拔毛癖与皮肤搔抓障碍：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以认知行为治疗的训练、能够作出包括皮肤科和其他躯体原因在内的鉴别诊断的能力，以及一个督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断，也不能替代您的职业责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。它不面向当事人，也不面向他们的亲友。吞食头发的人出现腹痛、伤口感染或自杀观念，都需要立即就医，或联系您所在国家的紧急服务。

1. 方案一览

适应症。 已经形成的拔毛癖与皮肤搔抓障碍，见于成人和青少年。同一套方案，按第 34 节的调整，也适用于邻近的行为：咬指甲、撕扯指甲周围的小皮、咬颊内侧或嘴唇。更年幼的儿童另有一节，即第 32 节。

参照模型。 一种围绕习惯逆转（Azrin 和 Nunn，1973）建立起来的行为治疗：对动作的觉察、竞争反应、支持。它还辅以环境中的屏障、按照整体行为模型的精神（Mansueto 等，1997）对诱因与功能所作的个体化分析，以及两项在试验中取得良好结果的成分：对冲动的接纳（Woods、Wetterneck 和 Flessner，2006）和情绪调节（Keuthen 等，2012）。

形式。 十次个体会谈，每次 60 分钟：前八次每周一次，随后两次间隔十五天，以核实当事人能否独自维持。两次巩固会谈，分别在一个月和三个月后。近期的对照试验为八到十二次会谈（Franklin 等，2011；Carlson 等，2021；Woods 等，2022），而接触小时数与更大的效应相关（McGuire 等，2014）。

目标机制。 让动作在开始之前就被看见，给它设一个障碍和一个替代，并改变与冲动的关系：冲动可以在那里而不被跟随。这既不是靠意志更用力地抵抗，也不是去驳倒一场被害怕的灾难。

会谈	主题	本次产出
1	评估与命名	记录已开始，并发症已查找，基线测量已取得
2	理解那个循环	循环已画出，功能已命名，目标已写下
3	看见动作到来	三个先兆信号，在会谈中成功识别
4	诱因与功能	五个领域的地图，三个诱因被选定
5	竞争反应	反应已选定并重复十次，一位盟友已指定
6	屏障与环境	三道屏障就位，其中一道当天设下
7	情绪	每个主要的诱发状态各有一个替代做法
8	让冲动过去	在会谈中不做动作地穿过一次冲动
9	走出藏身处	一个被回避的情境被选定并准备好
10	复发与计划	测量重做，计划写下，巩固会谈已定日期

当事人带走的东西。 九份可打印表格，见第 37 节：我的记录、我的循环、看见动作到来、我的诱因与我的屏障、我的竞争反应、当冲动来了、我遮掩的和我回避的、我接下来的计划，以及亲友一角。

本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。它用不属于强迫症的手段治疗一个与强迫症相邻的障碍，第 3 节说明原因。它在与动作对抗之前先寻找动作的功能，因为把竞争反应安在一个未被理解的动作上是站不住的。而且它把羞耻与遮掩当作独立的治疗靶标，并为此专设一次会谈。

2. 开始之前

本方案面向谁

本文面向受过认知行为治疗训练的心理学家、精神科医生、心理治疗师和医生。它以您能够进行功能分析为前提，也以您愿意具体地谈论被拔下的头发、被嚼过的发根、痂和伤口为前提，不绕弯子，也不流露出为难。

它既不面向当事人，也不面向他们的亲友。至于表格，那是给他们的。

四个先决判断

有没有一个更优先的躯体并发症？ 吞下头发并伴有腹痛、伤口感染、眼睛附近的深层损伤。第 10 节。

这确实是一种以身体为中心的重复行为吗？ 由皮肤科原因引起的瘙痒所致的搔抓、由一个强迫观念引导的拔除、与确信自己被寄生虫侵扰有关的抓破、意在让自己疼痛的伤害：这些不是同一些障碍。第 8 节。

