1. 方案一览
适应证。 6 至 12 岁儿童的注意缺陷多动障碍：注意不集中、多动与冲动，十二岁之前已出现，存在于至少两种情境，持续至少六个月，并对学业、家庭或社交造成影响。
参照模型。 行为与组织干预，英国（National Institute for Health and Care Excellence, 2018）与美国（American Academy of Pediatrics, 2019）指南将其与药物治疗一并推荐。它们建立在 Barkley（1997）的执行模型和奖赏延迟敏感性的动机模型之上（两者均在第 5 节中解释），也建立在已获评估的父母训练与组织训练方案之上。
形式。 与父母进行十二次会谈，每次 50 分钟；与儿童进行六次会谈，穿插其间；一项学校干预，并非可选；两次强化会谈，分别在一个月和三个月之后。
所针对的机制。 本方案并不试图让孩子变得专注，而是要带来四项改变：把组织放进环境而不是放进他的头脑、让后果即时而密集、重建一个不是由责备构成的自我形象，以及使学校成为他能够成功的地方。
在下表中，P1 至 P12 指与父母的会谈，E1 至 E6 指与孩子的会谈，会谈产出则是会谈结束时必须已经存在的东西。记录表是父母在表单 1 上每天进行的测量（P1 会谈，第 38 节）。积分表是一张计分的表：孩子挣到分数时它就“兑现”，分数可以换取奖励（P6 会谈）。联络表是一张简短的表，由教师每半天标记一次，晚上带回家（P11 会谈）。
| 会谈 |
内容 |
会谈产出 |
| P1 |
评估反馈与记录表 |
记录表建立 |
| P2 |
向父母解释注意缺陷多动障碍 |
书面个案表述 |
| P3 |
正向注意 |
找出三项行为 |
| E1 |
我有什么，这意味着什么 |
一个关于自己、却不是“我一无是处”的解释 |
| P4 |
指令，以及中途丢失的注意 |
指令重写并演练 |
| E2 |
什么难，什么容易 |
写下一句关于他会做什么的话 |
| P5 |
外部框架：时间、空间、提醒 |
三件支持物就位 |
| E3 |
我的工具 |
选定三件工具，其中一件亲手制作 |
| P6 |
即时后果与积分表 |
每天多次兑现的积分表 |
| P7 |
家庭作业 |
作业流程重建 |
| P8 |
早晨与夜晚 |
为所选时刻张贴的一套常规 |
| P9 |
情绪与冲动 |
信号与暂停建立 |
| E4 |
当情绪上来时 |
温度计已分级，暂停已试过 |
| P10 |
兄弟姐妹与同伴 |
选定一个社交目标 |
| E5 |
别人 |
在会谈中玩过等待轮到自己与输掉 |
| P11 |
学校 |
联络表投入使用 |
| E6 |
我希望别人知道什么 |
一页纸，在 P12 中转达 |
| P12 |
总结、计划与后续 |
由父母书写的计划 |
家庭带走的东西。 七份可打印表单，列于第 38 节，可从本页下载：我们的记录表、我注意到什么、我的指令、我的外部框架、我的积分表、我的家庭作业、我们的计划。
本方案与注意力训练的区别。 认知训练能改善所训练的任务，向日常生活的迁移很差。本方案并不试图提高注意容量：它改变环境、后效与支持物，使孩子能够做他本来就会做的事。
2. 开始之前
先决问题：这确实是注意缺陷多动障碍吗？
这是本手册中最重要的决定，而它不会在一次会谈中作出。
本方案陪伴的是已确立的注意缺陷多动障碍，即十二岁之前已存在、见于至少两种情境、有实际影响、且无法由其他原因解释的注意不集中、多动－冲动或两者兼有的图景。
它不处理年龄本身的好动。 一个六岁孩子动来动去、插话、在一张练习纸前坐不住三十分钟，这符合他的年龄。第 3 节描述了每个年龄阶段应有的表现。
它不处理局部的注意不集中。 一个除数学课之外处处专注的孩子，很可能是数学有问题。
它不处理必须首先排除的图景：睡眠不足、学习障碍、焦虑、抑郁、孤独症谱系障碍、暴力或不安全环境的后果、感官障碍，以及某些医学问题。第 8 节专门讲这些，而且并非可选。
