治疗儿童对立违抗障碍：治疗师手册

本课程是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它假定读者具备临床训练、与儿童及家庭工作的经验，以及督导的支持。它既不取代您的临床判断，也不取代您的职业责任。其中的诊断标准均以我们自己的措辞重新表述，从不复制原文：文字的准确表述请查阅原始手册。

1. 课程一览

适应证。 6至12岁儿童的对立违抗障碍：易怒而急躁的心境、好争辩而挑衅的行为，有时还有报复心，已持续至少六个月，比该年龄应有的更频繁，并对家庭、学校或同伴产生影响。

参照模型。 父母技能训练，在青春期之前的儿童身上被英国指南（National Institute for Health and Care Excellence, 2013，2017年更新）以及大多数综述推荐为一线治疗。它建立在Patterson的强制模型、行为的功能分析，以及Forehand与McMahon、Barkley、Webster-Stratton、Eyberg和Kazdin等已被评估的方案之上。

形式。 与父母进行十二次50分钟的会谈，先每周一次而后拉开间隔；与孩子进行六次会谈，从第六次父母会谈起穿插其间；两次强化会谈，分别在一个月和三个月时。十二次父母会谈是被评估剂量的上限：各项试验使用八到十六次，而起作用的不是次数，而是会谈中实际完成的练习量。

目标机制。 不是服从，而是四项改变：让家庭走出强制循环；让父母的关注取决于期望的行为而不是麻烦的行为；让指令可预期、可执行；以及把一个位置还给孩子，让他在那里能得到冲突之外的东西。

会谈	内容	会谈产出
P1	收集、鉴别、暴力筛查	已开始的功能分析
P2	强制循环与专属时刻	已建立的专属时刻
P3	差别性关注	三个要留意的行为
P4	有效指令	重写并练习过的指令
P5	可预期的后果	选定的两项后果
P6	撤回关注与暂停	写下并演练过的流程
P7	积分表	与孩子一起做好的表
P8	高风险时段	一个从头到尾处理过的时段
P9	在外面，在别人面前	书面的外出计划
P10	兄弟姐妹与父母双方	书面的父母协议
P11	学校	已启用的联系单
P12	总结、计划、复发预防	由父母书写的计划

家庭带走的东西。 七份可打印的工作单，列在第37节，可从本页下载：我的记录、我们的专属时刻、我注意到的、我的指令、随后发生的、积分表、我们的计划。

本课程与一般育儿指导的区别。 教育建议不会改变一个已经固化的对立障碍：产生效果的是结构化的训练、与自己孩子在会谈中的练习，以及两次会谈之间的量化记录。一个仅限于向父母解释应该怎么做的课程，是一次愉快而没有结果的门诊。

2. 开始之前

本课程面向谁

本文面向受过儿童认知行为治疗训练的心理学家、精神科医师、儿童精神科医师、心理治疗师、精神卫生专科护士和医师。它假定您能与一个孩子及其父母进行诊断性会谈、了解必须排除的发育性表现，并且能够识别和报告危险处境。

它不面向父母。它包含各项流程、阈值、无应答标准和注意事项，而一位家长在其中读到的多半是一份“自己没做到的事”的清单——那恰恰与会谈中所追求的效果相反。

先决问题：这真的是对立违抗障碍吗？

这是本手册中最重要的决定，在P1会谈中作出。

本课程治疗对立违抗障碍，也就是一套持久的发脾气、拒绝和挑衅，超出该年龄应有的范围，并影响孩子的生活。

它不治疗属于年龄的对立。 一个六岁孩子会争辩、试探、时不时拒绝，那是他作为六岁孩子的本职工作。第3节给出参照，而它不是序言：它是一件分流工具。

它不治疗局限于某处的对立。 一个只在学校对立、或只对一位成人对立、或只在写作业时对立的孩子，应当去找别的东西：学习障碍、某个具体冲突、欺凌、某种特殊关系。对立障碍很少局限于单一情境，但当它局限时，这就有了指向。

它不治疗必须先排除的四种表现：注意缺陷多动障碍、语言障碍、孤独症谱系障碍，以及虐待或暴力处境的后果。这四者都很常见，都以同样的主诉出现，而其中三者若在未被识别的情况下被施加一套纪律程序，就会加重。第8节和第9节专门讲它们，而且它们不是可选项。

