成人广泛性焦虑的治疗：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 成人明显的广泛性焦虑障碍。本方案也适用于未达全部标准、但造成明显功能损害的慢性担忧——常见而少被治疗。

参考模型。 一个整合性方案，把三个靶点互补且均经评估的模型组合起来：Dugas、Gagnon、Ladouceur 与 Freeston（1998）的不确定性不容忍模型，Wells（1995、2009）关于对担忧本身之信念的元认知模型，以及 Borkovec 的回避理论（Borkovec、Alcaine 与 Behar，2004），并以 Newman 与 Llera（2011）的对比回避假设加以补充；第 4 节介绍这些模型。NICE（National Institute for Health and Care Excellence，英国国家卫生与临床优化研究所，2011）是发布良好实践建议的英国机构，它在其 CG113 号指南所述分级照护模式的第二级和第三级推荐认知行为治疗为一线治疗：在这一模式中，照护强度随障碍的严重程度，以及对前几级治疗缺乏反应，而逐级提高。

形式。 十四次个体会谈，每次 60 至 90 分钟，每周一次，历时约四个月，随后在一个月和三个月时各有一次强化会谈。请为第 2、6、9、11、12 次会谈预留 90 分钟，其余会谈预留 60 分钟（第 12 节）：个案概念化、结果日记的教学、意象暴露、寻求确定行为的清点（视情况随后与一位亲人会面），以及对比实验，在其中占用时间。

目标机制。 不是让担忧消失，而是四项改变：来访者对自己的担忧所持的信念（认为它对自己有用，或认为它不可控且危险）、他对不知道的容忍度、他区分问题与假设的能力，以及他与自己通过担忧所回避的那种情绪的接触。

会谈	内容	会谈产出
1	评估、测量、框架	担忧记录开始
2	个体化个案概念化	两层图示，与来访者共同写下
3	真实还是假设，以及延后	完成分类，确定担忧时段
4	放松训练	学会三分钟放松
5	担忧本应带来什么	列出并权衡积极信念
6	结果日记	记录两周的预测
7	不确定性不容忍	第一次不核查实验
8	问题解决	用六步处理一个真实问题
9	所惧场景，在意象中	听录音，无安抚性结局
10	被判为不可控或危险的担忧	主动引发失控实验
11	寻求确定	清点核查与寻求安慰
12	情绪回避与对比	在无预先担忧下经历一种情绪
13	泛化、睡眠、残余	最终清点
14	个人计划、预防复发	由来访者书写的总结表

来访者带走的东西。 七份可打印工作表，列于第 31 节，可从本页下载：担忧记录、真实与假设的分类、结果日记、放松记录、问题解决表格、寻求确定行为的记录、个人计划。

本方案与一般焦虑治疗的区别。 靶点不是焦虑，而是担忧——那种言语的、重复的、朝向未来的心理活动，由来访者自己进行，并被他认为有用。一个广泛性焦虑的来访者若只被教会放松，他可能会更放松，而担忧一如既往。靶点的差别改变您测量什么、您开出什么作业，以及什么算作进展。

2. 开始之前

如何使用

在第一次会谈前通读全文。第 3 至 12 节奠定框架；第 13 至 26 节在每次会谈的前一晚重读。

每次会谈都按同一结构描述：目标、分步流程（其中写明要说的话）、常见错误，以及进入下一次会谈的标准。最后一点决定节奏：本方案按掌握程度推进，而不按日历推进。

一条本障碍特有的提醒。广泛性焦虑的来访者是好来访者：他会来，他友善，他填工作表，而且乐于交谈。会谈可以非常愉快地耗在逐条回顾本周的担忧上，一条接一条，每条都被善意地检视。这种偏离是所有偏离中最常见的，而它不治病：那是两个人一起担忧。议程是您最主要的防护工具。

3. 临床表现

来访者描述的内容

来访者很少谈担忧。他谈疲惫、紧张、睡眠障碍、疼痛、易怒。他常先去看全科医生，看了好几年，为的是身体症状。当被问到是否担忧时，他常回答说是，但自己一直如此，而且那不是问题所在。

最后这句话很重要：这些来访者把自己的担忧当作性格特征，而不是症状。这是障碍，同时也是一条信息——它表明关于担忧的积极信念很牢固。

三个成分

过度且难以控制的担忧，涉及多个领域：工作、金钱、健康、亲人的健康、孩子、日常小事、迟到、决定。内容是可信的——这使它区别于强迫思维——而且会移动：一个担忧解决了，另一个就来替代。

身体与认知症状：肌肉紧张、疲惫、注意力困难、易怒、睡眠不解乏或入睡延迟。肌肉紧张是本障碍最特异的症状，而来访者并不把它与自己的焦虑联系起来。

行为，在评估中常被忽略，然而它们是直接的靶点：寻求安慰、核查、打电话确认一切正常、过度计划、过度准备、清单、拒绝授权、反复查看新闻或检查结果，以及回避作决定。

是什么维持着这个障碍

担忧被体验为有用。 这是起点。来访者相信它让自己有所准备、防止意外、显示自己认真、保护亲人，或者阻止事情发生。这些信念从不荒谬：它们含有一部分真实，而这正是它们牢固的原因。