它不替代医学意见。 诊断在不同国家可由不同专业人员作出，但药物问题属于医生，躯体检查同样如此。
如何使用
第一次会谈之前先通读全书，尤其是第 8、13、31 和 32 节：鉴别诊断、药物、外部组织，以及与学校的工作。这是最容易出错的四处。
每次父母会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、常见错误，以及进入下一次的标准，也就是进入下一次会谈之前必须已经达到的东西。
一条这一障碍特有的提醒。进步并不规则，且依赖情境：一周假期、班上来了代课老师、一个短夜，一切似乎都回到原点。这不是复发，这是障碍的本性。一开始就说明，可以避免导致放弃的灰心。
3. 按年龄什么是正常的
第一项工作不是治疗，而是判断是否应当治疗。注意、抑制与对无聊的耐受是缓慢建立起来的，而有一部分求诊涉及的是状态良好的孩子和要求过高的环境。
三至五岁
孩子动得很多，每隔几分钟换一项活动，插话，受不了等待。在餐桌前坐不住超过十到十五分钟。这些都很寻常。
不属于这个年龄的：毫无平静时刻的躁动、完全没有建构性的游戏、持续置身危险，或与同龄所有孩子之间的明显差异。
六至八岁
孩子能完成一项短任务，视兴趣而定十到二十分钟。他会忘记自己的东西，会分心，会从椅子上站起来。多数时候他会等待轮到自己，但并非总是如此。
不属于这个年龄的：连有趣的任务也从不完成、每天丢失文具、每周被学校点名、在一顿饭的时间里无法坐着。
九至十二岁
孩子能工作二十到三十分钟，稍作检查，作短期的预先安排。他开始用记事本组织自己，虽不完善。
不属于这个年龄的：从不记下作业、从不交出完整的作业、忘掉一半的口头指令、每周因插话被罚数次。
用于筛别的四个问题
从什么时候起。 注意缺陷多动障碍不会在十岁时突然出现：即便发现得晚，它通常从上学的最初几年起就已有所表现。请寻找十二岁之前的迹象，并询问幼儿园与小学最初几年。
在多少种情境中。 家里、学校、课外活动、别人家里。只在一个地方出现的图景不是注意缺陷多动障碍。
造成什么影响。 成绩、处罚、友谊、自尊、家庭生活。一个容易分心但成绩不错、有朋友、状态良好的孩子不需要治疗。
相对于什么而言。 相对于同龄同水平的孩子，而不是相对于某种理想，也不是相对于一个更安静的兄弟。
答案会改变什么
三种去向。
在要求很高的环境中符合年龄的功能状态。 这时可安排两到四次信息与调整的会谈，必要时联系学校。
注意缺陷多动障碍。 方案启动，药物问题与医生一起讨论。
另一件事居于首位。 见第 8 节。
4. 临床图景
父母描述什么
他们描述的是一种重复。要说十遍，他什么都忘、什么都丢、开了头不收尾、插话、坐不住，二十分钟的功课要做两个小时。
而且他们描述一件令他们困惑的事：他喜欢的时候，能坚持三个小时。这句话几乎总会被说出来，也是必须首先解释的一句——见第 5 节。
反复出现的句子：“他想做就做得到”、“我们不可能一辈子跟在他后面”、“老师说他聪明但不用功”，还有“他开始说自己一无是处”。最后这一句最重要。
孩子说什么
常常是说他不知道为什么。他说不出为什么没记下作业，为什么在问题说完之前就回答，为什么弄丢了毛衣。他没有理由，而每天却被要求给出好几次。
这些孩子中许多人已经为自己建立了一套解释：我一无是处，我笨，我讨人厌。这是这一障碍代价最高的后果，出现得很早，本身就是一个治疗靶点。
三个维度
注意不集中。 难以对并非立刻有趣的事物维持注意、易分心、遗忘、丢失、缺乏条理、回避长任务、粗心错误。这是与学业影响关系最密切、也最常被漏掉的维度，尤其是在女孩身上。
多动。 动来动去、站起来、奔跑、攀爬、话多、无法安静地玩。它随年龄减弱，常转化为内在的躁动。
冲动。 不等说完就回答、不等轮到自己、打断、不假思索地行动、置身危险。这是与冲突和意外关系最密切的维度，也是社交代价最高的维度。
这三个维度预测的并非同一件事。请分别记录。
