本方案是面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、作出诊断的能力和督导框架为前提。它既不替代您的临床判断，也不替代您的职业伦理责任。此处的诊断标准均以我们自己的语言重新表述，从不照录：需要原文时请查阅原版手册。
1. 方案一览
适应症。 成人明显的广泛性焦虑障碍。本方案也适用于未达全部标准、但造成明显功能损害的慢性担忧——常见而少被治疗。
参考模型。 一个整合性方案，把三个靶点互补且均经评估的模型组合起来：Dugas、Ladouceur 与 Freeston（1998）的不确定性不容忍模型，Wells（1995、2009）关于对担忧本身之信念的元认知模型，以及 Borkovec 的回避理论（Borkovec、Alcaine 与 Behar，2004），并以 Newman 与 Llera（2011）的对比回避假设加以补充。NICE（2011）在其分级照护的第二级和第三级推荐认知行为治疗为一线治疗。
形式。 十四次个体会谈，每次 60 至 90 分钟，每周一次，历时约四个月，随后在一个月和三个月时各有一次强化会谈。第 2 至 12 次会谈难以压缩到 75 分钟以内：行为实验和意象暴露在其中占用时间。
目标机制。 不是让担忧消失，而是四项改变：来访者相信担忧给他带来什么、他对不知道的容忍度、他区分问题与假设的能力，以及他与自己通过担忧所回避的那种情绪的接触。
| 会谈 |
内容 |
会谈产出 |
| 1 |
评估、测量、框架 |
担忧记录开始 |
| 2 |
个体化个案概念化 |
两层图示，与来访者共同写下 |
| 3 |
真实还是假设，以及延后 |
完成分类，确定担忧时段 |
| 4 |
放松训练 |
学会三分钟放松 |
| 5 |
担忧本应带来什么 |
列出并权衡积极信念 |
| 6 |
结果日记 |
记录两周的预测 |
| 7 |
不确定性不容忍 |
第一次不核查实验 |
| 8 |
问题解决 |
用六步处理一个真实问题 |
| 9 |
所惧场景，在意象中 |
听录音，无安抚性结局 |
| 10 |
被判为不可控或危险的担忧 |
主动引发失控实验 |
| 11 |
寻求确定 |
清点核查与寻求安慰 |
| 12 |
情绪回避与对比 |
在无预先担忧下经历一种情绪 |
| 13 |
泛化、睡眠、残余 |
最终清点 |
| 14 |
个人计划、预防复发 |
由来访者书写的总结表 |
来访者带走的东西。 七份可打印工作表，列于第 31 节，可从本页下载：担忧记录、真实与假设的分类、结果日记、放松记录、问题解决表格、寻求确定行为的记录、个人计划。
本方案与一般焦虑治疗的区别。 靶点不是焦虑，而是担忧——那种言语的、重复的、朝向未来的心理活动，由来访者自己进行，并被他认为有用。一个广泛性焦虑的来访者若只被教会放松，他会更放松，而担忧一如既往。靶点的差别改变您测量什么、您开出什么作业，以及什么算作进展。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向接受过认知行为治疗训练的心理学家、精神科医生、心理治疗师和精神科专科护理人员。它以您能够进行诊断性会谈、并能识别焦虑之下的重性抑郁为前提。
它不面向来访者。文中包含关于不该说什么的提示、毫不缓和地写下的暴露脚本，以及无反应的判断标准。交给患者本人，主要只会为他提供新的担忧题材。
本方案不是什么
它不是一般焦虑的治疗。惊恐障碍、社交焦虑、健康焦虑和强迫症各有其方案，把它们用在这里会失败。
它不是放松方案。放松在其中占一次会谈，作为次级工具。以放松为中心的方案，效果不如以担忧为中心的方案。
它不是老年人广泛性焦虑的治疗——那里的结果更为有限，方案必须调整：更多重复、更少书写、针对健康与自主性的担忧下功夫。
