本课程是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它假定读者具备临床训练、与儿童及家庭工作的经验，以及督导的支持。它既不取代您的临床判断，也不取代您的职业责任。其中的诊断标准均以我们自己的措辞重新表述，从不复制原文：文字的准确表述请查阅原始手册。
1. 课程一览
适应证。 7至12岁儿童的焦虑障碍：分离焦虑、广泛性焦虑、社交焦虑、特定恐惧症，以及作为常态的混合表现。选择性缄默和焦虑性拒学需要第33节所述的调整。
参照模型。 儿童认知行为治疗，其疗效已被稳固确立。参照标准是Walkup及其同事的多模式试验（2008）：单用治疗、单用药物及二者联合都优于安慰剂，而联合优于各自单用。已被评估的方案——Kendall的、Rapee及其团队的、Wood与McLeod以父母为中心的——共享同一副骨架，也就是本手册的骨架。
形式。 与儿童进行十四次45分钟的个体会谈，以及六次与父母的会谈，穿插其间。约四个月，另加两次强化会谈。被评估的范围为十到十六次；父母会谈不是附加项，省略它们是首要的失败原因之一。
目标机制。 不是让恐惧消失——恐惧是一种正常情绪——而是四项改变：孩子面对他所回避的；他发现自己的预测是错的；当焦虑上升时他手里有工具；以及他的父母不再帮他回避。
| 会谈 |
内容 |
会谈产出 |
| 1 |
接待、游戏、联盟、评估 |
他用自己的话怎么说 |
| 2 |
命名焦虑、量表、图式 |
校准好的温度计、画好的图式 |
| 3 |
我在哪里感觉到它，我的工具 |
会谈中试过的三件工具 |
| 4 |
我对自己说的话：侦探 |
检查过的两个想法 |
| 5 |
恐惧阶梯 |
建好并评分的层级 |
| 6 |
第一次挑战，在会谈中 |
完成的暴露、记录的预测 |
| 7 |
家里的挑战 |
计划并完成的三次挑战 |
| 8 |
与别人有关的情境 |
两项社交挑战、各项测量 |
| 9 |
分离 |
坚持完成的分离挑战 |
| 10 |
当真的出现一个问题 |
应用过的五步网格 |
| 11 |
隐蔽的回避与那些提问 |
清单，以及减少的安抚 |
| 12 |
学校 |
与学校订立的书面计划 |
| 13 |
还剩下什么，以及意外 |
最终清单 |
| 14 |
总结、计划、后续 |
由孩子完成的总览单 |
| 父母会谈 |
位置 |
内容 |
| P1 |
第1次会谈之前 |
评估、告知、框架 |
| P2 |
第2次会谈之后 |
模型，以及焦虑让他们做了什么 |
| P3 |
第4次会谈之后 |
迁就，逐条削减 |
| P4 |
第6次会谈之后 |
陪伴一次挑战，鼓励勇气 |
| P5 |
第9次会谈之后 |
学校、睡眠、兄弟姐妹、他们自己的焦虑 |
| P6 |
第13次会谈之后 |
总结、家庭计划、后续 |
孩子带走的东西。 七份可打印的工作单，列在第37节，可从本页下载：我的焦虑和我在哪里感觉到它、我的温度计、我的工具箱、我的恐惧阶梯、我的挑战、侦探、我的计划。
本课程与一段令人安心的陪伴的区别。 活性成分是暴露——一小级一小级地面对让人害怕的东西。其余一切都在为它做准备并支撑它。它同时也是实践中最常被偷换掉的成分：解释、安抚、教呼吸，而孩子继续回避。一个能非常好地命名自己情绪、却仍然不能独自入睡的孩子，并没有被治疗。
2. 开始之前
本课程面向谁
本文面向受过儿童认知行为治疗训练的心理学家、儿童精神科医师、心理治疗师和精神卫生专科护士。它假定您能与一个八岁孩子进行会谈、能与忧心的父母工作，并能辨认出什么不是焦虑。
它不面向家庭。它包含无应答的标准、关于不该说什么的提示，以及一段父母会读作对其做法之评判的诊断讨论。
先决问题：这是障碍吗？
这是第一个决定，在第1次会谈和P1中作出。
恐惧是正常的，而且有时间表。 怕生人、怕黑、怕怪物、怕动物、怕分离，然后怕别人的评价：每一种都有它的年龄。第3节把它们列了出来，做诊断之前必须了解。
