创伤事件之后：早期干预——治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 在过去一个月内暴露于严格意义上的创伤事件的成人：死亡、死亡威胁、严重伤害或性暴力，无论是亲身经历、亲眼目睹，还是在事件涉及亲近之人时得知。监测性的联系面向所有转介给您的暴露者；简短方案则面向出现急性应激障碍、或症状明显且不见下降的人（第 10 节）。

参照模型。 分层级的照护。对所有人：心理急救，也就是一种以安全、需求和联结为中心的、人性化的、务实的、非侵入性的帮助（世界卫生组织等, 2011），以及主动监测，也就是按计划进行的联系，跟踪症状的变化而不对其进行治疗（National Institute for Health and Care Excellence, 2018）。对症状仍然明显的人：一种简短的、以创伤为中心的认知行为治疗，建立在 Bryant 及其合作者的试验之上（第 11 节）。

形式。 本方案包含两类见面，名称不同，因为它们的作用不同。“联系”是主动监测，面向所有被跟进的人：三次见面，每次 45 到 60 分钟，第一次在转介后即刻进行，第二次在第十到第十八天之间，第三次在第二十八到第三十五天之间；后两次可以通过电话进行。“会谈”是简短方案，面向需要它的人：在第 2 次联系之后，最多五次会谈，每周一次，每次 90 分钟；如果在第四次会谈时已达到反应标准，则为四次（第 22 节）；大约落在第四周的那次会谈代替第 3 次联系。总计：只接受监测的人，是三次联系，加上事件后三个月的一次电话；接受简短方案的人，是两次联系、最多五次会谈，以及分别在一个月、三个月和六个月时进行的三次巩固会谈。

目标机制。 在自然恢复起作用的地方让它起作用；在它受阻的人身上，解除阻碍它的东西：对记忆和对情境的回避，以及当事人赋予事件和自身反应的那些带有威胁性的意义（第 5 节）。

联系或会谈	主题	本次产出
第 1 次联系，转介后即刻	接待、保障安全、提供信息	实际需求已处理，记录表已交出，下一次联系已定好日期
第 2 次联系，第 10 至 18 天	测量与分流	走势已读出，书面决定：继续监测或进行治疗
第 3 次联系，第 28 至 35 天	重新评估与指引方向	跟进结束、延长，或转入创伤后应激障碍手册
第 1 次会谈	理解与决定	循环已画出，回避清单已打分
第 2 次会谈	叙述	第一次完整叙述，更新已完成
第 3 次会谈	热点及其引出的想法	热点已重新处理，信念已重新打分
第 4 次会谈	回到情境中	现场暴露已完成，叙述从头到尾完整讲出
第 5 次会谈	总结与后续	测量已重做，计划已写下，决定已作出

当事人带走的东西。 八份可打印的表格，其中一份给亲友（第 33 节）。面向大众的指南《理解创伤与耐受窗》可以从第一次联系起就交给当事人。

本方案与本站其他手册的不同之处。 它是唯一一本针对第一个月、也就是在障碍形成之前的手册：《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》处理的是已经确立的障碍，而本手册首先要决定谁需要治疗；对大多数暴露者来说，答案是不需要任何治疗。它也说明了对所有人做些什么而不加以治疗，以及哪些事要避免去做：心理晤谈和预防性用药。

2. 开始之前

四个前置决定

这个人今天安全吗？ 一个事件可以已经结束，而危险并没有结束：一个身份已知、仍逍遥在外的施害者，伴侣间的暴力，报复的威胁，被毁的住所。只要危险还在持续，就先保护，再处理记忆（第 9 节）。

是否存在医学或精神科的紧急情况？ 未经检查的伤口、颅脑外伤、意识混乱、中毒或急性自杀风险，优先于其他一切（第 8 节和第 9 节）。

事件过去多久了，症状朝哪个方向变化？ 在最初三天里，不作任何诊断。一个月以内，我们说的是急性反应或急性应激障碍；一个月以后，才是可能存在的创伤后应激障碍。最重要的是走势：一周比一周减轻的症状，和维持不变的症状，需要的处理并不相同（第 10 节）。

