躯体变形障碍：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以认知行为治疗的临床训练、暴露与反应预防的实践经验、评估自杀风险的能力以及督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断，也不能替代您的职业伦理责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。本适应症有两点特别提示。 这里的自杀风险很高，而且很少被说出口：从第一次会谈起，并在每一个困难的阶段，都要去寻找它，第 10 节说明怎么做。本手册有意不包含任何体重、身体尺寸或分量的数字，因为这些数字会变成目标和仪式。最后，本文不是写给当事人也不是写给他们亲友的：如果您想到死，请立即联系您所在国家的紧急服务或自杀预防热线。

1. 方案一览

适应症。 成人的躯体变形障碍——旧称丑形恐怖——无论自知力程度如何，包括肌肉变形症。有一节把方案调整到青少年身上（第 40 节）。

参照模型。 一种针对该障碍的特异性认知行为治疗，如 Wilhelm、Phillips 和 Steketee（2013）以及 Veale 和 Neziroglu（2010）已出版的手册所描述的那样：个案概念化、动机工作、暴露与仪式预防、镜前知觉再训练、认知重建和复发预防。Veale（2004）的认知模型给出了它的逻辑。

形式。 十六次每周一次的会谈，每次 60 分钟；当暴露在会谈中或在外面进行时，延长到 90 分钟。两次巩固会谈，分别在一个月和三个月后。这就是 Veale、Anson 等人（2014）试验的会谈量，它也接近在青少年中评估过的十四次会谈方案（Mataix-Cols 等，2015）。另一些经过评估的方案更长：Wilhelm 等人的试验在二十四周内共二十二次会谈（2014，2019）。严重的形式可能需要更多。

目标机制。 不是外貌，也不是当事人对外貌的看法，而是维持这份先占观念的东西：一种死盯着内在自我形象的注意、不停的比较，以及各种仪式——检查、遮掩、寻求保证、回避——它们几乎不带来缓解，却每一次都在确认问题确实出在外貌上。

会谈	主题	本次产出
1	评估、测量、保障安全	基线测量、风险已评估、安全计划
2	两个假设	假设已写下、目标已定、美容项目已暂缓
3	个案概念化	用他自己的话写下的循环
4	仪式与检查	清单，第一个仪式已停止
5	镜子	镜子的规则，第一次中性描述
6	遮掩与阶梯	已评分的暴露阶梯
7	第一次暴露	一次不带遮掩的外出，预测已检验
8	注意与比较	注意朝外的暴露
9	寻求保证与身边的人	与一位亲友签下的书面约定
10	各种念头	两个行为实验
11	镜子，第二阶段	全身描述，无仪式
12	手术与美容项目	书面决定，协作已商定
13	外貌被指望带来什么	核心信念重新评分
14	把放弃的重新拿回来	三项有日期的恢复
15	巩固	已计划的一周无仪式生活
16	个人计划与复发预防	书面计划，测量重做

当事人带走的东西。 十份可打印表格，列在第 45 节：我的记录、我的安全计划、我的循环、我的仪式、换一种方式看镜子、我的阶梯与我的暴露、我对自己说的话、在做美容项目之前、亲友角落、我接下来的计划。

本方案与本站其他手册的区别。 三点。一条每次会谈都守住的规则：绝不讨论外貌；我们提出第二个假设，并把它拿去检验。一份提供给所有人的安全计划，因为自杀风险高而且很少被说出口。还有整整一节关于美容要求：既不禁止，也不对抗，而是暂缓，并与实施这些项目的人一起讨论。

