治疗儿童与青少年的哀伤：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 7 至 18 岁儿童与青少年的延长性、致残性哀伤，死亡发生至少六个月之后。本方案也适用于因暴力死亡或猝死而复杂化的哀伤，但须注意第 30 节中说明的保留意见。

本方案不是什么。 它不是给每一个丧亲儿童的陪伴。绝大多数孩子在身边人的支持下不经治疗就能走过哀伤，系统性的干预对他们毫无益处——元分析已经证明这一点（Currier 等，2007；Rosner 等，2010），而某些普遍性干预的效果为零，甚至可能有害。本手册面向那些长期状态糟糕、功能受损的孩子。

参照模型。 三条汇合的路径。Boelen、Spuij 及其同事（2015、2021）评估过的儿童延长性哀伤认知行为治疗，针对认知与回避。Kaplow、Layne 及其同事（2013）的多维哀伤理论，它区分三种痛苦形态——分离、死亡的情境，以及身份与意义的受损——并构成面向青少年的创伤与哀伤聚焦治疗的基础，这一治疗已在学校环境中以团体形式接受评估（Saltzman 等，2001；Layne 等，2008）。以及 Cohen、Mannarino 与 Deblinger（2017）的创伤聚焦认知行为治疗中的哀伤成分，适用于死亡具有创伤性的情形。

形式。 与孩子进行十四次每周一次、每次 50 分钟的个别会谈，以及与家长或监护人并行的五次会谈，穿插其间。与家长的会谈不是附加项：它们是治疗的一部分，而根据临床经验，遗漏它们是孩子治疗失败的一个主要原因。

目标机制。 不是遗忘，也不是被理解为认命的接受，而是四项改变：孩子能够想到去世的人而不被淹没；他不再回避一切让他想起那个人的事物；那些压垮他的想法——罪责、不公、对留下来的人的担忧——得到检视；以及他重新回到自己的发展轨道上。

会谈	主题	会谈成果
1	接待、评估、建立联盟	孩子用自己的话说出他知道的事
2	个案概念化、目标、命名情绪	与孩子一起画出的图示
3	当情绪溢出时：工具	在会谈中试过的三件工具
4	这个人是谁	最初的回忆，写下或画下
5	理解死亡：事实	列出的、始终没有答案的问题
6	叙述，第一部分	叙述的开头，写下来
7	叙述，最艰难的时刻	完整的叙述
8	「我本该」：罪责	被检视的信念，被重新分配的责任
9	不公、愤怒与「为什么」	被命名、并以有边界的形式表达出来的愤怒
10	重新去做被回避的事	解除两项回避
11	我保留什么	纪念物，或一封信
12	对我来说什么变了	身份、角色、未来
13	与家长的对谈	事先准备好的朗读或讲述
14	总结、计划与会重来的日子	孩子自己写的个人计划（练习单 7）

最后一栏说明这次会谈应当产出什么；每次会谈末尾的进入下一次的标准（第 14 至 27 节）会把它说得更具体。

家长会谈	位置	主题
P1	会谈 1 之前	评估、信息、他自己的哀伤
P2	会谈 5 之后	回答问题、谈论死亡
P3	会谈 7 之后	准备对谈、承受叙述
P4	会谈 10 之后	常规作息、规矩、学校、同胞
P5	会谈 13 之后	那些日子、未来、家庭计划

孩子带走什么。 七份可打印的练习单，列于第 33 节，可从本页下载：我知道什么、我的情绪、我的工具、我的回忆、我的问题、我重新开始做的事、我的计划。

本方案与哀伤陪伴的区别。 目标不是悲伤，悲伤不是症状，也不必消失。目标是那些阻碍哀伤走完它自己进程的东西：回避、压垮人的想法，以及没有一个能谈论这件事的大人。一个在两年后哭他母亲的孩子是好的；一个拒绝听到她名字的孩子是不好的。这个区别决定了整个治疗。

2. 开始之前

先决问题：要不要治疗？

这是本手册中最重要的决定，而它在会谈 1 之前就要作出。

不要治疗一个状态良好的孩子。 绝大多数丧亲儿童不需要治疗。他们需要的是一个会回答他们问题的大人、一所知情的学校、被允许参与的仪式，以及时间。不问状态、向所有丧亲儿童提供的干预效果非常微弱，而且有理由认为它们可能造成伤害：它们向一个原本状态良好的孩子暗示，他应该状态不好。

要治疗那些功能受损的孩子，在六个月之后：拒学、从同伴中退缩、持久的退行、持续紊乱的睡眠、对一切让他想起逝者的事物的大规模回避、死亡念头，或不消退的分离痛苦。

在最初几周要等待，除非存在风险。死亡之后的那一个月不是执行方案的时机。此时有用的是：给家长的信息、对孩子问题的回答、一所收到通知的学校，以及一个定在三个月后的预约。

