成人创伤后应激障碍：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 成人已经形成的创伤后应激障碍（PTSD），发生在一次或多次创伤性事件之后，当事人今天处于安全之中。

参照模型。 以创伤为中心的认知行为治疗：对记忆的反复工作、对回避的系统性解除，以及对事后形成的各种意义的修改——关于自己、关于他人、关于世界。

形式。 十二次会谈，每次 90 分钟。 时长是方案的组成部分：一次想象暴露，也就是对这段记忆的反复叙述（第 30 节），装不进五十分钟。每周一到两次。两次巩固会谈，分别在一个月和三个月后。

目标机制。 让记忆成为一段记忆：属于过去、可以完整讲述、不再触发警报的东西。这要求回到它那里，而不会因为远远地谈论它就发生。

会谈	主题	本次产出
1	评估与保障安全	安全已核实，取得基线测量
2	理解与决定	模型已说明，方法已选定
3	叙述，第一次	第一次完整叙述已录音或写下
4	热点	最难的两到三个时刻已被分离
5	走出门	第一次现场暴露
6	两条线并行	叙述加深，三个情境已恢复
7	内疚	责任已书面重新分配
8	羞耻	被藏起来的事，说出一次
9	信任与危险	安全规则已修订
10	愤怒	什么是正当的，它又花掉什么
11	拿回来	创伤拿走的东西，被拿回来
12	总结、复发、维持	写下的计划，重做的测量

当事人带走的东西。 七份可打印表格，见第 40 节：我的记录、我回避的事、我的叙述、我对自己说的话、我的情境、亲友一角、我接下来的计划。

本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。关于当下安全的一节，它可以中止整个方案。对强制性稳定化阶段的拒绝，即拒绝在对记忆做任何工作之前先花几周或几个月专门进行情绪调节，见第 39 节的说明。以及专门用于内疚、羞耻和愤怒的三次会谈，它们并不出现在最流行的暴露方案里。

2. 开始之前

四个前置决定

这个人今天安全吗？ 这是第 10 节，也是唯一一个能让方案停下来的问题。正在发生的伴侣暴力、施害者就在身边、仍在持续的职业暴露、即将到来的司法程序：处理方式随之改变。

当下是否存在自杀风险？ 在这个适应症里很常见，要明确询问。急性风险要先处理；存在但尚可控制的风险则要求一份书面的安全计划，而不必暂停工作（第 9 节）。

是否存在妨碍工作的物质使用？ 酒精和镇静药被大量用来入睡和回避。第 9 节。

以及我们说的是哪一种创伤？ 成人的单次事件、反复的职业暴露，或童年遭受的暴力，需要的形式并不相同。第 34 节和第 38 节。

本方案不处理什么

它不处理当下的危险处境。 第 10 节。

它不单独处理重度物质使用障碍。 当酒精使用量很大时，要在成瘾医学的支持下同时处理，不必先等到完全停用；当事人能够承受记忆带来的痛苦而不需要大量使用时，才开始对记忆的暴露（第 9 节）。

它不处理事件之后一个月内的急性应激障碍。 大多数早期反应会自行缓解；第 12 节说明即时干预能做什么、不能做什么。针对这第一个月，《创伤事件之后：早期干预——治疗师手册》描述了通过按计划进行的联系、向所有暴露者提供的主动监测，以及只留给症状仍然明显者的简短的、以创伤为中心的认知行为治疗。

它不处理不伴创伤成分的延长哀伤障碍。 创伤性哀伤有专门的一节——第 35 节——延长哀伤则属于另一本手册：《治疗成人延长哀伤障碍：治疗师手册》。

如何使用

第一次会谈前请通读全文，尤其是第 6、10、30、32 和 33 节：模型、安全、想象暴露、认知工作和解离。这是治疗走向两端的五个地方。

每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说的话、常见错误，以及通过标准。

有三点提醒是这个求助主题特有的。

治疗师自己的回避是一个主要的限制因素。 很多治疗陷入停滞，是因为临床工作者从不追问细节。如果到第 6 次会谈您仍然不知道究竟发生了什么，方案已经出轨了。

患者不会主动要求做这项工作。 他会要求不回到那件事上也能好起来。这是合情合理的，而诚实的回答是：省掉这一步、不回到那件事上的方法，效果没有那么扎实。

而且督导不是可选项。 听这些叙述是有代价的，这一点有文献记载，处理方式和其他一切一样：把它讲出来。第 41 节。

3. 四种不该混淆的情况

严重事件之后会出现四种情况，它们并不需要同样的处理。

1. 正常反应

您观察到什么。 在随后的几天和几周里，反复出现的画面、睡眠障碍、易激惹、警觉性升高、想回避那些让人想起的东西。这是常态，不是例外。

什么提示它。 轨迹。这些反应中的大多数会在几周内自行减弱。

这意味着什么。 信息、支持、睡眠、逐步恢复活动，以及一个月后的再评估。不做以创伤为中心的治疗，也不做心理晤谈，即在事件发生后不久向所有人提供、让人讲述事实经过和当时情绪的那种单次会谈（第 39 节）。

