儿童与青少年强迫症的治疗：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 7 至 17 岁儿童与青少年的强迫症（OCD），这是大型试验所涵盖的年龄段，且至少有一位家长能够参与治疗。5 至 7 岁的幼儿适用一种经过调整的形式，更加以父母为中心（第 38 节）。

参照模型。 带暴露与反应阻止的认知行为治疗，与家庭一起进行：孩子分步骤地接触引发其强迫思维的事物，不做那个让他缓解的仪式，也不让某位家长替他去做。当功能影响为中度到重度时，这是英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）——英国发布良好实践建议的机构——推荐的首选治疗（National Institute for Health and Care Excellence，2005）。本方案遵循 March 与 Mulle（1998）方案的四个阶段，POTS 试验中的治疗即源于该方案（Pediatric OCD Treatment Study [POTS] Team，2004；Freeman 等，2009）：解释，教孩子抵御强迫症，绘制他的症状图，进行暴露。它在此之上加入了对家庭迁就的明确工作，所谓家庭迁就，就是家人出于爱，为了让孩子缓解而做的一切，或替他完成仪式的一切（Lebowitz 等，2012）。

形式。 十四次会谈，每次 60 分钟，第一次 90 分钟，历时十二周：前两周每周两次，之后每周一次，与 POTS 方案相同（Freeman 等，2009）；在普通医疗服务中开展的北欧研究同样是十四次（Torp 等，2015）。第 3 次和第 8 次会谈专门留给父母，第一次和最后一次全家一起进行，其余会谈的结尾部分与父母一起。这样的安排是本方案的选择，未经原样评估：在 POTS 中，父母参加的是第 1、7 和 11 次会谈（第 13 节）。之后有三次强化会谈，分别在一个月、三个月和六个月时。

目标机制。 让孩子在做与强迫症命令相反之事的过程中，发现仪式一直阻止他学到的东西：强迫症预告的事并不会发生，而不适感终究会过去，或者是可以忍受的。同时让他的父母不再替他做仪式，否则这一发现在家里就不可能发生。

会谈	主题	本次产出
1	三方共同评估	基线测量完成，风险已核查，表格 1 已交出
2	理解强迫症，并给它起个名字	名字已选定，循环已画出，温度计已学会
3	父母会谈：强迫症让家庭做了什么	迁就已列出，第一次撤除已定日期
4	强迫症地图与阶梯	阶梯已打分，隐藏的仪式和提问已列出
5	第一个挑战	第一个挑战在会谈中完成，预测已检验
6	在家中的挑战，以及作为教练的父母	本周挑战已写下，父母的角色已约定
7	提问，以及中期评估	严重程度量表重新评定，提问计划已定
8	父母会谈：在强迫症发火时坚持住	爆发应对计划已写下，第二次撤除已定日期
9	在阶梯上往上走：“不对劲”	一个阶梯高处的挑战已坚持完成
10	令人害怕或羞耻的念头	一个针对念头的挑战，不做中和
11	学校、朋友、外面	一个诊室外的挑战，给老师的一页
12	成为自己的教练	由孩子选择并主导的挑战
13	为之后做准备	预警信号，以及强迫症回来时的做法
14	总结、计划与庆祝	测量重做，计划写下，强化会谈已定

本方案的词汇。 强迫症的名字是孩子给自己的障碍起的绰号，以便把它当作一个外在的对手来对待（第 34 节）。温度计是他用来给自己的不适感或做仪式的冲动打分的 0 到 10 的量尺。阶梯是暴露的层级：强迫症发号施令的那些情境，从最容易排到最难。挑战是一次带反应阻止的暴露练习，与孩子一起选定并提前准备好（第 32 节）。教练是要求父母承担的角色：鼓励并守住框架，既不替孩子做仪式，也不替他做挑战（第 33 节）。

当事人带走的东西。 八份可打印的表格（第 40 节）：五份给儿童或青少年，两份给父母，一份给老师。

本方案与本站其他手册的不同之处。 父母身处治疗之中，有两整次会谈专门用于迁就，这是《成人强迫症的治疗：治疗师手册》所没有安排的。工作的重点在于阻止仪式，包括心理仪式和以向父母提问的形式出现的仪式，这使它有别于《治疗儿童焦虑：治疗师手册》中的分级暴露。此外还有一节说明，关于 PANS 和 PANDAS 这两种假说，什么已经确立，什么尚未确立。

