本方案是面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、诊断能力和督导条件为前提。它既不替代您的临床判断，也不替代您的职业责任。其中的诊断标准均以我们自己的语言重新表述，绝不照录：原文请查阅相应手册。
1. 方案一览
适应证。 成人延长哀伤障碍，死亡发生至少十二个月之后。本方案也适用于因暴力死亡、猝死或自杀而复杂化的哀伤，配合第 30 节的调整。
本方案不是什么。 它不是面向每一位丧亲者的陪伴。绝大多数成年人不经治疗就能走过哀伤，而向所有丧亲者提供的干预所获得的效应微乎其微——Currier、Neimeyer 和 Berman（2008）的元分析在这一点上十分明确，预防性干预的研究也予以证实。本手册面向的是那些被困住的人：生活停摆，一年之后功能仍然受损。
参照模型。 Shear 及其同事的复杂哀伤治疗，经过三项对照试验（2005、2014、2016）的评估，仍然是证据最充分的治疗。它由 Boelen 及其同事（2007）的认知行为工作加以补充，后者展示了暴露与认知重建的作用；并由 Stroebe 与 Schut（1999）的双程模型加以补充，后者提供了整个方案赖以建立的交替原则。
形式。 十六次个体会谈，每次 45 到 60 分钟，每周一次，约四个月，之后在一个月和三个月时各有一次巩固会谈。十六次是已评估的剂量：这不是随意的切分，缩短它会削弱结果。
目标机制。 既不是遗忘，也不是被理解为认命的接受。四项改变：让来访者能够想到死亡而不被淹没；让他不再回避那些让人想起逝者的东西和那些让人想起生活的东西；让压垮他的念头得到检验；以及让他重新拾起属于自己的计划。
| 会谈 |
主题 |
本次产出 |
| 1 |
评估、丧失的经过、测量 |
每日记录开始 |
| 2 |
个案概念化、两个过程 |
与来访者一起写下的图示 |
| 3 |
个人目标 |
三个目标，各有第一步 |
| 4 |
死亡叙述，第一次讲述 |
讲述的录音 |
| 5 |
第二次讲述 |
与第一次比较的曲线 |
| 6 |
第三次讲述，最难的时刻 |
完整叙述，最难的时刻已触及 |
| 7 |
回避的情境：等级表 |
建立量表，第一次暴露 |
| 8 |
情境暴露，中期 |
两个情境重做，测量 |
| 9 |
回忆与照片 |
正性回忆重新可及 |
| 10 |
“我本该”：内疚 |
检验信念，重新分配责任 |
| 11 |
不公、愤怒与意义 |
说出来的与从未说出的 |
| 12 |
反刍与寻求接近 |
两种习惯被减少 |
| 13 |
想象中的对话 |
对话完成并录音 |
| 14 |
重建：关系与活动 |
三项恢复已启动 |
| 15 |
身份、未来与我保留什么 |
写下我保留的东西 |
| 16 |
总结、计划与会重来的日子 |
来访者亲手写的总结单 |
来访者带走什么。 七份可打印的练习单，列于第 33 节，可从本页下载：我目前的状态、我的目标、我的叙述与我的收听、我回避什么、我的回忆、我对自己说的话、我的计划。
本方案与哀伤陪伴的区别。 目标不是悲伤，悲伤不是症状，也不必消失。目标是那些阻止哀伤走完自身进程的东西：对死亡现实的回避、对生活的回避、反刍，以及让逝者保持在场的寻求接近。三年之后仍然为妻子流泪的人是好的；从未再走进他们卧室的人是不好的。这一区别决定了整个治疗。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过认知行为治疗训练的心理师、精神科医师、心理治疗师和精神卫生专科护士。它假定您能够进行诊断性会谈，能在哀伤之下识别出重性抑郁，并能评估自杀风险。