2. 创伤后应激障碍

您观察到什么。 一个月之后，一个已经成形的画面：闯入性再体验、有组织的回避、思维和情绪的持久改变，以及过度警觉。

什么提示它。 持续、回避的组织化，以及对生活的影响。

这意味着什么。 就是这里描述的方案。

3. 适应障碍

您观察到什么。 在一个困难事件之后出现明显的痛苦，但没有完整的画面：很少或没有闯入性再体验，也没有对提示物的有组织回避。

什么提示它。 事件不一定在严格意义上属于创伤性，而画面由悲伤、焦虑或功能困难所主导。

这意味着什么。 问题解决式的支持性陪伴，而不是以创伤为中心的治疗。《适应障碍：治疗师手册》用六到八次会谈描述这种陪伴，第一步是确认没有其他障碍能更好地解释这一表现。

4. 事件之后的抑郁

您观察到什么。 情绪、快感缺失、整体性的内疚和迟滞占主导。再体验缺如或退居次要。

什么提示它。 没有对特定提示物的回避，而且是一种持续的悲伤而不是一种警报。

这意味着什么。 先治疗抑郁。第 9 节。

另外三件必须排除的事

颅脑外伤。 它常与车祸和袭击相伴，并且会改变对记忆和注意力障碍的解释。

精神病性障碍。 非常强烈的再体验可能被误认为精神病性症状，反过来也一样。有帮助的问题是：这段体验是否被认作一段记忆？

以及当下的危险。 一个确实受到威胁的人的过度警觉不是症状。第 10 节。

分辨的三个问题

“有没有画面或感觉在您并没有去想的时候回来？” 核心问题：它分离出再体验。

“因为这件事，您在回避什么？” 它分离出有组织的回避，而回避是发动机。

“有多久了，它在减轻吗？” 它把正常反应和已经成形的障碍分开。

4. 四组症状

再体验

您观察到什么。 强行闯入的记忆、画面、声音、气味、身体感觉。噩梦。有时还有一些状态，当事人在其中表现得仿佛事件正在重演。

需要讲清楚什么。 记起和重历的区别。普通的记忆位于过去；再体验是在当下被经历的，正是这一点让它无法忍受。

什么触发它。 内部提示——一个姿势、一处疼痛、一种情绪状态——和外部提示：一个声响、一道光、一种气味、一个日期、一个地点。很多患者以为它们是随机的，直到把它们记录下来。

回避

您观察到什么。 对与事件相关的想法和感觉的回避，以及对外部提示物的回避：地点、人、谈话、活动、物品、电影、新闻。

需要知道什么。 它是这个障碍的发动机。它也解释了为什么在一次不当治疗的最初几天患者会好转：我们帮他更好地回避了。

不易被察觉的形式。 从不谈那件事、不读关于它的文字、转移话题、把每个小时都填满、靠喝酒入睡，以及讲述时总是系统性地跳过同样的三分钟。

思维和情绪的负性改变

您观察到什么。 无法回忆事件的某些部分。关于自己、他人、世界的持续负性信念。对原因的扭曲归因——“是我的错”“我本该”。持久的负性情绪状态。兴趣丧失、疏离感，以及难以体验正性情绪。

实践中最重要的是什么。 内疚、羞耻和愤怒。它们被处理得不足，单靠暴露不太容易消退，而且与相当一部分的无反应有关。第 7、8 和 10 次会谈。

过度警觉

您观察到什么。 易激惹和愤怒发作、鲁莽或自毁行为、过度警觉、惊跳、注意力困难，以及睡眠障碍。

什么会误导。 易激惹往往是身边人唯一报告的症状，而患者自己很少把它与创伤联系起来。

解离

它本身不是一个独立的症状组，但它会改变治疗的进行方式：人格解体、现实解体、走神、迟滞、身在别处的感觉。第 33 节。

5. 是什么在维持这个障碍

三个机制，治疗针对全部三个。

回避

它阻止记忆被加工，也阻止关于危险的预测被推翻。每一次回避都立刻带来缓解，并长久地强化这个障碍。它是核心机制。

它包括什么。 外部回避——地点、人、谈话。内部回避——不去想、分散注意力、让自己忙着、喝酒。以及叙述本身之中的回避，这是最难发现的：当事人在讲，甚至讲了很多，却总是跳过同一段。

归档不当的记忆

创伤记忆与其他记忆不同：它是碎片化的、高度感官化的、没有清晰的时间坐标，而且由基本线索——一个声音、一种气味、一种感觉——触发，而不是由主动回忆唤起（Ehlers 和 Clark, 2000）。正是这一点让人觉得那件事正在重演。

治疗拿它怎么办。 我们不寻求抹掉它。把它完整讲出来，讲很多遍，直到它有一个开头、一个中段和一个结尾，还有一个日期。

各种意义

这些是那件事让人形成的信念，关于自己、关于他人、关于世界。“我脏了。”“我什么都没做。”“谁也不能信。”“只要我放松警惕，它就会再来。”“我本该知道。”

什么最重要。 这些意义不是靠逻辑纠正的错误。工作的方式是回到当事人在那个确切时刻所知道的、她当时能够决定的，以及她会对处于同样处境的别人说什么。第 32 节。

完整的循环

一个提示触发一次再体验。再体验被当作当下的危险来经历。危险为回避和过度警觉提供了理由。回避阻止了纠正。各种意义变得更硬。而下一个提示触发得更多。

这就是您在第 2 次会谈中画下的图。

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