父母一方患有精神障碍的儿童与青少年：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 一名 4 至 17 岁的儿童或青少年，他的父亲或母亲，或者抚养他的成年人，患有一种精神障碍：抑郁、焦虑障碍、双相障碍、精神病、边缘型人格障碍、酒精或毒品相关障碍，或者在孩子出生前后出现的障碍。家庭可能自己前来，也可能由治疗这位家长的医疗团队转介。本方案首先是预防性的：孩子不需要状态不好才能从中受益；如果他自己患有某种障碍，则要用针对该障碍的治疗来处理（第 6 节）。

参照模型。 针对这些家庭、经过评估的预防性家庭干预。William Beardslee 及其同事的 Family Talk：临床工作者先会见父母，再会见每个孩子，与父母一起准备他们要说的话，然后主持一次家庭会议，由父母在会上谈论这种疾病（Beardslee 等, 2003；Solantaus 等, 2010）。Tytti Solantaus 的“Let's Talk about Children”：与家长进行的一次简短而有结构的讨论，内容是孩子的日常生活，以及他身边有哪些东西可以支持他（Allchin 和 Solantaus, 2022）。还有 Bruce Compas 及其同事的家庭认知行为干预：一个面向父母一方患有抑郁的家庭的团体项目（Compas 等, 2009）。本手册把它们已发表的原则改编用于家庭随访，不复制它们的材料。

形式。 三次评估会谈（Év1 至 Év3）：患病的家长，另一位家长或与他一起抚养孩子的成年人，然后是每个孩子。与父母的三次会谈（P1 至 P3），与孩子的两次会谈（E1 和 E2），家庭会议（F1），应对艰难时期的计划（F2），学校与支持网络（R），以及总结（B）。这样，一个独生子女共计十二次会谈，历时三到四个月；每多一个孩子，就多一次 Év3 会谈；孩子之间年龄相差较大时，E1 和 E2 会谈也要分开进行（第 31 节）。对有需要的青少年，再加上一个三次会谈的模块（A1 至 A3）。与父母的会谈每次 60 分钟，但第一次（Év1）为 75 分钟；与儿童或青少年的会谈为 45 到 50 分钟，与 4 至 6 岁的孩子约 30 分钟，家长可以留在场；家庭会议为 75 到 90 分钟，如果唯一的孩子只有 4 至 6 岁，则缩短为约 30 分钟。之后还有三次巩固会谈，分别在三个月、六个月和十二个月后。一个简短形式，即与家长进行的三次会面，适用于孩子状态良好、家长正在接受治疗的情况（第 28 节）。

目标机制。 我们无法让家长的疾病消失，但可以改变孩子从中经历到的东西：让他理解他的父亲或母亲身上发生了什么，并知道这不是他的错；让他保住自己的朋友、活动，以及可以倾诉的成年人；让日常生活在艰难时期也能维持下去，而不需要他承担大人的责任；并让他的父亲或母亲得到治疗。

会谈	主题	本次应得出的结果
Év1	患病的家长	经过已收集，安全已评估，书面同意已取得
Év2	另一位家长，或抚养孩子的成年人	安全已评估，已同意会见孩子
Év3	孩子	他知道什么、害怕什么、承担着什么，由他自己说出
P1	什么保护一个孩子	循环已画出，保护因素已清点
P2	疾病期间的日常生活	最低限度计划已写下，从孩子身上撤下一项任务，E1 要用的话已确认
E1	理解爸爸或妈妈身上发生了什么	孩子的问题已写下
E2	什么能帮助我	他的支持已被说出，有一位可以倾诉的成年人
P3	准备家庭会议	父母要说的话，已为每个孩子写下
F1	家庭会议	疾病由父母说出名称，问题已被提出
F2	应对艰难时期的计划	一份写下并共享的家庭计划
R	学校与支持网络	每个孩子一位值得信任的成年人
B	总结与后续	重做的测量，后续计划
A1 至 A3	青少年模块	一本由青少年自己记录的本子

