成人创伤后应激障碍：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、处理心理创伤的经验和督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断，也不能替代您的职业责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。它不面向当事人：如果您今天处于危险之中，请联系您所在国家的紧急服务或受害者援助热线。

1. 方案一览

适应症。 成人已经形成的创伤后应激障碍，发生在一次或多次创伤性事件之后，当事人今天处于安全之中。

参照模型。 以创伤为中心的认知行为治疗：对记忆的反复工作、对回避的系统性解除，以及对事后形成的各种意义的修改——关于自己、关于他人、关于世界。

形式。 十二次会谈，每次 90 分钟。时长是方案的组成部分：一次想象暴露装不进五十分钟。每周一到两次。两次巩固会谈，分别在一个月和三个月后。

目标机制。 让记忆成为一段记忆：属于过去、可以完整讲述、不再触发警报的东西。这要求回到它那里，而不会因为远远地谈论它就发生。

会谈	主题	本次产出
1	评估与保障安全	安全已核实，取得基线测量
2	理解与决定	模型已说明，方法已选定
3	叙述，第一次	第一次完整叙述已录音
4	热点	最难的三个时刻已被分离
5	走出门	第一次现场暴露
6	两条线并行	叙述加深，三个情境已恢复
7	内疚	责任已书面重新分配
8	羞耻	被藏起来的事，说出一次
9	信任与危险	安全规则已修订
10	愤怒	什么是正当的，它又花掉什么
11	拿回来	创伤拿走的东西，被拿回来
12	总结、复发、维持	写下的计划，重做的测量

当事人带走的东西。 七份可打印表格，见第 40 节：我的记录、我回避的事、我的叙述、我对自己说的话、我的情境、亲友一角、我接下来的计划。

本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。关于当下安全的一节，它可以中止整个方案。对强制性稳定化阶段的拒绝，见第 39 节的说明。以及专门用于内疚、羞耻和愤怒的三次会谈，它们并不出现在最流行的暴露方案里。

2. 开始之前

本方案面向谁

本文面向受过认知行为治疗训练、具备心理创伤工作经验并有督导渠道的心理学家、精神科医生、心理治疗师和医生。它以您能够多次听完一次强奸、一场致命车祸或一个战场场景的详细叙述而不转移话题为前提。

它既不面向当事人，也不面向他们的亲友。

四个前置决定

这个人今天安全吗？ 这是第 10 节，也是唯一一个能让方案停下来的问题。正在发生的伴侣暴力、施害者就在身边、仍在持续的职业暴露、即将到来的司法程序：处理方式随之改变。

