儿童注意缺陷多动障碍的治疗：治疗师手册

本方案是面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、与儿童及家庭工作的经验和督导框架为前提。它既不替代您的临床判断，也不替代您的伦理责任。其中的诊断标准均以我们自己的语言重新表述，绝不照录：文本的原文请查阅原始手册。

1. 方案一览

适应证。 6 至 12 岁儿童的注意缺陷多动障碍：注意不集中、多动与冲动，十二岁之前已出现，存在于至少两种情境，持续至少六个月，并对学业、家庭或社交造成影响。

参照模型。 行为与组织干预，英国（National Institute for Health and Care Excellence, 2018）与美国（American Academy of Pediatrics, 2019）指南将其与药物治疗一并推荐。它们建立在 Barkley 的执行模型、奖赏延迟敏感性的动机模型，以及已获评估的父母训练与组织训练方案之上。

形式。 与父母进行十二次会谈，每次 50 分钟；与儿童进行六次会谈，穿插其间；一项学校干预，并非可选；两次强化会谈，分别在一个月和三个月之后。

所针对的机制。 不是让孩子变得专注，而是四项改变：把组织放进环境而不是放进他的头脑、让后果即时而密集、重建一个不是由责备构成的自我形象，以及使学校成为他能够成功的地方。

会谈	内容	会谈产出
P1	评估反馈与记录表	记录表建立
P2	向父母解释注意缺陷多动障碍	书面个案表述
P3	正向注意	找出三项行为
P4	指令，以及中途丢失的注意	指令重写并演练
P5	外部框架：时间、空间、提醒	三件支持物就位
P6	即时后果与积分表	每天多次兑现的积分表
P7	家庭作业	作业流程重建
P8	早晨与夜晚	两套张贴的常规
P9	情绪与冲动	信号与暂停建立
P10	兄弟姐妹与同伴	选定一个社交目标
P11	学校	联络表投入使用
P12	总结、计划与后续	由父母书写的计划

家庭带走的东西。 七份可打印表单，列于第 38 节，可从本页下载：我们的记录表、我注意到什么、我的指令、我的外部框架、我的积分表、我的家庭作业、我们的计划。

本方案与注意力训练的区别。 认知训练能改善所训练的任务，向日常生活的迁移很差。本方案并不试图提高注意容量：它改变环境、后效与支持物，使孩子能够做他本来就会做的事。

2. 开始之前

本方案面向谁

本文面向受过儿童认知行为治疗训练的心理学工作者、精神科医生、儿童精神科医生、神经心理学工作者、心理治疗师与医生。它以您能够进行多信息源评估、了解必须排除的图景、并且懂得与学校合作为前提。

它不面向父母，也不面向教师。它包含操作流程、阈值与无反应标准，并涉及一些问题——药物、预后、无反应——这些问题在面对家庭时须以另一种方式表述。

先决问题：这确实是注意缺陷多动障碍吗？

这是本手册中最重要的决定，而它不会在一次会谈中作出。

本方案陪伴的是已确立的注意缺陷多动障碍，即十二岁之前已存在、见于至少两种情境、有实际影响、且无法由其他原因解释的注意不集中和／或多动－冲动图景。

它不处理年龄本身的好动。 一个六岁孩子动来动去、插话、在一张练习纸前坐不住三十分钟，这符合他的年龄。第 3 节给出参照。

它不处理局部的注意不集中。 一个除数学课之外处处专注的孩子，很可能是数学有问题。

它不处理必须首先排除的图景：睡眠不足、学习障碍、焦虑、抑郁、孤独症谱系障碍、暴力或不安全环境的后果、感官障碍，以及某些医学问题。第 8 节专门讲这些，而且并非可选。

