本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、儿童青少年或成人行为治疗的经验和督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断和职业责任，也不能替代任何抽动障碍诊断之前必须进行的医学检查。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。它不面向当事人及其家庭：如果您或您的孩子处于危险之中，如果存在自杀念头，或者如果一些动作突然出现并伴有其他神经系统体征，请立即联系您所在国家的紧急服务。
1. 方案一览
适应症。 持续性抽动——图雷特综合征、持续性运动性或发声性抽动障碍——见于八九岁以上的儿童、青少年和成人，当抽动造成妨碍、疼痛、痛苦，或社交、学业、职业上的困难，并且当事人本人希望对它们做些什么的时候。
参照模型。 抽动综合行为干预，由习惯逆转衍生而来，在儿童和成人的两项大型对照试验中得到评估（Piacentini 等，2010；Wilhelm 等，2012），并被欧洲和美国的指南推荐为一线治疗（Andrén 等，2022；Pringsheim 等，2019）。暴露与反应预防在一项对照试验中与习惯逆转做得一样好（Verdellen 等，2004），在此作为替代方案介绍。
形式。 十次会谈，每次 60 分钟——前两次 75 到 90 分钟——到第 7 次为止每周一次，之后每两周一次。对有反应的人另有三次每月一次的巩固会谈。未成年人的父母参加每次会谈的一部分，并全程参加其中几次。
目标机制。 不是消除抽动，而是把对抽动的把握还给当事人：认出抽动正在酝酿的那一刻，用一个不相容的动作迎住它，直到那股冲动过去；并且改变周围那些在无人看见处维持或加重抽动的东西。
当事人带走的东西。 九份可打印表格，见第 40 节。给儿童和青少年：我的抽动、我看见我的抽动来了、我的竞争反应、在哪里、什么时候、以及之后发生了什么、我接下来的计划。给父母：父母角。给教师：给教师的一页。给成人：我的工作手册、我的情境与我的计划。
本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。第一个决定可以是不做任何治疗，因为自然病程往往是好转的。这个障碍有神经学基础，而一线治疗却是行为治疗，这一点需要向所有人解释。还有整整一次会谈用于班级、同学和取笑。
| 会谈 |
主题 |
本次产出 |
| 1 |
评估与决定 |
基线测量，治疗或等待的书面决定 |
| 2 |
理解抽动，并给它们排序 |
抽动等级表，鼓励计划已建立 |
| 3 |
看见第一个抽动到来 |
抽动已描述，信号已认出，会谈中侦测成功 |
| 4 |
竞争反应，以及谁来帮忙 |
反应已选定并练习，身边人的角色已约定 |
| 5 |
围绕抽动的东西 |
两项情境改变，第二个抽动已启动 |
| 6 |
放松下来，以及下一个抽动 |
呼吸已练习，第三个抽动已启动 |
| 7 |
学校、工作、他人 |
给教师的一页，对取笑的回应已准备 |
| 8 |
自己来做 |
一个由当事人自己处理的抽动 |
| 9 |
当抽动发生变化 |
面对新抽动或一次加重的书面做法 |
| 10 |
总结与复发预防 |
测量重做，书面计划，巩固会谈已定 |
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过认知行为治疗训练的心理学家、精神科医生、儿童精神科医生、神经心理学家、心理治疗师和医生。它以您能够精确地观察一个行为、进行功能分析、与父母工作，并在必要时与学校工作为前提。
它既不面向当事人，也不面向他们的亲友。它包含一些内容——鉴别诊断、风险、预后——对一个家庭要用另一种方式来说。
四个前置决定