构成障碍的不是恐惧的强度，而是功能影响。 孩子不再去上学、不再独自睡觉、拒绝邀请、在课堂上不说话、每天早上肚子痛、每晚哭一个小时，或者家庭已围绕他的恐惧重组了生活。
不要治疗一种寻常的恐惧。 一个八岁孩子怕黑并留着一盏夜灯，没有障碍。一个害羞的孩子在聚会上要花十分钟才适应，也没有。把这一点说出来本身就是一项干预，而且常常让惊慌的父母如释重负。
面对真正的障碍不要拖延。 儿童期焦虑障碍很常见，不治疗就会持续，并构成成年期抑郁和焦虑障碍的风险因素。这是给犹豫的父母的一个论据，而且它是有根据的。
本课程不是什么
它不是儿童强迫症的治疗——那有自己的方案（暴露与反应预防），而且不能当作焦虑来处理。
它不是儿童创伤后应激的治疗，那有自己的方案。
它不是已持续数月的固化拒学的治疗，那需要更大的部署：见第33节。
它不是纯粹选择性缄默的治疗，那需要实质性的调整，在同一节中描述。
它不是六岁以下儿童的课程。在此年龄以下，工作几乎完全经由父母进行，本手册的框架并不合适。
如何使用它
在P1会谈之前通读全文，特别是第12节和第32节：家庭迁就与暴露的实施。这是治疗失败的两个地方。
每一次会谈都按同一副骨架描述：目标、分步流程、该说什么、常见错误，以及过渡标准。
一条本治疗特有的提醒。它之所以有效，是因为它要求一个孩子去做让他害怕的事，并要求他的父母让他害怕。两件都很难，而后者往往更难。一位没有胆量实施暴露的治疗师，会做出一个愉快而无效的课程。
3. 什么是正常的，按年龄
本节既服务于您的诊断，也服务于您将在P1会谈中对父母说的话。
恐惧及其时间表
约6至8个月：陌生面孔、分离。
1至3岁：分离、响声、动物、陌生人。
3至6岁：黑暗、怪物、想象中的生物、独处、雷雨、化装的人物。
6至10岁：动物、受伤与血、打针、自然灾害、窃贼、死亡——自己的以及父母的——、疾病。七八岁前后出现对死亡的恐惧是正常的，它与理解死亡的不可逆性同时到来。
10至13岁：别人的评价、学校、表现、外貌、被同伴拒绝。这是社交焦虑显现的时刻。
一个拥有属于他年龄的恐惧的孩子，没有障碍。
哪些担心是多余的
一个需要夜灯的孩子。一个开学第一天哭的孩子。一个先观察再加入游戏的害羞孩子。一个每半年换一种恐惧的孩子。一个被狗撞过之后怕狗的孩子。
哪些必须引起警觉
只有功能影响：
学校，孩子不再去，或每天极其艰难地去；
睡眠，他不再独自睡，或完全不睡在自己床上，或两点以前睡不着；
被拒绝的邀请、活动、生日会；
被重组的家庭：一位家长和他一起睡、陪他去任何地方、每天回答三十个提问、不再外出；
每天的躯体主诉——肚子痛、头痛——查不到原因；
每次分离或每个可怕情境都伴有严重的哭闹或发脾气；
一个在家里说话、在学校不说话的孩子；
退行：大小便、语言、要人抱；
关于死亡、疾病、灾难的反复提问。
气质与障碍的区别
这些孩子中许多人有一种抑制型气质，很早就可辨认：谨慎、爱观察、投入新事物慢。这是一片土壤，不是一种疾病，它不被治疗——也不被治愈。
被治疗的是这片土壤在回避固化后变成的东西：一个谨慎的孩子学会了应付恐惧的唯一办法就是不去。用这样的措辞告诉父母：“您的女儿大概会一直是个谨慎的人，这非常好。我们要改变的是，让她能带着恐惧把事情做成。”
4. 临床表现
孩子描述的
很少，而且很少用焦虑的字眼。他说他肚子痛。说他不喜欢。说他不想去。说没意思。而且常常什么都不说，因为他不知道怎么命名发生在他身上的事——这是第2次会谈的内容。
用具体的问题去问，他能非常好地描述两件事：他身体里发生了什么，以及他担心会发生什么。后者几乎总是精确的，而且常常出人意料：“妈妈会出车祸”、“我会当着所有人吐出来”、“老师会大喊”、“我会在夜里死掉”。
父母描述的
不可能的早晨。拖长的傍晚。没完没了的提问。出门时的发脾气。一个寸步不离的孩子。以及相当程度的疲惫，常常伴有内疚，以及两人之间在如何应对上的分歧。
也常出现：一个被描述为“非常成熟”、“什么都想到”、“为我们担心”的孩子。这些说法是线索，不是称赞。
三个成分，在第2次会谈中向孩子解释
身体。 肚子、头、心、腿、喉咙、呼吸、想上厕所、恶心。在儿童身上，躯体主诉常常是唯一的表达，而且它是真实的：他真的肚子痛。