有没有一种更占上风的共病？ 重度抑郁、自杀风险、兴奋剂使用。第 9 节。

还有，是谁在提出要求？ 被父母带来的青少年、由皮肤科医生转介来的人，以及自己主动前来的人，投入的方式并不相同。动机在第 2 次会谈中处理；它不是预设好的。

本方案不处理什么

非自杀性自伤。 为了让自己疼痛而割伤、烧伤或击打自己，属于另一种评估和另一个方案，例如《青少年自杀行为与自伤：治疗师手册》。

刻板行为，见于有严重神经发育障碍的人，即使其中某些技术同样适用。第 34 节。

寄生虫妄想，以及继发于精神病性障碍或某种物质的搔抓。

还有皮肤病。 痤疮、湿疹或另有其他原因的脱发，要与医生一起同时治疗。

如何使用它

在第一次会谈之前通读全文，尤其是第 3、6、10 和 28 节。每一次会谈都遵循同一副骨架：目标、分步流程、您说的话、常见错误，以及通过标准。

有三点提醒是这一就诊主诉所特有的。

问题不在意志。 很大一部分发作是在当事人没有察觉的情况下开始的。要求她“努力一点”，等于要求她抵抗自己看不见的东西。

羞耻就在这个房间里。 当事人的羞耻——她常常把这个障碍藏了很多年——有时还有您的羞耻，面对一处伤口或一片稀疏的头皮。第 31 节从您自己的态度开始。

复发是常态。 治疗结束后的几个月里，获益常常会被侵蚀（Keijsers 等，2006）。复发预防从第 2 次会谈写下目标时就开始了。

3. 为什么这不是强迫症

拔毛癖和皮肤搔抓障碍在 DSM-5-TR 和 ICD-11 中都被归入强迫症及相关障碍。这种邻近是有用的：它提示去寻找共病。但它也引出一个常见的错误，即把它们当作强迫症来治疗，而有效的方法其实不同，强迫症的某些一线治疗在这里似乎并不有效（Grant 和 Chamberlain，2016）。

动作之前有什么

在强迫症中，是一个强迫观念：一个不想要的、令人害怕的想法、画面或冲动。

在这里，最常见的是一股冲动、一种感觉、一种状态——无聊、紧绷、疲倦、专注——或者什么都没有。当事人描述一根“和别的不一样”的头发、指尖下的一处不平、一个“必须”消失的痘，或者什么都没有，因为她当时在看书。

动作之后有什么

在强迫症中，是焦虑的缓解：仪式是为了阻止某件事发生。

在这里，常常是一种快感、一种放松、一种“完成了”的感觉——然后是羞耻、后悔和对自己的愤怒。这个动作不阻止任何事；它在当下带来某种东西，而这正是它如此顽固的原因。

对动作的意识

在强迫症中，仪式几乎总是有意识的。

在这里，许多人描述至少有一部分时间是在没有充分意识的情况下发作的（Grant 和 Chamberlain，2016）：在屏幕前、开车时、躺在床上。另一些人则完全是有意为之。这两种方式——自动型与聚焦型——并不互相排斥：同一个人可以在两者上都处于高水平（Flessner 等，2008）。

什么是有效的

在强迫症中，是暴露与反应预防，以及作为一线药物的 5-羟色胺再摄取抑制剂。

在这里，是习惯逆转及其各种变式，它们取得了较大的效应（McGuire 等，2014；Farhat 等，2020），而在强迫症中有效的 5-羟色胺再摄取抑制剂，在拔毛癖中一般并不有效（Grant 和 Chamberlain，2016）。第 14 节。

这在实践中改变了什么

我们不去寻找强迫观念。 如果它不在，就不要去造一个出来。问“如果这根头发留着，您担心会发生什么？”只会制造一个应景的答案，并把人引向一条错误的线索。

我们不做经典意义上的暴露与反应预防。 这里没有要检验的灾难性预测。第 8 次会谈的练习——让冲动升起而不顺从它——与之相像，但它的目的是发现冲动会过去，而不是发现灾难不会发生。

我们寻找功能。 在那个时刻，这个动作带来了什么？这是本方案的核心问题。

而且我们对重叠保持警觉。 有些人同时也有强迫症，而某些非常聚焦的拔除带有强迫的性质，比如追求两条眉毛的完美对称。当强迫症占上风时，由《成人强迫症的治疗：治疗师手册》接手，当事人则可以借助《强迫症：八步暴露课程》。

4. 两种障碍及其邻近行为

拔毛癖

您观察到的。 反复拔除自己的头发或体毛，并由此造成脱失。头皮是最常见的部位；在一项针对儿童和青少年的调查中，其次是睫毛和眉毛（Franklin 等，2008）。所有毛发都可能被涉及。

围绕拔除的种种。 用手指去找那根“和别的不一样”的头发——更粗、更糙、卷曲。把它在指间搓动、检查发根、在嘴唇上划过、咬它，有时把它吞下：这就是食毛癖。在一个 68 人的临床系列中，大约每五人中有一人在研究当时会吃自己的头发或发根，另有 13% 的人偶尔这样做（Grant 和 Odlaug，2008）。这些行为不会被主动说出来，而且它们有躯体后果。第 10 节。

