成人强迫症的治疗：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 成人明显的强迫症，涵盖所有表现形式：污染、核对、禁忌性强迫思维、对称与不完整感、无可见强迫行为的强迫思维。对于儿童和青少年，《儿童与青少年强迫症的治疗：治疗师手册》描述了一个适合其年龄、与父母一起进行的方案，也会处理家人的迁就。

参考模型。 认知形式的暴露与反应阻止：Salkovskis（1985、1999）的模型，以及 Rachman（1997、1998）关于过度责任感和思维-行为融合的工作（这两个概念见第 4 节），并结合源自 Foa 与 Kozak（1986）情绪加工理论的暴露方案；按照这一理论，当暴露激活恐惧、并为它带来与之相矛盾的信息时，恐惧就会减弱。NICE（2005）推荐这一取向为一线治疗；NICE 即英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence），是发布临床良好实践建议的英国机构。

形式。 十六次个体会谈，每次 90 分钟，每周一次，历时约四个月，随后在一个月和三个月时各有一次强化会谈。这个量相当于二十四个治疗师小时，超过 NICE 为中至重度障碍设定的十小时门槛。第 4 至 12 次会谈不可缩短，而且除第 9 次外，其中每一次都包含在会谈中进行的暴露。

目标机制。 不是让强迫思维消失，而是改变三样东西：来访者相信自己的想法意味着什么、他为抵御它们而做什么，以及他对怀疑的容忍度。

会谈	内容	会谈产出
1	评估、Y-BOCS、清点	强迫思维与仪式清单
2	个体化个案概念化	与来访者共同写下的恶性循环图
3	等级表与找出隐藏仪式	暴露量表、心理仪式清单
4	首次带反应阻止的暴露	记录下的焦虑曲线，仪式未做
5	暴露与过度责任感	书面的责任分配
6	暴露与思维-行为融合	未发生实验
7	意象暴露	所惧场景的录音
8	心理仪式	清点并放弃一个心理仪式
9	寻求保证与身边人	与一位亲人的书面约定
10	不完整感与「恰好对劲」	对不完美的暴露并坚持
11	禁忌性强迫思维	对内容的暴露，不作中和
12	泛化与变化	在新情境中的暴露
13	残余仪式与隐蔽回避	最终清点
14	容忍怀疑，放弃控制	放弃实验
15	巩固	完整一周不做仪式
16	个人计划、预防复发	由来访者书写的总结表

为第 1 次会谈列出的 Y-BOCS 是 Yale-Brown 严重程度量表，在第 9 节介绍。

来访者带走的东西。 七份可打印工作表，列于第 33 节，可从本页下载：强迫思维与仪式清点、暴露量表、暴露记录、心理仪式日记、与身边人的约定、寻求保证的记录、个人计划。

本方案与单纯暴露的区别。 来访者暴露不只是为了习惯化：更主要的是为了发现自己的预测是假的，以及仪式并不是阻止灾难的那个东西（Craske 等，2014；Jacoby 和 Abramowitz，2016）。这个差别不是修辞：它改变您记录什么、在暴露中说什么，以及什么算作成功。一次来访者坚持了两小时、同时在心里念着一段祷文的暴露，不是暴露，而是一个更长的仪式。

2. 开始之前

如何使用

在第一次会谈前通读全文。第 3 至 12 节奠定框架，缺了它，暴露就会变成一场角力；第 13 至 28 节在每次会谈的前一晚重读。

每次会谈都按同一结构描述：目标、分步流程、您说的话、常见错误，以及进入下一次会谈的标准。最后一点决定节奏：本方案按掌握程度推进，而不按日历推进。

3. 临床表现

来访者描述的内容

来访者很少谈强迫思维。他谈的是怪癖、完美主义、控制的需要，或者什么都不谈。第一次求助前的延迟很长，常超过十年，而当强迫思维涉及羞耻内容时更长。

两个要素构成这个障碍。

强迫思维是反复出现的想法、画面或冲动，被体验为侵入性的、不被欲求的，并引发明显焦虑。来访者承认它们是自己的想法，却体验到它们与自己是怎样的人、自己想要什么相违背：正是这种自我失谐的性质，使它们区别于普通担忧。「万一我把煤气开着了」「万一我开车撞到了人」「万一这个念头意味着我是恋童者」「万一我污染了我女儿」。

强迫行为是来访者感到被迫去做的动作或心理操作，为的是减少焦虑或阻止一个所惧的事件。核对、洗涤、计数、整理、重复，但也包括在心里祷告、重看一个场面、在心里安慰自己、寻找「这样才对」的那种感觉。

五种表现形式及其影响

污染。 洗涤、回避场所和物件、一连串变得不洁的物件。暴露容易设计，难以坚持。

核对。 门、煤气、水龙头、已发出的邮件、开车的路程。困难在于核对会让记忆变得更不清晰、更不可靠，从而增加怀疑：越核对，越不相信自己所记得的。

禁忌性强迫思维。 攻击性、性的、亵渎性的内容，常涉及孩子或亲人。这里的强迫行为主要是心理性的，而来访者很少为此就诊。这是一种常被处理不当、痛苦沉重的表现形式。

对称与不完整感。 这里的焦虑不是对灾难的焦虑，而是一种「有什么不对劲」的感觉。动机是感觉性的（让这种感觉停下来），而非概率性的（阻止一件被认为很可能发生的不幸），这改变了个案概念化（第 10 次会谈）。