当下是否存在自杀风险？ 在这个适应症里很常见，要明确询问，并且要先处理。

是否存在妨碍工作的物质使用？ 酒精和镇静药被大量用来入睡和回避。第 9 节。

以及我们说的是哪一种创伤？ 成人的单次事件、反复的职业暴露，或童年遭受的暴力，需要的形式并不相同。第 34 节。

本方案不处理什么

它不处理当下的危险处境。 第 10 节。

它不单独处理重度物质使用障碍。 当酒精使用量很大时，要先处理或同时处理，并配备相应的支持。

它不处理事件之后数日内的急性应激状态。 大多数早期反应会自行缓解；第 12 节说明即时干预能做什么、不能做什么。

它不处理单纯的哀伤。 创伤性哀伤有专门的一节——第 35 节——普通的丧亲则属于另一本手册。

本方案不是什么

它不是一次事后情绪疏导。第 39 节说明为什么系统性的疏导已被放弃。

它不是一种绕开记忆的治疗。所有有数据支持的取向都要求以某种形式回到记忆。本手册描述其中一种；第 13 节说明其他几种的价值。

它不是为鉴定或诉讼所做的准备。这两种功能与治疗不相容，第 10 节说明如何把它们分开。

如何使用

第一次会谈前请通读全文，尤其是第 6、10、30、32 和 33 节：模型、安全、想象暴露、认知工作和解离。这是治疗走向两端的五个地方。

每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说的话、常见错误，以及通过标准。

有三点提醒是这个求助主题特有的。

治疗师自己的回避是一个主要的限制因素。 很多治疗陷入停滞，是因为临床工作者从不追问细节。如果到第 6 次会谈您仍然不知道究竟发生了什么，方案已经出轨了。

患者不会主动要求做这项工作。 他会要求不回到那件事上也能好起来。这是合情合理的，而诚实的回答是：那样行不通。

而且督导不是可选项。 听这些叙述是有代价的，这一点有文献记载，处理方式和其他一切一样：把它讲出来。第 41 节。

3. 四种不该混淆的情况

严重事件之后会出现四种情况，它们并不需要同样的处理。

1. 正常反应

您观察到什么。 在随后的几天和几周里，反复出现的画面、睡眠障碍、易激惹、警觉性升高、想回避那些让人想起的东西。这是常态，不是例外。

什么提示它。 轨迹。这些反应中的大多数会在几周内自行减弱。

这意味着什么。 信息、支持、睡眠、逐步恢复活动，以及一个月后的再评估。不做以创伤为中心的治疗，不做事后情绪疏导。

2. 创伤后应激障碍

您观察到什么。 一个月之后，一个已经成形的画面：闯入性再体验、有组织的回避、思维和情绪的持久改变，以及过度警觉。

什么提示它。 持续、回避的组织化，以及对生活的影响。

这意味着什么。 就是这里描述的方案。

3. 适应障碍

您观察到什么。 在一个困难事件之后出现明显的痛苦，但没有完整的画面：很少或没有闯入性再体验，也没有对提示物的有组织回避。

什么提示它。 事件不一定在严格意义上属于创伤性，而画面由悲伤、焦虑或功能困难所主导。

这意味着什么。 问题解决式的支持性陪伴，而不是以创伤为中心的治疗。

4. 事件之后的抑郁

您观察到什么。 情绪、快感缺失、整体性的内疚和迟滞占主导。再体验缺如或退居次要。

什么提示它。 没有对特定提示物的回避，而且是一种持续的悲伤而不是一种警报。

这意味着什么。 先治疗抑郁。第 9 节。

另外三件必须排除的事

颅脑外伤。 常与车祸和袭击相伴，并且会改变对记忆和注意力障碍的解释。

精神病性障碍。 非常强烈的再体验可能被误认为它，反过来也一样。有帮助的问题是：这段体验是否被认作一段记忆？

以及当下的危险。 一个确实受到威胁的人的过度警觉不是症状。第 10 节。

分辨的三个问题

“有没有画面或感觉在您并没有去想的时候回来？” 核心问题：它分离出再体验。

“因为这件事，您在回避什么？” 它分离出有组织的回避，而回避是发动机。

“有多久了，它在减轻吗？” 它把正常反应和已经成形的障碍分开。

4. 四组症状

再体验

您观察到什么。 强行闯入的记忆、画面、声音、气味、身体感觉。噩梦。有时还有一些状态，当事人在其中表现得仿佛事件正在重演。

需要讲清楚什么。 记起和重历的区别。普通的记忆位于过去；再体验是在当下被经历的，正是这一点让它无法忍受。

什么触发它。 内部提示——一个姿势、一处疼痛、一种情绪状态——和外部提示：一个声响、一道光、一种气味、一个日期、一个地点。很多患者以为它们是随机的，直到把它们记录下来。

回避

您观察到什么。 对与事件相关的想法和感觉的回避，以及对外部提示物的回避：地点、人、谈话、活动、物品、电影、新闻。

需要知道什么。 它是这个障碍的发动机。它也解释了为什么在一次不当治疗的最初几天患者会好转：我们帮他更好地回避了。

容易被漏掉的形式。 从不谈那件事、不读关于它的文字、转移话题、把每个小时都填满、靠喝酒入睡，以及讲述时总是系统性地跳过同样的三分钟。

思维和情绪的负性改变

您观察到什么。 无法回忆事件的某些部分。关于自己、他人、世界的持续负性信念。对原因的扭曲归因——“是我的错”“我本该”。持久的负性情绪状态。兴趣丧失、疏离感，以及难以体验正性情绪。

实践中最重要的是什么。 内疚、羞耻和愤怒。它们被处理得不足，单靠暴露不会消退，而且解释了相当一部分的无反应。第 7、8 和 10 次会谈。

过度警觉

您观察到什么。 易激惹和愤怒发作、鲁莽或自毁行为、过度警觉、惊跳、注意力困难，以及睡眠障碍。

什么会误导。 易激惹往往是身边人唯一报告的症状，而患者自己很少把它与创伤联系起来。

解离

它本身不是一个独立的症状组，但它会改变治疗的进行方式：人格解体、现实解体、走神、迟滞、身在别处的感觉。第 33 节。

5. 是什么在维持这个障碍

三个机制，治疗针对全部三个。

回避

它阻止记忆被加工，也阻止预测被推翻。每一次回避都立刻带来缓解，并长久地强化这个障碍。它是核心机制。

它包括什么。 外部回避——地点、人、谈话。内部回避——不去想、分散注意力、让自己忙着、喝酒。以及叙述本身之中的回避，这是最难发现的：当事人在讲，甚至讲了很多，却总是跳过同一段。

归档不当的记忆

创伤记忆与其他记忆不同：它是碎片化的、高度感官化的、没有清晰的时间坐标，而且由基本线索触发而不是由主动回忆唤起。因此才有“它正在重演”的感觉。

治疗拿它怎么办。 我们不寻求抹掉它。把它完整讲出来，讲很多遍，直到它有一个开头、一个中段和一个结尾，还有一个日期。

各种意义

事件让人相信的东西。“我脏了。”“我什么都没做。”“谁也不能信。”“只要我放松警惕，它就会再来。”“我本该知道。”

什么最重要。 这些意义不是靠逻辑纠正的错误。工作的方式是回到当事人在那个确切时刻所知道的、她当时能够决定的，以及她会对处于同样处境的别人说什么。第 32 节。

完整的循环

一个提示触发一次再体验。再体验被当作当下的危险来经历。危险为回避和过度警觉提供了理由。回避阻止了纠正。各种意义变得更硬。而下一个提示触发得更多。

这就是您在第 2 次会谈中画下的图。

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