本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、组织暴露的经验和督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断，也不能替代您的职业责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。
1. 方案一览
适应症。 成人惊恐障碍，伴或不伴广场恐惧症：反复出现的、非预期的惊恐发作，对发作再来或对其含义的持续担忧，以及为回避发作而改变行为。
参照模型。 惊恐的认知模型：一个良性的身体感觉被解释为灾难即将来临的信号，解释放大了感觉，循环随之闭合。治疗进行两种彼此不同的暴露——对感觉的暴露和对情境的暴露——并撤掉一切妨碍学习的东西。
形式。 十二次会谈，每次 50 分钟，但第 5 至 9 次会谈为 90 分钟，因为其中一部分在户外进行。每周一次，若回避极为严重则开始时排得更密。两次巩固会谈，分别在一个月和三个月后。
目标机制。 让当事人通过经验发现：所害怕的那些感觉正是焦虑本身制造的，它们不通向任何地方，而且可以有意制造出来。这种信念不会因为讲道理而瓦解：它是在感觉被重现、而后面什么也没有发生时才瓦解的。
| 会谈 |
主题 |
本次产出 |
| 1 |
评估与分辨 |
确定焦点，取得基线测量 |
| 2 |
个案表述 |
用当事人自己的话写下的循环 |
| 3 |
感觉优先 |
会谈中完成三次诱发 |
| 4 |
变换诱发方式 |
找出最接近的那种感觉 |
| 5 |
走出门 |
第一次无人陪同的外出 |
| 6 |
撤掉拐杖 |
不带物品也不带人的外出 |
| 7 |
组合 |
在情境中制造感觉 |
| 8 |
最坏的情况 |
最被回避的情境，正面迎上 |
| 9 |
独自且无处可退 |
长时间、独自、无退路的外出 |
| 10 |
泛化 |
三个新情境 |
| 11 |
药物与日常生活 |
商定的减量计划 |
| 12 |
总结、复发、维持 |
写下的计划，重做的测量 |
当事人带走的东西。 七份可打印表格，见第 38 节：我的发作记录、我对自己说的话、我的感觉、我的拐杖、我的外出、亲友一角、我接下来的计划。
本方案与本站其他焦虑手册的不同之处。 三点。开头的分辨，针对的是担忧的焦点而不是地点。内感受性暴露，本站任何其他方案中都没有，而在这里是治疗的核心。以及对控制呼吸法的明确处理：本手册有意把它从工具箱里拿走。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过认知行为治疗训练的心理学家、精神科医生、心理治疗师和医生。它以您愿意在会谈中有意在一个害怕这些感觉的人身上制造不适感觉、并在感觉上升时坐着不动为前提。
它既不面向患者，也不面向他们的亲友。其中包含的诱发程序若无人陪同地阅读，产生的主要会是担忧。
四个前置决定
焦点是什么？ 这是第 3 节的分辨，它决定了其余一切。因为怕在地铁里出事而回避地铁的人、因为怕被关在里面而回避地铁的人，以及因为曾在地铁里遭到袭击而回避地铁的人，不属于同一本手册。
医学检查做了吗？ 第 10 节。某些医学原因会模仿惊恐，有一份必须排除的简短清单。这不是走形式，也不是无限期推迟治疗的理由。
在服用什么？ 按需服用的苯二氮䓬类药物、酒精、大麻、兴奋剂、咖啡因。第 13 节。答案会改变前八次会谈的计划。
回避的范围有多大？ 从咬牙坐上飞机的人，到两年没有出过家门的人，起点并不相同。第 5 节。
本方案不处理什么
它不处理特定恐惧症。 针对被关在里面、而不是针对身体的电梯恐惧，属于另一本手册。
它不处理社交焦虑。 因害怕他人目光而回避公共场所，不能用内感受性暴露来治疗。
它不单独处理创伤后应激障碍。 由创伤提示引发的惊恐发作，应在创伤的框架内处理。
它不处理医学疾病。 本手册处理的是对感觉的害怕，而不是那些有器质性原因的感觉本身。
本方案不是什么
它不是一套压力管理方法。这里不会学放松，也不会学呼吸：第 32 节说明这一撤除为何是有意的，以及用什么来代替。
它不是自信心治疗，也不是对早年原因的工作。很多人期待回溯童年；第 37 节说明为什么那不是路。
它不是药物治疗，第 13 节说明为什么最常被要求的那种药，同时也是对远期结果损害最大的那种。
如何使用
