成人自闭谱系：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、与成年人工作的经验和关于自闭谱系的知识为前提，并需要一个督导框架。它既不能替代您的临床判断，也不能替代您的职业伦理责任；如果您没有受过相应训练，它也不会让您具备作出自闭谱系诊断的能力。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。它不面向当事人：如果您是在为自己寻找答案，请先阅读指南《我是自闭谱系吗？成年后的多动症》。如果您有想死的念头，请今天就联系您所在国家的紧急服务或一条倾听热线。

1. 方案一览

适应症。 没有智力障碍、具备功能性口语的自闭谱系成年人，已获诊断或正在评估中，因某种痛苦前来求助：焦虑、抑郁心境、耗竭、过载发作，工作、学业或人际关系中的困难，或者需要理解并消化一个新近的诊断。

参照模型。 结构化的诊断后支持，加上针对自闭谱系加以调适的认知行为治疗，调适方式遵循 NICE（CG142）的推荐和文献中的描述：更具体、更明确、更直观，节奏经过调整，并以当事人的兴趣为依托。理解模型是：环境的要求与当事人的资源之间存在持久的落差，而感官负荷、不确定性和伪装的代价又加重了这一落差。

形式。 十四次个体会谈，每次 50 到 60 分钟，第 9 次会谈之前每周一次，之后每两周一次。两次巩固会谈，分别在一个月和三个月后。尽可能同一天、同一时间、同一个房间：可预测性是方案的组成部分。 每次会谈后当面交给或发送一份书面小结。

目标机制。 减轻负荷，而不是改变这个人。具体来说：降低感官、社交和不确定性带来的代价；让能量及其限度变得可见；用经过验证并加以调适的方法处理焦虑和心境；并让当事人有办法争取到调整、让别人理解自己。

会谈	主题	本次产出
1	接待、框架与诊断现状	书面框架，安全已核实，基线测量
2	个案概念化	书面画像：优势、困难、代价
3	感官特点	感官地图，三项注明日期的调整
4	能量与恢复	记录已建立，去掉一项负荷
5	伪装	清单，选定一个不戴面具的空间
6	焦虑：理解	担忧已分类，两个量化的目标
7	焦虑：实验	完成两项实验，为一次变化做好准备
8	情绪与过载	身体温度计，过载计划
9	心境与活动	重新安排三项活动，去掉一项负荷
10	明确的沟通	个人使用说明，备好的句子
11	工作或学业	书面的调整，关于告知的决定
12	人际关系	关系地图，迈出一步
13	预防发作与耗竭	分三级的书面计划
14	总结、计划与后续	重做测量，后续计划

当事人带走的东西。 九份可打印表格，见第 43 节：我的画像、我的感官、我的能量、我的伪装、我的担忧、我的温度计、我的请求、我的预防计划，以及一份给亲友和雇主的表格。

本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。它处理的不是一种期待其消失的障碍：自闭谱系会一直在，改变的是生活条件和伴随的障碍。它从环境入手——感官、能量、调整——然后才要求当事人做出任何改变。它还明确地为两个概念留出位置，分类系统对它们一笔带过或完全忽略，但它们却组织着许多自闭谱系成年人的生活：伪装与自闭倦怠。

2. 开始之前

本方案面向谁

本文面向陪伴成年人、受过认知行为治疗训练、并具备自闭谱系基础知识的心理学家、精神科医生、神经心理学家、心理治疗师和医生。它以您能够评估自杀风险、识别抑郁、并与医生合作为前提。

它既不面向自闭谱系者，也不面向他们的亲友。其中有关于鉴别诊断、风险和无反应的内容，面对当事人本人时会换一种说法。指南《我是自闭谱系吗？成年后的多动症》是为当事人写的，本站还提供一份初步筛查问卷，它只说明是否需要做一次评估。

四个前置决定

诊断问题进行到哪一步了？ 诊断已经确立、评估正在进行、问题尚未经过调查，或者未经评估的自我认同：这四种情况的处理方式各不相同。第 4 节。

当下是否存在自杀风险？ 自闭谱系成年人的自杀风险明显高于一般人群，常常识别不足，需要用直接、字面的问题去询问。第 11 节。

是否已经陷入耗竭？ 处于严重耗竭中的人，没有资源去做暴露或改变的工作。这时要先减少要求。第 34 节。

当事人想改变什么，又不想改变什么？ 这个问题看似平常。在这个适应症里却具有决定性，因为许多自闭谱系成年人都接受过这样的干预：它们要纠正的，正是他们从未要求纠正的东西。第 16 节。