它不替代督导。有两处需要督导：关于担忧之危险性的信念工作，以及对从未让那个画面浮现过的来访者进行所惧场景暴露。
如何使用
在第一次会谈前通读全文。第 3 至 12 节奠定框架；第 13 至 26 节在每次会谈的前一晚重读。
每次会谈都按同一结构描述：目标、分步流程、您说的话、常见错误，以及进入下一次会谈的标准。最后一点决定节奏：本方案按掌握程度推进，而不按日历推进。
一条本障碍特有的提醒。广泛性焦虑的来访者是好来访者：他会来，他友善，他填工作表，而且乐于交谈。会谈可以非常愉快地耗在逐条回顾本周的担忧上，一条接一条，每条都被善意地检视。这种偏离是所有偏离中最常见的，而它不治病：那是两个人一起担忧。议程是您最主要的防护工具。
3. 临床表现
来访者描述的内容
来访者很少谈担忧。他谈疲惫、紧张、睡眠障碍、疼痛、易怒。他常先去看全科医生，看了好几年，为的是身体症状。当被问到是否担忧时，他常回答说是，但自己一直如此，而且那不是问题所在。
最后这句话很重要：这些来访者把自己的担忧当作性格特征，而不是症状。这是障碍，同时也是一条信息——它表明关于担忧的积极信念很牢固。
三个成分
过度且难以控制的担忧，涉及多个领域：工作、金钱、健康、亲人的健康、孩子、日常小事、迟到、决定。内容是可信的——这使它区别于强迫思维——而且会移动：一个担忧解决了，另一个就来替代。
身体与认知症状：肌肉紧张、疲惫、注意力困难、易怒、睡眠不解乏或入睡延迟。肌肉紧张是本障碍最特异的症状，而来访者并不把它与自己的焦虑联系起来。
行为，在评估中常被忽略，然而它们是直接的靶点：寻求安慰、核查、打电话确认一切正常、过度计划、过度准备、清单、拒绝授权、反复查看新闻或检查结果，以及回避作决定。
是什么维持着这个障碍
担忧被体验为有用。 这是起点。来访者相信它让自己有所准备、防止意外、显示自己认真、保护亲人，或者阻止事情发生。这些信念从不荒谬：它们含有一部分真实，而这正是它们牢固的原因。
担忧从不被否证。 由于多数所惧事件并未发生，每一个没有灾难的日子都强化了担忧起了作用的想法。这是一种完美的负强化，而且每天运作多次。
不确定被当作危险。 不知道本身变得不可忍受，与实际风险无关。来访者于是去寻求确定——通过核查、询问、计划——这让不确定暂时不那么难忍，而长期更加必需。
担忧回避着某种东西。 两个互补的机制。Borkovec 表明，担忧作为言语的、抽象的活动，回避了画面以及伴随画面的情绪激活：人想着灾祸而不去感受它。Newman 与 Llera 补充说，担忧维持了一种持续的负性，而这种负性回避了对比——从中性状态骤然坠向坏消息。来访者担忧，是为了永不被某种情绪突然袭击。
来访者为自己的担忧而担忧。 Wells 称之为第二型担忧。来访者渐渐相信自己的担忧不可控制、会让自己生病、会损坏自己的大脑。这为障碍加上了完整的一层，而这一层要单独处理。
流行病学，两个有用的数字
十二个月患病率约为 2 % 至 3 %，终生患病率为 5 % 至 6 %（Ruscio 等，2017）。本障碍在女性中的发生率是男性的两倍。
起病是隐匿的，而且往往久远：许多来访者说不出自己是从何时开始的。得到恰当治疗前的延迟属于精神科最长的之列，而多数来访者最初是因身体症状而被治疗的。
4. 指导本方案的模型
为什么是三个模型而不是一个
现有三个模型中没有一个能单独覆盖这个障碍，而比较它们的研究也无法把它们清楚地分开。最有效的方案是那些同时攻击多个靶点的方案。
不确定性不容忍模型（Dugas、Ladouceur 与 Freeston，1998；Dugas 与 Robichaud，2007）把对不知道的不容忍视为核心因素。它产生三种后果：关于担忧的积极信念、对问题的负性取向——来访者会解决问题，却相信自己不会——以及认知回避。它是评估得最充分的模型，也是本方案大部分内容的组织依据。