它不面向丧亲者本人。其中包含对暴力死亡的描述、关于不该说什么的说明，以及无反应的判定标准。交给当事人，会被读作对其哀伤的评判。
先决问题：需要治疗吗？
这是本手册中最重要的决定，而且它在第 1 次会谈之前就要作出。
不要治疗普通的哀伤。 丧亲的成年人多数是好的：他们长久地痛苦，然后重新拾起生活。面向所有人的干预所获得的效应接近于零，而且一些数据提示，它们可能会伤害那些本可以自行走出来的人。一个会哭、会谈起自己的逝者、有难过的日子、并且仍在工作的人，不需要您。
要治疗被卡住的哀伤。 十二个月之后：生活停摆、大面积回避、失去工作、与人隔绝、持续的反刍、死亡念头，或者觉得一切都不再有意义。
存在风险时不要等满十二个月。 诊断阈值不是治疗阈值。一个丧亲三个月、有自杀风险、重度抑郁或创伤后应激障碍的人，要立刻治疗——为这些理由本身。
第一个月不是使用方案的时候。 那时有用的是：信息、倾听、一点实际支持，以及风险评估。约在三个月后见面。
本方案不是什么
它不是抑郁症的治疗。明确的抑郁症要作为抑郁症来治疗，在此之前或同时进行。
它不是创伤后应激障碍的治疗。当死亡被亲眼看到而闯入性再体验占主导时，创伤要先治或同时治，用专门的方案。
它不是阶段模型。“哀伤的五个阶段”并不描述丧亲者实际经历的过程，从未作为一个序列得到验证，而且一旦拿出来讲就会造成伤害：一个不在“正确阶段”的来访者会不安，他周围的人会不耐烦。不要使用它们。
它不是支持小组。小组对抗孤立有其用处，但它们不治疗延长哀伤。
如何使用
在第一次会谈前通读全文。第 3 至 12 节确立框架；第 13 至 28 节在每次会谈的前一晚重读。
每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及进入下一次的标准。最后这一点决定节奏：本方案按掌握程度推进，而不是按日历推进。
一条本障碍特有的提醒。会谈可以每周都过得很好——听来访者讲这一周和那份思念。他离开时感到轻松，您也带着“我陪伴了他”的感觉离开，而什么都没有改变。这是哀伤工作的核心漂移，而第 4 节的交替原则正是防止它的东西。
3. 临床表现
来访者描述什么
他不说自己不好。他说妻子去世了，说这样是正常的。他常常是因为有人推他才来的——一个孩子、一位医生、一位雇主。
被问到时，他描述一种没有减轻的思念、一段停住的时间、生活同时结束了的感觉，以及无法想象未来。那些句子在不同来访者之间重复出现：“我一毫米也没有往前走”“我在装样子”“我到现在还是不相信”。
两种回避
这是整个临床表现的关键，也是最常被漏掉的部分。
对死亡现实的回避。 来访者不去墓地，没有清空衣柜，卧室保持原样，不说“死”这个字，转移话题，不看照片，不听保存的语音留言——或者强迫性地反复听，两者功能相同。他往往从未把死亡完整地对任何人讲过。
对生活的回避。 更少被识别，同样重要。来访者不再见朋友，停掉了活动，不做计划，拒绝邀请，不笑，不去度假，拒绝一切愉悦。往往还说得很明白：那会是背叛。
两种回避都要处理，本方案用第 4 至 8 次会谈处理前者，用第 14 和 15 次会谈处理后者。
反刍与寻求接近
反刍是这些来访者的核心心理活动：反复过最后那几天，寻找当时本可以做的事，想象如果当初怎样，重演剧本。它看上去像哀伤工作，其实不是：Eisma 及其同事已经表明，它的运作方式是一种回避——用过去占满心思，从而既不面对死亡的现实，也不面对当下的要求。
