治疗儿童焦虑：治疗师手册

1. 方案一览

适应证。 7至12岁儿童的焦虑障碍：分离焦虑、广泛性焦虑、社交焦虑、特定恐惧症，以及作为常态的混合表现。选择性缄默和焦虑性拒学需要第33节所述的调整。

参照模型。 儿童认知行为治疗，其疗效已被稳固确立。参照标准是Walkup及其同事的多模式试验（2008）：单用治疗、单用药物及二者联合都优于安慰剂，而联合优于各自单用。已被评估的方案——Kendall的（1994；Kendall 与 Hedtke，2006）、Rapee及其团队的（Rapee 等，2009）、Wood等人（2006）以家庭为中心的——共享同一副骨架，也就是本手册的骨架。

形式。 与儿童进行十四次45分钟的个体会谈，以及六次与父母的会谈，穿插其间。约四个月，另加两次强化会谈。被评估的范围为总计十到十六次，含父母会谈；本方案超出这一范围，是因为这里的父母会谈不是附加项：家庭迁就的削减正是在这些会谈中完成的，所谓家庭迁就，就是父母为了让孩子免受恐惧而做的一切（第12节）。

目标机制。 不是让恐惧消失——恐惧是一种正常情绪——而是四项改变：孩子面对他所回避的；他发现自己的预测是错的；当焦虑上升时他手里有工具；以及他的父母不再帮他回避。

会谈	内容	会谈产出
1	接待、游戏、联盟、评估	他用自己的话怎么说
2	命名焦虑、温度计、图式	校准好的温度计、画好的图式
3	我在哪里感觉到它，我的工具	会谈中试过的三件工具
4	我对自己说的话：侦探	检查过的两个想法
5	恐惧阶梯	建好并评分的层级
6	第一次挑战，在会谈中	完成的暴露、记录的预测
7	家里的挑战	计划并完成的三次挑战
8	与别人有关的情境	两项社交挑战、各项测量
9	分离	坚持完成的分离挑战
10	当真的出现一个问题	应用过的五步网格
11	隐蔽的回避与那些提问	清单，以及减少的安抚
12	学校	与学校订立的书面计划
13	还剩下什么，以及意外	最终清单
14	总结、计划、后续	由孩子完成的总览单

父母会谈	位置	内容
P1	第1次会谈之前	评估、告知、框架
P2	第2次会谈之后	模型，以及焦虑让他们做了什么
P3	第4次会谈之后	迁就，逐条削减
P4	第6次会谈之后	陪伴一次挑战，鼓励勇气，兄弟姐妹
P5	第9次会谈之后	学校、睡眠、日常作息、他们自己的焦虑
P6	第13次会谈之后	总结、家庭计划、后续

本课程的词汇。 与孩子一起工作时，本手册使用一些简单的词，在所有章节中通用。温度计是他用来给自己的焦虑评分的0到10量表（第17节）。恐惧阶梯就是暴露层级：他所回避的事，从最容易排到最难，其中每一层叫作一级（第20节）。挑战是一次暴露练习，与他一起选定并事先准备好（第21节和第32节）。侦探指的是对他的想法进行检查（第19节）。

孩子带走的东西。 七份可打印的工作单，列在第37节，可从本页下载：我的焦虑和我在哪里感觉到它、我的温度计、我的工具箱、我的恐惧阶梯、我的挑战、侦探、我的计划。

本课程与一段令人安心的陪伴的区别。 活性成分是暴露——一小级一小级地面对让人害怕的东西。其余一切都在为它做准备并支撑它。它同时也是实践中最常被偷换掉的成分：解释、安抚、教呼吸，而孩子继续回避。一个能非常好地命名自己情绪、却仍然不能独自入睡的孩子，并没有被治疗。

2. 开始之前

先决问题：这是障碍吗？

这是第一个决定，在第1次会谈和P1中作出。

恐惧是正常的，而且有时间表。 怕生人、怕黑、怕怪物、怕动物、怕分离，然后怕别人的评价：每一种都有它的年龄。第3节把它们列了出来，做诊断之前必须了解。

构成障碍的不是恐惧的强度，而是与年龄不相称的过度恐惧，尤其是它的功能影响。 孩子不再去上学、不再独自睡觉、拒绝邀请、在课堂上不说话、每天早上肚子痛、每晚哭一个小时，或者家庭已围绕他的恐惧重组了生活。

