分裂情感性障碍：心理教育、复发预防与认知治疗——治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 患有分裂情感性障碍（双相型或抑郁型）的成年人，由精神科医生在门诊随访，不处于急性发作期。

参照模型。 将为双相障碍发展出来的心理教育和复发预防——早期信号、计划、作息节律、睡眠——与精神病的认知行为治疗——正常化，即把精神病性体验呈现为许多人都熟悉的体验的延伸，还有个案概念化和针对持续体验的工作——结合起来，并加上针对自杀风险的工作和为亲友留出的位置。

形式。 十六次关键会谈，历时六至九个月，开始时每周一次，之后间隔拉长。每次会谈 45 至 60 分钟。至少与亲友进行一次联合会谈。方案结束后安排三次加强会谈，分别在一个月、三个月和六个月时进行，日期在第 16 次会谈时确定。

目标机制。 通过及早识别发作信号并迅速行动来减少发作的频率和严重程度，稳定作息节律，支持当事人在充分知情的情况下选择的治疗的连续性，减轻与持续症状相关的痛苦，并预防自杀。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 建立联系	1	见面	收集担忧，评估危险
	2	评估与定位	症状、风险、物质使用和功能已评估，初步安全计划
	3	两条线的曲线	画出人生曲线，情绪与精神病
	4	诊断，以及疑问	解释诊断，收集问题
II. 识别	5	当情绪升高时	情绪高涨的早期信号
	6	情绪低落时	抑郁的早期信号
	7	当现实变得模糊时	精神病的早期信号
	8	我的三级计划	写好统一的计划
III. 稳定	9	作息节律与睡眠	固定时间，开始记录
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
	11	治疗，在共同决策中	利弊权衡和要问精神科医生的问题
IV. 渡过	12	持续存在的体验	处理一种体验
	13	情绪低落与安全计划	补全安全计划
	14	物质使用与后果	一个目标，处理一个后果
V. 巩固	15	亲友	联合会谈，书面约定
	16	回顾与后续	更新计划，安排好加强会谈

当事人带走的东西。 七张可打印的表格，列于第 44 节：我的曲线、我的早期信号、我的记录、我的治疗和我的问题、情绪低落时、给身边人的一页、我的三级计划。

本方案与本网站其他手册的不同之处。 三点。一个坦率讨论、连同其疑问一起说明的诊断。两个方面——情绪和精神病——汇集在一份计划中。以及对自杀的特别关注，在这种障碍中自杀比人们想象的更常见。

2. 开始之前

何时开始

不在急性发作期间，而是在当事人能够集中注意力一小时并记住会谈内容的时候。发作之后的一段时间往往是好时机：当事人有想要理解的理由。但这也是自杀风险较高的时期。

四项事先决定

1. 风险是否已经有所安排？ 自杀风险、情绪高涨期间的危险行为（见第 3 节）以及易受伤害的情况，例如被剥削或生活不稳定，是否已经评估过，并预先安排了应对？见第 9 节。

2. 精神科随访是否到位，是否有预警规则？ 这条规则与当事人约定，说明您向精神科医生转达什么、在什么时候转达。见第 10 节。

3. 属于哪种类型，哪个方面主导病程？ 见第 3 节。

4. 亲友处于什么位置？ 见第 39 节。

本方案不治疗什么

急性发作，需要医疗处理。

首次精神病性发作，另有专门的手册，即《首次精神病性发作：治疗师手册》；在首次发作时，很少能有把握地作出分裂情感性障碍的诊断。

未稳定的严重成瘾，需要整合式的工作，也就是以协调的方式同时治疗成瘾和这种障碍。

如何使用

先阅读第 3 至第 15 节，然后在第一次会谈前阅读第 32 至第 35 节。如果您熟悉《双相障碍：心理教育与复发预防——治疗师手册》和《精神分裂症：认知治疗与康复——治疗师手册》，本手册以它们为基础，并说明有哪些不同。第 45 节说明哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

同一病程中的两个方面

心境发作——抑郁发作，对于双相型还有躁狂或混合发作——占据病程的很大一部分。

精神病性症状——妄想、幻觉、思维紊乱，有时还有阴性症状，即动力、情感表达和言语的贫乏——伴随心境发作出现；妄想或幻觉在心境发作之外也至少持续两周。正是这最后一点，把分裂情感性障碍与伴精神病性特征的心境障碍区分开来。