它不替代医学意见。 诊断在不同国家可由不同专业人员作出，但药物问题属于医生，躯体检查同样如此。

本方案不是什么

它不是注意力训练。见第 37 节。

它不是药物治疗，也不取代药物治疗。药物的位置在第 13 节说明，清楚而不绕弯。

它不是让孩子安静下来的方法。目标不是一动不动，以此为目标的手册会造成伤害。

它不是只针对孩子本人的治疗。在青春期之前的儿童身上，效果最大的途径经由环境：父母、学校、支持物。方案中安排了六次与孩子的会谈，它们另有目的——让孩子理解自己身上发生了什么，不再认为自己很糟。

如何使用

第一次会谈之前先通读全书，尤其是第 8、13、31 和 32 节：鉴别诊断、药物、外部组织，以及与学校的工作。这是最容易出错的四处。

每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及进入下一次的标准。

一条这一障碍特有的提醒。进步并不规则，且依赖情境：一周假期、班上来了代课老师、一个短夜，一切似乎都回到原点。这不是复发，这是障碍的本性。一开始就说明，可以避免导致放弃的灰心。

3. 按年龄什么是正常的

第一项工作不是治疗，而是判断是否应当治疗。注意、抑制与对无聊的耐受是缓慢建立起来的，而有一部分求诊涉及的是状态良好的孩子和要求过高的环境。

三至五岁

孩子动得很多，每隔几分钟换一项活动，插话，受不了等待。在餐桌前坐不住超过十到十五分钟。这些都很寻常。

不属于这个年龄的：毫无平静时刻的躁动、完全没有建构性的游戏、持续置身危险，或与同龄所有孩子之间的明显差异。

六至八岁

孩子能完成一项短任务，视兴趣而定十到二十分钟。他会忘记自己的东西，会分心，会从椅子上站起来。多数时候他会等待轮到自己，但并非总是如此。

不属于这个年龄的：连有趣的任务也从不完成、每天丢失文具、每周被学校点名、在一顿饭的时间里无法坐着。

九至十二岁

孩子能工作二十到三十分钟，稍作检查，作短期的预先安排。他开始用记事本组织自己，虽不完善。

不属于这个年龄的：从不记下作业、从不交出完整的作业、忘掉一半的口头指令、每周因插话被罚数次。

用于筛别的四个问题

从什么时候起。 注意缺陷多动障碍不会到十岁才开始。请寻找十二岁之前的迹象，并询问幼儿园与小学最初几年。

在多少种情境中。 家里、学校、课外活动、别人家里。只在一个地方出现的图景不是注意缺陷多动障碍。

造成什么影响。 成绩、处罚、友谊、自尊、家庭生活。一个容易分心但成绩不错、有朋友、状态良好的孩子不需要治疗。

相对于什么而言。 相对于同龄同水平的孩子，而不是相对于某种理想，也不是相对于一个更安静的兄弟。

答案会改变什么

三种去向。

在要求很高的环境中符合年龄的功能状态。 两到四次信息与调整的会谈，必要时联系学校。

注意缺陷多动障碍。 方案启动，药物问题与医生一起讨论。

另一件事居于首位。 见第 8 节。

4. 临床图景

父母描述什么

他们描述的是一种重复。要说十遍，他什么都忘、什么都丢、开了头不收尾、插话、坐不住，二十分钟的功课要做两个小时。

而且他们描述一件令他们困惑的事：他喜欢的时候，能坚持三个小时。这句话几乎总会被说出来，也是必须首先解释的一句——见第 5 节。

反复出现的句子：“他想做就做得到”、“我们不可能一辈子跟在他后面”、“老师说他聪明但不用功”，还有“他开始说自己一无是处”。最后这一句最重要。

孩子说什么

常常是说他不知道为什么。他说不出为什么没记下作业，为什么在问题说完之前就回答，为什么弄丢了毛衣。他没有理由，而每天却被要求给出好几次。

这些孩子中许多人已经为自己建立了一套解释：我一无是处，我笨，我讨人厌。这是这一障碍代价最高的后果，出现得很早，本身就是一个治疗靶点。

三个维度

注意不集中。 难以对并非立刻有趣的事物维持注意、易分心、遗忘、丢失、缺乏条理、回避长任务、粗心错误。这是与学业影响关系最密切、也最常被漏掉的维度，尤其是在女孩身上。

