本方案是面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、与青少年及家庭工作的经验和督导框架为前提。它既不替代您的临床判断，也不替代您的职业伦理责任。诊断标准在此以我们自己的措辞重新表述，从不复制原文：请查阅原始手册以获取原文表述。
1. 方案一览
适应证。 12至18岁青少年的焦虑障碍：社交焦虑——这个年龄的主导形式——、广泛性焦虑、惊恐障碍、特定恐惧症、持续存在的分离焦虑，以及作为常态的混合表现。
参考模型。 认知行为治疗，其疗效在青少年身上与在儿童身上一样已经确立。参照的是Walkup及其合作者（2008）的多模式试验，其中包含青少年。对于在这个年龄占主导的社交焦虑，基于克拉克与威尔斯模型并针对青少年作了调整的个体认知治疗（Leigh和Clark，2018）给出了最具体的指引。对于惊恐障碍，Pincus及其合作者的方案得到了专门评估。
形式。 与青少年进行十四次每次50分钟的个体会谈，以及与父母进行四次会谈。约四个月，另加两次巩固会谈。父母会谈比儿童手册少，这是有意为之：在这个年龄，工作首先是个体性的，而自主本身就是治疗的一部分。
一句实话的提醒。 数据提示，青春期的应答有时比儿童期略低一些。分析结果不一致，而可能的解释是已知的：更多共病、更重的严重度、更陈旧的表现、常见的伴发抑郁。这不改变适应证；它要求治疗共病、不回避暴露，也不承诺快速见效。
所针对的机制。 不是让焦虑消失，而是四个改变：面对被回避的东西、放弃安全行为、走出以自我为中心的注意、以及不再按照别人可能怎么想来生活。
| 会谈 |
内容 |
本次成果 |
| 1 |
接待、联盟、保密、评估 |
他自己的说法，用他的话 |
| 2 |
表现、风险、个案概念化 |
与他一起写下的图示 |
| 3 |
模型、目标、阶梯 |
三个目标，未封顶的层级表 |
| 4 |
工具及其使用规则 |
三项工具已试过 |
| 5 |
我以为他们在想什么 |
两条写下的预测 |
| 6 |
第一次练习，在会谈中 |
暴露已完成，预测已核对 |
| 7 |
安全行为 |
清单，放弃其中一项 |
| 8 |
被看见、开口：社交 |
两项社交练习，测量 |
| 9 |
身体感觉与惊恐 |
对感觉的暴露 |
| 10 |
表现与完美主义 |
有意降低一项要求 |
| 11 |
转个不停的东西：担忧与反刍 |
已设定固定时段 |
| 12 |
学校与考试 |
书面方案 |
| 13 |
睡眠、屏幕、剩下的东西 |
最终清点 |
| 14 |
总结、方案、后续 |
由他自己写的小结表 |
| 父母会谈 |
安排位置 |
内容 |
| P1 |
第1次会谈之前 |
评估、信息、框架、保密 |
| P2 |
第3次会谈之后 |
迁就、安抚、我们对他们的要求 |
| P3 |
第8次会谈之后 |
学校、要求、他们自己的焦虑 |
| P4 |
第13次会谈之后 |
总结、方案、自主 |
青少年带走的东西。 七份可打印表单，列于第37节并可从本页下载：什么让我付出代价、我的阶梯、我的练习、我以为他们在想什么、我的安全行为、转个不停的东西、我的方案。
本方案与一个倾诉空间的区别。 起作用的成分是暴露，而在这个年龄它采取一种特别的形式：不是耐力式的暴露，而是检验一个关于别人将会做什么、想什么的具体预测的实验。一个十四次会谈里把自己的焦虑讲得头头是道、却从未在课堂上提过一个问题的青少年，没有得到治疗。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过青少年认知行为治疗训练的心理学家、儿童精神科医生、心理治疗师和精神卫生专科护士。它以您会单独接待一名青少年、评估自杀风险、识别自伤、并与已经使不上力的父母工作为前提。
它不面向家庭。它包含无应答标准、不该说的话，以及父母会读成审判的诊断讨论。
先决问题
三个决定在第1次和第2次会谈中作出。
有风险吗？ 自杀观念、自伤、进食限制、欺凌、物质。这优先于一切，第10节说明如何寻找。
有别的东西处于首位吗？ 一种抑郁、一个未被诊断的注意力障碍、一种进食障碍、一种孤独症谱系障碍、一场正在发生的欺凌。见第9节。