皮肤搔抓障碍

您观察到的。 反复搔抓、捏挤、挖掘或撕扯自己的皮肤，并由此造成损伤。面部常常最突出，但手指、甲周皮肤、手臂、背部和头皮也会受累。方式和部位因人而异，差别很大（Tucker 等，2011）。

最常见的诱发因素。 一处不规则：一个痘、一块痂、一根内生的毛、一片干燥的皮肤、指下摸到或镜中看到的一个凸起。镜子本身，在强光之下，以及浴室，在那里持续一个多小时的发作并不罕见。

并存的两种方式

自动型。 动作是在另一项活动进行时发生的——看书、看屏幕、开车、入睡——当事人事后才发现桌上的头发或指甲下的血。它主要需要觉察和屏障。

聚焦型。 动作是有意的，常常先有一股冲动、一种紧绷或一种情绪，并且占据全部注意力：在镜子前，拿着镊子，持续很多分钟。它主要需要针对冲动和情绪的工作。

需要知道的。 在两种方式上都处于高水平的人，描述的障碍更严重，影响也更大，超过在两者上都处于低水平的人（Flessner 等，2008）。发作可以短促而分散——几根头发，一天一百次——也可以少见而漫长：前者数次数，后者计时长。

邻近的行为

咬指甲和撕扯甲周的小皮；咬颊内侧和嘴唇，常因看不见而被忽略；反复摩擦头发，使其断裂而非被拔出。这些行为常常并存：拔毛癖和皮肤搔抓障碍同时出现的频率高于偶然所能解释的程度，并且共有许多临床特征（Snorrason、Belleau 和 Woods，2012）。请把它们全部问一遍。

几个流行病学参照

拔毛癖在一般人群中的时点患病率估计在 0.5% 到 2% 之间（Grant 和 Chamberlain，2016）。皮肤搔抓障碍在不同研究中报告的患病率在 1.4% 到 5.4% 之间（Grant 等，2012）。

临床样本绝大多数为女性，而一项美国一般人群调查并未发现男性与女性之间有显著差异（Grant、Dougherty 和 Chamberlain，2020）。男性可能更少求诊；因此这个问题对他们同样要问。

起病多数在童年或青春期，少数在成年期开始（Flessner 等，2010）。若不治疗，病程往往是慢性的，强度有起伏（Grant 和 Chamberlain，2016）。

5. 是什么维持着这个障碍

这个动作带来什么

一种感觉。 一根头发的质地，发根先是抵抗然后松脱，揭掉一块痂之后光滑的表面。这种强化是即时的、身体性的，而且因为难以启齿而被低估。

一种状态的改变。 当事人紧绷时它让人平静，无聊时它让人被激起，必须久坐时它让人有事可做。这些行为可以理解为一种代价高昂的调节情绪状态的方式（Roberts、O'Connor 和 Bélanger，2013），而抠抓皮肤的人描述的功能同时是情绪性的、感觉性的和认知性的（Tucker 等，2011）。

一种完成感。 那根不规则的头发被拔掉了，皮肤“干净”了——直到下一处瑕疵。

自动化

一个重复了成千上万次的动作，在同样的地点、同样的姿势里，最终会自己启动。沙发、书桌、汽车、床、放在脸旁的手：光是情境就够了。正因如此，觉察和屏障才是治疗的核心。

禁令与对抗

几乎所有人都试过靠意志和承诺来停止。这些尝试针对的是动作本身，而不是把动作带来的东西；它们提高了对冲动的警觉，提高了冲动占上风时的挫败感，也提高了“我做不到”的确信。在 Woods、Wetterneck 和 Flessner（2006）的试验中，对内在体验之回避的下降，伴随着严重程度的下降。

羞耻与隐秘

发作之后是羞耻。它促使人遮掩——发型、化妆、遮盖的衣物——并且回避：游泳池、理发店、风、亲密。遮掩需要在镜子前花时间，而镜子是一个诱发地点；回避留下更多空闲的时刻；而羞耻本身又召唤下一次动作。

完整的循环

一个诱因产生一股冲动，或者直接产生一个自动的动作。动作在当下带来某种东西。随后是损伤和羞耻，它们促使人遮掩和回避，而这又反过来成为诱因。当事人向自己保证要停止，这对下一个诱因毫无改变。这就是表格 2 的图示，在第 2 次会谈中画出。

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