本方案不处理什么

它不做诊断。 它描述路径、工具和局限，并告诉您什么时候转介。第 8 节。

它不面向伴有智力障碍或没有功能性口语的自闭谱系成年人。 对他们的支持需要别的工具、别的沟通方式，以及身边的人和医学—社会服务团队更大的参与。第 39 节。

它不单独处理重度抑郁、精神病性障碍、严重的进食障碍或紧张症。 这些要用各自的方案处理，而且多数情况下需要医生参与。第 9 和 10 节。

它的目的不是教人“显得”不像自闭谱系者。 如果当事人要求做社交技能方面的工作，那就围绕他自己的目标来做——找到一份工作、交到朋友、谈成一项调整——而不是围绕某种规范。

如何使用

第一次会谈前请通读全文，尤其是第 3、6、8、11、17 和 33 节：立场、模型、评估路径、安全、框架和治疗的调适。支持工作的成败就在这六处。

每次会谈都按同一个框架描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及通过标准。

这个适应症特有的三条提醒。

您本身就可能是困难的来源之一。 一条隐含的指令、前一天才通知的时间变更、嘈杂的候诊室、嗞嗞作响的日光灯、一个含糊的问题：在您看来无关紧要的东西，可能耗掉整整一次会谈。第 17 节的框架不是一种礼貌，而是工作得以进行的条件。

观察到的行为并不说明当事人的感受。 表情不多的脸、不停留的目光、极简短的回答，或在不合时宜的时候笑出来，既不能说明心境，也不能说明治疗联盟，更不能说明兴趣。请直接问。

而且疲劳不是阻抗。 没完成的任务、取消的会谈、一阵沉默：对许多自闭谱系成年人来说，这首先是能量的问题，也是需要首先核实的假设。

3. 一种立场：神经多样性，以及数据

神经多样性运动说了什么，带来了什么

核心观点是：自闭谱系是一种不同的、持久的感知方式、信息处理方式和与人建立关系的方式，而不是一种需要治愈的疾病。这一观点最先由自闭谱系者提出，随后在研究中被采纳和讨论（Kapp 等，2013；Pellicano 与 den Houting，2022）。

它给临床工作者带来了三样东西。一是关注当事人真正要求的是什么，而那几乎从来不是变成另一个人。二是关注被迫适应的代价，尤其是伪装的代价。三是把沟通看作一个双方的问题：当两个运作方式不同的人彼此误解时，困难并不完全出在其中一方。这就是 Milton（2012）所说的双重共情问题，一项实验研究也支持这一点：在这项研究中，信息在自闭谱系者之间传递得和在非自闭谱系者之间一样好，而在混合组里传递得较差（Crompton 等，2020）。

数据还说了什么

与一般人群相比，自闭谱系者更常出现焦虑、抑郁和睡眠障碍（Lai 等，2019）；在成年人中，焦虑和抑郁的终生患病率各自都超过三分之一（Hollocks 等，2019），自杀意念也比一般人群常见得多（Cassidy 等，2014）。在一项大型瑞典队列研究中，自闭谱系者的死亡率更高，自杀死亡的风险明显增加，在没有智力障碍的人中增加得更多（Hirvikoski 等，2016）。就业很困难：在刚离开中学的自闭谱系年轻人中，在普通环境中就业的情况很少，而没有智力障碍的人更常完全没有任何日间活动（Taylor 与 Seltzer，2011）。这些困难有一部分来自环境——不理解、歧视、不合适的感官和社交要求——少数群体压力模型可以部分解释这一点（Botha 与 Frost，2020）。另一部分则来自自身的困难，这些困难不会因为环境改变而消失。