究竟有没有障碍？ 青春期是一个存在正常社交焦虑的年龄：感到被注视、害怕他人的目光、在群体中不自在，这些都属于发育。构成障碍的是功能受损——学校、朋友、活动、睡眠。
本方案不是什么
它不是青少年抑郁的治疗，抑郁有其自身的方案。抑郁常常伴发，治疗顺序需要讨论：见第11节。
它不是强迫症的治疗，也不是创伤后应激的治疗，两者各有其方案。
它不是进食行为的治疗。
它不是已经持续数月的拒学的治疗，那需要更广泛的安排：见第33节。
它不是面向十二岁以下儿童的方案。在此年龄以下，父母工作居于核心位置，本手册的框架并不适用——那个年龄段另有一本手册。
在第一次会谈前要立好的框架
知情同意。 未成年人的治疗以监护权人的同意为前提。青少年本人的投入是另一回事，而正是它决定结果。
一个与行为类表现相比很有用的差别：焦虑的青少年常常是自愿来的，因为他们在受苦，希望这一切停止。这是相当大的优势，不要把他们当成被迫前来的青少年，从而白白浪费掉它。
保密。 在首次见面时，用同样的措辞，当着青少年和父母的面说明：「你对我说的话留在我们之间。我会告诉你父母我们在做什么，而不是你说了什么。有两个例外：如果你处于危险中，或者有人伤害你——那种情况下我会在讲之前先告诉你。」
要守住它。在这个年龄，重要的往往正是父母不知道的事。
如何使用本手册
在P1会谈前通读全文，尤其是第10节和第32节：风险筛查与暴露的实施。
每次会谈都按同一结构描述：目标、分步流程、该说什么、常见错误，以及通过标准。
一条这个年龄特有的提醒。焦虑的青少年表面上是极好的患者：他表达清楚、聪明、什么都懂、按时交表单。而会谈可以在极为融洽的气氛中花上四个月分析他的想法，却没有让他面对过任何事。这是本治疗的核心偏航，而且对双方都很舒服。
3. 青春期什么是正常的
本节既服务于您的诊断，也服务于您将对父母说的话。
正常且普遍的现象
自我意识。 青少年感到被注视、被评价、被比较。这是这个年龄的正常转变，有时令人难受，但并不是病态。
对同龄人评判的敏感。 它在青春期达到顶点，并且有其功能：人正是这样学会在群体中生活的。
对外貌的担忧。
在做报告、考试、比赛之前的怯场。 普遍存在，而且有用。
想要与父母拉开距离的需要，以及拒绝向他们讲述。这是这个年龄的任务，不是症状。
睡眠的后移。 内在时钟在青春期确实向后推移，而需求仍是八到十小时。一个不到午夜睡不着的青少年未必焦虑。
应当引起担忧的现象
功能受损，而且只有它：
学校——缺课、辍学、拒绝去、完全不参与、错过考试；
朋友——拒绝邀请、孤立、放弃的活动；
停掉的活动：运动、音乐、社团、暑期打工；
睡眠崩塌或节律颠倒；
在公共场合回避进食，或出现进食限制；
每天都有身体不适的主诉；
惊恐发作，并回避某些场所；
明显用来撑过社交场合的酒精或大麻使用；
自伤；
死亡念头。
害羞与障碍的区别
这些青少年中许多人有一种从童年起就能看出的内向气质。那不是疾病，也不会「治好」。
可以治疗的是，当回避固定下来之后，这种气质变成了什么：一个已经不再尝试、并把生活安排成不被看见的内向青少年。用这样的措辞说出来：「你很可能仍然是一个安静的人，这没有任何理由去改变。我们要改变的是让你能做你想做的事。」
4. 临床表现
青少年描述什么
比儿童描述得好，而且往往非常准确。他会描述自己害怕什么、为了避开做了什么、这让他付出了什么。他常常已经对自己的运作方式有一套理论，有时是从什么地方读来的。
他描述得不那么好、需要您去找的是：安全行为，他并不意识到正是它们维持着问题；处境中以自我为中心的注意；以及他并未决定、却逐渐停掉的那些事。
反复出现的句子：「我知道这不理性」「所有人都在看我」「我会出丑」「事后我会想好几个小时」，以及「我宁可不去，也不要搞砸」。
父母描述什么
一个什么都拒绝、待在房间里、不再想去学校、已经停掉运动的青少年。往往还有关于外出和义务的冲突。而且常常有一种他们表达不好的担忧：他们不知道该要求什么了，在推动和保护之间摇摆。
是什么维持着焦虑
回避，而在这个年龄它往往是看不见的：不报名、不回复、不主动提出、选择最不暴露的方向、不去申请、不发言。那不是引人注目的拒绝，而是一连串沉默的放弃。
