儿童与青少年创伤后应激障碍：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、与儿童、青少年及其家庭工作的经验、处理心理创伤的经验以及督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断和职业伦理责任，也不能替代您所在国家适用的儿童保护法律义务。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。它不面向儿童，也不面向他们的家庭：如果一个孩子今天处于危险之中，请联系您所在国家的紧急服务或儿童保护服务。

1. 方案一览

适应症。 3 至 17 岁儿童与青少年的创伤后应激障碍，或具有临床意义的创伤后症状，出现在一次或多次创伤性事件发生一个月以上之后：身体暴力或性暴力、孩子目睹的伴侣暴力、袭击、事故、灾难、战争、令人恐惧的医疗处置、亲人的暴力死亡。前提是孩子今天受到保护，并且至少有一位能够参与的非施害成年人。方案按 7 至 17 岁描述；针对更年幼孩子的调整见第 5、35 和 39 节。

参照模型。 Cohen、Mannarino 和 Deblinger（2017）的聚焦创伤的认知行为治疗，其疗效已由多项对照试验确立，其中包括 Cohen 及其同事（2004）的多中心试验；以及 Smith 及其同事（2007）的儿童创伤后应激障碍认知治疗，它源自 Ehlers 和 Clark 的认知模型。两者共享同一个骨架：理解、调节、回到记忆、修正记忆让人相信的东西、拿回被回避的事，以及让身边的人参与进来。本手册通过它们已发表的组成部分来描述它们，不照搬它们的材料。

形式。 十四次每周一次的会谈，每次 75 到 90 分钟，每次都分为儿童时段和家长时段，各约 35 分钟，最后有几分钟的共同时段。第十二次会谈完全共同进行。两次巩固会谈，分别在一个月和三个月后。对于反复而长期的创伤，同一方案延长到二十次会谈或更多（第 39 节）。

目标机制。 让记忆成为一段记忆——一件过去的事，可以被完整地讲述、画出或写下，而不触发警报。让它使孩子对自己、对成年人、对世界所相信的东西得到修正。让孩子拿回他所回避的事。并让非施害父母成为孩子可以向其谈起这件事的人。

会谈	主题	本次产出
1	评估与保护	保护已核实，框架与保密原则已说明，取得基线测量
2	理解正在发生的事	模型已向孩子和家长说明
3	身体与警报	两种调节工具已在会谈中试过
4	情绪	温度计已校准，事件被大声说出
5	想法	理解了想法、情绪与行动之间的联系
6	我的故事，开头	第一章以及叙事的开始
7	我的故事，最难的时刻	最难的时刻已讲出
8	这个故事让我怎么想	两三个想法已书面检验
9	最后一章	叙事完整，家长已准备好聆听
10	过去与现在	提示物已列出，情境阶梯已建立
11	拿回来	第一个挑战已完成，学校计划
12	共同会谈：分享故事	叙事已与家长分享
13	安全与未来	书面安全计划，说出三位成年人的名字
14	总结、复发、后续	测量已重做，计划由孩子亲手写下

会谈	家长在自己的时段中处理的内容
1	家长的讲述、保护、家长自己的痛苦
2	模型，以及家长的支持能带来的改变
3	正向关注、日常作息、睡眠
4	困难行为与情绪爆发
5	家长自己的想法：内疚、愤怒、孩子的未来
6 至 9	逐步聆听叙事，并为此做准备
10 和 11	支持挑战、不再陪同回避、学校
12	共同会谈
13	家庭安全计划
14	信号、日期、后续

孩子和家长带走的东西。 九份可打印表格，列于第 42 节：发生在我身上的事、我的温度计和我的小妙招、我对自己说的话、我的故事、过去与现在、我的安全、两份给家长的表格——在家里有帮助的事，以及您自己——，还有我接下来的计划。

本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。关于儿童保护的一节，它优先于一切，并且可以中止整个方案。非施害父母的位置：他在每次会谈中都有自己的时段，并且在从孩子那里听到叙事之前就已先听过。以及一种随年龄改变形式、却不改变原则的创伤叙事——游戏、绘画、小书、书写、以现在时讲述。

2. 开始之前

本方案面向谁

本文面向受过儿童与青少年认知行为治疗训练的心理学家、儿童精神科医生、心理治疗师和医生，他们具备心理创伤工作经验，了解本国的儿童保护体系，并有督导渠道。它以您能够多次、详细地听一个九岁的孩子讲述一个成年人对他做了什么，既不转移话题，也不让您的表情阻止他说下去为前提。

