——这些又反过来喂养发作。第 24 节处理这一点：一部分黑暗念头是准确的，而准确的东西要去解决，而不是去重建。
抑郁不是什么
它不是悲伤。 悲伤是一种正常情绪，有对象，随处境变化。抑郁是一种持久状态，它熄灭的是反应性本身。
它不是意志薄弱。 这是反馈中最重要的一句话，而且可以论证：意志恰恰是被损害的功能之一。
它不是性格缺陷，也不是什么值得钦佩的性格坚韧。两种说法都造成伤害。
它不总是一个信号。 有些发作有明显的人生意义，有些出现在一切顺遂的生活里。对后者非要找出原因，只会产生内疚，别无其他。
流行病学，四个有用的数字
抑郁是最常见的精神障碍之一，终生患病率约在百分之十五到二十，年患病率在百分之五上下。
女性的发生率约为两倍，这一差距出现在青春期。
它是复发性的：第一次发作之后再发风险很高，并随既往发作次数上升。这是支持复发预防工作的核心论据。
而且相当一部分发作既未被诊断也未被治疗，尤其是在男性、老年人身上，以及主诉以躯体形式出现的时候。
4. 指导本方案的模型
两个互补的模型，要讲给来访者
这是方案里最划算的一段解释，在第 2 次会谈里用二十分钟和一张纸就能讲完。
行为模型。 一个事件、一次丧失、一场耗竭减少了活动。减少的活动取消了强化的来源——愉快、成就、接触。强化的消失进一步减少愿望和活动。抑郁不只是由发生过的事造成的：它是被这个人停止去做的事维持着的。
实践上的推论与直觉相反，必须明说：行动先于愿望。 不是等有了愿望再行动；是先行动，愿望随后回来，而且是部分地、缓慢地回来。
认知模型。 在发作中，解释会朝三个方向变形：关于自己、关于世界、关于未来。这些解释不是来访者对自己撒的谎：它们是由一个会过滤的系统产生的、看起来站得住脚的读法。处理它们的办法是拿去检验，而不是去反驳。
这两个模型意味着什么
它们给出方案的四条原则，要和来访者一起写下来。
从行为开始。 因为它起效更快，因为在已经无法思考的时候它仍然做得到，也因为一个取得了具体结果的来访者才有能力做认知工作。
在有愿望之前就行动。 动机不是起步的条件，而是起步的结果。
把反刍当作行为来处理。 不是当作要纠正的内容：而是当作一件人在做的事，它有触发点、有时长，也可以被打断。
把思维拿去检验，而不是替换掉。 包括它们被证明是真的时候。
模型向来访者解释了什么
为什么早上更难受。 昼夜节律，以及这一天还什么都没做。
为什么休息修复不了。 因为抑郁的疲惫不是睡眠债，也因为长时间躺着会再拿走一部分强化。
为什么想来想去同一件事却找不到出路。 因为反刍不是问题解决：它关心的是原因和意义，不是行动。
为什么把自己判得这么重。 因为过滤器在起作用，而同一个过滤器让他看不见它在起作用。
为什么忙起来就好些，一个人在家就更糟。 这就是行为模型，从内部看到的样子。
模型意味着不要做什么
不要等愿望回来。
不要先瞄准悲伤。 它是最后才动的。最先动的是活动的数量和成就感。
不要安慰。 “您会看到的，会好起来的”多半是真话，却完全不起作用。
不要正面去辩负面思维。 我们要求证据，而不是提供反驳。
5. DSM-5-TR 标准，重新表述
以下标准是我们以自己的话作的重新表述，用于提示。它不替代手册：条文和适用注解请查阅 DSM-5-TR（American Psychiatric Association, 2022）。
抑郁发作以下述内容为前提。
在同一个两周期间内出现至少五项表现，相对既往功能有所改变，其中必须包含抑郁心境或兴趣与愉快感丧失之一。
所涉及的表现：一天中大部分时间心境抑郁，几乎每天如此；对几乎所有活动的兴趣或愉快感明显减退；体重或食欲显著变化；失眠或嗜睡；他人可观察到的激越或迟滞；疲乏或精力丧失；无价值感或过度内疚；注意力困难或犹豫不决；反复的死亡念头、自杀意念、计划或尝试。
具有临床意义的痛苦或功能受损。
不可归因于某种物质或某种躯体疾病。
无躁狂或轻躁狂既往史，否则应考虑双相障碍。
会改变处理方式的标注
DSM-5-TR 允许标注严重程度、精神病性特征的存在——这要求精神科意见——以及忧郁、非典型或焦虑特征、围产期起病、季节性特点，以及单次或复发性发作。
其中两项在这里尤其重要。焦虑痛苦与更慢的应答和更高的自杀风险相关。而复发性这一特点决定了方案的整个后半部分。
争议最大的一点，以及应当知道的
DSM-5 取消哀伤排除条款，曾经并且仍然存在争议。作者一方的论据是：哀伤并不能保护一个人免于抑郁发作，而这一排除使需要照护的人得不到照护。批评一方的论据是：这会把正常的悲痛医疗化。
实践中不要凭时长来定。看形态：在哀伤里，痛苦一波一波地来，与逝者相连，自尊通常保持完好，两波之间仍有愉快可能。在抑郁发作里，心境是连续的，快感缺失是整体性的，而自我贬低指向这个人本身。另可参见关于延长哀伤的手册。
这些标准没有说、而必须评估的东西
它们不测量反刍，而反刍恰是慢性化最好的预测因子之一。
它们对回避行为只字不提，而回避行为是治疗的主要靶点。
它们对可获得的支持、对已经形成的真实后果——债务、病假、孤立——只字不提，而这些决定了方案是否可行。