治疗儿童与青少年的哀伤：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、与儿童和家庭工作的经验以及督导框架为前提。它既不取代您的临床判断，也不取代您的职业责任。此处的诊断标准以我们自己的措辞重新表述，从不照录：文本的原文请查阅原版手册。

1. 方案一览

适应症。 7 至 18 岁儿童与青少年的延长性、致残性哀伤，死亡发生至少六个月之后。本方案也适用于因暴力死亡或猝死而复杂化的哀伤，但须注意第 30 节中说明的保留意见。

本方案不是什么。 它不是给每一个丧亲儿童的陪伴。绝大多数孩子在身边人的支持下不经治疗就能走过哀伤，系统性的干预对他们毫无益处——元分析已经证明这一点，而某些普遍性干预的效果为零甚至为负。本手册面向那些长期状态糟糕、功能受损的孩子。

参照模型。 三条汇合的路径。Boelen、Spuij 及其同事（2016、2021）评估过的儿童延长性哀伤认知行为治疗，针对认知与回避。Layne 及其同事的多维哀伤理论，它区分三种痛苦形态——分离、死亡的情境，以及身份与意义的受损——并构成面向青少年的创伤与哀伤聚焦治疗的基础。以及 Cohen、Mannarino 与 Deblinger 的创伤聚焦认知行为治疗中的哀伤成分，适用于死亡具有创伤性的情形。

形式。 与孩子进行十四次每周一次、每次 50 分钟的个别会谈，以及与家长或监护人并行的五次会谈，穿插其间。与家长的会谈不是附加项：它们是治疗的一部分，而遗漏它们是孩子治疗失败的首要原因。

目标机制。 不是遗忘，也不是被理解为认命的接受，而是四项改变：孩子能够想到去世的人而不被淹没；他不再回避一切让他想起那个人的事物；那些压垮他的想法——罪责、不公、对留下来的人的担忧——得到检视；以及他重新回到自己的发展轨道上。

会谈	主题	会谈成果
1	接待、评估、建立联盟	孩子用自己的话说出他知道的事
2	个案概念化、目标、命名情绪	与孩子一起画出的图示
3	当情绪溢出时：工具	在会谈中试过的三件工具
4	这个人是谁	最初的回忆，写下或画下
5	理解死亡：事实	列出的、始终没有答案的问题
6	叙述，第一部分	叙述的开头，写下来
7	叙述，最艰难的时刻	完整的叙述
8	「我本该」：罪责	被检视的信念，被重新分配的责任
9	不公、愤怒与「为什么」	说出来的话，和过去说不出口的话
10	重新去做被回避的事	解除两项回避
11	我保留什么	纪念物，或一封信
12	对我来说什么变了	身份、角色、未来
13	与家长的对谈	事先准备好的朗读或讲述
14	总结、计划与会重来的日子	孩子自己做的一页总结

家长会谈	位置	主题
P1	会谈 1 之前	评估、信息、他自己的哀伤
P2	会谈 3 之后	回答问题、谈论死亡
P3	会谈 7 之后	准备对谈、承受叙述
P4	会谈 10 之后	常规作息、规矩、学校、同胞
P5	会谈 13 之后	那些日子、未来、家庭计划

孩子带走什么。 七份可打印的练习单，列于第 33 节，可从本页下载：我知道什么、我的情绪、我的工具、我的回忆、我的问题、我的叙述、我的计划。

本方案与哀伤陪伴的区别。 目标不是悲伤，悲伤不是症状，也不必消失。目标是那些阻碍哀伤走完它自己进程的东西：回避、压垮人的想法，以及没有一个能谈论这件事的大人。一个在两年后哭他母亲的孩子是好的；一个拒绝听到她名字的孩子是不好的。这个区别决定了整个治疗。

2. 开始之前

本方案面向谁

本文面向受过儿童认知行为治疗训练的心理学家、儿童精神科医生、心理治疗师以及精神卫生专科护士。它假定您能够与一个八岁的孩子进行会谈、评估青少年的自杀风险，并与一位自己也在哀伤中的家长工作。

它不面向家庭。它包含关于什么不能说的说明、暴力死亡叙述的例子，以及无反应的判断标准。交给一位家长，它主要只会让人不安。

先决问题：要不要治疗？

这是本手册中最重要的决定，而它在会谈 1 之前就要作出。

不要治疗一个状态良好的孩子。 绝大多数丧亲儿童不需要治疗。他们需要的是一个会回答他们问题的大人、一所知情的学校、被允许参与的仪式，以及时间。不问状态、向所有丧亲儿童提供的干预效果非常微弱，而且有理由认为它们可能造成伤害：它们向一个原本状态良好的孩子暗示，他应该状态不好。

