本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它假定读者具备临床训练、与青少年工作的经验，以及督导框架。它不能替代你的临床判断，也不能替代你的伦理责任。其中的诊断标准均以我们自己的措辞重述，从不照录：原文请查阅相应手册。它不面向当事人本人：如果你想到结束自己的生命，请今天就拨打所在国家的急救电话或自杀预防热线。
1. 方案一览
适应对象。 大约十二到十八岁青少年的重复性自伤（无求死意图）、自杀意念或自杀尝试，在门诊进行，且身边有人能够提供看护并把家里变安全。
参照模型。 一种以行为功能为中心的认知行为治疗，吸收了为青少年调整过的辩证行为治疗中在此适应证上评估得最好的部分：链式分析、痛苦忍受与情绪调节技能，以及与父母的平行工作。它整合了安全计划干预和手段可及性的限制。
形式。 十四次会谈，每次 50 分钟。第一周两次，随后每周一次直到第十二次，之后每两周一次。其中三次不是与孩子单独的会谈：两次父母会谈和一次最后的联合会谈，另有一次会谈专门用于学校和身边的人。两次回访，分别在一个月和三个月时。
目标机制。 不是取得一个停止的承诺，而是让危机能以另一种方式被度过：在孩子还没有别的解决办法时先把环境变安全，找出链条上行为变得不可避免的那个确切位置，并在那里放进别的东西——一项技能、一个人、一段延迟。
| 会谈 |
主题 |
本次产出 |
| 1 |
评估并建立安全 |
风险已探查，手段已限制，下次已定 |
| 2 |
安全计划 |
亲手写下的计划，两份 |
| 3 |
父母会谈：让家变安全 |
清单已列，措施已执行并核实 |
| 4 |
链式分析 |
一条完整的链，选定一个环节 |
| 5 |
情绪：命名与测量 |
词汇与刻度确立 |
| 6 |
度过危机而不伤害自己 |
试过四个动作，装好一个盒子 |
| 7 |
在危机之前调节 |
五个前置杠杆，选定两个 |
| 8 |
想法，以及中期小结 |
检验一个想法，用数字做小结 |
| 9 |
人际关系与冲突 |
准备好一次请求和一次拒绝 |
| 10 |
父母会谈：验证而不让步 |
改变两种反应 |
| 11 |
身体、疤痕与羞耻 |
准备好一次社交暴露 |
| 12 |
活下去的理由 |
写下清单，一个有日期的计划 |
| 13 |
学校与周围人会谈 |
一位负责成人，一份告知方案 |
| 14 |
小结、复发、联合会谈 |
书面计划、父母版、回访日期 |
孩子和父母带走什么。 七份可打印表格，列在第 43 节，可从本页下载：我的每周、我的安全计划、我的链条、我的情绪、我的工具箱、父母角、我接下来的计划。
本方案与本站其他手册的区别。 三点。安全排在最前面，在任何个案理解之前、在任何针对想法的工作之前：第 1 到第 3 次会谈几乎不包含别的内容。链式分析取代了对原因的探究，因为有用的问题不是他为什么这样做，而是在哪一个确切时刻它变得不可避免。而父母不是可有可无的盟友：手段限制完全取决于他们。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过青少年认知行为治疗训练的心理学家、儿童青少年精神科医生、心理治疗师和医生，他们工作的框架要能应对紧急情况：一套已知的流程、能找得到的专科意见，以及督导。
它不面向青少年，也不面向父母。它包含流程、阈值、住院标准，并且点名了一些方法——这些内容说给当事人听，最好的情况是没用，最坏的情况是有害。
先决问题：可以门诊处理吗？
在任何流程之前要作四个判断，前三个在第一次会谈作出。
现在有紧急情况吗？ 有明确意图、有计划且手段可及，近期有过尝试，正在中毒。第 15 节给出标准，以及会谈之内要安排什么。