如何使用

在会谈 P1 之前通读全文。第 3 至 13 节奠定框架；第 14 至 28 节在每次会谈的前一天重读。

每次会谈都按同样的骨架描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及进入下一次的判断标准。最后这一点决定节奏：本方案按掌握程度推进，而不按日历推进，也就是说，要在达到进入下一次的标准时才进入下一次会谈，而不是因为已经过了一周。对儿童而言，两者之间的差距比成人更大。

3. 什么是正常的，什么不是

儿童的普通哀伤

它强烈、断续，而且让大人困惑。特别是三个特征。

它是交替的。 一个孩子哭十分钟，然后去玩。这种交替既不是冷漠也不是否认：这是一个孩子承受一种他无法长时间持有的痛苦的方式。父母常常误读它——「他什么都没懂」「她不在乎」——必须向他们解释。

它以波浪的形式回来，持续数年，在生日、节日、人生阶段——开学、考试、初恋、一个孩子的出生。一个十岁失去母亲的孩子在十六岁时哭她，并不是复发：他带着这份丧失长大，并在每一个年龄用他新理解到的东西重新经历它。

它更多通过身体和行为表达，而不是通过语言：肚子疼、头疼、睡眠、发脾气、退行、学业成绩下滑、反复追问细节。

那些让人白担心的事

很少谈起逝者。不哭。玩死亡或葬礼的游戏。同一个事实性问题问十遍。说出很直白的话。在葬礼上笑。出声对逝者说话，或说自己看见、听见他：这很常见，不是精神病性的表现，也不应当作症状来处理。

那些必须引起警觉的事

在六个月之后，并且持续存在：

对一切让人想起那个人的事物的大规模回避——他的名字、他的照片、他的房间、那些地点、那些话题；

不消退的分离痛苦：孩子无法再与在世的那位家长分开，睡在他床上，拒绝上学，反复确认他还活着；

固着的罪责感，其中有一套以孩子为原因的解释；

从同伴和活动中长时间退缩；

无法回升的学业下滑；

死亡念头、想去与逝者会合的愿望，或一个计划；

认为生活不再有意义的信念，尤其在青少年身上；

年幼儿童持久的退行：如厕、语言、分离。

这些要素不是软弱的表现，也不能指望单靠时间来解决它们。它们正是本方案的适应症。

年龄，以及它们带来的差别

7 至 9 岁。 孩子理解死亡是永久的、普遍的，但很难把这种理解应用到自己和亲人身上。魔法式思维仍在起作用：他可能认为，是自己想过或希望过的某件事导致了死亡（会谈 8）。问题是具体而反复的，关于身体、坟墓、之后会发生什么。请具体地回答：这才能让人安定。

10 至 12 岁。 理解接近成人，担忧落在后果上：谁来照顾我，另一位家长会不会也死，我们是不是要搬家。羞耻出现了：孩子不想成为那个父亲死了的人。他开始通过不说话来保护在世的家长。

13 至 18 岁。 受损的是身份与意义。青少年会问自己，没有那个人他是谁，他的未来会怎样，这一切是否还有意义。他更多与同伴而不是与家人分享，并且可能冒险。这里的自杀风险是真实的，在严重的个案中必须每次会谈都评估。酒精和物质使用会作为一种回避出现，必须主动去找。

4. 临床图像

三种痛苦形态

Kaplow、Layne 及其同事（2013）提出的多维哀伤理论区分了三种需要不同干预的形态。这个区分是我们在儿童身上所拥有的最好的个案概念化工具，它也组织了本方案。

分离痛苦。 孩子因不在而受苦：他寻找那个人，想念她，受不了空着的地方，不愿与留下的人分开。这是最显眼的形态，也是通过回忆、持续的连结（第 5 节）以及逐步解除回避来工作的那一种。

与情境相关的痛苦。 孩子被死亡发生的方式占据：他看到了什么，什么被瞒着他，做了什么或没做什么，谁该负责。它表现为对细节的执着追问，通过叙述和检视信念来工作。

存在性与身份性的痛苦。 孩子，尤其是青少年，在他是谁以及他对生活的期待上受到打击：我不再是原来的我，我没有未来了，什么都没有意义，我不配快乐。这是最少被识别、与自杀风险联系最紧密的形态，在会谈 11 和 12 中工作。

大多数孩子三种都有，比例不同。请在评估时（第 10 节）根据这里描述的迹象估计每一种所占的比重：正是这个比例决定了方案各部分所占的分量。

什么在维持一个卡住的哀伤

回避。 它是一个核心因素，和在焦虑障碍中一样。孩子回避那些提示物——名字、照片、房间、房子、生日——而每一次回避都阻止了他发现：他可以想到这件事而不被摧毁。大人们出于善意参与其中：把照片收起来，不再说出那个名字，转移话题。