元认知模型（Wells，1995、2009）移动了靶点：重要的不是那些担忧，而是关于担忧的信念。积极信念触发它；消极信念——它不可控、它危险——把它变成障碍。治疗于是针对这些信念，从不针对担忧的内容。
回避理论（Borkovec、Alcaine 与 Behar，2004；Newman 与 Llera，2011）解释担忧的功能：它把画面和情绪推远。它为意象暴露提供了理由，而没有意象暴露，纯认知的治疗会让情绪核心完好无损。
方案的五个杠杆
关于担忧有用的信念。 没有这项工作，其余一切都会被感受为要求他放松警惕。
问题与假设的区分。 关于真实问题的担忧可以解决；关于假设的担忧无法解决，只能放下。这个区分说出来平淡无奇，却是最快改变来访者日常生活的一项。
对不确定的容忍。 它通过行为实验建立，绝不通过推理。
对所惧画面的暴露。 它处理言语担忧所回避的东西。
寻求确定的行为。 必须逐一取消，像取消仪式一样。
模型要求不做什么
不要逐条讨论担忧的内容。 这是核心错误。检视来访者是否有理由害怕被解雇，能产生一小时的宽慰，以及下一周的一个新担忧。内容会移动；机制留下。
不要安抚。 「您的化验都正常，一切都好。」您刚刚替来访者做了他的行为。
不要把治疗中心放在放松上。 它有它的位置，次要的位置。一个放松而担忧如故的来访者没有被治疗。
不要让会谈跟着本周的担忧走。 来访者每周都会带着一个紧急话题前来，而且他是真诚的。议程仍然要守住。
5. DSM-5-TR 标准，重新表述
以下标准是以我们自己的语言重新表述，仅作提示。它们不替代手册：需要原文和应用注释时请查阅 DSM-5-TR（American Psychiatric Association，2022）。
广泛性焦虑障碍要求以下各项。
过度的焦虑与担忧，在至少六个月内多数日子存在，涉及多个主题或活动。
难以控制这种担忧。
六项中至少三项伴随症状：躁动或紧张、易疲劳、注意力困难或头脑空白感、易怒、肌肉紧张，以及睡眠障碍。儿童只需一项。
具有临床意义的痛苦或功能损害。
排除其他原因：某种物质或躯体疾病的作用。
排除能更好解释该担忧的其他精神障碍：社交焦虑中对评判的害怕、惊恐障碍中对发作的害怕、健康焦虑中对生病的害怕、强迫症中的强迫思维、创伤后应激中的记忆。
这些标准没有说、而必须评估的内容
它们没有收录任何行为。然而核查、寻求安慰、过度计划和回避决定都是治疗靶点，评估必须明确地去寻找它们。
它们对关于担忧的信念一无所言，而那正是元认知靶点。
它们不测量不确定性不容忍，而这在本障碍中是严重程度的最佳预测因素。
六个月的门槛排除了一些需要治疗的来访者。一个受损已四个月的来访者，就该治疗。
常见问题
来访者说他一直就是这样，这是他的性格。怎么回答？
不要正面反驳他：在「有多久」这件事上他大概是对的。请把问题移开。「您也许一直是个细心而有远见的人，这不会改变。我们谈的是它今天占用您多少时间，以及您睡不好这件事。」然后测量每日担忧时间：这个数字比任何论证都有力，因为它把一个性格特征变成了一个数量。
怎样防止会谈变成本周担忧的巡视？
靠议程，写下来并宣布出来。以及靠一句话，会谈偏离时不必尴尬地使用它：「我们正在一起做的，恰恰就是我们想要减少的事。」给那个紧急话题一段有界限并被命名的时间——十分钟——并守住这个界限。若一个话题连续三周回来，那就不是担忧，而是一个真实问题：用六步处理它。
担忧延后没用：来访者说他等不了。
先核查他在做什么。十次里有九次，他在试图不去想，那是压制而不是延后。请重申这个区分：指令不是把念头推开，而是把「去处理它」推迟到以后。然后核查那个时段是否真的在被使用：没有守住时段的延后会变成一种回避，两周内就不再奏效。
担忧时段真的要保留到最后吗？
整个方案期间是的，之后自由使用。它是来访者保留得最久的工具，常常好几年，而且在复发时他们会自己重新打开它。