环境能被变安全吗？ 这个问题决定能否门诊处理，比行为的严重程度更关键。一个父母拒绝把药从家里拿走的孩子，和一个父母当晚就照做了的孩子，不在同一种情况里。
我们说的是哪一种行为？ 这是第 3 节的分辨，它改变后面的一切。无求死意图的重复自伤、没有行动的自杀意念、一次自杀尝试：三种情况，三种不同的紧迫性，一个共同的基础。
底下是什么？ 抑郁、焦虑障碍、创伤后应激障碍、物质使用、进食障碍、边缘型特征、孤独症谱系障碍。第 8 节给出鉴别，第 9 节给出共病。
本方案不处理什么
它不处理正在发生的危机。 一个有明确意图和计划的孩子需要立即转介，而不是两周后的第一次预约。方案从即刻安全建立之后开始。
它不单独处理精神病性障碍、以进食障碍为主的情况，或严重依赖。 这些情况应优先取得专科意见，自伤行为只是诸多症状之一。
它不处理正在发生的虐待。 保护优先，而且这属于一套程序，不属于治疗。一个在会伤害他的家里伤害自己的青少年，不需要学习忍受痛苦。
它不替代机构性照护，在有指征时：日间医院、危机单元、住院。第 41 节说明何时考虑。
本方案不是什么
它不是完整的辩证行为治疗。为青少年调整的辩证行为治疗是一套沉重的装置——技能小组、电话辅导、咨询团队——而它是本适应证中评估得最好的方法。本手册借用它最易迁移到普通个别治疗的工具；它不声称能与之等同，第 41 节说明何时必须转向完整装置。
它不是药物治疗。药物的位置在第 17 节完整说明，包括不确定的部分。
它不是家庭治疗，尽管有两次会谈归父母，家里发生的事也会被处理。
如何使用
第一次会谈之前先通读全书，尤其是第 3、12、13、14 和 15 节：分辨、风险评估能与不能做什么、手段限制、与未成年人的保密，以及住院标准。这是五个最容易出错的地方，其中四个可能带来即刻的后果。
每次会谈都按同一个骨架描述：目标、分步流程、你说什么、常见错误、通过标准。
三条针对这类求诊的提醒。
你会害怕。 这很正常，也不是训练不足。要紧的是别让恐惧替你作决定：不是反射性的住院，不是回避话题，也不是逼出来的承诺。
你会独自面对决定，而你本不该如此。 本手册没有哪一节能替代一次会诊。在第一次会谈之前就要知道自己打给谁、几点打。
而且必须已经为最坏的情况作过准备。 因这个原因接受随访的青少年中，有一部分会在随访期间再次做出行为，还有小部分会死亡。本手册不承诺相反的事。它提供的是能减少重复、并让这份工作扛得住的东西——也包括对你而言，第 45 节会回到这一点。
3. 不能混淆的三种行为
这是决定其余一切的一节，也是最容易在两个方向上出错的一节。三种行为常常以同一句话出现——“他在伤害自己”——但它们既不需要同样的紧迫性，也不需要同样的解释，更不需要同样的处理。
1. 没有求死意图的自伤
你观察到什么。 自我施加的行为——割、烧、打自己、抓伤、撞头、抠皮肤——在没有结束生命意图的情况下进行。它们多半是重复的、隐蔽的，位于可以遮住的部位，并且之后很快出现放松。
伴随什么。 之前紧张上升，之后平静下来，而且常常有羞耻。孩子可能会说这个办法有效，这话必须听进去：它管用，而这正是问题所在。
这意味着什么。 这就是本方案的核心。要处理的是行为的功能和缺失的调节能力，不是行为本身。
而不该由此得出的结论。 认为这不严重。有过自伤史是与日后自杀最稳定相关的因素之一。这两句话是一体的，要一起说。
2. 自杀行为
你观察到什么。 一个至少部分带着求死意图完成的行为。意图可能是矛盾的、摇摆的，并且是事后重构的——在这个年纪这是常态而非例外。
伴随什么。 常有明显的冲动性、决定与行动之间极短的间隔、一个关系性或羞辱性的触发因素，有时还有饮酒。