2. 开始之前

四个前置决定

这真的是强迫症吗？ 许多幼儿都有并不属于任何障碍的仪式，许多焦虑的孩子会提问却不做仪式。这一甄别在第 1 次会谈中进行，依据第 3 节和第 8 节。

起病是否突然？ 在几天之内出现的强迫症，尤其伴有其他新出现的症状时，需要做医学检查，而这并不推迟心理治疗（第 11 节）。

是否有某种风险要优先处理？ 自杀念头、与怕污染有关的进食或饮水限制、完全辍学、家中的暴力爆发：每一种在第 10 节都有相应的处理方式。

是否有一位家长能够投入？ 本方案要求至少一位家长参加第 1、3、8、14 次会谈以及其他会谈的结尾部分，并且愿意改变自己在家里的做法。否则，只与孩子一个人进行治疗仍然可行，但必须把话说清楚，因为持续的迁就与较差的结果相伴（第 5 节）。

本方案不处理什么

成人强迫症，它属于《成人强迫症的治疗：治疗师手册》，这本手册也可能适合一位已经独立的大龄青少年，如果他的父母已不再参与他的症状。抽动、拔毛和搔抓皮肤，它们各有自己的手册：《抽动障碍与图雷特综合征：治疗师手册》和《拔毛癖与皮肤搔抓障碍：治疗师手册》。对外貌缺陷的过度关注，它属于《躯体变形障碍：治疗师手册》。医学上危险的情况，例如一个几乎不再吃东西或喝水的孩子（第 10 节）。家长自己的强迫症，它需要单独的治疗（第 35 节）。

如何使用

请在第 1 次会谈之前通读全文，尤其是第 5、6、32 和 33 节：治疗的成败就在那里。每次会谈都遵循同样的骨架：目标、步骤、您说的话、常见错误以及通过标准。按年龄所做的调整在第 38 节；治疗师最常见的三种偏离——只解释不暴露、给予安抚、让父母置身事外——在第 41 节。

从第 1 次会谈起就提前告诉父母：他们很可能会比孩子更难接受让治疗进行下去，因为我们会要求他们不再做那些几个月来一直用来让孩子平静下来的事。事先知道这一点，可以避免他们在第一个难熬的晚上就断定治疗有害。

3. 四种不该混淆的情况

当父母描述反复的动作或没完没了的提问时，会出现四种情况，它们需要的处理并不相同。

童年期的正常仪式。 一个两到五岁的孩子总要用同一个杯子，要按同样的顺序听同一个故事，就寝的程序一变就抗议。这些行为很常见，尤其在两岁、三岁和四岁左右，之后逐渐减少（Evans 等，1997）。稍加坚持它们就会让步，它们让孩子安心或带来乐趣，不会占用好几个小时，而且做不成时孩子也不会焦虑。它们需要的是信息，而不是治疗：把这一点告诉忧心的父母，本身就是一种干预。

强迫症。 一些念头、画面或感觉强加于孩子，让他不安，他觉得不得不做一些动作或心理操作，好让不安停止，或者让某个不幸不要发生。被迫感、仪式受阻时的痛苦、耗费的时间以及家人的参与，都指向这一诊断，它属于此处描述的方案。

伴有寻求安抚的焦虑。 孩子担心真实存在的事情——父母的健康、学校、将来——或者无法忍受分离，于是通过提问来获得安抚。他的担忧涉及的是合乎情理的主题，并随着他身边发生的事而变化，没有诸如计数、触摸、重复或清洗直到某种确切感觉出现之类的形式性仪式。它属于《治疗儿童焦虑：治疗师手册》或《治疗青少年焦虑：治疗师手册》；当它与强迫症并存时，第 4 次会谈的阶梯会同时涵盖两者。

孤独症的重复行为，以及抽动。 前者是孩子主动追求的或让他平静的，并不是对某个令人不安的念头的回应；它们需要做发育评估。抽动是短暂而突然的动作或声音，之前出现的是身体里的一种感觉，而不是一个念头，其目的也不在于阻止不幸；它们属于《抽动障碍与图雷特综合征：治疗师手册》。两者都可能与强迫症并存（第 8、9 和 35 节）。

甄别的三个问题

“如果你不这么做，会发生什么？” 这个问题会让强迫思维浮现出来，或者让那种“不对劲”的感觉浮现出来。年幼的孩子可能答不上来：DSM-5-TR 对此有所预见，这并不排除诊断（第 7 节）。