本方案与本站其他手册的不同之处。 孩子不是被认定的病人：他来，是因为他的父亲或母亲生病了，而工作的目标是他周围正在发生的事。父母始终是跟孩子说话的人：您帮助他们去说，而不是替他们说。家长的治疗也是预防的一部分：在家长同意的前提下，您与治疗他的医疗团队合作。家庭会带走九份表格（第 35 节），而指南《当父母一方患有精神障碍：陪伴孩子与青少年》为家庭重述了同样的观点。

2. 开始之前

五个前置决定

孩子安全吗，家长安全吗？ 精神疾病本身并不是对孩子的危险；严重的病情加重、家长或孩子的自杀念头、涉及孩子的妄想、伴侣暴力、物质使用或严重忽视，才是危险。这是第 7 节，也是唯一一个能让方案停下来的一节。

患病的家长同意吗？ 没有他的同意，您不会跟孩子谈他的疾病，也不会联系他的医疗团队，除非存在危险（第 11 节）。

谁能同意孩子接受随访？ 各国的规定不同；出于审慎，随访要在行使亲权的父母同意的情况下进行，并且始终要征求孩子本人的同意。

孩子需要的是这个方案，还是一种治疗？ 已经形成的障碍要用针对它的治疗来处理，家庭工作则在一旁同时进行。

家长的状态足够稳定吗？ 在躁狂发作、急性精神病或自杀危机期间，首先要处理的是安全和孩子生活的安排。正在发作的抑郁并不是等待的理由，只要家长能够参与：在 Compas 的项目中，效果几乎不取决于家长在开始时是否处于抑郁发作中（Compas 等, 2015）。然而，在 Garber 针对青少年的团体项目中，如果家长在开始时处于抑郁之中，效果就消失了（Garber 等, 2009）。因此，作者们建议同时治疗家长的抑郁（Brent 等, 2015），本方案也这样要求。

本方案不处理什么

家长的障碍由他的医疗团队治疗：您不会成为他的治疗师（第 11 节）。孩子身上已经形成的障碍属于《儿童与青少年抑郁症的治疗：治疗师手册》《治疗儿童焦虑：治疗师手册》《儿童与青少年创伤后应激障碍：治疗师手册》或《青少年自杀行为与自伤：治疗师手册》。危险处境首先属于保护措施（第 7 节）。以分离冲突为主的情况属于《父母分居与离婚：陪伴孩子与父母——治疗师手册》。父母一方的去世属于《治疗儿童与青少年的哀伤：治疗师手册》。

如何使用

第一次会谈前请通读全文，尤其是第 5、7 和 11 节，并在 P3 会谈之前重读 F1 会谈。各次会谈都按一个共同的骨架描述：目标、带有参考时长的各个步骤、您说的话，以及在需要避免某句话时您不说的话、会谈之间的任务、常见错误，以及进入下一步的标准；在青少年模块中，最后这两项合并在一起。

有三点提醒。疾病不是危险，沉默也不是保护：把每一位患病的家长都看作危险，会把家庭吓跑；看不到真实的危险，会让孩子暴露其中；而沉默让孩子独自面对一些常常比现实更糟的猜测。父母来的时候害怕被评判：SCIE，也就是英国社会工作领域的权威机构，观察到父母因为害怕失去对孩子的监护权而迟迟不敢求助，孩子则因为害怕和家人分开而迟迟不敢开口（SCIE, 2011）。测得的效果不大：这些项目降低了风险，但它们对症状的效果很小，而且常常会减弱（第 9 节）。把这一点告诉家庭：本方案增加保护因素，但不保证任何事。

3. 进入方案的情境

1. 治疗家长的医疗团队转介这个家庭。 有好几份文件要求治疗成人的医护人员关注患者的孩子。NICE，也就是发布诊疗建议的英国研究所，要求对患有精神病的成人进行的初始评估要涵盖他对孩子负有的责任（NICE, 2014a）。在挪威，自 2010 年起，法律要求每一位治疗精神障碍或成瘾患者的专业人员，都要设法了解患者是否有未成年子女，并和患者谈谈孩子们的需要（Helsepersonelloven, § 10 a）；在芬兰，法律规定要评估这些孩子对支持的需要（Terveydenhuoltolaki 1326/2010, section 70）。家长常常因为有人想到他的孩子而松了一口气，同时又担心别人会怎么看待这件事：第一次会面只与他一人进行，而简短形式常常就足够了。