它既不面向儿童，也不面向家长。它包含报告程序、无反应的判定标准，以及对家长有时会做的事的讨论，一个家庭读到这些会把它当成指责。

五个前置决定

这个孩子今天受到保护了吗？ 这是第 3 节，也是唯一一个能让方案停下来的问题。

有没有一位可以参与的非施害成年人？ 父母、祖父母、寄养家庭、负责的社工。没有他，方案就失去了两条腿中的一条；第 33 节说明那时该怎么做。

是否有正在进行的程序？ 调查、对孩子的询问、审判、保护措施、监护权纠纷。它会改变叙事的时间安排。第 3 和 39 节。

是否存在自杀风险或自伤，尤其是在青少年身上？第 11 节。

以及我们说的是哪一种创伤？ 单一事件——一场事故、一次袭击、一场灾难——还是反复的暴力，往往发生在家庭内部，并且开始得很早。形式并不相同。第 39 节。

本方案不处理什么

它不治疗仍处于暴露之中的孩子。 第 3 节。

它不处理最初几周的反应。 大多数会自行缓解，第 4 节说明应当改做什么。

它不单独治疗与照护缺失有关的依恋障碍，也不单独治疗早在事件之前就已形成的行为障碍。它们常与创伤共存，需要各自的工作。第 9 节。

它不处理没有创伤的哀伤。 创伤性哀伤在本手册中有其位置（第 39 节）；儿童的哀伤属于《治疗儿童与青少年的哀伤：治疗师手册》。

它也不是调查工具。 创伤叙事是一种治疗工具。它既不用于确认事实，也不用于指认施害者，更不用于提供证据。

如何使用

在第一次会谈之前通读全文，尤其是第 3、7、33 和 35 节：保护、模型、非施害父母，以及按年龄的叙事。这是治疗发生转折的四个地方。

每次会谈都按同一个骨架描述：目标、分步骤的儿童时段和家长时段、您说的话、常见错误，以及进入下一步的标准。

这一就诊原因特有的三点提醒。

成年人比孩子回避得更多。 不想“让他再经历一遍”的家长、建议“翻篇”的老师、花三个月画情绪的治疗师：孩子很快就明白，发生在他身上的事是说不出口的，于是他沉默了。如果到第 7 次会谈您仍然不知道最难的时刻发生了什么，方案就已经脱轨了。

孩子不会主动要求这项工作。 他是被带来的，他什么也没要求，他宁愿谈别的事。这在预料之中。这要通过游戏、结构和循序渐进来处理，而不是靠等待。

督导也不是可有可无的。 听别人对孩子做了什么是有代价的，往往比听成人的叙述更沉重。第 43 节。

3. 儿童保护，高于一切

为什么这一节放在这里

因为它决定其余的一切，也因为它是唯一一个可以中止方案的部分。一个仍在遭受导致其创伤之事的孩子，他的创伤后应激障碍是不能治疗的。对一个今晚还会见到施害者的孩子进行记忆暴露不是治疗：它教他在真实的危险面前放下戒备。一个受虐待的孩子首先需要的不是治疗。他需要的是被保护。

需要识别的情况

仍在持续的暴力或虐待。 涉嫌施害者住在家里、会回到家里、照看孩子，或与孩子有未受监管的接触。

正在发生的伴侣暴力，孩子是目击者，即使他本人没有挨打。在许多法律体系中，让孩子暴露于父母之间的暴力被视为一种虐待形式，而这本身就是一种创伤。

一位不保护孩子的家长。 他不相信孩子，要求孩子闭嘴或撤回说法，维持与施害者的接触，或者自己也处于施害者的控制之下。

严重的忽视。 照料、饮食、看护、上学。

仍在持续的家庭外暴力。 校园霸凌、俱乐部或机构中的暴力、剥削、青少年恋爱关系中的暴力、与曾经接近过他的成年人的网上联系。

以及孩子让自己面临的危险。 自杀意念、自伤、离家出走。第 11 节。

如何提问

对每个孩子，单独地，从第一次会谈起，并在情况一有变化时再次询问。用简单而开放的话：“现在有没有人让你害怕？”“有没有哪个地方或者哪个人，是你不喜欢去的？”“有没有人弄疼你，或者要你做你不想做的事？”

对家长，单独地：目前与涉嫌施害者的接触、正在进行的司法或保护决定、已经报告过什么、由谁报告、后来发生了什么。

当孩子透露了什么时您要做的事

您平静地倾听。 您的表情比您的话更重要。一个看到成年人神色崩溃的孩子会收回自己的话，并用沉默来保护这个成年人。

您不提带有暗示答案的问题。 绝不问“是你叔叔做的吗？”。只做少量开放的追问——“跟我说说”“然后呢？”——一旦您知道的已足以判断孩子处于危险之中，就停下来。在那一刻，细节不是您的工作：它属于将要进行询问的人，而每多一次盘问，都会削弱孩子的证言。

您记下他的原话，以及日期、情境，和是什么引出了这次透露。放在引号里，不加解释，不加改述。

您不承诺保密。 您在第一次会谈中已经说明过（第 17 节），现在再说一次：“你刚才告诉我的事非常重要。我必须把它告诉那些以保护孩子为职业的人。我会跟你解释接下来会发生什么。”