第一次会谈前请通读全文，尤其是第 3、6、29、31 和 32 节：分辨、模型、内感受性暴露、安全行为，以及呼吸的问题。这是五个会让一场用心的治疗变得无效的地方。
每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说的话、常见错误，以及通过标准。
有三点提醒是这个求助主题特有的。
人们是从急诊之后来的。 很多人跑过好几趟急诊，做过好几次心电图，并且始终相信有什么被漏掉了。治疗从认真对待这一信念开始，而不是从反驳它开始。
快速的缓解是个陷阱。 最初的解释能带来很大缓解，很多治疗就停在了那里。一个感到轻松却没有做过任何诱发、也没有出过一次门的患者，并没有被治疗。
还有您自己的不适也算数。 在一个对您说他就要晕倒的人身上制造眩晕，需要您在非常漫长的两分钟里保持平静。被缩短的诱发什么也证明不了。
3. 四种不该混淆的情况
这一节决定了其余的一切，而它只需要十分钟。四个人可能说出同一句话——“我不再坐地铁了”——却属于四种不同的治疗。
1. 伴广场恐惧症的惊恐障碍
您观察到什么。 几分钟内升起的发作，有时没有可辨认的触发点，身体感觉处于最前面。两次发作之间，是一种持续的担忧，担忧的对象正是发作本身。
所害怕的是什么。 身体。死掉、晕过去、发疯、失去控制、呕吐、被人看见自己失态。
决定性的问题。 “在地铁里，最糟糕会发生什么？”如果答案描述的是一个身体事件，那就是这里。
这意味着什么。 就是这里描述的方案。
2. 特定恐惧症
您观察到什么。 对一个可辨认的物体或情境的害怕，几乎是即刻的，且高度聚焦。离开情境，当事人一切正常，也不会去想。
所害怕的是什么。 东西本身：被关住、高处、动物。
决定性的问题。 同一个问题。如果答案是“门卡住了，我被关在里面”，那就是恐惧症，内感受性暴露在这里无事可做。
这意味着什么。 另一套方案，更短。
3. 社交焦虑
您观察到什么。 所回避的情境，仔细看都含有他人的目光：排队、开会、餐厅。
所害怕的是什么。 评价。而且在这些人身上，惊恐本身常常是因为它会被人看见而被害怕。
决定性的问题。 “如果您完全是一个人，情况也一样吗？”如果害怕消失了，那就是社交性的。
这意味着什么。 另一套方案。注意混合的情况：在惊恐障碍里，害怕当众发作非常常见，这并不构成社交焦虑。
4. 创伤后的回避
您观察到什么。 回避是有日期的，并且跟在某个事件之后。有闯入性再体验、过度警觉、噩梦。
所害怕的是什么。 事情重演，或者记忆回来。
决定性的问题。 “从什么时候开始，因为什么开始？”
这意味着什么。 创伤要按创伤本身处理。对一个其感觉本身就是创伤提示的人做感觉暴露，可能加重病情。
另外三件必须排除的事
医学原因。 第 10 节。这是第一件事，既不能忽视，也不能陷在里面。
中毒或戒断。 大麻、兴奋剂、酒精、苯二氮䓬类药物的戒断。由某种物质引发的发作很常见，并且会改变处理方式。
伴焦虑的抑郁。 当情绪几个月来一直处在最前面、发作是后来才出现的，优先次序就变了。第 9 节。
分辨的三个问题
“最糟糕会发生什么？” 最划算的一个问题。它几乎总能分开这四种情况。
“如果您是一个人，情况也一样吗？” 把惊恐障碍和社交焦虑分开。
“从什么时候开始，因为什么开始？” 把惊恐障碍和创伤后回避分开，并找出与物质相关的起病。
夜间惊恐这一特例
在发作中惊醒很常见，也非常令人警觉。它不改变诊断，只是增加了一组鉴别——睡眠呼吸暂停、反流、噩梦——并且要求处理对入睡的害怕，这种害怕来得很快。
4. 惊恐发作，细说
它是什么
一阵骤然升起的强烈恐惧，几分钟内达到顶点，伴随一组身体和认知上的感觉。此后它一定会落下去，而这恰恰是当事人唯一不相信的一点。
那些感觉，以及它们在头脑里变成了什么
心跳失控变成心肌梗死。
气短变成窒息。
眩晕和脑子发空变成马上就要晕倒。
发麻变成中风。
不真实感变成发疯。
发热、出汗、发抖变成所有人都会注意到的、看得见的迹象。
喉咙发堵和胸口发闷变成窒息。
而恶心变成当众呕吐。
需要解释什么，并且按这个顺序
这些是一套警报系统的正常反应。 身体在准备逃跑或搏斗：心跳加快，好把血送到肌肉；呼吸加快，好提供氧气；视野收窄，好把注意力集中在危险上。
警报在不该响的时候响了，而这并不会让它变得危险。
发作的时长是有限的。 神经系统无法维持这种激活：存在一个生理性的刹车，而且它会自己启动。
而且人不会在惊恐发作中晕倒，只有一个例外——血液与注射恐惧症，它的生理过程是相反的。在其他情况下，血压是上升的，而晕倒需要血压下降。