要治疗那些功能受损的孩子，在六个月之后：拒学、从同伴中退缩、持久的退行、持续紊乱的睡眠、对一切让他想起逝者的事物的大规模回避、死亡念头，或不消退的分离痛苦。

在最初几周要等待，除非存在风险。死亡之后的那一个月不是执行方案的时机。此时有用的是：给家长的信息、对孩子问题的回答、一所收到通知的学校，以及一个定在三个月后的预约。

本方案不是什么

它不是创伤后应激障碍的治疗。当死亡被目睹、孩子出现闯入性再体验和过度警觉状态时，先用专门方案治疗创伤。哀伤随后，或者同时进行——如果您受过整合两者那一版本的训练。

它不是儿童抑郁的治疗。典型的抑郁症应作为抑郁症来治疗。

它不是七岁以下儿童的方案。对幼儿和学龄前儿童，工作几乎完全通过家长进行，借助游戏和图画书，本手册的框架并不适合。

它不是阶段模型。「哀伤的五个阶段」并不描述孩子所经历的事，它们从未被验证，而且当人们把它们呈现给一个家庭时会造成伤害：一个不处在「正确阶段」的孩子会不安，一个等着它出现的家长会不耐烦。不要使用它们。

如何使用

在会谈 P1 之前通读全文。第 3 至 13 节奠定框架；第 14 至 28 节在每次会谈的前一天重读。

每次会谈都按同样的骨架描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及进入下一次的判断标准。最后这一点决定节奏：本方案按掌握程度推进，而不按日历推进。对儿童而言，两者之间的差距比成人更大。

3. 什么是正常的，什么不是

儿童的普通哀伤

它强烈、断续，而且让大人困惑。特别是三个特征。

它是交替的。 一个孩子哭十分钟，然后去玩。这种交替既不是冷漠也不是否认：这是一个孩子承受一种他无法长时间持有的痛苦的方式。父母常常误读它——「他什么都没懂」「她不在乎」——必须向他们解释。

它以波浪的形式回来，持续数年，在生日、节日、人生阶段——开学、考试、初恋、一个孩子的出生。一个十岁失去母亲的孩子在十六岁时哭她，并不是复发：他带着这份丧失长大，并在每一个年龄用他新理解到的东西重新经历它。

它更多通过身体和行为表达，而不是通过语言：肚子疼、头疼、睡眠、发脾气、退行、学业成绩下滑、反复追问细节。

那些让人白担心的事

很少谈起逝者。不哭。玩死亡或葬礼的游戏。同一个事实性问题问十遍。说出很直白的话。在葬礼上笑。出声对逝者说话，或说自己看见、听见他——这很常见，不是精神病性的，也不应当作症状来处理。

那些必须引起警觉的事

在六个月之后，并且持续存在：

对一切让人想起那个人的事物的大规模回避——他的名字、他的照片、他的房间、那些地点、那些话题；

不消退的分离痛苦：孩子无法再与在世的那位家长分开，睡在他床上，拒绝上学，反复确认他还活着；

固着的罪责感，其中有一套以孩子为原因的解释；

从同伴和活动中长时间退缩；

无法回升的学业下滑；

死亡念头、想去与逝者会合的愿望，或一个计划；

认为生活不再有意义的信念，尤其在青少年身上；

年幼儿童持久的退行：如厕、语言、分离。

这些要素不是软弱的表现，也不会随时间自行解决。它们正是本方案的适应症。

年龄，以及它们带来的差别

7 至 9 岁。 孩子理解死亡是永久的、普遍的，但很难把这种理解应用到自己和亲人身上。魔法式思维仍在起作用：他可能想过某件会导致死亡的事。问题是具体而反复的，关于身体、坟墓、之后会发生什么。请具体地回答：这才能让人安定。

10 至 12 岁。 理解接近成人，担忧落在后果上：谁来照顾我，另一位家长会不会也死，我们是不是要搬家。羞耻出现了：孩子不想成为那个父亲死了的人。他开始通过不说话来保护在世的家长。

13 至 18 岁。 受损的是身份与意义。青少年会问自己，没有那个人他是谁，他的未来会怎样，这一切是否还有意义。他更多与同伴而不是与家人分享，并且可能冒险。这里的自杀风险是真实的，在严重的个案中必须每次会谈都评估。酒精和物质使用会作为一种回避出现，必须主动去找。

4. 临床图像

三种痛苦形态

Layne 及其同事提出的多维哀伤理论区分了三种需要不同干预的形态。这个区分是我们在儿童身上所拥有的最好的个案概念化工具，它也组织了本方案。

分离痛苦。 孩子因不在而受苦：他寻找那个人，想念她，受不了空着的地方，不愿与留下的人分开。这是最显眼的形态，也是通过回忆、持续的连结以及逐步解除回避来工作的那一种。

