治疗成人延长哀伤障碍：治疗师手册

1. 方案一览

适应证。 本方案治疗成人延长哀伤障碍，适用于死亡发生至少六个月之后。这是 ICD-11（即国际疾病分类第十一次修订本）的阈值，Shear 的各项试验正是从这一时点起纳入来访者；DSM-5-TR（即精神障碍诊断与统计手册第五版修订版）则要求十二个月（第 2 节）。本方案也适用于因暴力死亡、猝死或自杀而复杂化的哀伤，配合第 30 节的调整。

本方案不是什么。 它不是面向每一位丧亲者的陪伴。绝大多数成年人不经治疗就能走过哀伤，而向所有丧亲者提供的干预所获得的效应微乎其微——Currier、Neimeyer 和 Berman（2008）的元分析在这一点上十分明确，预防性干预的研究也予以证实。本手册面向的是那些被困住的人：生活停摆，超过六个月后功能仍然受损。

参照模型。 本方案以 Shear 及其同事的复杂哀伤治疗为基础，这一治疗经过三项对照试验（2005、2014、2016）的评估，仍然是证据最充分的治疗；“复杂哀伤”是这一障碍被纳入分类体系之前研究界对它的称呼。它由 Boelen 及其同事（2007）的认知行为工作加以补充，后者展示了暴露与认知重建的作用；并由 Stroebe 与 Schut（1999）的双程模型加以补充，后者提供了整个方案赖以建立的交替原则（第 4 节）。

形式。 十六次个体会谈，每次 45 到 60 分钟，每周一次，约四个月，之后在一个月和三个月时各有一次巩固会谈。十六次是试验中评估过的剂量：这不是随意的切分，也没有任何东西能保证更短的形式会取得同样的结果。

目标机制。 本方案的目标既不是遗忘，也不是被理解为认命的接受，而是四项改变：让来访者能够想到死亡而不被淹没；让他不再回避那些让人想起逝者的东西和那些让人想起生活的东西；让压垮他的念头得到检验；以及让他重新拾起属于自己的计划。

会谈	主题	本次产出
1	评估、丧失的经过、测量	每日记录开始
2	个案概念化、两个过程	与来访者一起写下的图示
3	个人目标	三个目标，各有第一步
4	死亡叙述，第一次讲述	讲述的录音
5	第二次讲述	与第一次比较的曲线
6	第三次讲述，最难的时刻	完整叙述，最难的时刻已触及
7	回避的情境：等级表	建立量表，第一次暴露
8	情境暴露，中期	两个情境重做，测量
9	回忆与照片	正性回忆重新可及
10	“我本该”：内疚	检验信念，重新分配责任
11	不公、愤怒与意义	说出来的与从未说出的
12	反刍与寻求接近	两种习惯被减少
13	想象中的对话	对话完成并录音
14	重建：关系与活动	三项恢复已启动
15	身份、未来与我保留什么	写下我保留的东西
16	总结、计划与会重来的日子	来访者亲手写的总结单

表中的几个术语在后文有定义。每日记录即练习单 1，由来访者每天填写（第 12 节）。一次“讲述”是指把死亡的经过出声讲一遍并录音（第 16 节）；它的“曲线”是讲述过程中依次记下的痛苦评分。“重新分配责任”指来访者在检验了自己的内疚之后，归于自己的那一份责任（第 22 节）。

来访者带走什么。 他会带走七份可打印的练习单，列于第 33 节，可从本页下载：我目前的状态、我的目标、我的叙述与我的收听、我回避什么、我的回忆、我对自己说的话、我的计划。

本方案与哀伤陪伴的区别。 目标不是悲伤，悲伤本身并不是病理性的，也不必消失。目标是那些阻止哀伤走完自身进程的东西：对死亡现实的回避、对生活的回避、反刍，以及让逝者保持在场的寻求接近。三年之后仍然为妻子流泪的人是好的；从未再走进夫妻俩卧室的人是不好的。这一区别决定了整个治疗。

2. 开始之前

先决问题：需要治疗吗？

这是本手册中最重要的决定，而且它在第 1 次会谈之前就要作出。

不要治疗普通的哀伤。 丧亲的成年人多数是好的（Stroebe 等，2007）：他们长久地痛苦，然后重新拾起生活。面向所有人的干预所获得的效应接近于零，而且一些数据提示，它们可能会伤害那些本可以自行走出来的人。一个会哭、会谈起自己的逝者、有难过的日子、并且仍在工作的人，不需要您。