注意缺陷多动障碍不是什么
它不是严格意义上的注意力不足。 孩子能够对他感兴趣的事高度专注。问题在于调节：按重要性而不是按兴趣来分配注意。
它不是智力不足。 该障碍见于各种智力水平。
它不是意志薄弱。 这是反馈中最重要的一句话，而且要靠模型来支撑，而不是靠断言。
它不是父母的过错。 教养方式调节该障碍的表现；它们并不制造它。
什么会使图景恶化
睡眠不足，它既模仿也加重注意缺陷多动障碍。一天结束时的屏幕，因为它们推迟入睡，而且通过反差让日常任务显得更加难熬（第 36 节）。没有结构的日子。嘈杂的环境。冗长而不切分的任务。以及责备的累积，它会产生继发的对立。
流行病学，两个有用的数字
儿童注意缺陷多动障碍的患病率估计在 5 % 左右，因标准与信息来源不同而有很大变异（Polanczyk 等，2014；Willcutt，2012）。男孩获得诊断的频率是女孩的两到三倍，这一差异部分源于注意不集中型的识别不足。
该障碍在相当大比例的个案中持续至成年，形式往往有所改变。这是尽早治疗的一条理由，也是不要承诺它会消失的一条理由。
5. 指导本方案的模型
两个互补的模型，需向父母解释
这是本方案中最划算的一段解释，在 P2 会谈中占十五分钟。它让多年来令家庭困惑的事变得可以理解。
执行模型。 受损的不是对规则的知晓，而是在恰当时刻加以运用的能力：抑制一个反应、在做别的事时把目标记在心里、记起下一步、抵抗分心、估计时间。这些就是执行功能。
一个有用的说法：这不是知的障碍，而是做的障碍。 孩子知道该做什么；他没有在该做的时候去做。
动机模型。 患有注意缺陷多动障碍的孩子比别人更敏感于奖赏的延迟。一周之后的后果触及不到他；十分钟之后的同一后果就起作用。这就解释了为什么他在一个每秒都给出反馈的游戏上能坚持三小时，而在一个明天之前什么都不给的练习上只能坚持两分钟。这两种机制可以彼此分离，也并非在所有患注意缺陷多动障碍的孩子身上都能见到（Sonuga-Barke 等，2008）：要针对每个孩子核实，每一种机制分别能解释他的哪些困难。
这两个模型意味着什么
它们给出家中工作的四条原则，而且要与父母一起写下来。其中三条对应第 1 节所针对的四项改变中的三项：把组织放到外面、即时的后果，以及自尊。第四条原则，即切分，是一条设计任务的规则。至于第四项改变，也就是学校，它不属于家庭的范围：它在 P11 会谈与第 32 节中处理。
把组织放到外面。 不是放在他的头脑里：放在环境中，放在使用的地点，也就是行动必须发生的地方。一个在需要行动之处可见的提醒，胜过一条重复的指令。
让后果即时而频繁。 周末才兑现的积分表，在这里是行不通的积分表。同样的表每天兑现三次就有效。
切分。 短任务、预先安排的休息、可见的步骤。
保护自尊。 因为它每天都受到攻击，也因为一个已经放弃的孩子不再对任何装置作出反应。
模型向父母解释了什么
为什么他在游戏上坚持得住。 游戏给他即时反馈、持续的新奇和贴合的难度。这不是他做得到的证据，而是模型的一次演示。
为什么重复没有用。 指令被听懂了，只是没有被维持住。说得更大声并不会改变工作记忆。
为什么他做的与刚刚说过的相反。 他知道，只是没有抑制住。
为什么延迟的处罚效果甚微。 延迟削弱了后果。
为什么你们盯着他的时候他表现更好。 你们就是他的外部框架：你们从外部替他记住目标、提醒下一步、留意时间。方案的目的是用支持物取代你们的一部分在场。
模型意味着不要做什么
不要马上追求自主。 按照一种常见的临床估计（Barkley，2015），患有注意缺陷多动障碍的孩子在执行功能上大约落后两到三年。人们对一个十岁孩子的期待，相当于对一个七八岁孩子的期待。
不要因为情况好转就撤走支持物。 情况好转正是因为支持物在那里。
不要把迟缓与不情愿混为一谈。
不要更大声地再解释一遍。
常见问题
这究竟是注意缺陷多动障碍，还是只是性格？