这意味着什么。 安全排在一切之前，评估是即刻的，手段限制不容商量。方案在之后展开，基础相同。
3. 没有行动的自杀意念
你观察到什么。 念头，形式差别很大：从“我宁愿不在这里了”到一个明确的计划。它们在这个年纪很常见，而仅凭频率并不能说明其严重程度。
什么要紧。 从被动念头转向意图、有没有计划、手段的可及性、准备性行为，尤其是轨迹：几周内恶化的东西比稳定了两年的东西更要紧。
这意味着什么。 安全计划、手段限制，以及处理底下的东西——多数时候是抑郁，第 9 节会回到这一点。
具体怎么分辨
四个问题，单独问孩子，不绕弯子，也不惊跳。
“你当时希望会发生什么？” 这是最有用的问题，胜过“你是想死吗？”，后者会招来防御性的回答。答案往往很清楚：让脑子里停下来、让紧张降下去、感觉到点什么、消失掉。
“你是在哪一刻决定的？” 十秒钟前作出的决定，和酝酿了三天的决定不是一回事，而这既改变理解也改变措施。
“紧接着你做了什么？” 躲起来、清理、重新睡着、给人打电话、什么也没做。之后的行为比对意图的叙述更能说明意图。
“这是第一次吗？” 重复的次数及其近几个月的变化，比今天伤口的严重程度更要紧。
伤口的严重程度不能告诉你什么
它不说明意图。 一个表浅的伤口可能伴随求死意图，而一次看起来吓人的服药可能对应着对某种药物毒性的错误认识。
它不说明预后。 要紧的因素是重复，不是深度。
它不说明痛苦。 这是最伤人的错误，而青少年在急诊里经常遭遇它。
混合情况，这才是常态
同一个青少年可以周二为了降低紧张而割伤自己，周六又带着求死意图吞药。这两种行为在相当一部分当事人身上并存，而其中一种的出现会提高另一种的概率。
实用原则：对每一次事件问意图，而不是对这个人问意图。 “你割自己”和“你有自杀倾向”不是用来给人归类的标签；它们是对事件的描述，每次都要重新问。
不属于这一节的内容
出于文化或审美目的的身体行为——穿孔、文身、仪式性刻痕——在临床意义上不是自伤。
自伤性刻板行为，出现在有孤独症谱系障碍或智力障碍的孩子身上，需要不同的分析和不同的处理。见第 8 节。
冒险行为——危险驾驶、大量使用物质、反复的无保护性行为——不是自伤，即使它们表现出对危险的漠然。它们要被识别和处理，第 9 节会回到这一点。
4. 按年龄看临床图景
不变的部分
三点在所有年龄都能见到。行为之前一次迅速而难以辨认的情绪上升。随后几分钟里的放松，而这正是让重复固定下来的东西。以及孩子表现出来的和他实际经历的之间的巨大落差——大多数当事人已经伤害自己好几个月了，才被人知道。
十三岁以前
更少见，而且要认真对待。 青春期之前的自伤不太常见，它的出现伴随更沉重的背景：虐待、神经发育障碍、早发抑郁。
你观察到什么。 更少定型的动作：打自己、咬自己、撞、抓。割伤往往出现在更晚。
什么会误导人。 轻描淡写——“他在闹脾气”——以及它的反面，惊慌。一个愤怒时撞头的孩子，和一个十一岁晚上偷偷割自己的孩子，做的不是同一件事。
这会改变什么。 工作更多与父母进行，媒介是具体的，而对家庭背景的评估是优先的。
十三到十五岁
这是高峰。 自伤多半在十二到十四岁之间开始，这个阶段也是它最频繁的时期。
你观察到什么。 前臂和大腿上的割伤，起因常与一次发现有关——一个同伴、一段视频、一个论坛——调节功能非常明显，并伴有很重的羞耻。
什么会误导人。 两件相反的事。认为这是“为了引起注意”，而隐瞒才是常态。以及认为这是一阵风，而一部分当事人会持续多年。
这个年纪增加的部分。 社交维度：这个行为可能在一个群体里变成一种语言，接触到的网络内容也起作用。见第 39 节。
十六到十八岁
你观察到什么。 图景开始分化。有些人的自伤自行消退。另一些人则慢性化，并与物质使用、关系不稳定和自杀行为结合在一起。