本手册的立场

目标是减少痛苦和代价，而不是让当事人变成神经典型者。 本方案没有任何目标是针对目光接触、消除无害的重复动作、让某种兴趣消失，或者显得“正常”。

该治疗的就治疗。 抑郁、焦虑障碍、失眠、自杀风险都不是需要尊重的“自闭特质”：它们是有治疗方法的障碍，自闭谱系成年人和其他人一样有权得到治疗，只是需要必要的调适。以接纳为名放弃治疗，是一种过失。

不否认困难。 尊重的立场并不是说一切都好。它意味着承认那些代价，先寻找环境中可以改变的东西，并把在自身上要做哪些工作的选择权留给当事人。

数据对两个方向都适用。 一项干预不会因为被说成是尊重的就是好的，也不会因为来自行为主义传统就是坏的。自闭谱系社群广泛推荐的若干做法——减少伪装、安排恢复、预防耗竭——与现有数据是一致的，但尚未经过试验评估。本手册提出这些做法，同时说明它们未经证实。第 13 节。

用词

本手册写作“自闭谱系者”和“自闭谱系成年人”。在一项大型英国调查中，相当多的自闭谱系成年人选择“自闭谱系者”这一说法，而专业人员中选择它的要少得多，其中近一半选择“患有自闭症的人”；没有哪种说法得到一致认可（Kenny 等，2016）。问问当事人喜欢哪种说法，并使用他的用词。对于“自闭谱系障碍”“自闭症”或旧称“阿斯伯格”也是同样的原则，一些以这个名称获得诊断的人至今仍在使用它：这是他的身份认同，而不是您的分类。

4. 四种不该混淆的起始情况

1. 诊断已经确立

您观察到的。 存在一份诊断报告，新的或旧的。当事人因为别的事前来：焦虑、耗竭、工作困难、伴侣冲突，或者需要理解这个诊断改变了什么。

起指引作用的。 读这份报告。它会说明诊断是如何作出的，使用了哪些工具、哪些童年资料来源、做了怎样的鉴别，以及发现或没有发现哪些共病。

这意味着什么。 这是本方案的主要情况。童年时作出的旧诊断，或者非常简略的诊断，可以作为更新个人画像的理由，而不是系统性地重新质疑它的理由。

2. 评估正在进行或已经申请

您观察到的。 已经转介，正在等待预约——常常要等上好几个月。

起指引作用的。 眼下的痛苦不会等诊断。

这意味着什么。 该治疗的就治疗——焦虑、心境、睡眠、耗竭——并根据观察到的特点调整工作方式，同时帮助当事人为评估做准备。第 8 节。

3. 问题被提出，但尚未调查

您观察到的。 当事人、某位亲友或您自己，在想这个人是不是自闭谱系者。

起指引作用的。 一组由来已久的迹象，从童年起就存在，涉及多个领域，造成了影响，而且不能用别的东西更好地解释。第 9 节。

这意味着什么。 您不必独自下结论。您做初步识别，考察其他假设，如果这组迹象足以支持，就转介。本站的初步筛查问卷可以帮助当事人给自己定位；它不作任何诊断。

4. 未经评估的自我认同

您观察到的。 当事人说自己是自闭谱系者，没有正式评估，也并不总是想要评估——因为无法获得、因为费用、因为担心被否定，或者因为看不出它有什么用。

起指引作用的。 两个问题：他对诊断有什么期待，以及没有诊断让他得不到什么。

这意味着什么。 您可以围绕他描述的特点工作——感官、能量、沟通——既不认可也不质疑这个标签。您如实说明一次评估能带来什么——获得某些权利、考察鉴别诊断——但不把它作为开始工作的前提。您不做的事：写任何会让人以为已经作出诊断的文件。

分流的三个问题

“以前有人为此评估过您吗？结论是什么？” 这个问题把当事人放到四种情况之一。

“今天最让您付出代价的是什么？” 这个问题把话题带回眼下的痛苦，而无论诊断进行到哪一步，这都是本方案的适应症。

“到目前为止别人给您提供过什么帮助？哪些帮到了您，哪些伤害了您？” 这个问题能发现以往不愉快的治疗经历，这种经历很常见，而且会影响治疗联盟。

5. 成年人的临床表现

当事人描述的是什么

他们很少描述“社交沟通困难”。他们描述的是一种费力：觉得自己像学外语一样学会了社交规则，别人觉得自然的事自己必须去计算，普普通通的一天结束后回到家便筋疲力尽。

反复出现的句子有：“我一直觉得自己在扮演一个角色”，“别人不明说，我就不知道对我的期待是什么”，“开完一次会，我需要一整个晚上来恢复”，“我受不了人群的噪音”，“大家都觉得我挺好，而我已经撑到头了”。最后这一句往往是最重要的。