想法。 他担心会发生的事。在儿童身上它们具体而有画面感，用好的提问可以很好地收集到。
他所做的。 回避，以其一切形式：不去、离开、不说话、不松手、发问、检查、让别人替他做、一直哭到事情停下来。
什么在维持焦虑
回避。 核心因素。每一次回避都立刻带来解脱，并确认那个情境确实危险。孩子永远学不到他的预测是错的。
家庭迁就。 这是儿童期特有的维持因素，是第12节的内容。父母出于爱和精疲力竭，帮孩子回避：和他一起睡、回答提问、陪他去、替他说话、提前挡掉情境、取消外出。这些举动中的每一个都在当下让孩子解脱，并维持着障碍。
从未被检验的预测。 孩子相信某件确定的事会发生。他从未验证过，因为他从来没去过。
安抚。 回答“你确定你会来接我吗？”能带来五分钟的解脱，并让这个问题在一小时后变成必须。在有些家庭里一天三十次。
父母的示范。 一位自身焦虑的家长会无意中传递自己的回避和警告。这不是过错，而且可以处理：见P5会谈。
躯体主诉及其医疗回路。 反复的检查、免修、被接回家，向孩子确认他身体里确实有严重的问题。
流行病学，两个有用的数字
焦虑障碍是儿童期最常见的精神障碍：按不同定义和阈值，估计值在儿童的**5%至10%**之间。
不治疗则持久，并预示青春期和成年期的抑郁与焦虑障碍。经过治疗，它们反应良好：这是整个儿童精神科中付出与所得之比最好的领域之一。
5. 各种形式，以及它们改变什么
混合表现是常态：这些孩子中的大多数同时有两三种焦虑障碍。找出占主导的形式；它决定暴露层级。
分离焦虑
十岁以前最常见。孩子害怕与父母分开，或害怕父母出事。表现有：拒绝独自睡、拒绝在朋友家过夜、拒学、关于事故和死亡的提问、打电话、上学早晨的躯体主诉、出门时发脾气。
暴露目标具体且渐进：睡在自己房间、整夜待在那里、和保姆待在一起、去参加生日会、在别人家过夜。
这是迁就最为庞大的形式，也是P3会谈决定结果的形式。
广泛性焦虑
孩子什么都担心：学校、成绩、健康、父母的钱、灾难、气候、准时、规则。常被描述为成熟而完美主义。他要很多安抚，重做作业，要有把握才行动。
目标：安抚、完美主义、对不确定的不耐受——在这个年龄用简单的措辞就能着手——以及一个担忧时段。
社交焦虑
常在十岁或十一岁显现，有时更早。怕被评价、怕出丑、怕在课堂上说话、怕当着别人吃饭、怕加入一个群体。不要与害羞混淆：由功能影响来决断。
目标：在课堂上说话、向一位成人提问、自己点单、打电话、加入一个游戏、做一次报告。社交暴露需要对环境的准备——学校方面见第35节。
特定恐惧症
狗、昆虫、打针与血、呕吐、雷雨、电梯、飞机、水、黑暗。常常是孤立的，也常常最快治好：一个单一的特定恐惧症可能在极少的会谈中消退，有时只需一次长时的分级暴露会谈。见第33节。
呕吐恐惧和打针恐惧值得一提：前者会带来严重的进食限制，后者可能危及医疗照护，并有血管迷走性晕厥的风险，需要专门技术。
选择性缄默
孩子在家里说话，在学校不说话。这是一种焦虑障碍，如今已被如此归类。它需要实质性的调整以及与学校的密切合作：第33节。
惊恐障碍
青春期前罕见，不要与分离性焦虑发作混淆。若存在，则用按年龄调整的成人方案原则治疗：对身体感觉的暴露、停止安全行为。
常见问题
怎么知道这是正常的恐惧还是一种障碍？
不要看恐惧的强度，要看功能影响。一个八岁孩子怕黑并留着一盏夜灯，没有障碍。一个不再睡在自己床上、拒绝邀请、每天早上肚子痛，或者其家庭已围绕他的恐惧重组了生活的孩子，则有。并请核对第3节的恐惧时间表：每个年龄都有属于它的恐惧，而七岁前后出现对死亡的恐惧是正常的。
父母问是不是等他长大更好。
不是，而且这个回答有依据：这些障碍不治疗就会持续，并预示青春期的抑郁与焦虑障碍。请简单地说出来，也请说出另一半：这是对治疗反应最好的障碍之一，而课程为期四个月。付出与结果之比非常好。
孩子拒绝做暴露。怎么办？
绝不要身体上强迫。在几乎所有情况下，拒绝都意味着级差太高了：把它切分，再切分。先看狗的照片再看狗，先进入房间再进电梯。而且谈时长，不谈豁免：成功的三十秒胜过被拒绝的一刻钟。请把拒绝当作关于您的层级的信息，而不是对抗。
