成人抑郁症的治疗：治疗师手册

1. 方案一览

适应证。 成人抑郁发作，轻度至重度，单次或复发性，无论是否合并药物治疗。

参照模型。 Beck 等人的抑郁认知治疗，以及 Martell、Dimidjian 与 Herman-Dunn 系统化的行为激活。方案遵循数据支持的顺序：先行为，后认知，最后是信念。

形式。 十六次 50 分钟的个体会谈：到第 10 次为止每周一次，之后每两周一次。两次回访，一个月后和三个月后。

目标机制。 不是直接抬高情绪，而是四项改变：重新启动能产生强化的行为、打断反刍、拆解维持退缩的解释，并使来访者有能力认出并制止下一次发作。

会谈	主题	本次产出
1	评估、测量、立下框架	记录表建立，风险已评估
2	个案概念化与模型	书面个案概念化
3	激活：观察	一周活动记录
4	激活：安排	三项活动已排定
5	激活的障碍	一次失败安排的分析
6	反刍	信号与延后已建立
7	辨认思维	三栏记录表
8	把思维拿去检验	五栏记录表
9	行为实验	一项预测已检验
10	问题解决	一个问题按六步处理
11	睡眠、身体、物质	固定起床时间
12	人际关系与熄灭的东西	安排了两次联系，恢复了一次
13	规则与信念	一条规则已识别并松动
14	自我批评	对批评之声的书面回应
15	巩固	复发表已开始
16	总结与复发预防	亲手写下的书面计划

最后一栏中的工具在相应的会谈中介绍：每日记录表在第 1 次会谈，反刍的信号与延后在第 6 次会谈，三栏和五栏记录表在第 7 和第 8 次会谈。

来访者带走什么。 七份可打印表格，列于第 36 节，可从本页下载：我的记录、我的日子、我的反刍、我的思维、我的实验、我的安全计划、我的复发计划。

本方案与一般支持的区别。 支持是陪伴发作。本方案多做三件事：在愿望回来之前就重新启动行为；把反刍当作行为而不是思维来处理；并明确地为下一次发作作准备——因为很可能会有下一次。

2. 开始之前

先决问题：这是哪一种抑郁？

三个决定要在第一个流程之前做出，而且不是一次会谈能做完的。

这是抑郁发作吗？ 分手后两周的低落不是。第 5 节给出要素，第 7 节给出必须排除的东西。

有过轻躁狂或躁狂吗？ 这是全书最重要的问题，而且要问每一位抑郁来访者，没有例外。把双相障碍当作单相抑郁来治，会有转相的风险，也就是转入躁狂相或轻躁狂相，而抗抑郁药可能促成这种转变；而相当一部分病例的诊断被遗漏，只是因为没人问过。见第 7 节。

此刻的自杀风险有多高？ 第 10 节完全用于此，而且不是可选项。

本方案不处理什么

不处理正在走完其进程的哀伤。 这一区分在第 5 节展开，并在第 7 节再次讨论；它很微妙，不能仅凭时间长短来定。

不处理双相抑郁。 行为与认知工作在那里有其位置，但在不同的框架中，配合心境调节治疗（即心境稳定剂），并对睡眠-觉醒节律保持警觉。

不单独处理伴精神病性特征、显著迟滞或营养不良的重度抑郁。 在这些情况下，精神科意见优先，有时还需要住院。

不替代医学评估。 躯体检查是评估的一部分，药物问题属于医生的职权。

如何使用

第一次会谈之前把全文读完，尤其是第 7、10、12、32 节：鉴别诊断、自杀风险、药物，以及激活的实施。这是四个最容易出错的地方。

每次会谈都按同一结构描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及进入下一次的标准。

一个属于这个障碍的提醒。您的来访者会来告诉您这没用、他没做练习、您在浪费时间。这不是拒绝治疗：这是症状在说话。您在第 3 次会谈里如何接住这句话，常常决定后续的走向。

3. 临床图景

来访者怎么描述

他们很少先说悲伤。他们描述的是一种熄灭：没有愿望，没有兴味，没有劲头，还有一种休息修复不了的疲惫。

反复出现的句子：“我对什么都提不起劲”、“我做什么都要逼自己”、“我认不出自己了”、“我是别人的负担”，以及“我看不出这怎么可能好起来”。最后一句同时是症状、治疗靶点，也是自杀风险的一个成分。