它不治疗已固化的品行障碍。 偷窃、残忍、纵火、严重攻击、反复离家：表现变了，预后变了，处置超出本手册。见第8节。

本课程不是什么

它不是一套让孩子服从的方法。目标不是一个什么都听话的孩子，而是一个家庭走出那种“谁喊得更高谁就得到想要的东西”的运作方式。

它不是只针对孩子的治疗。在青春期之前的儿童身上，以父母为中心的课程优于只以孩子为中心的，而两者结合还要再好一些。这里安排了六次与孩子的会谈，它们排在后面。

它不是药物治疗，也不要求药物。对立违抗障碍没有药物：见第35节。

它不是对父母过往的工作。他们的经历有分量，常常能解释他们的反应，也可能需要另行处理——但它不是本课程的杠杆，把它放进来会耽误孩子的时间。

如何使用它

在第一次会谈之前通读全文，特别是第5、9、30和31节：强制循环、暴力筛查、会谈中练习的实施，以及暂停的实施。这是四个容易出错的地方。

每一次会谈都按同一副骨架描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及过渡标准。

一条本治疗特有的提醒。当父母停止让步时，行为往往会在一到两周里变糟：这是消退性爆发，是预料之中的，而它会让没有预见到的家庭放弃。在这里预先告知不是客套，而是治疗的一个组成部分。

3. 什么是正常的，按年龄

第一项工作不是治疗，而是判断该不该治疗。发脾气、拒绝和讨价还价属于发育，而因对立而来的就诊中，有一部分是状态良好的孩子和精疲力竭的父母。

三到五岁

发脾气很常见，在许多孩子身上每天都有，持续几分钟。拒绝是大规模的、几乎不讲道理的。孩子反复试探界限，因为他正是这样学到界限在哪里。

不属于该年龄的：超过二十分钟、一天数次、伴有破坏或攻击的发脾气，或者一个从来无法被安抚的孩子。

六到八岁

发脾气的频率明显下降。孩子更多地争辩、讲道理、找漏洞——这是认知上的进步，不是恶化。他质疑他认为不公的规则，尤其是在兄弟姐妹之间。

不属于该年龄的：每天不肯罢休的发脾气、对普通请求的系统性拒绝、对成人的躯体攻击，或者一个似乎在寻找冲突的孩子。

九到十二岁

对立变得言语化而有选择性：它针对一位家长而不是另一位，针对特定领域、特定时刻。孩子会谈判，也更能承受被拒绝。挑衅是存在的，而它们往往是对成人是否一致的试探。

不属于该年龄的：持久的怨恨、反复寻找别人的过错、报复、攻击，以及“自己总被不公对待”这种恒常的想法。

用来分流的四个问题

频率。 一天几次，一周几天？障碍是数出来的，不是讲出来的。

强度与持续时间。 一次发脾气持续多久，怎么结束？有没有损坏、动手、受伤？

情境的数目。 在家、在学校、在别人家、在活动中？一个到处都出现的行为，与一个只在单一场所出现的行为，含义并不相同。

功能影响。 孩子有朋友吗？他被活动排除在外吗？家庭会拒绝邀请吗？父母为此争吵吗？有人在受苦吗——是谁？

答案会改变什么

三种出路，而且必须在P1会谈中作出选择。

一种属于年龄的对立，出现在一个精疲力竭的家庭里。 两到四次指导会谈往往就够：解释、安抚、调整两三件事，然后复诊。在这里启动十二次会谈会是个错误——那会把一个普通孩子变成一个有问题的孩子。

一个明确的对立障碍。 课程启动。

另有别的东西在前景。 见第8节和第9节。

4. 临床表现

父母描述的

他们描述的是一天。醒来、穿衣、早饭、出门，已经三次冲突。然后放学回家、作业、屏幕、吃饭、就寝。他们说“什么事都是一场仗”，而这往往是字面意义上的真话。

他们也描述让他们意外的事：孩子在别人面前很讨人喜欢，学校没有反映任何问题，奶奶那里毫无麻烦。这种不一致让他们怀疑自己，而这是首先要解释的事——见第5节。

反复出现的话：“他是故意的”、“他心里清楚得很”、“跟我比跟他爸爸更糟”、“我已经没有耐心了”，以及“我受不了他了”——最后这一句是带着羞愧说出来的，要不加评论地接住。

孩子说的

常常很少。而当他说话时，他描述的是一种不公：总是怪他，他弟弟从来不被罚，他父母整天喊。他几乎从不把自己描述成对立的；他把自己描述成在反应。

必须认真听这一点，有两个理由。第一是临床上的：他对经过的描述往往准确，能为功能分析提供材料。第二是策略上的：一个认为别人是来纠正他的孩子不会参与。

该障碍的三个维度

易怒而急躁的心境。 孩子很快就发火，容易受伤，容易被惹恼。这是与走向焦虑和抑郁最相关的维度，也是人们只看行为时会低估的那一个。

好争辩而挑衅的行为。 与成人争辩、拒绝服从、故意惹人、把自己的过错推给别人。这是最显眼的维度，也是与走向品行障碍最相关的那一个。

报复心。 记仇、复仇。少见但有信息量，而且往往与严重程度相关。

这三个维度预示的不是同一件事。请分开记录。

该障碍在哪里表现

要点在于：严重程度以情境的数目来衡量。 一个只在家里对立的孩子需要家庭工作。一个在家和在学校都对立的孩子表现更重、预后更差。一个在所有地方、对所有人都对立的孩子需要更广的处置。