诊断是否已经确立，是否有医生检查过这个人？ 抽动障碍的诊断是临床诊断，但它以排除神经系统或躯体原因为前提，在表现不典型时尤其如此。第 10 节。
抽动妨碍的是当事人本人吗？ 不是他的父母，不是他的老师，也不是您。很多抽动，尤其在儿童身上，只妨碍看着它们的人。第 15 节。
是否有别的东西处在首位？ 在很大一部分个案中，注意缺陷多动障碍、强迫症、焦虑或抑郁比抽动更沉重。先处理代价最大的那个。第 11 节。
这个人能在两次会谈之间做练习吗？ 治疗建立在每天的练习之上。年龄太小的孩子、组织混乱的家庭或处在危机中的成人做不到这一点，而这最好在开始之前就知道。
本方案不处理什么
它不处理一个并不为此受苦的幼儿的暂时性抽动。 说明情况和观察等待就够了。第 3 节。
它不原样处理突然起病的类抽动动作。 那属于功能性神经障碍的处理路径，需要神经科医生。第 3 节和第 37 节。
它不处理刻板动作，也不处理以身体为中心的重复行为。
它不单独处理共病的强迫症或注意缺陷多动障碍。 它们各有自己的手册：《成人强迫症的治疗：治疗师手册》、《儿童注意缺陷多动障碍的治疗：治疗师手册》和《成人注意缺陷多动障碍的治疗：治疗师手册》。
如何使用
在第一次会谈之前通读全书，尤其是第 5、8、30、31 和 32 节：先兆感觉、模型、觉察、竞争反应和抽动的情境。治疗就在这五个地方成功或失败。
每一次会谈都按同一副骨架描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及过关标准。按年龄的调整在重要之处于各次会谈中标出，并汇总在第 36 节。
三条属于这一就诊原因的提醒。
抽动会波动，无论有没有治疗。 它们成波地来来去去，改变形式，消失又回来。好一点的一周不能证明治疗有效；差一点的一周也不能证明它失败。要在若干周的跨度上、用测量来判断。
治疗并不要求把抽动藏起来。 它提供一个手段，让当事人在自己愿意的时候管住它们。一个被弄得觉得自己的抽动可耻的孩子会更糟，哪怕他的抽动减少了。
您将不得不看着抽动发生而不作反应。 会谈中会有抽动出现，有时是发声的，有时是粗俗的。您的中立是父母的榜样，而它需要练习。
3. 四种不可混淆的表现
1. 儿童期的暂时性抽动
您观察到什么。 在一个学龄儿童身上，眨眼、扮鬼脸、抽鼻子或清嗓子，出现了几周或几个月。有时不止一个，接连出现。
什么提示这一方向。 持续不到一年，孩子本人没有受到妨碍，其余发育一切如常。这类抽动很常见：在一项荟萃分析中，短暂性抽动障碍是儿童最常见的抽动障碍（Knight 等，2012）。
这意味着什么。 向父母说明情况，给出不要把注意力集中到抽动上的建议，并在抽动持续或造成妨碍时重新评估。不做系统的行为治疗。
2. 持续性抽动与图雷特综合征
您观察到什么。 抽动存在一年以上，起于儿童期，会波动并改变形式。持续性抽动障碍是只有运动性抽动或只有发声性抽动；图雷特综合征则是两者在病程中的某个时刻都出现过。
什么提示这一方向。 持续时间、起病年龄、波动、能够暂时忍住抽动的可能性，以及常常有的一种先于抽动的感觉。
这意味着什么。 当抽动妨碍到当事人时，这正是本方案的适应症。
3. 突然起病的类抽动动作
您观察到什么。 在一个青少年或年轻成人身上，几乎总是年轻女孩或年轻女性，复杂的动作和声音在几小时或几天内出现，一开始就很强烈，常常带有词语或句子，并且常常在接触社交网络上的抽动视频之后出现，尽管并非在所有人身上都能找到这种接触。这一表现在新冠疫情期间被大量描述（Pringsheim 等，2021）。
这意味着什么。 需要神经科评估和功能性神经障碍的处理。本手册的方案不能原样套用。第 10 节和第 37 节。
4. 刻板动作与强迫行为
您观察到什么。 另一种性质的重复动作：刻板动作是节律性的、出现得很早；强迫行为之前则有一个想法或一种害怕。
这意味着什么。 另外的处理路径。抽动与强迫行为常常共存，界线有时是模糊的。第 10 节。