寻求接近是它在行为上的对应物：抱着一件衣服睡觉，打语音信箱只为听那个声音，餐桌上留着位置，每天对着逝者说好几个小时的话，每天去墓地，什么都不挪动。这些行为本身并不病态——许多状态良好的丧亲者也有——只有当它们被用来让逝者保持在场、用来不承认那份缺席时，才成为问题。
什么在维持这一障碍
五个机制，全部可及。
未被充分整合的现实。 死亡是知道的，却没有被吸收。来访者知道，却不相信。
上述两种回避，前者阻碍整合，后者阻碍重建。
关于自己、世界与未来的负性信念：都是我的错，我活不下去，生活没有意义了，我没有权利快乐，如果我不再痛苦就说明我忘了她。
反刍与寻求接近，它们让整个系统维持原样。
周围的人。 他们会疲惫，会回避这个话题，会劝人翻篇，或者相反地把家变成一座圣殿。两种情况下，来访者都会闭嘴。
两个有用的流行病学数字
在丧亲的成年人中，约 7% 到 10% 会发展出明确的延长哀伤（Lundorff 等，2017）。在暴力死亡之后、自杀之后、孩子死亡之后，以及在本就脆弱的人身上，这一比例明显更高。
其影响是重大的：延长哀伤与功能受损、自杀风险升高以及躯体健康受损相关——睡眠、高血压、物质使用行为。
4. 指导本方案的模型
为什么是这一个
Shear 及其同事的复杂哀伤治疗是证据最充分的治疗。它的三项对照试验显示：优于人际心理治疗（2005）、优于以支持为中心的哀伤治疗（2014），以及在治疗之外加用西酞普兰并无额外获益（2016）。它的成分是明确的：反复讲述死亡的经过、恢复被回避的情境、在回忆上的工作、与逝者的想象对话，以及——这是最常被忽略的一点——从最初几次会谈起就明确处理来访者的个人目标。
Stroebe 与 Schut（1999）的双程模型提供了统摄全局的原则：一段顺利进行的哀伤会在两种取向之间交替——朝向丧失：哭泣、回忆、面对现实；以及朝向重建：新的任务、新的角色、重新开始的生活。被卡住的哀伤的特征正是缺乏这种交替：来访者固着在其中一端，几乎总是固着在丧失一端，偶尔固着在重建一端并完全回避悲痛。
这一原则有一个直接的实践后果：本方案的每一次会谈都同时包含两者。 同一周里既处理丧失也处理生活，从头到尾。正是这一点防止治疗变成一场漫长的朝向丧失，也正是这一点把本方案与陪伴区分开来。
Boelen 及其同事（2007）的认知行为工作证明了暴露与认知重建的有效性，并给出一个实践结论：先暴露、后重建，效果优于相反的顺序。本方案遵循这一顺序。
六个杠杆
个人目标。 从第 3 次会谈开始，在暴露之前。来访者必须拥有属于自己的、为自己的、独立于逝者的东西。否则就是要求他放弃自己的痛苦，却不在原处放上任何东西。
讲述死亡的经过。 出声讲述、录音、重复多次，并作评分。这是核心的暴露。
恢复被回避的情境。 分级、协商，并有书面预测。
回忆。 让那些普通而愉快的回忆重新可及——它们已被关于结局的记忆盖住。
信念。 先处理内疚，再处理不公与意义。
持续的联结。 把由缺席构成的联结转变为由记忆构成的联结。第 13 次会谈的想象对话是最直接的工具。
模型意味着不要做什么
不要以结束哀伤为目标。 在第 1 次会谈就说明：这里没有人会要求您忘记、翻篇，或者不再悲伤。
不要让会谈变成长期的朝向丧失。 如果您所有的会谈都在听那份思念，那么您是在陪伴一种卡住。
不要让反刍冒充工作。 一个人花四十分钟反复过自己当初在医院本该说什么，他不是在工作，他是在举行仪式。
不要要求他放弃联结。 目标不是脱离。这个来自旧理论的观念造成过很多伤害。
不要使用哀伤阶段。
5. DSM-5-TR 的诊断标准，重新表述
以下标准是我们用自己的语言所作的重述，仅供提示之用。它们不替代手册：原文与应用说明请查阅 DSM-5-TR（American Psychiatric Association, 2022）。