安全行为。 社交焦虑中最重要、也最被忽视的因素。小声说话、不看对方、躲在头发后面、把手插在口袋里、准备好每一句话、只谈安全的话题、迟到以避开等待的时间、待在某个朋友身边、把手机握在手里。每一项都在当下降低焦虑，阻止他发现这个处境其实进行得不错，有时还恰好招来它想避开的注意。
以自我为中心的注意。 在处境中，青少年在监视自己，而不是看正在发生什么。他从外部看自己，像看一幅图像，并把那幅图像当成现实。这是社交焦虑的核心机制，而且可以被直接治疗。
事前预演与事后反刍。 事前几个小时，反复排演场面；事后几个小时，一遍遍重演并寻找错误。这两段时间消耗的生命比处境本身还多。
寻求安抚与反复确认。 向父母、向朋友，而且越来越多通过消息。
屏幕作为安全行为。 这个年龄特有的一点：手机让人可以在场而不暴露、可以交流而不开口、可以永远不必独自面对一个群体。这是一种强有力且在社交上不可见的回避。
父母的迁就，比童年期更隐蔽但确实存在：替他打电话、替他写邮件、替他请假、替他跑手续、为他申请免修。
流行病学，两个有用的数字
焦虑障碍是青春期最常见的精神障碍，根据定义不同，估计在**6%到10%**这个量级。
社交焦虑是这个年龄最常显现的形式，发病高峰在十二到十六岁之间——这使它成为本方案最常见的就诊原因。
5. 各种形式及其带来的差别
社交焦虑
青春期的主导形式，也是构建本手册的那一种。
那些处境：在课堂上发言、被提问、做报告、走进一个群体、当着别人的面吃东西、被拍照、打电话、跟一位成年人说话、去更衣室、去学校的厕所、发布点什么、被人看见自己失误。
它特有的靶点：安全行为、以自我为中心的注意、从外部看到的自我形象、事前预演与事后反刍。克拉克与威尔斯的模型针对青少年作了调整，正好指出了这些靶点，使工作比单纯的分级暴露更有效。
三种工具在这个年龄尤其划算：对安全行为的操控实验、录像回看，以及向同龄人做的小调查。
广泛性焦虑
青少年从来就为一切担忧：成绩、未来、专业方向、健康、父母、气候、战争、金钱。常被形容为成熟、认真。他寻求安抚，反复重做作业，非要确定了才肯决定。
靶点：对不确定的不耐受、对确定性的追求、完美主义，以及一个专门的担忧时段——第11次会谈。
惊恐障碍
在青春期出现，常在青春发育之后，而且常常被误认：发作被当作晕厥、心脏问题、低血糖，于是青少年被送去急诊。
靶点是经过调整的成人方案的那些：对身体感觉的解释、对感觉本身的暴露、停止安全行为，以及重新回到被回避的场所。有一套针对青少年的专门方案得到过评估（Pincus等，2010）。
特定恐惧症
往往由来已久，有时非常致残：打针——这会影响必要的医疗——、呕吐、交通工具、飞机、高处、动物。孤立存在、没有其他障碍的恐惧症治疗得非常快：见第33节。
持续存在的分离焦虑
在这个年龄较少见，一旦持续则更沉重：青少年不在外过夜、不参加学校旅行、不能独自留在家里、一天打好几次电话。它阻断了重要的自主发展阶段，值得为其本身加以治疗。
表现焦虑
它不是一个诊断，却是常见的就诊原因：考试、比赛、选拔、面试演奏。常见于成绩不错的青少年，伴有代价高昂的完美主义和对失败的恐惧。第10次会谈专门讲它。
常见问题
怎么区分青春期正常的社交焦虑和一个障碍？
看功能受损，而不是看不适的强度。感到被注视、害怕他人的目光、在群体中不自在：这就是这个年龄。构成障碍的是失去的东西——课堂参与、朋友、活动、报名、睡眠。一个有朋友、去上学、做运动的内向青少年不需要被治疗，而说出这一点常常能让担忧的父母松一口气。
他把自己的焦虑讲得头头是道，什么都懂。这是好迹象吗？
这既是优势也是陷阱。正是这类青少年，可以在极好的气氛中花四个月分析想法，却什么也没面对过。给自己定下第8次会谈那个可以数的标准：实际做了多少练习？并在第3次会谈中坦率告诉他，理解自己的焦虑并不能改变它——他知道，而且会欣赏有人把它说出来。
他做了练习，但什么也没变。
先找安全行为：他带着全部保护措施去暴露，因此什么也学不到。做第7次会谈的操控实验——同一个处境带和不带保护，加以对比——您常常会看到僵局在一次会谈里松动。然后看看他的预测是不是可验证的：「会很糟」无法被推翻。并核实他是不是每次都得出「我运气好」的结论。