两个领域在成年期的表现

沟通与社交互动。 一种需要有意识地付出努力的互惠：知道什么时候说话、说多久、说什么话题、怎样接话。对隐含信号——言外之意、讽刺、面部表情、语气、没说出口的期待——的解读更慢，或者不那么依靠直觉。目光、手势和语调的使用方式与众不同。人际关系往往不多，有时非常深入；当友谊、恋爱或职场关系中的规矩没有被明说时，理解起来有困难。

行为、兴趣与感官关系。 让人安心的日常惯例和做事方式，改变它们要付出代价，即使改变本身是令人愉快的。强烈而持久的兴趣，常常是能力和乐趣的来源。重复的动作或摆弄物品，在成年人身上往往不显眼，能起到安抚作用或帮助集中注意。还有独特的感官特点：某些声音、光线、质地、气味被感受得过强——或过弱——有时对饥饿、疼痛、温度或疲劳的感知也会减弱。

感官方面：核心而又被低估

这往往是日常生活中负担最重的部分，也是当事人最少主动提及的部分，因为他们一直这样生活，以为每个人都在忍受同样的东西。感官方面的特殊性在自闭谱系中很常见（Ben-Sasson 等，2009），自 DSM-5 起已被纳入诊断标准。

实践中要记住的是：这些成年人的耗竭和焦虑，很大一部分首先是感官性的，然后才是社交性的。开放式办公室、超市、嘈杂的家庭聚餐，其代价更多来自噪音和光线，而不是来自人。第 3 次会谈。

特殊兴趣

它们不是需要减少的症状。在拥有特殊兴趣的自闭谱系成年人中，这些兴趣与更好的主观幸福感和更高的满意度相关，尤其体现在社交接触和休闲方面；只有强度极高的投入才与较低的幸福感相关（Grove 等，2018）。它们往往是恢复的主要来源，也是头等重要的治疗杠杆：取自当事人兴趣领域的例子能被记住，而泛泛的例子却记不住。第 33 节。

可能造成问题的不是兴趣本身，而是它在别处造成的代价：被牺牲的睡眠、被忘记的义务、开销。这些要像处理任何组织安排问题那样处理，而不贬低这项兴趣。

在女性和伪装者身上有什么不同

长期以来，识别依据的是男性的、外显的表现。许多女性——以及一部分男性——很早就发展出有效的补偿策略：观察、模仿、预先准备对话、学习规则。她们不被察觉，并为此付出代价（Lai 等，2017；Bargiela 等，2016）。她们的兴趣有时在对象上并不那么非典型，而是在强度上非典型——人、动物、心理学、文学——因此不那么引人注意。

在符合诊断标准的儿童中，男女比例更接近三比一，而不是常说的四比一；在只统计已确立诊断的研究中，这个比例更高，这提示存在不利于女孩的识别偏差（Loomes 等，2017）。

优势

优势是存在的，也应该说出来——但要说的是当事人自己的优势，而不是某种刻板印象里的优势。注重细节、对事实的记忆、坚持、坦率、忠诚、正义感、对某个领域的深入了解：没有哪一项是必然的，硬套一张“典型”优点清单，和硬套一张缺陷清单一样具有简化性。问问当事人他擅长什么，并在他的生活中寻找证据。

成人自闭谱系不是什么

它既不是缺乏共情——不同的是对信号的直觉性解读，而不是对他人的关心——也不是对人际关系没有兴趣，不是一种后天获得的障碍，也不是教养的结果：持这类说法的假说都已被放弃，但它们至今仍压在许多家庭身上。它也并不罕见：世界各地发表的患病率研究，主要是针对儿童的，给出的中位数约为每一百人中有一人，并且因地区、背景和方法不同而有较大差异（Zeidan 等，2022）。

---