2. 孩子状态不好。 他因为自己的困难而被转介，家长的疾病在评估中浮现出来，而在家里它常常从未被说出口。孩子的障碍用针对它的治疗来处理，同时提供家庭工作，并核实家长正在接受治疗，因为一位抑郁的母亲痊愈时，她的孩子平均来说也会有所改善（第 5 节）。当感到担心的是学校，面对的是一个筋疲力尽、经常缺席、或者说自己在照顾父亲或母亲的孩子时，也要通过父母来进行；只有在存在危险时，才通知儿童保护部门。

3. 一场危机或一次住院。 SCIE 把父母住院描述为整个家庭的一场重大危机：习惯被打乱，大人们应接不暇，父母和孩子都感到担忧和无能为力（SCIE, 2011）。紧急的是眼前的事：谁照顾孩子，今天跟他们说什么，他们如何与父亲或母亲保持联系，以及他们中是否有人看到了令人害怕的事（第 7 节和第 30 节）。家长病情稳定之后，方案才开始。

4. 家长求助。 一位正在接受治疗的家长问，怎样跟孩子谈自己的疾病：这是最有利的情况，因为他的请求正好落在方案所处理的事情上。

一个案例。 9 岁的伊内丝每天早上都肚子疼。她的母亲因抑郁接受治疗已经一年了；没有人告诉过伊内丝，她以为妈妈“在生她的气”，每天早上出门前都要确认妈妈已经起床了。

分流的三个问题。 第一个问题，“家里现在有人处于危险之中吗？”，要先单独问每位成年人，再单独问孩子。第二个问题，“您的孩子对您的疾病知道些什么？”，得到的回答常常是“什么都不知道”，而这几乎总是不准确的。第三个问题，“您的每个孩子在家里、在学校、和朋友在一起时过得怎么样？”，把状态良好的孩子与那些困难需要专门评估的孩子区分开来。

4. 孩子在不同年龄经历着什么

孩子们自己怎么说

一项汇集了 22 项定性研究的元综合所描述的孩子有责任感、忧心忡忡，当父亲或母亲的举止与别人不同时会感到羞耻，因为害怕被污名化或被欺负而隐瞒自己的家庭生活，并把自己的需要放在家长的需要之后（Dam 和 Hall, 2016）。6 至 16 岁的加拿大孩子对父亲或母亲的疾病理解得不好，得到的基于事实的解释也很少，这给他们带来了本可避免的痛苦；年纪最小的孩子最害怕的是父亲或母亲死去，年纪大一些的孩子还害怕自己也会生病（Mordoch, 2010）。这些孩子的适应方式，是密切留意家长、根据家长的行为调整自己以维持彼此的联系，或者给自己留出一段起保护作用的距离（Mordoch 和 Hall, 2008）。下面按年龄给出的参考来自临床实践：没有任何经过评估的项目提出过经过验证的年龄划分。

4 至 6 岁。 在实践中，孩子看到了变化，却无法解释它们：一位整天躺在床上、哭泣、发火、说话古怪，或者消失在医院里的父亲或母亲。他可能以为是自己让父亲或母亲生病的，或者以为只要自己乖就能让他好起来；他更多是通过行为而不是话语来作出反应。他需要简短、反复的解释，需要日常习惯，需要知道谁在照顾他，需要继续玩耍、继续见朋友：年纪最小的孩子需要继续做孩子（Dam 和 Hall, 2016）。

7 至 11 岁。 在实践中，孩子会把自己的家和同学的家作比较，并提出自己的问题，而且常常是问父母以外的人：“爸爸会死吗？”他开始隐瞒家里的情况，不再邀请朋友来家里，时刻留意父亲或母亲的情绪，并承担起一些任务：给自己准备点心，照顾更小的弟弟妹妹，提醒家长吃药，安慰家长。

