本方案是面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、与儿童青少年工作的经验和督导框架为前提。它不能替代您的临床判断，也不能替代您的伦理责任。诊断标准在此以我们自己的话重新表述，从不照录：条文请查阅原版手册。
1. 方案一览
适应范围。 约八岁以上儿童和十八岁以下青少年的抑郁发作，轻度至重度，无论是否合并药物治疗。
参照模型。 针对儿童与青少年调整过的抑郁症认知行为治疗，沿着大型儿科试验所评估的那些方案，以及行为激活。方案保留数据支持的顺序：先安全，再行为，年龄允许时才做认知。
形式。 十六次五十分钟的会谈，到第 12 次为每周一次，之后每两周一次。其中四次属于父母——第 4 次、第 11 次，以及第 1 次和第 16 次的两段共同时间。两次巩固会谈，分别在一个月和三个月时。
针对的机制。 不是直接把心境抬上去，而是五个改变：建立安全、重新启动能带来愉悦和接触的活动、学会命名与测量情绪、在发展允许时让解释可以被检验，以及改变周围的人如何对待悲伤与易激惹。
| 会谈 |
内容 |
本次产出 |
| 1 |
三方评估，设定框架 |
讲清框架与保密，装上记录 |
| 2 |
自杀风险与安全 |
写下安全计划，手段被管控 |
| 3 |
用孩子的话讲清概念化 |
用他的话画出图示 |
| 4 |
父母会谈：理解与改变 |
三条在家守得住的指令 |
| 5 |
激活：观察 |
一周的时刻记录 |
| 6 |
激活：安排 |
三项排好的活动 |
| 7 |
障碍：拒绝与疲劳 |
一次拒绝的分析 |
| 8 |
情绪：命名，测量 |
装上温度计 |
| 9 |
识别想法 |
三栏记录或漫画格 |
| 10 |
检验想法 |
一个用证据检验过的想法 |
| 11 |
父母会谈：批评与冲突 |
改掉一条沟通规则 |
| 12 |
关系与返校 |
恢复一个联系，写下一项安排 |
| 13 |
问题解决 |
一个问题走完六步 |
| 14 |
睡眠、身体、屏幕 |
定下上床与起床时间 |
| 15 |
自我批评与羞耻 |
对批评之声的书面回应 |
| 16 |
总结、复发、共同会谈 |
孩子亲手写下的计划 |
孩子和父母带走什么。 七份可打印表格，列在第 38 节，可从本页下载：我的时刻、我的日子、我的温度计、我的想法、我的安全计划、父母的角落、我接下来的计划。
本方案与成人手册的区别。 三点。易激惹在这里被当作抑郁的一种表现，而不是行为问题。评估以三个声音进行，三者之间的分歧是一项资料而不是一个问题。父母在这里是治疗的行动者：他们如何对待孩子的悲伤与愤怒，会维持或拆解这次发作。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过儿童与青少年认知行为治疗训练的心理学家、儿童精神科医生、心理治疗师和医生。它假定您会与未成年人及其家庭进行会谈，会评估一个孩子的自杀风险并据此行动，也了解您所在国家关于未成年人诊疗的法律框架。
它不面向孩子，也不面向父母。它包含流程、阈值、无应答的标准，并涉及一些问题——自杀、药物、报告、预后——面对当事人或其家庭时，这些话必须换一种说法。
先决问题：这究竟是什么
有四个决定要在第一项流程之前做出，而它们不是一次会谈能做完的。
这是抑郁发作吗？ 一个分手后低落三周的青少年并不构成发作。第 5 节给出要素，第 7 节给出需要排除的东西。
这种易激惹是抑郁的，还是别的东西的？ 这是本手册最有特点的问题。一个多年来一直易激惹的孩子，和一个四个月前才变得易激惹的孩子，图景不同。见第 7 节。
有没有出现过轻躁狂或躁狂？ 这个问题在这里和成人一样要问，但多一层困难：孩子身上像是兴奋的表现很少是轻躁狂，而家族史的分量更重。有疑问时，在开始任何抗抑郁药之前先取得专科意见。
此刻的自杀风险如何？ 第 2 次会谈完全用于此，第 10 节告诉您如何进行。
本方案不处理什么
它不处理破坏性心境失调障碍。 自童年起就存在的慢性易激惹属于另一种处理。区分在第 7 节展开；它很微妙，并且决定了其余的一切。
它不处理双相抑郁。 行为工作在那里有位置，但框架不同，且需要儿童精神科医生。
它不单独处理伴精神病性特征的重度抑郁、拒食或高自杀风险。 这些情况下，儿童精神科意见在先，有时需要住院。