当孩子早上又哭又吐时，要不要强迫他去上学？
要，他得去——而不，不是用那种方式。起决定作用的是肚子痛的流程，事先与学校定好，而不是早上七点去谈判：孩子去医务室、躺十分钟、回到教室；只有发烧或呕吐才回家。没有这套流程，孩子每天早上都在学习“肚子痛能终结学校”。而且始终要去找是什么让学校变得不可能：欺凌、某位老师、阅读障碍。
父母已经和他一起睡了三年。从哪里开始？
从非常小的级差开始，绝不从“今晚他自己睡”开始。惯常的序列是：家长坐在床上，然后坐在稍远的椅子上，然后坐在门口，然后在走廊、五分钟后离开，然后只道一声晚安。每一级坚持三四晚。并请事先定好夜间回来时的做法：每一次都把他送回去，用同样的一句话，不给他腾地方。请预告头几晚这可能发生五次——而且仅仅一晚的让步就会抹掉一周。
怎么和父母谈迁就而不让他们内疚？
说出真实的情况：他们所做的，正是一位好家长面对痛苦中的孩子会做的——他们在减轻他的痛苦。问题不在他们的意图，而在于这种即时的解脱阻止了孩子学到他能做到。然后宣布这对他们会比对孩子更难，这几乎总是事实，而且他们听了会松一口气。
一个一天问三十次“是不是一切都好”的孩子，要不要安抚他？
不要——而且规则很简单：绝不对同一个问题回答两次。取而代之的是唯一而不变的一句话，由父母不带恼怒、不加解释地说出：“我知道这很难，我也知道你受得住。”不变性至关重要，因为一个变化的回答含有信息，而信息会安抚。而且不要让他手里空着：给他一件工具、他那句勇气的话，或者他的本子。
奖励，这不是收买吗？
不是，前提是奖励对了东西。奖励的是尝试，立刻给，用一点小而频繁的东西——绝不奖励结果，绝不奖励没有恐惧。一个试过而失败的孩子，得到与成功者同样的奖励。而且绝不收回已经拿到的奖励。对七八岁的孩子，这是一根相当有力的杠杆，而不用它是一种浪费。
需要用药吗？
轻到中度的焦虑请从治疗开始：效果相当、没有不良反应、获益在停止后仍然持续。在四种情况下讨论儿童精神科意见：焦虑严重到孩子无法进入工作、八到十次实施良好的会谈后没有应答、合并抑郁，或长期失学。作为参照的试验显示联合优于任一单独治疗——所以这从来不是承认失败。
孩子好转了，但出现了一种新的恐惧。
这在儿童身上很常见：恐惧会移位，而机制仍然相同。这不是复发，也不是失败。让他自己应用他所知道的——一张小阶梯、一级、重复——，您只需核实他做得对。一般两次方法会谈就够了。请在第14次会谈时预告：被预告过的孩子和父母会自己处理这个新的恐惧。
父母中一位安抚、另一位推。
这在儿童焦虑中非常常见，而且会让所有规则失败——孩子会学会去找那个让步的人。请在P3会谈中处理，孩子不在场，并且在任何迁就削减之前。您不需要他们在所有事上一致：您需要的是他们在两三个明确写下的点上做同一件事。
家长本人非常焦虑。
不带责备地把它说出来——您将见到的许多家长小时候有过同样的经历，这也正是他们如此懂自己孩子的原因。然后处理具体传递的东西：警告、危险故事、共享的回避、核查。并建议他接受自己的治疗：这是为孩子能做的最好的事情之一，而且必须这样说出来。
孩子在学校不说话，但在家里说话。
这是选择性缄默，是一种焦虑障碍——经常被当成对抗或语言障碍，连老师也这样看，必须向他们解释。方案有所不同：绝不把“当着旁人说话”当作第一步，要在三个维度上同时以非常细的步骤推进——人、地点、交流形式——，而且与学校的合作不可或缺。见第33节。
要多久才能看到变化？
最初几级往往在暴露开始后第三或第四周就产生可见的效果，也就是第8或第9次会谈前后。最先动起来的是就寝和挑战本身；学校和人际关系更慢。请在P1会谈中宣布这个时间表：前六次会谈是在作准备，而父母需要知道在那之前什么都没发生是正常的。
十四次会谈够吗？
对大多数孩子够，加上两次强化会谈——被评估的范围是十到十六次。如果结束时改善只是部分的，请延长四到六次针对性会谈并点明还剩什么，而不是把整套再来一遍。而在孤立的特定恐惧症、没有其他焦虑障碍这一特殊情形下，不要应用本课程：一次长时的分级暴露会谈往往就够了。