担忧从不被否证。 由于多数所惧事件并未发生，每一个没有灾难的日子都强化了担忧起了作用的想法。这是一种完美的负强化，而且每天运作多次。

不确定被当作危险。 不知道本身变得不可忍受，与实际风险无关。来访者于是去寻求确定——通过核查、询问、计划——这让不确定暂时不那么难忍，也让确定长期更加必需。

担忧回避着某种东西。 两个互补的机制。Borkovec 基于实验研究（Borkovec 与 Inz，1990）提出，担忧作为言语的、抽象的活动，回避了画面以及伴随画面的情绪激活：人想着灾祸而不去感受它。Newman 与 Llera 补充说，担忧维持了一种持续的负性，而这种负性回避了对比——从中性状态骤然坠向坏消息。来访者担忧，是为了永不被某种情绪突然袭击。

来访者为自己的担忧而担忧。 Wells 称之为第二型担忧。来访者渐渐相信自己的担忧不可控制、会让自己生病、会损坏自己的大脑。这为障碍加上了完整的一层，而这一层要单独处理。

流行病学，两个有用的数字

十二个月患病率约为 2 %，终生患病率约为 4 %；在高收入国家更高，分别为 2.3 % 和 5 %（Ruscio 等，2017）。本障碍在女性中的发生率是男性的两倍。

起病是隐匿的，而且往往久远：许多来访者说不出自己是从何时开始的。得到恰当治疗前的延迟属于精神科最长的之列，而多数来访者最初是因身体症状而被治疗的。

4. 指导本方案的模型

为什么是三个模型而不是一个

现有的三个模型（Behar 等在 2009 年连同其他模型一起作过综述）中没有一个能单独覆盖这个障碍，而比较它们的研究也无法把它们清楚地分开。因此，本方案押注于：一个同时攻击多个靶点的方案能更好地覆盖这个障碍；这个押注是合理的，但它本身尚未经过检验。

不确定性不容忍模型（Dugas 等，1998；Dugas 与 Robichaud，2007；Robichaud 与 Dugas，2015）把对不知道的不容忍视为核心因素。它产生三种后果：关于担忧的积极信念、对问题的负性取向——来访者会解决问题，却相信自己不会——以及认知回避，也就是来访者在头脑里为了不去想象自己所害怕之事而做的一切：驱赶令人难受的念头、分散注意力，或者停留在言语中而不进入画面（第 3 节）。它是评估得最充分的模型，也是本方案大部分内容的组织依据。

元认知模型（Wells，1995、2009）移动了靶点：重要的不是那些担忧，而是关于担忧的信念。积极信念触发它；消极信念——它不可控、它危险——把它变成障碍。治疗于是针对这些信念，从不针对担忧的内容。

回避理论（Borkovec、Alcaine 与 Behar，2004；Newman 与 Llera，2011）解释担忧的功能：它把画面和情绪推远。它为意象暴露提供了理由，而没有意象暴露，纯认知的治疗会让情绪核心完好无损。

方案的五个杠杆

关于担忧的信念。 首先是那些认为担忧有用的信念：没有这项工作，其余一切都会被感受为要求他放松警惕。然后是那些认为担忧不可控或危险、并把它变成障碍的信念。

问题与假设的区分。 关于真实问题的担忧可以解决；关于假设的担忧无法解决，只能放下。这个区分说出来平淡无奇，却是最快改变来访者日常生活的一项。

对不确定的容忍。 它通过行为实验建立，绝不通过推理。

对所惧画面的暴露。 它处理言语担忧所回避的东西。

寻求确定的行为。 在本障碍中，它们是安全行为的主要形式——即来访者为保护自己免受所惧结果而做的事：核查、询问、查找信息、做计划。必须逐一取消，像取消仪式一样。

模型要求不做什么

不要逐条讨论担忧的内容。 这是核心错误。检视来访者是否有理由害怕被解雇，能产生一小时的宽慰，以及下一周的一个新担忧。内容会移动；机制留下。

不要安抚。 「您的化验都正常，一切都好。」您刚刚替来访者做了他的行为。

不要把治疗中心放在放松上。 它有它的位置，次要的位置。一个放松而担忧如故的来访者没有被治疗。

不要让会谈跟着本周的担忧走。 来访者每周都会带着一个紧急话题前来，而且他是真诚的。议程仍然要守住。

5. DSM-5-TR 标准，重新表述

以下标准是以我们自己的语言重新表述，仅作提示。它们不替代手册：需要原文和应用注释时请查阅 DSM-5-TR（American Psychiatric Association，2022）。

广泛性焦虑障碍要求以下各项。

过度的焦虑与担忧，在至少六个月内多数日子存在，涉及多个主题或活动。

难以控制这种担忧。

六项中至少三项伴随症状：躁动或紧张、易疲劳、注意力困难或头脑空白感、易怒、肌肉紧张，以及睡眠障碍。儿童只需一项。

具有临床意义的痛苦或功能损害。

排除其他原因：某种物质或躯体疾病的作用。

排除能更好解释该担忧的其他精神障碍：社交焦虑中对评判的害怕、惊恐障碍中对发作的害怕、健康焦虑中对生病的害怕、强迫症中的强迫思维、创伤后应激中让人想起创伤的线索。

这些标准没有说、而必须评估的内容

它们没有收录任何行为。然而核查、寻求安慰、过度计划和回避决定都是治疗靶点，评估必须明确地去寻找它们。

它们对关于担忧的信念一无所言，而那正是元认知靶点。

它们不测量不确定性不容忍，而这是担忧严重程度的最佳预测因素之一。

六个月的门槛排除了一些需要治疗的来访者。一个受损已四个月的来访者，就该治疗。

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