什么在加重。 手段的可及性增加——酒精、药物、行动能力、车辆——而一旦加上醉酒，念头与行动之间的间隔就更短。
什么会误导人。 一个说“我已经不做了”的青少年，而行为其实转移了——转向酒精、转向节食、转向别的。问问是什么取代了它。
按性别的差异，以及该怎么用
自伤在女孩中被报告得更多，无论是临床样本还是社区样本，而在较新的样本里差异不那么明显。
死于自杀的在男孩中更多，这部分可以用所使用的手段来解释。
这在实践上改变什么。 在男孩身上不能少找。在他身上需要认出来的形式，更多是打自己、烧伤、主动去打架，以及不断上升的物质使用——而这些形式更少被他自己或周围人称作自伤。
那些被漏掉的形式
不涉及割的动作。 打自己、咬自己、撞、不让伤口愈合、扯头发或撕皮肤。它们不那么显眼，如果不换一种方式问就常常不会被提起。
在不直接受伤的情况下把自己置于危险中：走在马路上、不治疗、停掉必要的药物、让自己暴露在暴力情境中。
藏在另一种主诉下的自伤：反复“意外”烧伤、反复摔倒、不愈合的伤口。
自伤不是什么
它不是操纵。 这是最普遍也最错误的看法，而且至今仍在专业人员中流传。绝大多数行为是被隐瞒的。
它不是一种人格特质。 不会因为十五岁割自己就“成了边缘型”。见第 8 节。
它不是一个无害的阶段。 它常常会停止，而它仍然预示着日后的风险。
5. 这个行为有什么用：功能
功能分析是本手册最有用的工具，因为它直接给出靶子。问题不是“他为什么伤害自己”，而是“这个行为在一分钟之内给了他什么”。
四个主要答案，可以组合，还有第五个必须说出来。
功能 1：降低无法忍受的紧张
这是最常见的。一种情绪上升——愤怒、焦虑、自我厌恶——它在身体上变得无法忍受，这个行为在几分钟内让它塌下来。
这会改变什么。 靶子是痛苦忍受：必须提供在同样时间内产生可比效果的东西，而不是一个需要耐心的建议。这是第 6 次会谈的内容。
功能 2：从空洞或断连中出来
孩子描述一种缺席、飘浮、不真实的状态——常见于经历过暴力的人。这个行为带回一种感觉，也就带回一种在场感。
这会改变什么。 稳定扎根的技能取代安抚的技能：冷、接触、活动、在房间里定位。而创伤的问题要被明确提出来。见第 8 节。
功能 3：惩罚自己
孩子并不是想让自己好受些：他认为自己活该痛。这很常见，常常不说，并且改变工作的语气。
这会改变什么。 对一个认为自己该受惩罚的人提供安抚技能不会奏效，还可能被感受为又一次不被理解。要先就自我批评和羞耻本身进行处理——第 8 和第 11 次会谈——再去期待技能生效。
功能 4：作用于身边的人
不用说出口就让人知道、得到一个反应、打断一场冲突、阻止某人离开。这个功能是存在的，占少数，而且用“操纵”这个词来称呼它非常不恰当。
这会改变什么。 不是通过取消周围人的反应来处理它——那会造成升级——而是通过搭建另一条通道：一个直接的、事先准备好的请求，能得到同样的东西。这是第 9 次会谈的内容。
第五个，必须说出来的：因为它管用
一部分重复已经不再由最初的功能来解释，而是因为这个行为已经成了自动的、习得的、可靠的解决办法。有些孩子描述出一种类似需要的东西、一种为其本身而寻求的放松、频率或强度的升级。
这会改变什么。 要坦率地说出来，不必渲染：这看起来就像任何被大量强化的行为，而治疗就在于让替代方案同样可及、并且几乎同样快。
怎么识别功能
看之后五分钟里发生了什么。 这是最好的来源。放松了？回到自己了？觉得自己活该？有人来了吗？
看紧挨着之前的是什么。 一次冲突、一个念头、一种缺席感、一段记忆。
看地点和时间。 晚上一个人在浴室里，和吵完架后开着门，功能并不相同。
看已经试过而没用的东西。 一个在割自己之前试过睡觉、听音乐、打电话给别人的孩子，是在告诉你需要达到的强度。