要治疗被卡住的哀伤。 从六个月起，请寻找卡住的迹象：生活停摆、大面积回避、失去工作、与人隔绝、持续的反刍、死亡念头，或者觉得一切都不再有意义。纳入死亡发生六个月或更久之后的丧亲者的试验，所获效应比更早介入的试验更明显（Johannsen 等，2019）。在六到十二个月之间，只达到了 ICD-11 的阈值：要求有明确的卡住和功能受损，而不仅仅是强烈的悲痛。

存在风险时不要等满六个月。 诊断阈值不是治疗阈值。一个丧亲三个月、有自杀风险、重度抑郁或创伤后应激障碍的人，要立刻治疗——为这些理由本身。

第一个月不是使用方案的时候。 那时有用的是：信息、倾听、一点实际支持，以及风险评估。约在三个月后见面。

如何使用

在第一次会谈前通读全文。第 3 至 12 节确立框架；第 13 至 28 节在每次会谈的前一晚重读。

每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及进入下一次的标准。最后这一点决定节奏：本方案按掌握程度推进，而不是按日历推进。

一条本障碍特有的提醒。会谈可以每周都过得很好——听来访者讲这一周和那份思念。他离开时感到轻松，您也带着“我陪伴了他”的感觉离开，而什么都没有改变。这是哀伤工作的核心漂移，而第 4 节的交替原则正是防止它的东西。

3. 临床表现

来访者描述什么

他不说自己不好。他说妻子去世了，说这样是正常的。他常常是因为有人推他才来的——一个孩子、一位医生、一位雇主。

被问到时，他描述一种没有减轻的思念、一段停住的时间、生活同时结束了的感觉，以及无法想象未来。那些句子在不同来访者之间重复出现：“我一毫米也没有往前走”“我在装样子”“我到现在还是不相信”。

两种回避

这是整个临床表现的关键，也是最常被漏掉的部分。

对死亡现实的回避。 来访者不去墓地，没有清空衣柜，卧室保持原样，不说“死”这个字，转移话题，不看照片，不听保存的语音留言——或者强迫性地反复听，两者功能相同。他往往从未把死亡完整地对任何人讲过。

对生活的回避。 更少被识别，同样重要。来访者不再见朋友，停掉了活动，不做计划，拒绝邀请，不笑，不去度假，拒绝一切愉悦，而且往往说得很明白：那会是背叛。

两种回避都要处理：本方案用第 4 至 8 次会谈处理前者；后者从第 3 次会谈起、在每一次会谈中都会处理，然后在第 14 和 15 次会谈中成为核心。

反刍与寻求接近

反刍是这些来访者的核心心理活动：反复过最后那几天，寻找当时本可以做的事，想象如果当初怎样，重演剧本。它看上去像哀伤工作，其实不是：Eisma 及其同事（2013）提出的论据支持这样一种看法：它的运作方式是一种回避——用过去占满心思，从而既不面对死亡的现实，也不面对当下的要求。

寻求接近是它在行为上的对应物：抱着一件衣服睡觉，打语音信箱只为听那个声音，餐桌上留着位置，每天对着逝者说好几个小时的话，每天去墓地，什么都不挪动。这些行为本身并不病态——许多状态良好的丧亲者也有——只有当它们被用来让逝者保持在场、用来不承认那份缺席时，才成为问题。

什么在维持这一障碍

有五个机制维持着这一障碍，而且全部都可以通过治疗触及。前三个机制就是 Boelen 及其同事（2006）的认知行为模型所描述的过程。

未被充分整合的现实。 死亡是知道的，却没有被吸收。来访者知道，却不相信。

上述两种回避，前者阻碍整合，后者阻碍重建。

关于自己、世界与未来的负性信念：都是我的错，我活不下去，生活没有意义了，我没有权利快乐，如果我不再痛苦就说明我忘了她。

反刍与寻求接近，它们让整个系统维持原样。

周围的人。 他们会疲惫，会回避这个话题，会劝人翻篇，或者相反地把家变成一座圣殿，让逝者周围的一切保持原样（第 32 节）。两种情况下，来访者都会闭嘴。

两个有用的流行病学数字

在丧亲的成年人中，约 7% 到 10% 会发展出明确的延长哀伤（Lundorff 等，2017）。在暴力死亡之后、自杀之后、孩子死亡之后，以及在本就脆弱的人身上，这一比例明显更高。

其影响是重大的：延长哀伤与功能受损、自杀风险升高以及躯体健康受损相关——睡眠、高血压、物质使用行为。

4. 指导本方案的模型

为什么是这一个

Shear 及其同事的复杂哀伤治疗是证据最充分的治疗。它的三项对照试验显示：优于人际心理治疗（2005），在老年人中再次优于人际心理治疗（2014），然后优于以哀伤为中心的临床管理，而在治疗之外加用一种抗抑郁药西酞普兰并无额外获益（2016）。它的成分是明确的：反复讲述死亡的经过、恢复被回避的情境、在回忆上的工作、与逝者的想象对话，以及——这是最常被忽略的一点——从最初几次会谈起就明确处理来访者的个人目标。