延长哀伤障碍是在 DSM-5 的修订文本中引入的。它以下列要素为前提。
死亡发生在至少十二个月之前（成人）——儿童与青少年为至少六个月。
一种持续的哀伤反应，在大多数日子里达到具有临床意义的程度，表现为以下两种形式之一：对逝者的强烈渴念，或被与逝者有关的想法和回忆所占据。
八项症状中至少三项，在大多数日子里存在至少一个月：身份感受损，仿佛自己的一部分已经死去；面对死亡有明显的难以置信感；回避与丧失有关的提示；强烈的情绪痛苦——愤怒、苦涩、悲痛；难以重新投入关系与活动；情感麻木；觉得生活不再有意义；强烈的孤独感。
具有临床意义的痛苦或功能损害。
反应超出了预期范围，需考虑当事人的文化与宗教背景。
排除另一种能更好解释该表现的障碍：明确的抑郁症、创伤后应激障碍、某种物质的作用。
这些标准没有说、而需要评估的东西
它们没有提到反刍，而反刍是核心的心理活动，也是直接的靶点。
它们没有提到寻求接近，而寻求接近在维持这一障碍。
它们没有提到内疚，而内疚是最常见也最可治疗的认知。
它们没有区分两种回避——对死亡的回避与对生活的回避——而治疗对二者的处理并不相同。
一条使用上的说明：诊断的作用在于不去治疗普通的哀伤，也在于不把一个生活停摆的人晾在一边。它不作为标签告知来访者：许多人会听成有人在评判他们的爱过了头。
常见问题
从什么时候开始治疗，什么时候应当不治疗？
诊断阈值在 DSM-5-TR 中是十二个月，在 ICD-11 中是六个月，但治疗的标准不是时长：而是功能。不要去治疗一个既在受苦也在生活的人——会哭、会谈起自己的逝者、在工作、见得到亲近的人。要去治疗一个生活停摆的人。而当存在自杀风险、重度抑郁或创伤后应激障碍时，不要等任何阈值：这些理由本身就要求立刻治疗。
一位来访者说悲痛是正常的，他不需要治疗。他说得对吗？
往往是对的。请听他为什么而来，并看功能而不是痛苦的强度。如果他在工作、外出、做计划，就告诉他：“您所经历的不是一种病，我看不出有治疗您的理由。”这本身就是一种干预，而且它令人宽慰。如果他两年没有出过门，就用事实向他展示，而不要把他的爱说成过度：“您的悲痛不是问题。问题是您的生活和她的生活一起停住了。”
怎样避免会谈变成单纯的陪伴？
靠议程，以及每次会谈开始时那十分钟的目标规则。一个可靠的指标，在第 8 次会谈核查：三个个人目标中至少有一个有可见的进展吗？如果八次会谈之后一个都没动，那么无论交流质量如何，治疗都已经滑走了。还有一个在重读记录时该问自己的问题：每一周是否都有一项布置并核查过的作业？
真的要让一个已经在受苦的人讲述死亡吗？
是的，而且这是证据最充分的成分。两项预防措施让这个练习变得可以承受：关于目标的第 3 次会谈排在前面，而每一次讲述都以回到当下的收尾结束。来访者害怕这次会谈，出来时却几乎总是说，他们从未把它完整地讲给任何人听过。加重情况的不是讲述：而是只讲一次，然后再也不回去。
来访者拒绝听录音。
这很常见，而且可以处理。请找原因：多半是顾虑，有时是某个信念——“我受不了听自己的声音”“这会把一切重新掀开”。请减少剂量：每周听一次，必要时先在您面前听。并把数字给他看：第一次与第三次收听之间的下降是可用的最好论据。不要放着不管：没有收听，方案就失去了它的起效成分。
对“如果我好起来，就说明我忘了她”该怎么回答？
这是最阻塞的信念，值得花时间。三个干预。重新表述：好起来不等于爱她少了，而是不再和她一起死去。把问题反过来：“如果角色对调，您会希望她怎么做？”——来访者会立刻回答，并听见自己的答案。以及提议一次实验：用一周时间允许自己做一件愉快的事，并记录他对她的记忆发生了什么。它不会消失。