他们还描述一种顺序的颠倒：他们在等有了愿望再去做。这恰恰与治疗要求的相反，这句话值得在第 1 次会谈原样记下来——第 2 次会谈会用到，之后第 4 次会谈还会用到。

三组症状

心境与快感缺失。 有悲伤，但更主要的是兴趣和愉快感的丧失。快感缺失往往比悲伤更能提供信息：很多来访者不说自己悲伤，他们说自己空了、灭了，或者什么都不说。

躯体一侧。 睡眠——入睡困难、早醒或嗜睡——食欲、体重、精力、迟滞或激越、性欲下降、疼痛。

认知一侧。 注意力、犹豫不决、思维迟缓、自我贬低、内疚、悲观、死亡念头。关于记忆的抱怨很常见，它多半源于抑郁，而不是痴呆——这在老年人身上尤其重要，因为两者可能同时存在（第 7 节）。

什么在维持这次发作

这是图景中有用的部分，因为这正是被治疗的部分。

退缩。 来访者做的事变少，这让他获得强化的机会变少，于是愿望也变少，他做的事就更少了。这个回路是方案的主要靶点。

回避。 不是懒惰：是逃开已经变得代价高昂的东西——人、工作、事务，有时床本身成了避难所。

反刍。 几个小时耗在“为什么是我”、“我到底哪里不对”上。它给人一种在找解决办法的感觉，而它会以可测量的方式使心境变差。

解释。 来访者对自己、对他人、对未来都作负面的解读。他把失败归于内在、整体而稳定的原因——归于他自己，归于他整个人，而且永远如此——并把顺利的事贬掉。

真实的后果。 病假、冲突、债务、孤立——这些又反过来喂养发作。第 24 节处理这一点：一部分黑暗念头是准确的，而准确的东西要去解决，而不是去重建。

抑郁不是什么

它不是悲伤。 悲伤是一种正常情绪，有对象，随处境变化。抑郁是一种持久状态，它熄灭的是反应性本身。

它不是意志薄弱。 这是反馈中最重要的一句话，而且可以论证：意志恰恰是被损害的功能之一。

它不是性格缺陷，也不是什么值得钦佩的性格坚韧。两种说法都造成伤害。

它不总是一个信号。 有些发作有明显的人生意义，有些出现在一切顺遂的生活里。对后者非要找出原因，只会产生内疚，别无其他。

流行病学，四个有用的要点

抑郁是最常见的精神障碍之一，终生患病率约在百分之十五到二十，年患病率在百分之五上下。

女性的发生率约为两倍，这一差距出现在青春期。

它是复发性的：第一次发作之后再发风险很高，并随既往发作次数上升。这是支持复发预防工作的核心论据。在本手册中，“复发”泛指抑郁的任何一次回归；严格意义上，复发是指在本次发作痊愈（即第 9 节所说的缓解维持数月）之前症状又回来，再发则是指痊愈之后出现新的发作。

而且相当一部分发作既未被诊断也未被治疗，尤其是在男性、老年人身上，以及主诉以躯体形式出现的时候。

4. 指导本方案的模型

两个互补的模型，要讲给来访者

这是方案里最划算的一段解释，在第 2 次会谈里用二十分钟和一张纸就能讲完。

行为模型。 一个事件、一次丧失、一场耗竭减少了活动。减少的活动取消了强化的来源——愉快、成就、接触。强化的消失进一步减少愿望和活动（Lewinsohn，1974）。抑郁不只是由发生过的事造成的：它是被这个人停止去做的事维持着的。

实践上的推论与直觉相反，必须明说：行动先于愿望。 不是等有了愿望再行动；是先行动，愿望随后回来，而且是部分地、缓慢地回来。

认知模型。 在发作中，解释会朝三个方向变形：关于自己、关于世界、关于未来——这就是贝克的认知三联征。这些解释不是来访者对自己撒的谎：它们是由一个会过滤的系统产生的、看起来站得住脚的读法。在发作期间，注意和记忆留住的主要是那些证实负面看法的东西。处理这些解释的办法是拿去检验，而不是去反驳。