您表示感谢。 “你告诉我，做得对。”孩子常常受到过威胁，或被命令保持沉默；他需要听到，说出来并没有做错。

您也不与涉嫌施害者对质。 您也不提前告知他。当涉嫌施害者是一位家长时，通知家长的惯常规则对他不适用：告知他可能使孩子遭受压力、报复，或危及调查。对父母双方各自应采取的做法，要与主管机构共同决定。

报告

各国的义务不同，您必须在需要之前就了解自己所在国家的义务。 在一些国家，任何知悉虐待的专业人员都有义务报告。在另一些国家，法律允许专业人员为保护未成年人而解除保密义务，但并不正式强制他这样做。几乎在所有地方都有两条途径：当孩子处于风险中时，向儿童保护行政服务转介；当危险严重或紧迫时，向司法机关或警方报案。同样几乎在所有地方，面对处于危险中的孩子而不作为，专业人员都要承担责任。

您不必确定。 有依据的怀疑就足以支持转介；确认事实是别人的事。等到确定，就是等得太久了。

您不单独做决定。 一位同事、您的督导、所在机构的医生，以及在许多国家都有的面向专业人员的咨询热线。记下您咨询过、咨询了谁，以及决定了什么。

您要告知孩子，并且在不会带来危险的前提下，告知非施害父母。 接下来会发生什么、谁会来、对他们有什么期待。在之前，而不是之后。

您仍然是治疗师。 您不进行调查，不对事实是否真实发表意见，也不成为案件的专家。转介中写下的，是您所观察到和听到的内容，用孩子的原话，以及您无法断定的内容。

保护尚未到位时做什么

既不做创伤叙事，也不做记忆暴露。

保持联系。 孩子往往刚刚说出了口，最糟糕的是他同时失去了那个他对之开口的成年人。“等事情解决了再来”这句话绝不能说。

做能做的工作。 调节、睡眠、一般性的心理教育、对非施害父母的支持、与相关服务的协调，以及在框架允许时为询问做准备——解释询问如何进行，绝不谈论事实。

并了解自己的资源网络。 儿童保护服务、在有条件的地方专门接待受害儿童的儿科单元、受害者援助协会、儿童求助热线。手头有这些资源，谈话就会不同。

什么时候保护足以开始

绝对的安全并不存在。重要的是孩子不再暴露于造成其创伤的事物之中。三个参照点。

不再与涉嫌施害者有未受监管的接触。 由主管机关决定、有组织且受监管的探视权本身并不是禁忌；它需要准备，叙事的进行要考虑到每一次见面。

一位相信孩子的保护性成年人，或者至少不要求孩子撤回说法的成年人。

以及一个不会因此受损的程序。 如果已安排调查人员对孩子进行询问，谨慎的做法是等询问完成后再开始详细的叙事，并在您的工作框架有此规定时与相关人员协调。第 1 至 5 次会谈可以在此之前开始。

安全永远不会完整的环境

战争、难民营、暴力每天都在发生的街区。在这里等待完全的安全，就等于永远不治疗。这时要区分针对孩子本人的危险——它会暂停叙事——和环境中弥漫的危险——它要求调整现场暴露，但并不妨碍对记忆的工作。并且绝不要求孩子恢复一种会让他真正陷入危险的行为。

4. 四种不该混淆的情况

严重事件之后会出现四种情况，它们要求的处理方式并不相同。

1. 最初几周的正常反应

您观察到的。 新出现的恐惧、不安稳的睡眠、需要待在父母身边、重演事件的游戏、反复的提问、易激惹、肚子疼。这是常态，不是例外。

判断的依据。 病程走向。大多数暴露于创伤性事件的儿童不会发展出创伤后应激障碍（Alisic 等，2014），而且在没有干预的情况下，这一障碍的发生率在事件后第一个月到第六个月之间下降约一半（Hiller 等，2016）。