录像回看真的必要吗？
它是社交焦虑中最有效的干预之一，而回避它的往往是治疗师而不是青少年。有一个条件让它有用，缺了这个条件它就没用：在拍摄之前让他具体写下，他认为别人会在多大程度上看出他脸红、发抖、局促不安。产生效果的正是这个预测与影像之间的差距。没有它，他会用自己内心的眼睛去看录像，只看到他所害怕的。
他在聚会前喝酒，怎么办？
把它当作一项安全行为，而不是道德过错——而且要这样说出来：「这不是责备，问题在于它妨碍你发现，你不用它也能做到。」然后把它做成层级表里的一个条目，配上他写下的预测。在处境之前服用的抗焦虑药也一样：那是一项保护措施，需要在处方者同意下撤掉。
父母希望他「努力一点」，多出去。
他们说对了一半，缺的那一半是方法。向他们解释「推动」和「分级」的区别，并给他们那句同时包含两者的话：「我知道这很难，我也知道你能做到。」然后争取到P3会谈真正的要点：两三项不可商量的义务，其余交由他自己决定。最常见的缺陷不是要求过多：恰恰相反，是父母因为怕把他压垮而什么都不再要求。
要不要强迫一个青少年去做报告？
绝不要强迫——在这个年龄那会终结治疗。要分级：先在您面前做，然后在三个同学面前，然后在半个班面前，然后在所有人面前。并争取到一位教师的配合，那是最有用也最少被提出的请求。反过来必须拒绝的是免口试：它把回避固定到之后所有的年份里，而且极难拆除。
他有惊恐发作，还去过急诊。
用第9次会谈把惊恐本身治好：对感觉的解释，然后是对感觉本身的暴露——过度换气、在椅子上转、用吸管呼吸——直到它们变得无聊。撤掉安全行为：水瓶、口袋里的药、靠近出口的座位、量脉搏。并且始终寻找广场恐惧：它固定得很快，对生活的限制比发作本身更大。
他已经三周拒绝去学校了。
复学成为主要目标，而且必须又快又部分：现在就每天一小时，胜过两个月后的完整上课。一份带日期阶段的书面方案，与学校协商好。并在第一天之前把身体不适的处理流程定好——否则第一次回家就会把一切抵消。去寻找是什么让学校变得不可能：一次口试、一门科目、一场欺凌、一次羞辱。
怎么知道是社交焦虑还是孤独症？
起引导作用的问题是：社交上的困难是对评判的恐惧，还是理解社交规则、维持互动的困难？一个很清楚怎么加入对话却不敢的青少年属于前者；一个不知道该怎么做的青少年属于后者，而后者不是靠暴露来处理的，而是靠明确的学习。两者常常并存，而孤独症在女孩身上被晚诊断。
需要药物吗？
轻到中度焦虑从治疗开始。如果焦虑严重到他无法进入工作、如果在八到十次实施良好的会谈后没有应答、在伴发中到重度抑郁时、在长期脱离学校时、或面对非常致残的惊恐障碍时，讨论儿童精神科意见。作为参照的试验显示联合优于单独任一治疗：因此那从来不是承认失败。
他好转了，但选了一个没有口试的方向。
把它点出来，但不替他决定：「我不是说这个选择不好。我是说，应该等到你两样都能做得到的时候，再来做这个选择。」这是一个常被忽视、后果却很重的点：在这个年龄，焦虑可以决定一个方向，也就是一份职业。把它变成一个治疗目标，而不是一个争论话题。
多久能看到变化？
最初的练习在第8或第9次会谈前后产生可见的效果，也就是两个月。前六次会谈是在做准备——个案概念化、可验证的预测、工具——，在那之前没什么大动静是正常的。在第1次会谈和P1会谈中就宣布这个时间表，否则家庭恰恰会在工作真正开始的时候泄气。
十四次会谈够吗？
对多数人来说，加上两次巩固就够了。如果改善是部分的，就延长四到六次有针对性的会谈，并点明还剩下什么，而不是把整套再来一遍。而且要知道，青春期的应答有时比儿童期略低：数据不一致，可能的解释是共病和表现的陈旧程度——这说明应当治疗共病、不回避暴露，而不是放弃。
他状况很好，要去另一个城市读书了。
这是风险最高的时刻，而且可以提前准备：框架消失，没有人会注意到那些放弃，一切都在头两周里定下。在他出发前安排两到三次准备性的会谈——一份专门的层级表、第一周就开始的一项集体活动、由他自己完成的手续——以及开学一个月后定好的一次会面。这是本治疗最好的用途之一。