这个解释不该被怎么用
不要把它当作安抚来给。把它当作一个有待检验的假设来给。“我认为发生的是这样。我们一起来验证，方法是把它制造出来。”这两种说法之间的差别，决定了治疗后面的走向。
预期中的发作和非预期的发作
前者出现在一个确定的情境里，后者看上去像是从空中冒出来的。惊恐障碍里两者都有，而非预期发作的存在，正是它与恐惧症区别最明显的地方。
实践中，很多“非预期”的发作都有一个当事人没有察觉的内部触发点：起身太快、一杯咖啡、爬了一段楼梯、用力结束的那一刻、惊醒。表格 3 就是用来找这些触发点的，而找到它们能带来极大的缓解。
5. 广场恐惧症
它是什么
对多个情境的害怕，这些情境由一个共同主题连在一起：万一出事，很难从中脱身，或很难在其中得到救助。交通工具、商店、排队、人群、开阔空间、桥梁、高速公路、独自在外。
需要理解什么
这不是对地点的害怕。 这是对在那些地点可能发生、而又无人救助的事情的害怕。一个坐在救护车里穿过同一个广场的患者，毫无问题。
它是通过学习建立起来的。 一次发作之后，情境变成了信号。回避立刻带来缓解，这份缓解强化了回避，于是领地按同心圆一圈圈收缩。
它扩散得比人们想的快。 从高速公路到国道，从国道到上班的路，从上班的路到走出小区。六个月就够了。
程度，它决定起点
轻度。 情境仍会去面对，只是不舒服，有时带着一根拐杖。
中度。 有些被回避，有些只在有人陪同时才做。
重度。 家门就是界限，或者几乎如此。这时最初几次会谈有时在家中或通过视频进行，第 36 节会再谈。
那些容易被漏掉的细微回避
时段。 早上八点去买菜。
位置。 总是靠近出口、总是坐在排尾、总是待在一楼。
路线。 走最长的那条路，因为沿途有药店。
条件。 只在能随时停车的路上开车。
以及同伴。 从不在手机没电时出门，从不在伴侣联系不上时出门，从不在不知道医院在哪儿时出门。
这些回避不会被讲出来：要找到它们，得问当事人是怎么做到的，而不是问她回避什么。
常见问题
患者拒绝内感受性暴露。
这很常见，而且几乎总是顺序和可信度的问题。您先自己做一遍、选最弱的一种诱发、说明确切时长，第一次接受三十秒而不是六十秒。不能谈判的是原则。
如果他在诱发过程中真的发作了怎么办？
这是可能发生的最好的事，而且开始之前就该这样说明。留下、什么也不做、让它过去，然后复盘。一次在会谈中什么也不做地穿过去的发作，抵得上十次解释。
让人在诊室里跑步之前需要做心脏检查吗？
面对一个没有既往史、体格检查和心电图都正常的年轻人，不需要。面对心脏既往史、呼吸系统疾病、高龄或存在疑问，则征求医生意见。见第 29 节。
患者说他的感觉是“真实的”，不是心理上的。
它们确实是真实的。感觉完全真实；有问题的是它们的含义。这个区分一句话就能说清，而且能解开很多次谈话的僵局。
当他确实有已知的心脏问题时怎么办？
和他一起，尽可能也和心内科医生一起，区分哪些感觉属于什么。保留被处方的预防措施，撤掉自己发明的预防措施，并调整诱发方式。
他好转了，但拒绝减少抗焦虑药。
这往往是顺序问题：减量放在若干次胜利之后，而不是之前。先把药片当作物品来处理——口袋、车里、家里——然后再处理剂量，与处方者一起。
他不再发作，但仍然不出门。
他回避得更好了。这是这个领域里最具迷惑性的情况。标准不是没有发作，而是领地。
每周几次外出？
至少三次。这是能预测结果的数字。
要陪患者出门吗？
要，在第 5 次会谈，并且从最初几分钟起就开始走开。一个一直陪着的治疗师，教会的是有人陪就能做到。
伴侣想参加所有会谈。
一次联合会谈是有用的，长期在场则不是。表格 6 和第 9 次会谈就是为此而设的。
夜间发作的处理方式不同吗？
不同，但要加上对入睡的害怕这项工作、晚上做的诱发，以及在怀疑呼吸暂停时做一次睡眠检查。
多少次会谈？
本手册是十二次。没有广场恐惧症时，八次往往就够。伴重度广场恐惧症、苯二氮䓬类药物依赖或合并抑郁时，需要更多。
六个月后又发作了一次。
这是预期之中的，而且写在表格 7 上。一次孤立的发作不抵消任何东西。重要的是在随后的日子里不要重新引入回避。
需要寻找这个障碍的起源吗？
第一次发作的背景是有用的，十分钟就能找到。再往前，寻找起源会占满会谈，却打不开任何一条路线。
患者仍然为症状定期去看他的医生。
把它当作一种核查来处理、把它列进拐杖清单，并写信给那位医生。在这里，协调比任何论证都更有价值。