它不处理正在发生的虐待。 一个生活在危险环境中的孩子首先需要的不是治疗：他需要被保护。第 7 节说明这一点，第 11 节说明您得知之后该怎么做。
本方案不是什么
它不是药物治疗，也不替代药物治疗。药物的位置在第 13 节说完整。
它不是父母指导。父母在这里有四次会谈，但治疗的对象是孩子的抑郁发作，不是教育。
它不是家庭治疗。父母之间、父母与孩子之间、同胞之间发生的事会被考虑，有时也会被处理——但当家庭治疗确有指征时，本手册不能替代它。
如何使用
第一次会谈之前请通读全文，尤其是第 7、10、11、13 节：鉴别诊断、自杀风险、保密和药物。这是四个最容易出错的地方，中间两个可能有即时后果。
每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说的话、常见错误，以及进入下一次的标准。
一条属于这个年龄的提醒。孩子几乎从不是主动求助的。他是被带来的，坐下就说一切都好，然后等时间过去。这不意味着他拒绝治疗：这意味着联盟要与他本人建立，而不只是与他的父母建立，而且第一次会谈决定很多。
3. 按年龄划分的临床图景
什么会误导人
儿童的抑郁不像成人的抑郁，这是诊断延误的首要原因。三个陷阱反复出现。
易激惹被当成行为问题。 一个摔门、顶嘴、为一份作业发火的孩子被看成没礼貌。在成人身上人们会去找心境；在孩子身上人们去找一种惩罚。
身体不适被当成医学问题。 肚子痛、头痛、疲劳，以及一串持续数月的就诊，才终于有人问一句学校里怎么样。
退缩被当成害羞或青春期。 “他待在自己房间里，这个年纪都这样”多数时候是对的，而这恰恰使那些并非如此的情况被漏掉。
大约十岁以前
心境是被看出来的，而不是被说出来的。孩子不会宣告自己的悲伤：他把它演出来，把它躯体化，或者否认它。
您观察到的。 易激惹和不成比例的发脾气、对游戏失去兴趣——这是重要而常被忽略的体征——反复的身体不适、拒学、退行、黏人、睡眠障碍、食欲改变、成绩下滑。
您从孩子那里听到的。 短而具体的句子：“我没用”“没人喜欢我”“我老是无聊”。以及直白说出的死亡念头，有时带着一种令人不安的平静。
父母报告的。 他变了。这往往是最可靠的资料：相对于他们熟悉的那个孩子的改变。
十岁到十三岁
转折期。孩子开始能够命名，但还不能抽象地检验自己的想法。
图景接近成人：说得出的悲伤、自我贬低、内疚、兴趣丧失、疲劳。易激惹仍然很突出。学校成为显示器：成绩下降、回避、冲突。
这也是社会比较开始变得痛苦的年龄，霸凌会在这个年龄造成完整的抑郁图景。要系统地询问。
青少年期
图景更接近成人，但有四点差别值得注意。
易激惹仍在前台，在很大一部分抑郁青少年身上如此，而且它与悲伤并存，而不是取代悲伤。
嗜睡和食欲增加比成人期更常见，而人们通常预期相反。
心境的反应性更常保留：青少年可以晚上和朋友一起笑，第二天早上却垮掉。这让父母——有时也让临床工作者——怀疑这个障碍是否真实。
行为占据前台：物质使用、冒险行为、自伤、辍学。它们掩盖发作多于揭示发作。
什么在维持这次发作
这是图景中有用的部分，因为这正是要处理的部分。
退缩。 活动更少、朋友更少、更多待在房间和屏幕前。这个回路与成人相同，只是更快：在这个年纪，几周就足以失去一个群体里的位置。
回避上学。 每缺一天，回去就更难，而累积的落后成为不去的客观理由。
反刍，从青少年期起出现，主题与成人相同，但社会成分更强。
周围的人做了什么。 这是本手册补充的部分。四种父母反应，全都出于好意，却维持着这次发作：批评——“你自己在放任”——免除一切努力的过度保护、围绕回避重新安排家庭生活的迁就，以及与同胞的比较。
正在发生的霸凌。 没有任何方案能在一场正在进行的霸凌之上奏效。它在第一次会谈就要询问，并且要最先处理。
抑郁不是什么
它不是青春期危机。 青春期会产生心境波动、冲突、相对的退缩。它不会产生持久的快感缺失、稳定的自我贬低，也不会产生持续的死亡念头。
它不是意志薄弱，也不是懒惰。这是对父母最重要的一句话，而且需要反复说。
它不总是某件事的过错。 父母会去找一个原因，而且常常指向自己。有些发作有明显的诱因，有些没有。
流行病学，四个有用的数字
抑郁在青春期之前很少见——大约百分之一到百分之二——而其频率在青少年期明显上升，到后期接近成人的数字。
青春期之前，男孩和女孩受累程度相当。差距出现在青少年期，女性优势从那时确立，并且不再逆转。