2. 开始之前

本方案写给谁

本文写给受过认知行为治疗训练的心理学家、精神科医生、心理治疗师和医生：他们已经带领过暴露与反应预防，懂得评估自杀风险，并且能够获得督导。

它既不是写给当事人的，也不是写给他们亲友的。它描述仪式、遮掩行为和身体部位的精细程度，如果被一位患者读到，可能会滋养比较和检查。

事先要做的四个决定

当前有自杀风险吗？ 它在该障碍中很常见，要明确地去寻找，并在此之前或与此同时加以处理。第 10 节。

是否已经安排了一次美容干预？ 如果在接下来的几周里预定了一次手术、一次注射或一次美容项目，第 12 次会谈就提到第三位。第 11 节。

这确实是躯体变形障碍吗？ 而不是进食障碍、社交焦虑、抑郁或精神病性障碍。第 3 节和第 8 节。

严重程度是否需要联合治疗？ 当功能损害严重时，NICE 的建议是在心理治疗之外加上一种选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（National Institute for Health and Care Excellence，2005）。这从一开始就要和一位医生一起决定。第 15 节。

本方案不处理什么

它不单独处理一次自杀危机。 当风险高而且迫在眉睫时，优先的是安全，由《成人自杀行为：治疗师手册》接手。

它不处理进食障碍。 这时适用的是《神经性厌食症：治疗师手册》和《神经性贪食与暴食障碍：治疗师手册》。

它不能替代医学意见，当一处真实的身体特征——一种皮肤疾病、一道疤痕、一次脱发——值得治疗时。第 11 节。

怎么使用它

在第一次会谈前读完全部内容，特别是第 6、10、11、35 和 36 节：模型、自杀风险、美容要求、暴露和镜子。每一次会谈都按同一个框架描述：目标、分步进程、您说什么、常见错误，以及通过标准。

关于这一就诊主诉有三点提醒。

当事人几乎从不为此而来。 他为一次抑郁、一次社交焦虑、一次脱轨而来——或者由一位皮肤科医生或外科医生转介而来。羞耻使他不会主动说出那件每天占据他好几个小时的事。这个问题必须问。

他不认为自己有心理问题。 他认为自己有皮肤问题、鼻子问题或体格问题。这正是第 2 次会谈存在的理由，也正是它不在于说服他相反的原因。

而寻求保证正等着您。 说一句“可是什么都看不出来”是世上最自然的反射。它也是您替他完成的第一个仪式。

3. 四种不要混淆的情况

1. 普通的不满意

您观察到什么。 对身体某个部位的不满意，有时很强烈，但没有成体系的仪式，也没有回避。当事人可以想别的事，可以外出，可以被拍照。

这意味着什么。 不需要治疗。

2. 躯体变形障碍

您观察到什么。 一份占去好几个小时的先占观念，针对一处别人看不出来或认为微不足道的特征，伴随各种仪式——照镜、比较、遮掩、没完没了的梳洗、要求保证——以及一种让生活越缩越小的回避。

什么在提示方向。 当事人所看到的与别人所看到的之间的落差，以及整个一天围绕这处特征而组织起来。

这意味着什么。 这就是此处描述的方案。

3. 真实而可见的特征

您观察到什么。 一道疤痕、一处畸形、一种明显的皮肤疾病，痛苦的程度与看得见的东西相称。

什么在提示方向。 比例。当一处轻微的特征确实存在，但先占观念明显不成比例时，躯体变形障碍的诊断仍然成立。

这意味着什么。 对适应一种可见差异的陪伴，以及必要时的医学治疗。

4. 进食障碍

您观察到什么。 先占观念落在体重或体形上，伴有限制、发作或代偿行为。

这意味着什么。 另一本手册，即使两种障碍可以并存。第 8 节。

分诊的三个问题

“您的外貌中，有没有哪一部分让您非常在意，而您希望能少想一点？” 它打开门。羞耻使得这个问题必须被提出，而不是被等待。

“把所有时间加在一起，您每天想它多久？” 它把普通的不满意与障碍分开。在它提出的筛查问题中，NICE 的建议把每天想它超过一小时视为过度（National Institute for Health and Care Excellence，2005）。

“这让您做不了什么？” 它衡量功能损害，并让回避显露出来。

4. 我们观察到什么

先占观念

您观察到什么。 关于一个或多个部位——皮肤、鼻子、头发、牙齿、眼睛、腹部、生殖器、面部对称、体格——的念头不断回来，很难赶走，而且常常每天占去好几个小时。部位可能随着年月改变，而且多个部位常常同时存在。