这意味着什么。 向家长提供信息、恢复日常作息、尽快返回学校、保持可及，并在一个月时重新评估。不做创伤叙事，不做晤谈式疏导（debriefing）。

2. 创伤后应激障碍

您观察到的。 超过一个月后，一幅有组织的画面：再体验——回忆、噩梦、重复性游戏——、回避、情绪和想法的持久改变、过度警觉。

判断的依据。 持续性、回避的组织方式，以及对学业、睡眠、人际关系和游戏的影响。

这意味着什么。 这就是这里描述的方案。超过六个月后，没有干预时这一障碍的发生率几乎不再下降（Hiller 等，2016），等待不再是一个选项。

3. 事件之后出现的另一种障碍

您观察到的。 分离焦虑、特定恐惧症——例如被狗咬过之后——、抑郁或行为障碍，出现在事件之后，但没有再体验。

判断的依据。 没有侵入性回忆，也没有对该事件特有提示物的回避。

这意味着什么。 采用针对该障碍的方案。见《治疗儿童焦虑：治疗师手册》。

4. 创伤性哀伤

您观察到的。 在亲人暴力或突然死亡之后，关于这场死亡的画面侵入对逝者的每一段回忆。

判断的依据。 两个交织的过程：思念，属于哀伤；画面，属于创伤。

这意味着什么。 先处理那些妨碍孩子想起逝者的东西。第 39 节。

另外三件必须先排除的事

当下的危险。 在一个确实受到威胁的孩子身上，过度警觉不是症状。第 3 节。

颅脑损伤，在事故或身体暴力之后。它会改变对注意力和情绪问题的解读。

以及躯体原因，即可能导致退行、睡眠问题或躯体主诉的躯体疾病，要在把一切都归于创伤之前先行查找。

分诊的三个问题

“你不想去想的时候，那件事的画面、想法或者梦会不会自己回来？” 对幼儿，这个问题问家长：“他会不会重演发生过的事，或者不停地说起它？”

“从那以后，有什么事你不再做了，或者不想再做了？” 它把回避单独拎出来，而回避是发动机。

“有多久了，有没有在减轻？” 它把正常反应与已经形成的障碍区分开来。

5. 按年龄的临床表现

这个障碍在所有年龄都是同一个。改变的是它呈现出来的方式，以及谁能够把它说出来。

幼儿，大约到六岁

占主导的。 看得见的多于说出来的。首先是创伤后游戏：孩子重演事件，反复地、毫无乐趣地，而且游戏并不让他得到缓解。普通的游戏会创造、会变化；这种游戏只是重复。画来画去总是同一个主题的图画。噩梦，常常没有可辨认的内容。退行：如厕、语言、睡眠，重新要奶瓶或安抚奶嘴。明显的分离焦虑。与事件没有明显联系的新恐惧——黑暗、怪物、厕所。更频繁、更持久的发脾气。从游戏中、从其他孩子身边退缩。

容易误导的。 孩子不会说自己在重新经历，也不会说他对自己怎么想。为成人设计的标准会对他诊断不足，这正是 DSM 为他设立专门形式的理由（第 8 节）。

谁提供信息。 首先是家长，以及对游戏的观察。家长常常经历了同一事件，或者为之深受震动，他自己的痛苦会给他的描述染上色彩——两个方向都有可能。

这改变了什么。 治疗要通过家长和游戏进行，家长在很大一部分工作中待在房间里。第 39 节。

学龄儿童

占主导的。 再体验开始能被描述出来，常常说成是在课堂上或睡觉前“跑进脑子里”的想法或画面。在年幼一些的孩子身上，重复性的游戏和绘画仍然存在。躯体主诉，肚子疼和头疼，尤其是在早上。注意力困难，首先在学校里显现。与提示物相关的具体恐惧。内疚，以及觉得自己和别人不一样。

这个年龄特有的。 预兆，这是 Terr（1991）在单一创伤之后描述的现象：事后形成的一种确信，认为当时曾有过预示的迹象，孩子本该看出来——随后便监视新的迹象，这又维持着警报。对事件顺序和持续时间的错误认知。以及重演：孩子再现那个场景，或者在比他小的孩子身上扮演施害者的角色。

容易误导的。 注意力不集中、躁动和易激惹，它们会把人引向注意缺陷多动障碍或对立违抗障碍（第 9 节）。

青少年

占主导的。 一幅接近成人的画面：再体验、回避、过度警觉，以及非常沉重的关于自己的信念——羞耻、觉得自己被毁了、觉得自己没有未来。

这个年龄特有的。 危险行为：物质使用、危险的外出、危险的性行为、离家出走。自伤和自杀意念。复仇的幻想。退缩到同伴群体之中，或者相反，与同伴断绝来往。性暴力之后变得复杂的性生活。以及再次受害的风险升高，这使第 37 节不可或缺。

容易误导的。 对抗、顶撞和退缩，被归因于青春期。还有羞耻，它会让最要紧的事好几个月都说不出口。

这改变了什么。 更长的单独时段、谨慎说明的职业保密（第 17 节），以及可以采用成人形式的叙事：现在时、第一人称、反复进行。

单一事件与反复创伤

Terr（1991）区分了两类创伤：单一而出乎意料的创伤，孩子对它的记忆往往很精确；以及反复而可预见的创伤——典型的是家庭内暴力——，它们会带来更多的否认和麻木、自我催眠和解离，以及愤怒。这一区分与 ICD-11 对创伤后应激障碍和复杂性创伤后应激障碍的区分部分吻合（第 8 节），并且改变方案的形式（第 39 节）。

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