不要治疗一种寻常的恐惧。 一个八岁孩子怕黑并留着一盏夜灯，没有障碍。一个害羞的孩子在聚会上要花十分钟才适应，也没有。把这一点说出来本身就是一项干预，而且常常让惊慌的父母如释重负。

面对真正的障碍不要拖延。 儿童期焦虑障碍很常见，不治疗就会持续，并构成成年期抑郁和焦虑障碍的风险因素（Creswell 等，2020）。这是给犹豫的父母的一个论据，而且它是有根据的。

如何使用它

在P1会谈之前通读全文，特别是第12节和第32节：家庭迁就与暴露的实施。这是治疗失败的两个地方。

每一次会谈都按同一副骨架描述：目标、分步流程、该说什么、常见错误，以及过渡标准。

一条本治疗特有的提醒。它之所以有效，是因为它要求一个孩子去做让他害怕的事，并要求他的父母让他害怕。两件都很难，而后者往往更难。一位没有胆量实施暴露的治疗师，会做出一个愉快而无效的课程。

3. 什么是正常的，按年龄

本节既服务于您的诊断，也服务于您将在P1会谈中对父母说的话。

恐惧及其时间表

约6至8个月：陌生面孔、分离。

1至3岁：分离、响声、动物、陌生人。

3至6岁：黑暗、怪物、想象中的生物、独处、雷雨、化装的人物。

6至10岁：动物、受伤与血、打针、自然灾害、窃贼、死亡——自己的以及父母的——、疾病。七八岁前后出现对死亡的恐惧是正常的，它与理解死亡的不可逆性同时到来。

10至13岁：别人的评价、学校、表现、外貌、被同伴拒绝。这是社交焦虑显现的时刻。

一个拥有属于他年龄的恐惧的孩子，没有障碍。

哪些担心是多余的

一个需要夜灯的孩子。一个开学第一天哭的孩子。一个先观察再加入游戏的害羞孩子。一个每半年换一种恐惧的孩子。一个被狗撞过之后怕狗的孩子。

哪些必须引起警觉

首先是功能影响，还有那些超出这个年龄预期的迹象：

学校，孩子不再去，或每天极其艰难地去；

睡眠，他不再独自睡，或完全不睡在自己床上，或两点以前睡不着；

被拒绝的邀请、活动、生日会；

被重组的家庭：一位家长和他一起睡、陪他去任何地方、每天回答三十个提问、不再外出；

每天的躯体主诉——肚子痛、头痛——查不到原因；

每次分离或每个可怕情境都伴有严重的哭闹或发脾气；

一个在家里说话、在学校不说话的孩子；

退行：大小便、语言、要人抱；

关于死亡、疾病、灾难的反复提问。

气质与障碍的区别

这些孩子中许多人有一种抑制型气质，很早就可辨认（Kagan 等，1988）：谨慎、爱观察、投入新事物慢。这是一片土壤，不是一种疾病，它不被治疗——也不被治愈。

被治疗的是这片土壤在回避固化后变成的东西：一个谨慎的孩子学会了应付恐惧的唯一办法就是不去。用这样的措辞告诉父母：“您的女儿大概会一直是个谨慎的人，这非常好。我们要改变的是，让她能带着恐惧把事情做成。”

4. 临床表现

孩子描述的

很少，而且很少用焦虑的字眼。他说他肚子痛。说他不喜欢。说他不想去。说没意思。而且常常什么都不说，因为他不知道怎么命名发生在他身上的事——这是第2次会谈的内容。

用具体的问题去问，他能非常好地描述两件事：他身体里发生了什么，以及他担心会发生什么。后者几乎总是精确的，而且常常出人意料：“妈妈会出车祸”、“我会当着所有人吐出来”、“老师会大喊”、“我会在夜里死掉”。