双相型

它包括躁狂或混合发作，常常伴有抑郁发作。在混合状态中，情绪高涨时的精力和激越与抑郁时的绝望同时存在（见第 9 节）。本手册把情绪上升的任何时期，直至躁狂发作本身，都称为情绪高涨。情绪高涨可能导致后果严重的行为：挥霍、冲突、冒险行为、中断治疗、非自愿住院。

抑郁型

它只包括重性抑郁发作，伴有精神病性症状。功能受损往往更严重，临床表现更接近精神分裂症。

当事人描述的体验

一切都在加速、想法具有非凡意义的时期；一切都熄灭、声音在指责的时期；介于两者之间、或多或少平静的时期，有时仍残留着声音或多疑。得到过好几个诊断带来的疲惫。对下一次的恐惧。以往发作留下的后果。以及常常是一种清醒的绝望，它来自对这种障碍已经造成的损失的认识（见第 9 节）。

流行病学

分裂情感性障碍的终生患病率估计约为 0.3%，具体数字因定义不同而有差异。它最常在成年早期起病。女性更为常见，主要是因为抑郁型。

病程

在大多数研究中介于精神分裂症和双相障碍之间（Miller 和 Black, 2019）：平均功能好于精神分裂症、差于心境障碍，个体差异很大。复发很常见。 自杀风险很高。 诊断在随访过程中常常改变，见第 4 节。

4. 一个存在争议的诊断

为什么要有这一节

因为当事人常常先后得到过好几个诊断，他们把这看作医护人员无能，或者看作自己不稳定，而事实更简单：这是一个困难的诊断。

已知的情况

诊断的信度低：两位临床工作者评估同一个人时常常意见不一，比精神分裂症或双相障碍更常见。

诊断常常随时间改变：根据一项对重新诊断研究的荟萃分析，相当一部分被诊断为这一障碍的人后来得到了另一个诊断，而很多最初被诊断为其他障碍的人后来得到了这个诊断。

在 DSM-5-TR（即 DSM-5 的修订版）中，它要求纵向的视角：需要估计心境发作在病程中所占的比例，这需要可靠的病史。

它的地位本身也存在争议（Malhi 等, 2008）：人们在讨论，它究竟是一种独立的疾病，是精神分裂症与双相障碍之间连续谱上的中间形式，还是把不同的临床表现归在同一个名称之下的集合。一项系统综述没有发现清晰的界限（Cheniaux 等, 2008）。

这对您意味着什么

您不去捍卫这个标签。您围绕人生曲线开展工作——当事人经历了什么、在什么时候、什么曾经有帮助——无论名称是什么，它都依然真实。您解释说，这个诊断描述的是情绪和精神病的混合，而对日常生活来说重要的是了解这两个方面。

您说什么

“您听过好几个名称来描述您的经历。这不是因为没有人懂：这是一种处于另外两种障碍交界处的障碍，连医生们自己也在讨论。不会改变的是您的经历。我们就围绕它来工作。”

5. 模型

应激与易感性，双重作用

一种生物学的、与经历相关的易感性遇上应激因素。当应激的负荷超过易感性所能承受的程度时，它会根据不同的时期，使人滑向情绪高涨、抑郁、精神病性加重，或者同时出现几种：同一个模型适用于两个方面。起保护作用的东西——治疗、睡眠、规律的作息节律、人际联系、压力管理、不使用物质——会提高这个滑落的阈值。

作息节律

睡眠和日常节律的规律性在心境障碍中起着核心作用：一个短暂的夜晚可能诱发情绪高涨，作息时间的变动可能导致不稳定，而情绪高涨反过来又会减少对睡眠的需要，形成一个不断加速的循环（Harvey, 2008）。睡眠不足也会增加精神病性体验。

早期信号

大多数发作之前都有细微的、因人而异的变化——睡眠、精力、想法、社交、多疑、知觉——在发作前几天或几周就可以察觉。学会识别它们并迅速行动，可能减轻发作的严重程度，有时还能避免发作；相关证据主要来自双相障碍，见第 12 节。

情绪与精神病相互影响

在情绪高涨时，夸大观念、使命观念或权力观念很常见；在抑郁时，常见指责性的声音以及罪恶、破产或被害的观念。发作间期持续存在的体验——声音、多疑——反过来又会影响情绪。

模型向当事人解释的内容

他的发作不是从天而降的。他有两个方面需要了解，而它们的信号有时很相似。睡眠和作息节律是他最好的盟友。及早行动会带来很大的改变。低落的时期是危险的，而且可以提前做好准备。

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