请用方法而不是用断言来回答：说明这个结论建立在什么之上——十二岁之前起病、存在于两种情境、造成影响，以及已经排除了什么。一个理解推理过程的家庭较少与结论争辩，而且在面对将会听到的各种相互矛盾的意见时更有准备。
他玩电子游戏能坚持三小时。他怎么会有注意力缺陷？
这是最常见的问题，而它与其说是一个反驳，不如说是模型的一次演示。这一障碍不是无法集中注意：而是难以按重要性、而不是按兴趣和即时反馈来分配注意。游戏每秒都给出反馈；一道语法练习在明天之前什么也不给。请用动机模型来解释，并用它来说明为什么后果要即时。
需要用药吗？
它是这一障碍中评估最充分的治疗，而它并不教会任何人任何事——这两句话都是真的，两句都必须说。决定属于家庭和医生。您的角色是提供信息、向处方医生转达有用的要素，并测量效果。见第 13 节。
我们不会让他依赖所有这些支持物吗？
不会，而有效的类比是拐杖：在一个人的腿复原期间帮他走路，并不会让他变得依赖；过早把拐杖拿走、让他摔倒，才会让他变得依赖。当孩子已经连续数周自己使用时，就一次一件地减轻支持物，并在出现滑坡的第一个迹象时重新放回去。
学校说他想做就做得到，该怎么回答？
这正是需要处理的一句话，要冷静并以事实来处理。请提出见面而不是写信，带上一页说明这一障碍在课堂上造成什么的文字，尤其要提出一些具体而不费成本的做法：一份三条目的联络表、四项调整。给了一位教师一件工具，他会成为盟友；给了一位教师一堂课，他不会。
作业每晚要花两小时，怎么办？
请定时长，而不是定数量，到点就停，即便没有全部做完——然后告知教师哪些部分没能完成。这是在家庭生活中改变最多的一项措施，而它需要事先与学校达成一致，而学校接受的情形比人们以为的要多。也请核查实际水平：这两小时中的一部分可能是学习障碍。
积分表管用了两周，然后就没劲了，怎么办？
三个原因，按此顺序。兑现变得太少——回到每天三次。奖励变得可预料——更换菜单，新奇在这一障碍中尤其重要。或者标准定得太高——把它降到他每天都能赚到一点东西为止。
他说自己一无是处，该怎么回答？
这是该障碍最重要、最需要处理的后果，而且必须认真对待，而不是去安慰他。有三件事有帮助：向他解释他有什么，配一个比喻，并且反复解释多次；与他一起列出他做得好的事的清单，它总是比他以为的要长；以及找到一个他真正能做好的领域，必要时在学校之外。
祖父母说他们那个年代没有这些，该怎么回答？
不要卷入争论，这场争论赢不了。不如只提一件事：不要把已经建立起来的东西拆掉。并且给他们一份关于什么有帮助的简短书面说明，把他们当作盟友。大多数人在看到结果之后会适应。
长大了会好吗？
请诚实回答：图景会随年龄改变——可见的多动减少，注意不集中与缺乏条理常常持续——而相当大比例的孩子到成年仍留有困难，只是形式不同。这并不是坏消息，前提是要把后半句一并说出来：需要处理的是它的后果，而这些后果是可以处理好的。
需要做神经心理评估吗？
作诊断用不着：测验正常并不排除，测验异常也不确认。它对另一件事非常有用——发现学习障碍、某种特殊的认知剖面、一种会改变期待的智力功能水平。请在它能改变处理方式时申请，而不是出于原则。
神经反馈、训练类游戏、各种补充剂该怎么看？
见第 37 节。请说明已知的内容，说明它在时间与金钱上的代价，并且，如果它无害且不取代任何东西，就让家庭自己决定。您所拒绝的是：让一种没有数据的方法取代有效的做法，或者让一个孩子在没有已证明获益的情况下接受繁重的装置。
一开学一切都散了，怎么办？
这是可以预见的，正因如此计划中才安排了开学时的一次咨询。新教师、新作息、暑假期间收起来的支持物、需要重建的联络表：与新教师一起把一切重新安置到位，往往需要好几周，而九月的一次会谈抵得上一月的三次会谈。
十二次会谈，是不是很多？
重要的不是会谈的次数，而是真正安置到位的支持物数量，以及学校是否被纳入其中。一个已经安置好三件支持物、一张每天兑现三次的积分表和一份联络表的家庭，哪怕用的会谈更少，也比一个在十二次里把一切都听了一遍的家庭得到了更好的处理。