还有一句要对父母说的话：孩子在别处能守规矩，并不能证明他在家里也能守。它意味着后效并不相同，而那正是我们将要改变的。

什么在维持该障碍

这是模型的核心，也是治疗所攻击的对象。五个机制，都是可以着手的。

强制循环。 在下一节描述。它是主要机制。

变得依附于问题的父母关注。 麻烦的行为立刻得到关注；普通的行为一点也得不到。一个每天得到三十次互动、其中二十八次是责备的孩子，非常清楚该到哪里去找成人。

无法执行的指令。 太多、以疑问句提出、从另一个房间喊出、叠加在一起、没有期限、后面什么也没有。所谓“拒绝”中有很大一部分是指令的问题，不是服从的问题。

后果的不一致。 今天被禁止的，明天被容忍。不一致产生的对立并不比一贯的严厉少：它产生得更多，也更顽固。

父母的精疲力竭。 它是一个结果，而且会变成原因：一个精疲力竭的家长让步更快、喊得更快，而且再也没有一个和孩子相处愉快的时刻。处理它是治疗的一部分。

流行病学，两个有用的数字

对立障碍在儿童中的患病率约为3 %，按不同定义和人群估计值从1 %到11 %不等。青春期之前在男孩中略多一些，此后这一差异逐渐消失。

它是儿童精神科最常见的就诊原因，而且常常先于其他障碍出现：易怒维度预示焦虑和抑郁，挑衅维度预示品行障碍。因此早治疗是有意义的，这也是可以告诉父母的一个论据。

5. 强制循环：指导本课程的模型

Patterson 所描述的

本手册中最有用的模型，也是要在P2会谈中用一幅图向父母讲解的那个。它是本课程中最划算的解释，因为它让随后的一切都变得可接受、可理解。

序列总是同一个。家长要求孩子做一件让他不快的事。孩子拒绝、喊叫、对抗。家长坚持，提高嗓门。孩子升得更高。到某一刻，两人中有一个让步了。

如果家长让步，孩子学到“升级管用”。如果是孩子在家长喊过之后让步，家长学到“喊叫管用”。两种情况下，这一幕都以立刻的解脱告终，而这份解脱强化了刚刚发生的事。

这是一种负强化学习，双方都是。 没有人想要这样。没有人有过错。而且它完全是可以改变的。

为什么这个解释改变一切

因为父母是带着一套理论来的：他们的孩子天生如此，或者他们是糟糕的父母。两套理论都会阻断治疗——前者让行动显得无用，后者让行动显得羞耻。

强制模型用第三套理论取代这两套，而第三套的好处是它是准确的：一个序列建立起来了，它自我维持，而拆解它靠的是当初建立它的同一批机制。

请用这些话说出来，并且画出来：“这个问题不是您们造出来的。您们掉进去了，就像几乎所有人都会掉进去一样，而我们将通过改变'提出要求之后那十秒钟'来走出来。”

您会看到的四种变体

经典升级。 要求、拒绝、坚持、喊叫、家长让步。最常见的一种。

提前让步。 家长不再提要求了，因为他知道会怎么收场。对立变得不可见：它在开始之前就赢了。这是最难发现的变体，必须通过询问“父母已经不再要求什么”来找到它。

升级到惩罚为止。 家长一路升到一个不成比例、往往无法执行的处罚，有时随后又因内疚而将其取消。孩子学到处罚是不作数的。

在两位家长之间交替。 一个让步，一个惩罚。孩子学会该找谁。见P10会谈。

这个模型意味着要做什么

让关注不再依附于冲突。 这是专属时刻（P2）和差别性关注（P3）的意义。

让要求可以执行。 这是有效指令（P4）的意义。

让随后发生的事可预期。 这是后果（P5）和暂停（P6）的意义。

给出一条比冲突更划算的路。 这是积分表（P7）的意义。

这个模型意味着不要做什么

不要从纪律开始。 这是最常见的错误，而且它会失败：一个在关系还没有一点重建之前就被给了暂停的家庭不会去执行它，或者会带着愤怒去执行。本课程的顺序不是任意的。

在改变序列之前不要去找深层原因。 常常确有需要理解的东西。但顺序与人们以为的相反：一旦房子变得可住，事情反而更容易理解。

不要把孩子变成主要病人。 在青春期之前的儿童身上，起作用的东西经由父母。在P1中把这一点讲清楚，可以省下一个要花三次会谈才能化解的误会。

在没有排除暴力之前不要建立纪律程序。 这是本手册中唯一可能伤害孩子的错误。

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