12 至 17 岁。 在实践中，会出现一个问题：“我会变得和他一样吗？”（Mordoch, 2010）。有些青少年占据了大人的位置，或者成了家长的倾诉对象；另一些则与家长拉开距离，父母把这读作冷漠，而这常常是一种保护自己的方式。这也是年轻人自身的风险开始显现的年龄：在被追踪了二十年的抑郁父母的子女中，抑郁的发病率在 15 到 20 岁之间达到最高（Weissman 等, 2006b）。

在各个年龄，有三个主题反复出现。孩子感到内疚，而 Beardslee 的项目明确致力于减轻这种内疚（Beardslee 等, 2003）。他出于羞耻而沉默：一篇汇集了 32 项研究的综述描述了这些孩子所经历的“连带”污名，包括他们遭受的污名、他们害怕的污名、他们转而施加于自己的污名，以及与机构相关的歧视（Dobener 等, 2022）。他也希望自己是重要的：孩子们常常希望别人承认，他们对父亲或母亲的身心状况很重要，而大人们则试图保护他们，不让他们承担过多的责任（Gladstone 等, 2011）。本方案承认孩子所做的事，并撤下不该由他承担的事。在任何年龄，以下情况都应引起警觉：持续或不断扩大的困难，为了陪在家长身边而缺课，远离朋友的退缩，谈论死亡，自伤，物质使用，以及一个被自己所承担的东西压得筋疲力尽的孩子。

5. 什么造成伤害，什么起保护作用：本方案的模型

风险是真实的，但不是命运

它比其他孩子更高。 在一项汇集了 33 项高风险家庭研究的元分析中，父母患有精神分裂症、双相障碍或重性抑郁的孩子，到成年时出现严重精神障碍的概率为 32%，与对照组相比，相对风险为 2.52（Rasic 等, 2014）。规模最大的元分析涵盖 211 项研究，对于一生中至少出现一种精神障碍的风险，它给出的结果是：家长患有焦虑障碍时，相对风险为 3.0，绝对风险为 55%；患有双相障碍时，分别为 2.1 和 55%；患有抑郁时，为 1.9 和 51%；患有物质相关障碍时，为 1.5 和 38%；患有精神病时，为 2.6 和 17%（Uher 等, 2023）。这些绝对风险不能在不同障碍之间相互比较，因为它们来自不同的研究，而这些研究的对照组本身的比率也不相同：精神病的数字低，并不意味着这些孩子受到的影响最小；相对风险更能说明他们与其他孩子之间的差距。

它不只涉及家长的障碍。 出现与家长相同障碍的风险上升得最多，是原来的 3.59 倍，但出现另一种严重障碍的风险也同样上升，是原来的 1.92 倍（Rasic 等, 2014）。在一个包含 865,078 名儿童的丹麦队列中，家长的严重障碍几乎与孩子身上所有的精神障碍都有关联，包括那些与家长的障碍看不出有什么联系的障碍（Dean 等, 2010）；而焦虑父母的孩子有更多的焦虑障碍和抑郁障碍，但并没有优先传递家长所患的那种具体的焦虑障碍（Lawrence 等, 2019）。孩子继承的不是一种疾病：他的易感性一部分是特定于家长的障碍的，一部分则更为普遍。

很多孩子不会患上家长的障碍。 在 Rasic 的元分析中，父母患有精神分裂症、双相障碍或重性抑郁的孩子，约有三分之二到成年时没有出现严重障碍（Rasic 等, 2014）。一生中出现与家长相同障碍的风险，精神病为 8%，双相障碍为 5%，抑郁为 14%，焦虑为 31%，物质相关障碍为 9%（Uher 等, 2023）。在丹麦的登记数据中，父母一方曾因精神分裂症住院的孩子，到 52 岁时有 7% 得到了这一诊断，而父母都没有这种疾病的孩子为 0.86%：也就是说，93% 的人没有得到这一诊断（Gottesman 等, 2010）。因此，对于精神病，可以说绝大多数孩子不会患上家长的疾病；对于双相障碍，可以说大多数孩子不会患上，即使采用最不利的数字，即 28 岁时的 36%（第 9 节）。对于抑郁，这一信息则更加脆弱：在 Uher 的同一项元分析中，抑郁家长的孩子的累积曲线在 18 岁时达到 24%，在 28 岁时达到 46%；而在下文描述的威尔士队列中，父母患有复发性抑郁的青少年，只有 20% 在四年内的三次评估中都保持了良好的心理健康（Collishaw 等, 2016）。面对一位抑郁家长的家庭，要说很多孩子不会患上这种疾病，而且一切都没有事先注定，而不要说“大多数”。