父母描述的

不可能的早晨。拖长的傍晚。没完没了的提问。出门时的发脾气。一个寸步不离的孩子。以及相当程度的疲惫，常常伴有内疚，以及两人之间在如何应对上的分歧。

也常出现：一个被描述为“非常成熟”、“什么都想到”、“为我们担心”的孩子。这些说法是线索，不是称赞。

三个成分，在第2次会谈中向孩子解释

身体。 肚子、头、心、腿、喉咙、呼吸、想上厕所、恶心。在儿童身上，躯体主诉常常是唯一的表达，而且它是真实的：他真的肚子痛。

想法。 他担心会发生的事。在儿童身上它们具体而有画面感，用好的提问可以很好地收集到。

他所做的。 回避，以其一切形式：不去、离开、不说话、不松手、发问、检查、让别人替他做、一直哭到事情停下来。

什么在维持焦虑

回避。 核心因素。每一次回避都立刻带来解脱，并确认那个情境确实危险。孩子永远学不到他的预测是错的。

家庭迁就。 这是儿童期最具特征性的维持因素，是第12节的内容。父母出于爱和精疲力竭，帮孩子回避：和他一起睡、回答提问、陪他去、替他说话、提前挡掉情境、取消外出。这些举动中的每一个都在当下让孩子解脱，并维持着障碍。

从未被检验的预测。 孩子相信某件确定的事会发生。他从未验证过，因为他从来没去过。

安抚。 回答“你确定你会来接我吗？”能带来五分钟的解脱，并让这个问题在一小时后变成必须。在有些家庭里一天三十次。

父母的示范。 一位自身焦虑的家长会无意中传递自己的回避和警告。这不是过错，而且可以处理：见P5会谈。

躯体主诉及其医疗回路。 反复的检查、免修、被接回家，向孩子确认他身体里确实有严重的问题。

流行病学，两个有用的数字

焦虑障碍是儿童期最常见的精神障碍（Cartwright-Hatton 等，2006）：按不同定义和阈值，估计值在儿童的5%至10% 之间（Polanczyk 等，2015）。

不治疗则持久，并预示青春期和成年期的抑郁与焦虑障碍。经过治疗，它们反应良好，尽管长期来看复发仍然常见：见第13节。

5. 各种形式，以及它们改变什么

混合表现是常态：这些孩子中的大多数同时有两三种焦虑障碍。找出占主导的形式；它决定暴露层级。

分离焦虑

十岁以前最常见。孩子害怕与父母分开，或害怕父母出事。表现有：拒绝独自睡、拒绝在朋友家过夜、拒学、关于事故和死亡的提问、打电话、上学早晨的躯体主诉、出门时发脾气。

暴露目标具体且渐进：睡在自己房间、整夜待在那里、和保姆待在一起、去参加生日会、在别人家过夜。

这是迁就最为庞大的形式，也是P3会谈决定结果的形式。

广泛性焦虑

孩子什么都担心：学校、成绩、健康、父母的钱、灾难、气候、准时、规则。常被描述为成熟而完美主义。他要很多安抚，重做作业，要有把握才行动。

目标是安抚、完美主义和对不确定的不耐受，也就是难以忍受不知道将会发生什么，这在这个年龄就可以用简单的措辞着手处理（第24节）。此外还有一个担忧时段：傍晚一个固定的短暂时刻，专门用来谈担忧，而不是一整天随时回应它们（第25节）。

社交焦虑

常在十岁或十一岁显现，有时更早。怕被评价、怕出丑、怕在课堂上说话、怕当着别人吃饭、怕加入一个群体。不要与害羞混淆：由功能影响来决断。

目标：在课堂上说话、向一位成人提问、自己点单、打电话、加入一个游戏、做一次报告。社交暴露需要对环境的准备——学校方面见第35节。

特定恐惧症

狗、昆虫、打针与血、呕吐、雷雨、电梯、飞机、水、黑暗。常常是孤立的，也常常最快治好：一个单一的特定恐惧症可能在极少的会谈中消退，有时只需一次长时的分级暴露会谈。见第33节。

呕吐恐惧和打针恐惧值得一提：前者会带来严重的进食限制，后者可能危及医疗照护，并有血管迷走性反应的风险，即血压骤然下降，可能一直发展到晕厥，这需要专门技术（第32节）。

选择性缄默

孩子在家里说话，在学校不说话。这是一种焦虑障碍，如今已被如此归类（Muris 与 Ollendick，2015）。它需要实质性的调整以及与学校的密切合作：第33节。

惊恐障碍

青春期前罕见，不要与分离性焦虑发作混淆。若存在，则用按年龄调整的成人方案原则治疗：主动暴露于所害怕的身体感觉，以及停止安全行为，也就是那些不起眼的预防措施，它们让孩子无法验证他所害怕的事并不会发生（第23节）。

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