与情境相关的痛苦。 孩子被死亡发生的方式占据：他看到了什么，什么被瞒着他，做了什么或没做什么，谁该负责。它表现为对细节的执着追问，通过叙述和检视信念来工作。

存在性与身份性的痛苦。 孩子，尤其是青少年，在他是谁以及他对生活的期待上受到打击：我不再是原来的我，我没有未来了，什么都没有意义，我不配快乐。这是最少被识别、与自杀风险联系最紧密的形态，在会谈 12 和 13 中工作。

大多数孩子三种都有，比例不同。请在评估时给它们评分：正是这个比例决定了方案各部分所占的分量。

什么在维持一个卡住的哀伤

回避。 它是核心因素，和所有焦虑障碍一样。孩子回避那些提示物——名字、照片、房间、房子、生日——而每一次回避都阻止了他发现：他可以想到这件事而不被摧毁。大人们出于善意参与其中：把照片收起来，不再说出那个名字，转移话题。

压垮人的想法。 有三类反复出现。罪责：我本可以，我说过一句可怕的话，这是因为我曾经这样希望过。不公与愤怒：这不公平，他们骗了我，有人本该做点什么。以及预期：其他人也会死，我会剩下一个人，我做不到。

大人的沉默。 这是童年特有的维持因素。一个无法开口的哀伤家长、一谈到这个话题就哭的家长，或者在情境上撒过谎的家长，会让孩子独自面对他自己的假设——而这些假设永远比现实更糟。孩子这一边，则为了保护家长而沉默。这种相互沉默的契约极其常见，而且是治疗的直接目标。

常规作息的破裂。 一个吃饭、睡觉、上学和活动都乱掉的丧亲儿童，无论哀伤如何都会状态糟糕。恢复常规作息是最有效的干预之一，而它要通过家长实现。

在世家长的状态。 这是目前已知对孩子后续发展最好的预测因素。一位处在抑郁或严重延长性哀伤中的家长无法支持自己的孩子，他自己的治疗属于孩子照护计划的一部分。

流行病学，两个有用的数字

大约 4% 至 7% 的孩子在十八岁前失去一位家长，而失去一位亲近的祖父母、一个兄弟姐妹或一个朋友的比例要大得多。

在丧亲儿童中，只有少数发展出典型的延长性哀伤：估计在 10% 至 20% 之间，在暴力死亡、猝死或自杀之后比例更高。本方案关心的正是这少数。

5. 指导本方案的模型

为什么是这一个

三条工作路线汇合，本方案把它们组装起来。

延长性哀伤的认知行为模型（Boelen 等，2006；Spuij 等，2013）把卡住归因于三种机制：丧失的现实未能充分整合进自传体记忆、关于自己、世界与未来的负性信念，以及回避策略——对提示物的回避，也包括反刍和寻求接近。这个模型已专门为儿童与青少年作过调整并接受评估，结果良好。

多维哀伤理论（Layne 等）提供了第 4 节中阐述的三领域个案概念化，以及由此推出的治疗原则：视主导形态不同，不在同一处着手。

创伤聚焦治疗中的哀伤成分（Cohen、Mannarino 与 Deblinger）为儿童工作带来两个关键要素：渐进式叙述，写下或画下，作为以小剂量接近难以承受之事的手段；以及亲子共同工作，带有事先准备好的叙述分享。

五个杠杆

解除回避。 渐进、具体、经过协商：照片、名字、房间、地点、话题。

叙述。 它不是宣泄，而是一项整理工作：发生了什么，按什么顺序，并在孩子弄错的地方把事实纠正过来。

信念。 首先是罪责，然后是不公，然后是预期。

持续的连结。 目标不是让孩子从逝者那里脱离。而是把一种由不在与痛苦构成的连结，变成一种由可取用的回忆构成的连结。一个能笑着谈起父亲的孩子，比一个不再谈起他的孩子状态更好。

家长。 他谈论死亡的能力、承受孩子悲痛的能力，以及维持常规作息的能力。没有这个杠杆，其余四个都撑不住。

这个模型意味着不做什么

不以哀伤的结束为目标。 目标不是让孩子不再悲伤，也不是让他「翻篇」。请在会谈 1 中对孩子和家长说：这里没有人会要求你们忘记，也没有哪个时刻是必须结束的。

不强迫叙述。 一个在拥有调节工具之前就被要求讲述的孩子，会在失调状态下离开会谈，并且不再回来。会谈 3 排在会谈 6 之前正是这个原因。

不要就自己不知道的事作出安慰。 面对「妈妈也会死吗？」，诚实的回答是有界限的，而不是不惜代价地令人安心。

不要在没有家长的情况下工作。 一个被单独治疗的孩子，回到一个禁止说出那个名字的家里，会在两次会谈之间失去所得。

不要使用哀伤的阶段。 它们什么都没描述，只制造错误的期待。

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