这些数字是脆弱的。 母亲的抑郁与孩子的困难之间的关联幅度很小，而且随许多因素变化（Goodman 等, 2011）；Uher 元分析中 96% 的研究存在较高的偏倚风险。您告诉一个家庭的内容，可以归结为四句话：风险更高；它不只涉及家长的疾病；很多孩子不会患上家长的疾病，而且一切都没有事先注定；以及家里发生的事情很重要。

风险经由哪些途径

Goodman 和 Gotlib 的模型。 针对抑郁母亲的孩子，这个模型描述了四条传递途径——遗传性、早期的神经生物学易感性、暴露于家长的消极想法、行为和情绪，以及充满压力的生活环境——而父亲的健康和参与、母亲抑郁的病程和发生时间，以及孩子自身的特点，会对这些途径起调节作用（Goodman 和 Gotlib, 1999）。

部分是基因。 重性抑郁的遗传度估计为 37%，精神分裂症为 81%（Sullivan 等, 2000, 2003）。遗传度描述的是一个人群中变异的一部分，而不是某个特定孩子患病的概率；这些研究所描述的障碍，是遗传因素和环境因素共同作用的结果。一项收养研究说明了这一点：养母与孩子没有共同的基因，但她的抑郁与青少年的抑郁和行为障碍有关（Tully 等, 2008）。

疾病期间的养育。 母亲的抑郁主要与对孩子更多的消极行为有关，与退出参与的关联稍弱一些，与较少的积极行为之间关联很弱；这些效应在发作期间最强（Lovejoy 等, 2000）。对于患有边缘型人格障碍的母亲，研究更常描述的是不够敏感、过度保护或带有敌意的互动（Eyden 等, 2016）。

困难的累积。 单个风险因素未必会造成严重影响；风险是叠加的，当三个或更多因素同时存在时——比如成瘾、伴侣暴力和缺乏支持的精神障碍——影响就变得可能得多。这就是为什么诊断并不够：必须评估症状对家庭的实际影响（SCIE, 2011）。贫困也是其中之一：在英国，在最贫困的地区，28.3% 的孩子暴露于母亲的精神障碍（Abel 等, 2019）。

大人的责任。 SCIE 把未成年照顾者定义为承担了通常由成年人承担的任务和责任的未成年人：办手续、处理信件、与专业人员联系、管理药物、提供情感支持、做家务（SCIE, 2011）。成年人回顾童年时报告的“亲职化”，与成年后的精神障碍之间存在微弱但可靠的关联（Hooper 等, 2011）；未成年照顾者的健康平均而言比同龄人差，但证据薄弱（Lacey 等, 2022）。一项英国研究提醒我们，这种风险绝非不可避免，并且也描述了一些积极的结果，比如良好的亲子关系（Aldridge, 2006）。

什么起保护作用

人际关系，以及独立的思考。 父母患有心境障碍、具有心理韧性的青少年，其特点是对自己有深刻的理解，对人际关系投入很多，并且能够独立于家长去思考和行动，尽管他们中的很多人也在照顾家长（Beardslee 和 Podorefsky, 1988）。在青少年中，社会联系与良好适应之间的关联，比对疾病的了解更为明显（Fraser 和 Pakenham, 2009）。