当事人说什么。 “毁容”“畸形”“怪物一样”“可怕”。很少是“不太好看”。用词本身就是一条临床信息。

仪式

您观察到什么。 对先占观念做出回应的重复行为：照镜子或照任何能反射的表面，长时间梳洗或化妆，梳了又梳，触摸或按压那个部位，抠抓皮肤，换衣服，给自己拍照并比较照片，问“这看得出来吗”，在网上搜索治疗方法或意见。

心理仪式。 把自己的外貌与别人的比较——在街上也在屏幕上——是最常见的一种，而且几乎总是被遗漏，因为它看不见。

遮掩

您观察到什么。 化妆、发型、帽子、眼镜、胡须、宽松或叠穿的衣服、姿势、挡在嘴前的手、挑在暗处的座位、朝向别人的那一侧脸。它常常由来已久，以至于当事人已经察觉不到。这是一种安全行为：它阻止当事人发现，那处特征一旦露出来，并不会产生他所害怕的后果。

回避

您观察到什么。 照片、游泳池、约会、性生活、日光、上课、视频会议，有时是一切外出。

牵连观念

您观察到什么。 确信别人注意到了那处特征，正在看它、谈论它或嘲笑它。ICD-11 把它列为该障碍的常见表现。单凭它们并不构成精神病性障碍。

自知力

您观察到什么。 一个连续谱，从“我知道我大概夸大了”一直到确信自己毁了容。在一项与强迫症的直接比较中，大多数躯体变形障碍患者的自知力低或缺失，而大多数强迫症患者的自知力良好或极佳（Phillips 等，2012）。

这改变了什么。 比人们以为的要少。确信的人对心理治疗和 5-羟色胺再摄取抑制剂都有反应（Veale、Anson 等，2014；Phillips 等，2002）。改变的是开始工作的方式：第 2 次会谈。

功能损害

它常常是巨大的：学业中断、工作丢失、孤立、情感生活搁置、开支惊人。肌肉变形症有它自己的特点，在第 38 节处理。

5. 是什么在维持这个障碍

四种机制，治疗针对的是全部四种。

转向自身的注意，以及内在形象

在社交情境中和镜子前，注意会死盯着那个部位和一个鲜明而扭曲的内在自我形象，而不是真正可见的东西或别人（Veale，2004）。注意收得越紧，细节就放得越大，内在形象也就显得越真。在患者身上，即使在镜前短暂停留，似乎也足以引发这种转向自身的注意以及随之而来的痛苦（Windheim 等，2011）。

治疗对此做什么。 它把注意移到外面、移向整体。第 5、8 和 11 次会谈。

评判与比较

这个形象是按理想化的标准、通过与别人比较而被评判的，而每一次比较都注定失败，因为它用一个孤立的部位去对阵一整张张脸。再加上反刍：“为什么是我”“万一更糟了呢”。

仪式、遮掩与回避

它们有时带来缓解，很少带来安心，而且始终在阻止同一件事：发现那处特征在被完整地、未经修正地看见时，并不会招来所害怕的排斥。此外，每一个仪式都在确认问题就是外貌，因为人们正在为它忙碌。尤其是照镜子这件事，并不遵循一次检查带来平静那样的简单模型：那是一连串安全行为，人们从中出来时几乎总是更难受（Veale 和 Riley，2001）。

赋予外貌的价值

在先占观念背后，几乎总有一个等式：“如果我丑，我就一文不值”“这样子没人会爱我”“只要这件事没解决，我的人生就不能开始”。外貌成了个人价值的尺度。病史中常常能找到嘲笑或霸凌，而那些消极而扭曲的自我形象可能与对这些事件的记忆有关（Willson 等，2016）。

治疗对此做什么。 第 13 次会谈。

完整的循环

一个触发——一个倒影、一张照片、一束光、一个眼神——把注意引向那个部位。内在形象强行占据。它被评判、被比较，羞耻或焦虑随之上升。接着是一个仪式，或者一次回避。它几乎不带来或完全不带来缓解，却确认了问题就是外貌。下一次，先占观念回来得更快。

这就是您在第 3 次会谈画出的图。

---