另外三件必须排除的事
神经系统或躯体的原因。 一种神经系统疾病、一次颅脑外伤、一次感染，或药物、物质的作用。这是医生的职责，而在抽动起于成年期时更有可能。
另一种性质的异常运动。 第 10 节。
局部原因。 一个抽鼻子或清嗓子的孩子可能有鼻炎；一个眨眼的孩子可能有结膜炎或视力问题。反过来也成立：很多发声性抽动被当作过敏治疗了好几个月。
分诊的三个问题
“从什么时候开始的，是怎么发生的？” 它区分暂时性抽动、持续性障碍，以及指向别的东西的突然起病。
“你在那之前一下子会不会感觉到什么？” 它寻找先兆感觉，这种感觉指向抽动，并且将成为治疗的着力点。
“这让你做不了什么？” 它把当事人自己的妨碍与身边人的妨碍区分开。正是它决定要不要治疗。
4. 抽动，就我们所观察到的样子
定义
抽动是一种突然、快速、反复且非节律性的动作或声音。它看上去像一个普通的动作——眨眼、耸肩、清嗓子——但它出现得不合时宜，而且会重复。
各种形式
简单运动性抽动。 眨眼、扮鬼脸、眼睛鼻子或嘴部的动作、甩头、耸肩、腹部收缩。它们最常见，而且几乎总是最先出现的。
复杂运动性抽动。 更长的序列，可能看起来像是有意的：触碰某个物件或某个人、跳跃、原地转圈、打自己、模仿一个动作、做一个猥亵的手势。
简单发声性抽动。 抽鼻子、清嗓子、咳嗽、哼叫、喊叫、吹口哨。
复杂发声性抽动。 音节、词语或句子；重复别人的话或自己的话；以及在少数个案中，粗俗的或社会上不可接受的词语。在一大批转诊到专科中心的患者中，秽语在男孩和男性中的终生发生率为 19%，在女孩和女性中为 15%，平均在十一岁左右出现，即在抽动开始五年之后；把词语和手势合在一起的秽语秽行现象，大约涉及五分之一的患者（Freeman 等，2009）。然而这却是大多数人对这个综合征唯一的印象。
它们的特点
它们会波动。 在频率、强度和形式上波动，跨越数日、数周和数月。一个抽动消失，另一个取而代之。这是常态，不是失败的迹象。
它们常常从面部开始，随后以不固定的方式扩展到颈部、肩部、躯干和四肢。
它们可以被忍住一会儿。 代价是一份努力、一股上升的紧张，以及把注意力从正在做的事情上挪开。这并不意味着它们是自愿的。
它们随情境而变。 在神经学基础之外，它们的表达受到情境因素的系统性调节（Conelea 和 Woods，2008）。在实践中，人们常常描述说疲劳、压力、兴奋、无聊以及谈起抽动的时候会增多，而在一项吸引人的活动中会减少。
它们在睡眠中明显减少，但并不总是完全消失。
5. 先兆感觉
它是什么
一种先于抽动的不适感觉：一阵痒、一种压力、一股紧张、一阵刺痛、一种缺了什么或没完成的感觉，常常定位在抽动将要发生的部位。抽动会短暂地缓解它。
我们所知道的
它在青少年和成人中非常常见。 在一组 135 名患有抽动障碍、年龄从 8 岁到 71 岁的人中，93% 报告有先兆冲动，绝大多数描述在抽动之后有一种缓解（Leckman 等，1993）。这是一个临床样本，不是人群估计。
幼儿更难描述它。 先兆冲动的测量量表在十岁及更小的年龄段没有令人满意的性质（Woods 等，2005）。这并不意味着这种感觉不存在，而是说不能指望对它的描述。
缓解强化了抽动。 实验数据支持负强化的方向：忍住抽动时冲动上升，做出抽动时冲动回落（Capriotti 等，2014）。这正是治疗所针对的发动机。
为什么它是治疗的着力点
因为它是一个信号。 如果当事人感觉到抽动要来了，他就能在它发生之前行动。这正是觉察和竞争反应的对象。
因为它是一种会消耗掉的感觉。 如果当事人坚持不做抽动，冲动最终会回落，而且随着重复回落得更快：在暴露与反应预防期间，这些感觉的强度在会谈之内以及一次会谈到下一次会谈之间都会下降（Verdellen 等，2008）。
还因为它解释了没有人理解的那件事。 为什么抽动“非出来不可”，为什么忍住它令人精疲力竭，以及为什么说“停下”毫无用处。