要不要鼓励来访者对逝者说话、保留她的衣服、每天去墓地？
既不鼓励也不禁止：评估功能。许多状态很好的丧亲者会对自己的逝者说话、会保留她的东西。标准有两条：它是在安慰，还是在服务于不承认那份缺席？以及：来访者有没有可能哪一天不做它？一个能让人平静的、灵活的仪式不是靶点。一个每天必做、并且妨碍出门的仪式才是，而它要一次降一个档次地减少，并且要得到他的同意。
反刍要不要放着？那不就是哀伤工作吗？
不是，而这是一个流行的错误。反复过自己本该做什么、重演剧本、想象如果当初怎样：Eisma 及其同事的工作表明，它的运作方式是一种回避。可以交给来访者的检验是：“二十分钟之后，您学到什么了吗？”请把它与回忆区分开，回忆关乎已经发生的事而且有终点。然后把它推迟到一个固定时段，而永远不要要求把它压掉。
要不要开抗抑郁药？
延长哀伤没有药物治疗：Shear 及其同事（2016）的试验表明，在治疗之外加用西酞普兰对哀伤症状没有额外作用，但改善了伴随的抑郁。实践结论：如果存在共病抑郁就治疗它，但不要为悲痛开药。并留意按需服用的苯二氮䓬类，它们起着回避行为的作用，并会损害暴露。
当死亡是暴力的、来访者有闯入性再体验时怎么办？
先治创伤或同时治，用专门的方案。错误的做法是把第 4 至 6 次会谈当作那幅闯入画面是一段哀伤记忆来进行：机制并不相同，暴露必须在创伤的框架下进行。等闯入性再体验减少之后，方案会回到它的进程，而叙述往往会呈现出不同的形态。
第 13 次会谈的想象对话让我不自在。可以跳过吗？
可以，而这几乎总是一个错误。不自在的是治疗师，不是来访者：这是少数几个来访者会在多年之后谈起的干预之一。请简单地提出来，不要搞成一场表演，并说明这是一次想象练习。如果来访者拒绝，请下一周再提一次——犹豫的人往往获益最大。而且永远不要提示逝者会怎么回答。
到底需要多少次会谈？
十六次是已评估的剂量，更短的形式没有经过有结论的比较。如果您只有十次，请保持第 1 至 7 次、第 10 次和第 16 次不变，牺牲想象对话和一部分重建工作——并且清楚自己放弃了什么，也把这一点告诉来访者。如果第 16 次会谈时改善只是部分的，请延长四到六次有针对性的会谈，而不是重做一整个方案。
一位来访者说想去和丈夫会合。这是自杀风险吗？
永远要探索，永远不要一上来就戏剧化。想与逝者会合的愿望非常常见，往往没有意图，而许多来访者因为害怕被住院而不说出来。请区分被动的死亡愿望、意图、计划和手段；评估是什么在拉住他——几乎总是孩子或孙辈；必要时写下安全计划。在因自杀而丧亲者、失去孩子的父母，以及丧偶且孤立的年长男性身上，风险确实是升高的。
哀伤小组，要还是不要？
对抗孤立有用，作为治疗则评估很少。一个有明确延长哀伤的来访者首先需要治疗，而小组是很好的补充——尤其因为它提供了一个可以谈起自己逝者的场所，而周围的人往往已经不再提供这个场所了。一个唯一问题是孤立的人，可能只需要小组。
要不要推动来访者清空衣柜、卖掉房子、把照片收起来？
不要。这些不是临床目标，而且没有正常的时间表。临床目标是来访者能够打开衣柜、走进卧室、看那些照片。请明确说明这一点，否则他会因为担心暴露意味着什么而拒绝它：暴露不是决定。并劝阻那些在周围人压力下或在急促冲动中作出的不可逆决定。
周围的人对来访者说他太夸张了、应该往前看。
这很常见，而且很伤人。两件有用的事：与来访者一起承认这些话是伤人的、他没有义务顺从它们；以及邀请一位陪同者来一次会谈，只提一个具体请求——谈起她、问起她、即使被拒绝也继续邀请他。带着一条具体指令离开的陪同者会照做；被讲了一通哀伤道理的陪同者什么都不会改变。