压垮人的想法。 有三类反复出现。罪责：我本可以，我说过一句可怕的话，这是因为我曾经这样希望过。不公与愤怒：这不公平，他们骗了我，有人本该做点什么。以及预期：其他人也会死，我会剩下一个人，我做不到。

大人的沉默。 这是童年特有的维持因素。一个无法开口的哀伤家长、一谈到这个话题就哭的家长，或者在情境上撒过谎的家长，会让孩子独自面对他自己的假设——而这些假设往往比现实更糟。孩子这一边，则为了保护家长而沉默。这种相互沉默的契约极其常见，而且是治疗的直接目标。

常规作息的破裂。 一个吃饭、睡觉、上学和活动都乱掉的丧亲儿童，无论哀伤如何都会状态糟糕。恢复常规作息是一项简单而直接的干预，而它要通过家长实现。

在世家长的状态。 这是对孩子后续发展确立得最充分的预测因素之一。一位处在抑郁或严重延长性哀伤中的家长难以支持自己的孩子，他自己的治疗属于孩子照护计划的一部分。

流行病学，两个有用的数字

在西方国家，大约 4% 至 5% 的孩子在十八岁前失去一位家长（Melhem 等，2011），而失去一位亲近的祖父母、一个兄弟姐妹或一个朋友的比例要大得多。

在丧亲儿童中，只有少数发展出典型的延长性哀伤。相关估计很少，而且取决于样本和所采用的标准（DSM-5-TR、ICD-11 或问卷的临界分数）：在一位家长猝然离世之后，约十分之一的孩子在死亡近三年后仍保持着强烈且几乎没有变化的哀伤，事故或自杀之后比自然死亡之后更常见（Melhem 等，2011）。本方案关心的正是这少数。

5. 指导本方案的模型

为什么是这一个

三条工作路线汇合，本方案把它们组装起来。

延长性哀伤的认知行为模型（Boelen 等，2006）把卡住归因于三种机制。第一种是丧失的现实未能充分整合进自传体记忆：丧失还没有与孩子对自己、对自己生活的认识联系起来，仍带有一种不真实的性质。第二种由关于自己、世界与未来的负性信念构成。第三种包括各种回避策略：对提示物的回避，也包括反刍和寻求与逝者的接近。这个模型已专门为儿童与青少年作过调整并接受评估，先是一项没有对照组的开放研究，然后是一项对照试验（Spuij 等，2015；Boelen 等，2021）。

多维哀伤理论（Kaplow 等，2013）提供了第 4 节中阐述的三领域个案概念化，以及由此推出的治疗原则：视主导形态不同，不在同一处着手。

创伤聚焦治疗中的哀伤成分（Cohen、Mannarino 与 Deblinger，2017）为儿童工作带来两个关键要素：渐进式叙述，写下或画下，作为以小剂量接近难以承受之事的手段；以及亲子共同工作，带有事先准备好的叙述分享。

五个杠杆

解除回避。 它以渐进、具体的方式进行，每一步都与孩子协商：照片、名字、房间、地点、话题（会谈 10）。

叙述。 它在会谈 6 和 7 中构建。它不是宣泄，而是一项整理工作：发生了什么，按什么顺序，并在孩子弄错的地方把事实纠正过来。

信念。 首先是罪责（会谈 8），然后是不公（会谈 9）。预期，也就是害怕其他人也会死，从会谈 5 起就开始处理，连同对传染和重演的恐惧一起：害怕同样的事发生在孩子自己身上，或发生在留下来的人身上。

持续的连结。 目标不是让孩子从逝者那里脱离。而是把一种由不在与痛苦构成的连结，变成一种由可取用的回忆构成的连结。一个能笑着谈起父亲的孩子，比一个不再谈起他的孩子状态更好。

家长。 这个杠杆是他谈论死亡的能力、承受孩子悲痛的能力，以及维持常规作息的能力；五次家长会谈（第 28 节）就是针对它进行工作的。没有这个杠杆，其余四个都撑不住。

这个模型意味着不做什么

不以哀伤的结束为目标。 目标不是让孩子不再悲伤，也不是让他「翻篇」。请在会谈 1 中对孩子和家长说：这里没有人会要求你们忘记，也没有哪个时刻是必须结束的。

不强迫叙述。 一个在拥有调节工具之前就被要求讲述的孩子，会在失调状态下离开会谈，并且不再回来。会谈 3 排在会谈 6 之前正是这个原因。

不要就自己不知道的事作出安慰。 面对「妈妈也会死吗？」，诚实的回答是有界限的，而不是不惜代价地令人安心：它只说我们知道的事，例如妈妈今天身体健康，而不承诺任何人都无法保证的事。

不要在没有家长的情况下工作。 一个被单独治疗的孩子，回到一个禁止说出那个名字的家里，会在两次会谈之间失去所得。

不要使用哀伤的阶段，也就是那个描述从否认到接受的一连串阶段的模型。它们没有得到实证验证，只制造错误的期待。

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