多动。 动来动去、站起来、奔跑、攀爬、话多、无法安静地玩。它随年龄减弱，常转化为内在的躁动。

冲动。 不等说完就回答、不等轮到自己、打断、不假思索地行动、置身危险。这是与冲突和意外关系最密切的维度，也是社交代价最高的维度。

这三个维度预测的并非同一件事。请分别记录。

注意缺陷多动障碍不是什么

它不是严格意义上的注意力不足。 孩子能够对他感兴趣的事高度专注。问题在于调节：按重要性而不是按兴趣来分配注意。

它不是智力不足。 该障碍与智力水平无关。

它不是意志薄弱。 这是反馈中最重要的一句话，而且要靠模型来支撑，而不是靠断言。

它不是父母的过错。 教养方式调节该障碍的表现；它们并不制造它。

什么会使图景恶化

睡眠不足，它既模仿也加重注意缺陷多动障碍。一天结束时的屏幕，通过睡眠和刺激反差起作用。没有结构的日子。嘈杂的环境。冗长而不切分的任务。以及责备的累积，它会产生继发的对立。

流行病学，两个有用的数字

儿童注意缺陷多动障碍的患病率估计在 5 % 左右，因标准与信息来源不同而有很大变异。男孩获得诊断的频率是女孩的两到三倍，这一差异部分源于注意不集中型的识别不足。

该障碍在相当大比例的个案中持续至成年，形式往往有所改变。这是尽早治疗的一条理由，也是不要承诺它会消失的一条理由。

5. 指导本方案的模型

两个互补的模型，需向父母解释

这是本方案中最划算的一段解释，在 P2 会谈中占十五分钟。它让多年来令家庭困惑的事变得可以理解。

执行模型。 受损的不是对规则的知晓，而是在恰当时刻加以运用的能力：抑制一个反应、在做别的事时把目标记在心里、记起下一步、抵抗分心、估计时间。

一个有用的说法：这不是知的障碍，而是做的障碍。 孩子知道该做什么；他没有在该做的时候去做。

动机模型。 患有注意缺陷多动障碍的孩子比别人更敏感于奖赏的延迟。一周之后的后果触及不到他；十分钟之后的同一后果就起作用。这就解释了为什么他在一个每秒都给出反馈的游戏上能坚持三小时，而在一个明天之前什么都不给的练习上只能坚持两分钟。

这两个模型意味着什么

它们给出方案的四条原则，而且要与父母一起写下来。

把组织放到外面。 不是放在他的头脑里：放在环境中，放在使用的地点。一个在需要行动之处可见的提醒，胜过一条重复的指令。

让后果即时而频繁。 周末才兑现的积分表，在这里是行不通的积分表。同样的表每天兑现三次就有效。

切分。 短任务、预先安排的休息、可见的步骤。

保护自尊。 因为它每天都受到攻击，也因为一个已经放弃的孩子不再对任何装置作出反应。

模型向父母解释了什么

为什么他在游戏上坚持得住。 即时反馈、持续新奇、难度贴合。这不是他做得到的证据，而是模型的一次演示。

为什么重复没有用。 指令被听懂了，只是没有被维持住。说得更大声并不会改变工作记忆。

为什么他做的与刚刚说过的相反。 他知道，只是没有抑制住。

为什么延迟的处罚毫无效果。 延迟抵消了后果。

为什么你们盯着他的时候他表现更好。 你们就是他的外部框架。方案的目的是用支持物取代你们的一部分在场。

模型意味着不要做什么

不要马上追求自主。 患有注意缺陷多动障碍的孩子在这些功能上大约落后两到三年。人们对一个十岁孩子的期待，相当于对一个七岁孩子的期待。

不要因为情况好转就撤走支持物。 情况好转正是因为支持物在那里。

不要把迟缓与不情愿混为一谈。

不要更大声地再解释一遍。

---