Stroebe 与 Schut（1999）的双程模型提供了统摄全局的原则：一段顺利进行的哀伤会在两种取向之间交替——朝向丧失：哭泣、回忆、面对现实；以及朝向重建：新的任务、新的角色、重新开始的生活。被卡住的哀伤的特征正是缺乏这种交替：来访者固着在其中一端，几乎总是固着在丧失一端，偶尔固着在重建一端并完全回避悲痛。

这一原则有一个直接的实践后果：本方案的每一次会谈都同时包含两者。 同一周里既处理丧失也处理生活，从头到尾。正是这一点防止治疗变成一场漫长的朝向丧失，也正是这一点把本方案与陪伴区分开来。

Boelen 及其同事（2007）的认知行为工作证明了暴露与认知重建的有效性，并给出一个实践结论：先暴露、后重建，效果优于相反的顺序。本方案遵循这一顺序。

六个杠杆

个人目标。 它们从第 3 次会谈起就开始建立，在暴露之前。来访者必须拥有属于自己的、为自己的、独立于逝者的东西。否则就是要求他放弃自己的痛苦，却不在原处放上任何东西。

讲述死亡的经过。 来访者出声讲述死亡的经过，重复多次，同时录音并为自己的痛苦程度评分（第 4 至 6 次会谈）。这是核心的暴露。

恢复被回避的情境。 这一过程是分级的，并与来访者协商，每一次暴露之前都要写下预测（第 7 次会谈）。

回忆。 目的是让那些普通而愉快的回忆重新可及——它们已被关于结局的记忆盖住。

信念。 先检验内疚，再检验不公与意义。

持续的联结。 持续的联结指丧亲者与逝者之间保持的内在关系。目的不是切断它，而是转变它：把由缺席构成的联结转变为由记忆构成的联结。第 13 次会谈的想象对话是最直接的工具。

模型意味着不要做什么

不要以结束哀伤为目标。 在第 1 次会谈就说明：这里没有人会要求您忘记、翻篇，或者不再悲伤。

不要让每一次会谈都完全朝向丧失。 如果您所有的会谈都在听那份思念，那么您是在陪伴一种卡住。

不要让反刍冒充工作。 一个人花四十分钟反复过自己当初在医院本该说什么，他不是在工作，他是在举行仪式。

不要要求他放弃联结。 目标不是脱离。这个来自早期哀伤工作理论的观念，已经受到持续联结研究的质疑（Klass 等，1996）。

不要使用哀伤阶段。 这个模型并未被证实能够描述人们走过哀伤的方式，而且它会让来访者以为自己必须按顺序跨过一个个阶段。

5. DSM-5-TR 的诊断标准，重新表述

以下标准是我们用自己的语言所作的重述，仅供提示之用。它们不替代手册：原文与应用说明请查阅 DSM-5-TR（American Psychiatric Association, 2022）。

延长哀伤障碍是在 DSM-5 的修订文本中引入的。它以下列要素为前提。

死亡发生在至少十二个月之前（成人）——儿童与青少年为至少六个月。

一种持续的哀伤反应，在大多数日子里达到具有临床意义的程度，表现为以下两种形式之一：对逝者的强烈渴念，或被与逝者有关的想法和回忆所占据。

八项症状中至少三项，在大多数日子里存在至少一个月：身份感受损，仿佛自己的一部分已经死去；面对死亡有明显的难以置信感；回避与丧失有关的提示；强烈的情绪痛苦——愤怒、苦涩、悲痛；难以重新投入关系与活动；情感麻木；觉得生活不再有意义；强烈的孤独感。

具有临床意义的痛苦或功能损害。

反应超出了预期范围，需考虑当事人的文化与宗教背景。

排除另一种能更好解释该表现的障碍：明确的抑郁症、创伤后应激障碍、某种物质或其他躯体疾病的作用。

这些标准没有说、而需要评估的东西

它们没有提到反刍，而反刍是核心的心理活动，也是直接的靶点。

它们没有提到寻求接近，而寻求接近在维持这一障碍。

它们没有提到内疚，而内疚是最常见也最可治疗的认知。

它们没有区分两种回避——对死亡的回避与对生活的回避——而治疗对二者的处理并不相同。

一条使用上的说明：诊断的作用在于不去治疗普通的哀伤，也在于不把一个生活停摆的人晾在一边。它不作为标签告知来访者：许多人会听成有人在评判他们的爱过了头。

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