以及我们说的是哪一种事件？ 一个没有既往史的人经历的单次事故，和暴力死亡带来的丧亲、性侵犯，或唤醒了另一件更早事件的事件，跟进的方式并不相同（第 8 节和第 28 节）。

本方案不处理什么

它不处理已经形成的创伤后应激障碍。 一个月以后，如果诊断标准已经满足或症状仍然明显，就转入《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》（第 18 节）。

它不处理反复而长期的创伤所造成的后果，比如童年期遭受的暴力或多年的伴侣暴力，即使当事人是因为一件近期事件而前来。复杂性创伤后应激障碍属于《复杂性创伤后应激障碍：治疗师手册》。

它不处理没有生命威胁的打击之后的痛苦，比如被解雇或分手。如果这种痛苦超出了当事人的承受能力，它属于《适应障碍：治疗师手册》。

它也不能原样用于儿童和青少年。 第 27 节说明有哪些不同，以及应转向哪本手册。

如何使用

第一次联系之前请通读全文，尤其是第 3、9、12 和 25 节：分流、安全、我们不做的事，以及心理急救。简短方案的暴露技术借自成人创伤后应激障碍手册：第 2 次会谈之前，请阅读该手册的第 30 至 33 节，以及本手册的第 26 节，它说明在第一个月里有哪些不同。

有三点提醒是这个时期特有的。

第一个风险是做得太多。 向所有人提供治疗、在事发后马上让人讲述、把预期之中的反应解读为症状：这些出于好意的做法并无帮助，其中一些还有害（第 12 节）。

第二个风险是之后什么都不做。 说一句“如果不好就再来”，就把那些状况不好的人留给了他们自己，因为回避是这幅临床图景的一部分，他们不会主动回来。是您按固定日期给他们打电话。

督导在这里同样重要，因为这些叙述会让临床工作者自己也暴露其中（第 31 节）。

3. 四种不该混淆的情况

第一个月里会出现四种情况，它们需要的处理并不相同。

1. 预期之中的反应

您观察到什么。 在随后的几天里，反复出现的画面、断断续续的睡眠、惊跳、易激惹、悲伤、不真实感、想回避一切让人想起事件的东西。在这种性质的事件之后，这是常态，而不是例外。

判断依据。 走势和功能：症状在减轻，当事人仍在做最基本的事，哪怕慢一些。这是最常见的路径。在一篇汇总了 54 项追踪暴露者研究的综述中，最常见的轨迹是韧性，即症状在整个随访期间一直较轻，平均见于 65.7% 的人；其次是恢复，即症状起初较重、随后减轻，见于 20.8% 的人（Galatzer-Levy 等, 2018）。

这意味着什么。 心理急救、提供信息、逐步恢复活动，以及一次定好日期的联系。不治疗，不强迫讲述，不做心理晤谈（第 12 节）。

2. 急性应激障碍

您观察到什么。 在事件后三天到一个月之间，出现一幅丰富而强烈的图景：强行闯入的记忆和噩梦、黯淡的情绪、解离、明显的回避、过度警觉，并伴有明显的痛苦或明显的功能影响（第 7 节）。

判断依据。 表现的数量、强度，以及对生活的影响：当事人睡不着了、不出门了、不工作了。这个诊断描述的是严重的痛苦，但单凭它很难预测病程，因为后来发展出创伤后应激障碍的人，大多数并没有出现过急性应激障碍（Bryant, 2011）。