“你是喜欢这样做，还是觉得不得不做？” 这个问题把被迫感与乐趣或习惯区分开来。

问父母：“这种情况发生的时候，你们自己会怎么做？” 这个问题让迁就浮现出来，它几乎总是存在，却很少一开始就被提起。

4. 在儿童和青少年身上观察到的强迫症

症状。 主题与成人相同：污染、某个自己要为之负责的不幸、秩序与对称、带来好运或厄运的数字、道德上的顾虑、被体验为可怕的攻击性或性的念头。许多孩子并不害怕任何灾难：他们感到某件事“不对劲”，于是不断重复，直到这种感觉消失，这需要略为不同的处理（第 9 次会谈）。心理仪式——祈祷、在脑中计数、用一个好画面替换一个坏画面——以及回避，比如不再去学校的厕所，孩子都不会报告，因为他并不把它们看作仪式：必须主动去找（第 4 次会谈）。

随年龄而变的东西。 在一项比较 3 至 9 岁儿童与 10 至 18 岁年轻人的研究中，较年幼者对自己症状过度性的认识明显更弱，也更常有收集和保留物品的仪式；较年长者更常有性方面的强迫思维、检查、计数仪式以及共病的抑郁（Selles 等，2014）。年幼的孩子描述他做了什么；青少年则常常隐藏他想了什么。

父母参与其中。 在一项针对 65 个家庭的研究中，分别有 56% 的父母每天给予安抚、46% 的父母每天参与仪式（Peris 等，2008）。

强迫症在学校里藏起来，在家里爆发。 有些孩子一整天都忍着，到了晚上再把仪式补回来：父母描述的是一个判若两人的孩子，而学校什么也看不到。早晨、作业、吃饭和就寝是仪式和迁就最集中的时段，也提供了最初的靶点。

情绪爆发。 阻止一个仪式，或拒绝参与其中，会让许多孩子哭泣、发怒，有时出现暴力：在一项对 122 位强迫症儿童家长的调查中，62% 报告至少有一种这类与强迫症相关的行为经常或总是出现（Guzick 等，2019）。这些爆发并不说明孩子是对立违抗的：它们说明的是仪式被阻止了。

起病大多是渐进的，仪式逐渐扩展，父母在不知不觉中做出适应。几天之内起病是另一种情况（第 11 节）。

5. 是什么在维持这个障碍

仪式和回避带来缓解。 仪式让不安降下来，而这种即时的缓解强化了它：下一次，冲动来得更快、更强。更重要的是，它阻止孩子发现：预告的不幸本来并不会发生，不适感本来也会自行回落；他把什么都没发生归功于仪式，而从他的角度看，他是对的，因为他从未尝试过别的做法。回避产生同样的效果，甚至不让不安出现，并且一点点缩小孩子的活动范围。

家庭迁就。 这是儿童期最具特征性的机制：家人参与仪式、为回避提供便利，或改变自己的习惯来让孩子缓解（Lebowitz 等，2012）。一项儿科研究的结论是，迁就是常态（Peris 等，2008）；一项纳入 41 项研究的元分析发现，迁就与强迫症严重程度之间存在中等程度的关联（Wu 等，2016）。每当一位家长做了仪式、回答了问题或让孩子免于某个情境，孩子就得到缓解，却没有学到他本可以不需要这些，甚至学到他的不适需要一个大人来解决；而家长因为爆发停止而松了口气，第二天还会再做同样的事。在一项家庭治疗试验中，迁就的下降先于强迫症的改善（Piacentini 等，2011）；在另一项研究中，治疗期间迁就的减少能够预测结果，且独立于基线严重程度（Merlo 等，2009）。这是第 3 次和第 8 次会谈的基础。

让人让步的爆发。 当一位家长拒绝参与时，孩子会抗议；如果家长最终让步，爆发就停止了。孩子学到的是爆发能终结拒绝，家长学到的是让步能终结爆发，于是下一次爆发来得更早、更猛。这不是教养上的缺陷，而是一种学习，要通过带着温暖、比爆发坚持得更久来消除（第 8 次会谈）。

赋予念头的意义。 尤其在青少年身上，相信想到一个不幸就会让它更可能发生，或者相信如果自己什么都没做就要为之负责，会维持这个障碍。这一认知模型在《成人强迫症的治疗：治疗师手册》第 4 节中有介绍；对儿童，我们以更简单的方式处理它，而且主要通过亲身体验（第 34 节）。

这些机制构成了您在第 2 次会谈与孩子一起画出的那个循环。

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