无可见强迫行为的强迫思维。 它们很少以纯粹形态存在：去找心理仪式，它们几乎总是在那里（第 3 次和第 8 次会谈）。

是什么维持着这个障碍

来访者相信不采取行动就是不负责任，而仪式产生即刻的宽慰。这种宽慰正是问题所在：它阻止人发现灾难本来也不会发生，并使来访者赋予仪式一种它并不具备的力量。每完成一个仪式，都强化了完成下一个的义务。

还有三个过程叠加其上。注意固着于威胁，使威胁无处不在。寻求确定成为目标，而它无法达到。而身边人出于善意参与其中：安慰、代为核对、围绕来访者的规则来安排家里的生活，这就是所谓的身边人的迁就（第 32 节）。

流行病学，两个有用的数字

终生患病率约为 1 % 至 3 %（Ruscio 等，2010）。起病年龄呈双峰，第一个高峰在童年或青春期前期，第二个在青春期末或成年早期；四十岁之后起病必须去寻找另一个原因。

影响很大。未经治疗时，该障碍多数呈慢性病程（Abramowitz 等，2009）；在前面引用过的流行病学调查中，强迫思维和强迫行为平均每天占去数小时，而在过去一年内患病的人中，近三分之二报告其功能受到严重损害（Ruscio 等，2010）。

4. 指导本方案的模型

为什么是这一个

暴露与反应阻止是强迫症确立得最好的心理治疗（Abramowitz，2006；Hezel 和 Simpson，2019）。它优于单用氯米帕明（一种三环类抗抑郁药，主要通过抑制血清素再摄取起作用），而两者联合使用并不能明显超越它（Foa 等，2005）。元分析证实了它的疗效；在比较性试验中，它与认知治疗没有显著差异（Öst 等，2015）。

Salkovskis（1985、1999）的认知模型解释了它为何有效，尤其解释了机械套用时它为何失败。侵入性想法是一个普遍现象：多数人都有，而且不拿它做什么。把它变成强迫思维的，是人们赋予它的解释，特别是「自己对某个可能的损害负有责任」这个想法（Salkovskis 等，2000）。仪式由这个解释派生而来；它不是解释的原因。

Rachman（1997、1998）明确了两个互补的机制。思维-行为融合：相信有一个念头几乎等于已经做了它，或者会增加它的概率。以及赋予念头的重要性：越把一个念头判为有意义，它就越回来。

五个杠杆

暴露。 来访者自愿与他所惧的东西接触，不做仪式，并一直停留其中，直到他的预测得到检验（第 4 次会谈，第 4 步）。

反应阻止。 来访者在暴露期间及暴露之后不做任何仪式，无论是可见的还是心理的。没有这一半，暴露就失去了大部分效果。没有阻止的暴露学到的很少，因为来访者会把灾难未发生归功于仪式。

解释。 来访者相信自己的念头意味着什么，必须被检视和检验：他认为自己要负多大的责任，他认为危险有多大的可能，以及他赋予「有过这个念头」这件事的含义。

心理仪式与寻求保证。 它们不可见，如果不被逐一找出来，就会破坏整个方案（第 3、8 和 9 次会谈）。

对怀疑的容忍。 最终目标不是确定，而是能够在没有确定的情况下行动。

模型要求不做什么

永不安抚。 回答「您觉得我有可能污染了别人吗？」，就是您替来访者做了他的仪式。回答永远是同一类：「我不能告诉您，而这恰恰就是我们要处理的东西。」

不要讨论强迫思维的内容。 证明一个念头荒谬，只产生几小时的宽慰，以及下一周对一次新证明的请求。要处理的是解释和行为，不是内容的真伪。

不要过度分级。 一个三十级的等级表，而来访者在头三级停留六个月，那不是分级暴露，而是在您同意下组织起来的回避。

不要把放松与暴露混为一谈。 暴露期间的放松会变成又一个仪式：它被用来让焦虑下降，而来访者把这种下降归功于放松，却没有发现焦虑本来就会自行下降。

5. DSM-5-TR 标准，重新表述

以下标准是以我们自己的语言重新表述，仅作提示。它们不替代手册：需要原文和应用注释时请查阅 DSM-5-TR（American Psychiatric Association，2022）。

强迫症要求以下各项。

存在强迫思维、强迫行为，或两者。

强迫思维由两个特征界定：反复且持续的想法、画面或冲动，被体验为侵入性的、非自愿的，并引发焦虑或痛苦；以及个体为忽略、压制或用另一个想法或行动中和它们所作的努力。

强迫行为同样由两个特征界定：个体感到被迫去做的重复行为或心理动作，作为对某个强迫思维的反应，或依据刻板规则；以及它们旨在预防或减少焦虑，或阻止某个所惧事件，却与它们声称要阻止的东西没有现实联系，或明显过度。

耗费时间或造成显著痛苦：症状占用时间，一般每天超过一小时，或引发明显痛苦或功能损害。

排除其他原因：某种物质或躯体疾病的作用，以及不存在能更好解释该表现的其他精神障碍。

两个标注，外加一个需要记录的要点。 第一个标注涉及自知力程度，也就是来访者在多大程度上承认自己的强迫信念是过度的：从良好到缺乏，缺乏自知力即相当于妄想信念。第二个标注是目前或既往有抽动，这会改变预后，有时也改变用药。最后，内容的性质不是一个正式标注，但必须记录。

这些标准没有说、而必须评估的内容

它们提到了心理行为，却无助于把它们找出来，而心理仪式存在于多数来访者身上，并决定治疗的成败。

它们不测量身边人的迁就，而迁就是一个重要的维持因素和复发预测因素。

它们对解释一无所言，而解释正是认知靶点。止步于诊断的评估不会给您任何可工作的东西。

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