来访者为孩子担忧。他说一个好母亲会担忧，而他不算错。
不要去争这个价值：您会输，而且输得有理。请移到两个地带。效果：孩子看到什么、从一个打四次电话的家长那里学到什么、这给了他与风险怎样的关系。以及行为：电话、禁止、核查，处理它们不需要先裁定「什么才是好母亲」这个问题。
当担忧涉及一个客观上严重的问题时怎么办——一位生病的亲人、一份受威胁的工作、债务？
不要把它当作症状来处理。这份担忧有一部分是有道理的，来访者也知道；否认它会让您失去他的信任。请把分类做细：属于可行动范围的，用问题解决来处理，有时还需要具体的社会性或法律性帮助——那不属于您的职责，但您可以指路。属于假设的——疾病的结局、三年后的将来——就放下。这往往是本方案中最精细的工作。
放松，做还是不做？
做，一次会谈，作为躯体性工具，并附使用规则。它降低肌肉紧张——那是最难受也最特异的症状——并在第一个月就给来访者一个具体抓手。不做治疗的核心：一个放松而担忧如故的来访者没有被治疗，而放松很容易变成一种安全行为。
是否要对所有来访者做意象暴露？
对所有有一个主导担忧、且核心可辨认的来访者——也就是绝大多数。这是最常被省略的一次会谈，因为它对治疗师和对来访者一样不好受，而它也是当结果只有部分时最缺的那一次。例外情形：正在发生的抑郁失代偿，或者治疗联盟尚不充分的来访者——这种情况下延后，不要取消。
来访者说他的担忧不可控。怎样反驳而不让他抵触？
不要反驳他：给他看他自己的数据。自第 3 次会谈以来，他已把几十个担忧延后到时段里。请提出问题并让他回答：「一件您能推到五点的事，它是失控的吗？」然后做故意担忧实验：没有人能奉命失去控制，而这个发现是他自己的。
来访者害怕担忧会让他生病或发疯。
把信息给一次，就事实说：担忧令人疲惫、让身体紧绷、损害睡眠；它不会让人发疯。然后转到经验，那更有力：「这个测试已经进行了二十年。它进行到哪一步了？」而尤其重要的是，不要每周都再给一遍这条信息：它会变成来访者的安慰，由您来执行。
多久才能看到改变？
分类和时段常在两到三周内产生效果，而这正是支持投入的东西。信念的改变更慢，需要结果日记，也就是两个月。请在第 1 次会谈就把这个日程告知来访者：它能避免第二个月的沮丧。
是否要加一种药？
按 NICE，心理治疗与药物是等效的一线选项，而联合使用未显示明确优势。其理由是严重程度、伴随的抑郁，或者来访者症状过重以致无法进入工作。有一点很重要：按需服用的苯二氮类，其运作方式与核查相同，会破坏学习；其减量须与处方医生共同规划，不在第 9 至 12 次会谈期间进行。
来访者好转了，然后一个人生事件发生，一切都回来了。
这是最常见的复发情形，而它并不意味着治疗失败了。丧亲、出生、诊断、失业，会在一个已具备全部处理能力的人身上重新激活这个机制。一般三到四次针对性会谈就够。请在第 14 次会谈预先告知来访者：被预先告知的来访者会早点回来，被突然袭击的来访者会回到起点。
十四次会谈够吗？
对多数来访者够，加上两次强化会谈。若在第 14 次会谈改善只是部分的，请延长四到六次针对性会谈，并把剩下的东西命名出来，而不要重跑一整套方案。若您只有八次会谈，请把第 1 至 3、5、6 和 14 次会谈保持完整，并舍弃放松和关于对比的那次会谈——同时清楚自己搁下了什么。
这个方案可以团体做吗？
可以，团体的结果也不错。分类、时段、问题解决和信念工作都很适合团体。意象暴露和不核查实验需要个体化，而那在团体中不好做：混合形式是最好的折中。
来访者填了所有工作表、什么都做了，而什么都没变。
两个假设。要么实验太容易——请看焦虑评分，它们会告诉您：若没有任何一项超过 40，就等于什么都没被检验。要么来访者在执行而不相信，因为积极信念完好无损：请回到第 5 次会谈。还有第三个更少见、但不该排除的假设：来访者的生活处境确实很糟，而他所需要的东西不在这里。