五个会叠加的保护因素。 在一个由 262 名父母患有复发性抑郁的青少年组成的威尔士队列中，有五个因素与四年间保持良好的心理健康相关：抑郁的家长表达积极情绪，另一位家长的支持，高质量的社会关系，自我效能感，以及经常进行体育活动。这些因素会叠加：保持健康的青少年比例，从具备零个或一个因素时的 4%，上升到具备全部五个因素时的 48%；作者们的结论是，困难“常见，但并非不可避免”（Collishaw 等, 2016）。父亲的情感支持——良好的伴侣关系有助于它——与这些青少年较少的抑郁症状有关（Mahedy 等, 2018）。

理解，并且能够谈论。 根据 SCIE，孩子们需要适合其年龄的信息、一个可以倾诉的人，以及能够见朋友；让家庭的每个成员都更好地理解这种疾病，有助于每个人去应对（SCIE, 2011）。信息、坦诚和信任的关系让孩子们过得更好（Dam 和 Hall, 2016）。

治疗家长也有助于孩子

这是最能改变临床做法的结果，而它涉及的是母亲的抑郁：对于其他障碍，这种联系是合理的，但还没有以同样的方式得到研究。在一项以 151 对母子为对象的美国研究中，母亲在三个月的药物治疗后抑郁得到缓解，伴随着 7 至 17 岁孩子的诊断减少 11%；而母亲没有痊愈时，诊断则增加约 8%；开始时没有诊断、母亲已经痊愈的孩子，在三个月中没有一个出现障碍，而母亲仍处于抑郁的孩子中则有 17% 出现了障碍（Weissman 等, 2006a）。这是一种观察到的关联，而不是通过随机分组确立的效应，但各项试验都指向同一方向：对抑郁母亲进行心理治疗，能使她们孩子的心理健康略有改善（Cuijpers 等, 2026）。而且这种联系是双向的：家长症状的变化预测了孩子症状的变化，反之亦然，部分是通过家长对孩子表现出的接纳（Garber 等, 2011）。

指导本方案的模型

风险不是命运，而起作用的东西很大一部分是可以改变的：疾病持续的时间，通过家长的治疗；糟糕时期的日常生活；孩子的支持；以及他对所发生之事的理解。

保护因素会叠加，至少威尔士队列中的五个因素是如此。本方案设法加强其中能够加强的那些：另一位家长的支持、与同龄人的关系、一项活动、家长给予的温暖时光；它还加上自己的目标，而这些目标并没有作为保护因素被评估过：一个准确的解释，一位可以倾诉的成年人，能维持下去的日常习惯，一份应对危机的计划，一位接受治疗的家长。

说话的是父母。 这是本方案沿用 Family Talk 的结构而作出的一个选择，而不是一个已经得到证明的结果。在 Family Talk 的第一项试验中，由临床工作者进行的干预比面向父母的讲座更能改善孩子的理解，这说明应该把信息与家庭的经历联系起来，并让孩子直接参与（Beardslee 等, 1997）。而父母越是改变自己与孩子说话和相处的方式，孩子对疾病的理解就进步得越多（Beardslee 等, 2003），但这种关联并不能说明是什么导致了什么。相反，在孩子的症状方面，Family Talk 并没有比讲座做得更好（Beardslee 等, 2003）；在瑞典的研究中，它也没有比不把全家聚在一起的“Let's Talk about Children”做得更好（Wirehag Nordh 等, 2023）。

循环。 疾病改变了家长——通过疲惫、易怒、退缩或不寻常的行为——也改变了日常生活。没有解释，孩子就用自己的猜测去填补空白：他以为自己有责任，害怕父亲或母亲会死，或者害怕自己会生病，他时刻留意，承担起大人的任务，并出于羞耻而隐瞒家里的情况。于是他远离了朋友和活动，也就是最能保护他的东西，而他自己的困难随之出现，这些困难又反过来压在一位本已脆弱的家长身上。您在 P1 会谈中与父母一起画出这个循环，每一个箭头都有对应的会谈：解释（E1、P3、F1），支持（E2、R），日常生活与任务（P2、F2），以及家长的治疗（Év1，与他的医疗团队的联系）。

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