这两个模型意味着什么

它们给出方案的四条原则，要和来访者一起写下来。

从行为开始。 因为在已经无法思考的时候它仍然做得到，因为行为部分承担了效应的很大一部分，也因为一个取得了具体结果的来访者才有能力做认知工作。

在有愿望之前就行动。 动机不是起步的条件，而是起步的结果。

把反刍当作行为来处理。 不是当作要纠正的内容：而是当作一件人在做的事，它有触发点、有时长，也可以被打断。

把思维拿去检验，而不是替换掉。 包括它们被证明是真的时候。

模型向来访者解释了什么

为什么早上往往更难受。 一是昼夜节律，也就是二十四小时的生物钟；二是这一天还什么都没做。

为什么休息修复不了。 因为抑郁的疲惫不是睡眠债，也因为长时间躺着会再拿走一部分强化。

为什么想来想去同一件事却找不到出路。 因为反刍不是问题解决：它关心的是原因和意义，不是行动。

为什么把自己判得这么重。 因为过滤器在起作用，而同一个过滤器让他看不见它在起作用。

为什么忙起来就好些，一个人在家就更糟。 这就是行为模型，从内部看到的样子。

模型意味着不要做什么

不要等愿望回来。

不要先瞄准悲伤。 它是最后才动的。最先动的是活动的数量和成就感。

不要安慰。 “您会看到的，会好起来的”多半是真话，却完全不起作用。

不要正面去辩负面思维。 我们要求证据，而不是提供反驳。

5. DSM-5-TR 标准，重新表述

以下标准是我们以自己的话作的重新表述，用于提示。它不替代手册：条文和适用注解请查阅 DSM-5-TR（American Psychiatric Association, 2022）。

抑郁发作以下述内容为前提。

在同一个两周期间内出现至少五项表现，相对既往功能有所改变，其中必须包含抑郁心境或兴趣与愉快感丧失之一。

所涉及的表现：一天中大部分时间心境抑郁，几乎每天如此；对几乎所有活动的兴趣或愉快感明显减退；体重或食欲显著变化；失眠或嗜睡；他人可观察到的激越或迟滞；疲乏或精力丧失；无价值感或过度内疚；注意力困难或犹豫不决；反复的死亡念头、自杀意念、计划或尝试。

具有临床意义的痛苦或功能受损。

不可归因于某种物质或某种躯体疾病。

无躁狂或轻躁狂既往史，否则应考虑双相障碍：这一条件针对的是重性抑郁障碍的诊断，而不针对发作，发作也可能出现在双相障碍中。

会改变处理方式的标注

DSM-5-TR 允许标注严重程度、精神病性特征的存在——这要求精神科意见——以及混合、忧郁或非典型特征、焦虑痛苦、围产期起病、季节性特点，以及单次或复发性发作。

混合特征是指发作中夹杂着一些轻躁狂症状（见第 7 节）；忧郁特征是指深度的快感缺失，伴有晨重和早醒；非典型特征是指心境仍会随事件起伏，伴有嗜睡和食欲增加。焦虑痛苦是指发作期间明显的紧张和担忧。

其中两项在这里尤其重要。焦虑痛苦与更慢的应答和更高的自杀风险相关。而复发性这一特点决定了方案的整个后半部分。

争议最大的一点，以及应当知道的

DSM-5 取消哀伤排除条款——即 DSM-IV 中在亲人去世后最初一段时间内不作这一诊断的规则——曾经并且仍然存在争议。作者一方的论据是：哀伤并不能保护一个人免于抑郁发作，而这一排除使需要照护的人得不到照护。批评一方的论据是：这会把正常的悲痛医疗化。

实践中不要凭时长来定。看形态：在哀伤里，痛苦一波一波地来，与逝者相连，自尊通常保持完好，两波之间仍有愉快可能。在抑郁发作里，心境是连续的，快感缺失是整体性的，而自我贬低指向这个人本身（Zisook 与 Shear，2009）。另可参见《治疗成人延长哀伤障碍：治疗师手册》。

这些标准没有说、而必须评估的东西

它们不测量反刍，而反刍恰是慢性化最好的预测因子之一。

它们对回避行为只字不提，而回避行为是治疗的主要靶点。

它们对可获得的支持、对已经形成的真实后果——债务、病假、孤立——只字不提，而这些决定了方案是否可行。

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