青少年期的一次发作大幅提高成年期发作的风险。这是复发预防工作的核心论据，要说给父母听。
还有相当一部分发作既未被识别也未被治疗，尤其是男孩，他们的易激惹和行为被读成行为问题。
4. 指导本方案的模型
三个回路而不是两个
成人手册描述了两个。这里有三个，而第三个正是本方案的特点。
行为回路。 一个事件、一次丧失、一次失败、一次霸凌减少了活动。活动更少意味着愉悦更少、成功更少、朋友更少。这又进一步减少意愿与活动。在孩子身上，这个回路比成人闭合得更快：三周的缺席就足以失去一个群体。
认知回路。 对自己、对他人、对未来的解释发生扭曲。它在大约十岁或十一岁以后才可用；在此之前主要处理第一个回路。
人际回路。 退缩和易激惹引发反应——父母的批评、老师的评语、同伴的疏远——这些反应向孩子证实他没用、没人喜欢他。这个回路不是背景：它是一个机制，而且要被处理。
这三个回路意味着什么
先建立安全。 自杀风险在一切之前处理，在第 2 次会谈。对一个已有计划的青少年推行激活方案是一个错误。
然后从行为开始。 因为它起效更快，因为在无法思考时它仍然可做，也因为一个九岁的孩子不会做抽象的认知工作。
在有意愿之前先行动。 和成人一样，但说法要不同：“我们不会等你有意愿，因为意愿恰恰是现在坏掉的那个东西。”
同时处理周围的人。 不是之后。父母如何对待悲伤和愤怒会维持或拆解这次发作，而四次会谈归他们所有。
模型向孩子解释了什么
为什么他整天都在烦躁。 这是最值得一开始就处理的问题：很多青少年不知道自己抑郁，他们只知道自己易激惹，并为此责怪自己。
为什么他睡很多却一直疲劳。 因为抑郁的疲劳不是睡眠债，而躺着只会让它更重。
为什么一切都索然无味，连他以前喜欢的也一样。 快感缺失，用他自己的例子解释。
为什么他和父母吵得比以前多。 人际回路，从内部看。说明它是可以预料的，本身就让人轻松。
模型要求不做什么
不要等意愿回来。
不要先瞄准悲伤。 最先动的是活动的数量、与朋友的接触和睡眠。
不要安慰。 “会好起来的”在这里和在成人身上一样无效，而青少年从中听到的是您没有在听。
不要在家庭冲突中选边。 您是孩子的治疗师，同时与他的父母工作。这与做他的律师不是一回事。
5. DSM-5-TR 的标准，重新表述
以下标准是以我们自己的话做的重新表述，仅供提示之用。它不能替代手册：条文与适用说明请查阅 DSM-5-TR（American Psychiatric Association，2022）。
抑郁发作所需的要素与成人期相同，但有两处明确为儿童和青少年设置的调整。
在同一个两周期间内至少出现五项表现，相对于先前功能构成改变，其中必须包含抑郁心境，或兴趣与愉悦的丧失。
第一处调整：在儿童和青少年身上，心境可以是易激惹而不是悲伤。 这不是一种宽容，而是一种等价。一个两个月来持续易激惹的青少年满足这条标准。
第二处调整：未达到预期的体重增长可以替代体重下降。一个数月不再长体重的孩子是符合的，即使秤没有往下走。
其余表现与成人相同：睡眠、精力、他人可观察到的激越或迟滞、无价值感或过度内疚、注意集中或决断困难、反复的死亡念头或自杀意念。
具有临床意义的痛苦或功能受损——在这里是学业、家庭或社交方面。
不能归因于某种物质或某种躯体疾病，且没有躁狂或轻躁狂既往史。
持续性抑郁障碍
逻辑与成人期相同，但有一处在实践中重要的时长差别：在儿童和青少年身上一年即可，而成人需要两年。并且在这里心境可以是易激惹的。
很多孩子同时符合两者：一年或更久的慢性底色，上面叠加一次明显的发作。这很常见，预后更差，并且改变了对方案的预期。
改变做法的标注
严重程度、是否有精神病性特征——这要求儿童精神科意见——是否有焦虑、忧郁或非典型特征，以及单次或复发。
其中两项在这里尤其重要。焦虑困扰，在这个年龄非常常见，并与更高的自杀风险相关。以及非典型特征——嗜睡、食欲增加、心境反应性保留——在青少年身上更常见，而当人们期待一个成人图景时，它们会让人怀疑障碍的真实性。
这些标准没说、而您必须评估的
它们没有提到霸凌，而霸凌会造成完整的抑郁图景，并且要最先处理。
它们没有提到周围的人做了什么，而那是模型的第三个回路。
它们没有具体提到学校功能——缺勤、累积的落后、调整措施——而这决定了其余一切是否可行。
它们也不测量慢性易激惹，而把它与发作区分开正是这个年龄主要的诊断课题。