这意味着什么。 第 19 至 23 节的简短方案，从第 2 次联系起提供。

3. 症状明确但不完整

您观察到什么。 确实存在的再体验和回避，但数量不足以构成急性应激障碍；或者一种不见减轻的痛苦。

判断依据。 水平和走势：一幅正在好转的不完整图景，从早期治疗中得不到任何好处；而居高不下、不见下降的症状，则指向那些难以独自恢复的人（第 10 节）。

这意味着什么。 主动监测；如果症状达到第 10 节的强度参照值、伴有明显的功能影响，并且不见下降，则采用简短方案（第 17 节）。

4. 由事件引发或唤醒的另一种障碍

您观察到什么。 抑郁、惊恐发作、失控的饮酒，或一种旧有障碍的复发，占据了前景，盖过了再体验。

判断依据。 什么占主导，以及病史：既往的抑郁发作、被近期事件唤醒的旧有创伤后应激障碍、事先就已存在的物质使用障碍。

这意味着什么。 采用占主导的那种障碍的手册，例如《成人抑郁症的治疗：治疗师手册》或《酒精使用障碍：治疗师手册》，同时保持联系（第 8 节）。

另外三件必须排除的事

颅脑外伤，它会改变对记忆和注意力障碍的解释；意识混乱或中毒，它们可能看起来像解离（第 8 节）；以及当下的危险，因为对一个仍受威胁的人来说，过度警觉不是症状（第 9 节）。

分流的三个问题

“自从那件事以后，有什么东西会不请自来地回来？一天几次？” 它分离出再体验及其频率。

“有什么事您不再做了，或者不再用同样的方式做了？” 它分离出回避，这是主要的维持因素（第 5 节）。

“这一周以来，它是在减轻、保持不变，还是在加重？” 它给出走势，而走势决定处理方式。

4. 第一个月的反应

当事人经历什么

闯入。 事件中的画面、声音、气味或感觉强行涌现，常常由微不足道的提示物触发；还有噩梦。

解离。 一种不真实感，好像从外面看着自己，或者记忆出现空白。它在事件过程中和随后几个小时里很常见。

回避。 不再走那条街、不再开车、转移话题、不停地让自己忙着、靠喝酒入睡。

过度警觉与情绪。 惊跳、时时刻刻的警觉、易激惹、失眠；悲伤、内疚、愤怒、羞耻。

第一个月特有的情况

一切都还在变动。 症状一天一个样，各种事务接踵而来：治疗、报案、保险、葬礼、复工。一部分痛苦来自这些事务，而不是来自记忆，它需要的是实际的帮助。

当事人在解读自己身上发生的事。 “我要疯了”“我再也不会是原来的我了”：这些解读从第一次联系起就能听到，它们会影响后来的走向（第 5 节）。

身边的人围绕事件组织起来。 他们到哪儿都陪着、过滤信息、避免谈起。这往往是宝贵的支持，有时也是一种共同回避的方式（第 29 节）。

什么不必担心，什么需要担心

单凭它本身不必担心的： 最初几天里的症状，即使很强烈；事件过程中的解离；在一次问询或一次重返现场之后，有一个更难熬的星期。

需要担心的： 两到三周后仍不减轻的症状、不断扩大的回避、在最初几天之后仍然持续的解离、占满整天的反刍、不断增加的物质使用、自杀念头、对睡眠、工作或自我照料的严重影响（第 5 节和第 10 节）。

5. 是什么让反应固定下来

风险因素及其局限

与事前有关的因素。 精神科病史、既往创伤、童年期遭受的暴力、家族史。单独来看，它们的效应都不大（Brewin 等, 2000）。

与事件及事后有关的因素。 事件的严重程度、缺乏支持，以及之后不断累积的困难，比事前因素的分量略重一些（Brewin 等, 2000）。感知到的死亡威胁、事件中的情绪，尤其是事件中的解离，也很重要（Ozer 等, 2003）。事件类型也起作用：在蓄意暴力之后，创伤后应激障碍的发生率在第一年里往往会上升，而不是下降（Santiago 等, 2013）。

它们能做什么，不能做什么。 它们有助于决定优先给谁回电话；它们不能告诉您谁会发展出障碍。这就是为什么本方案做测量，而不做预判。

是什么在维持

Ehlers 和 Clark（2000）的创伤后应激障碍认知模型解释了为什么某些反应不会消退：当事人一直有一种威胁就在当下的感觉，原因有二；而且她采取的策略又阻止了这种感觉得到纠正。

带有威胁性的意义。 当事人从事件中得出的结论——“世界是危险的”“是我的错”——以及从自身反应中得出的结论——“我要疯了”“我永远被毁了”。在一个由 967 名交通事故后在急诊就诊者组成的队列中，对闯入的负性解读和三个月时的反刍，是一年时症状的最佳预测因素之一（Ehlers 等, 1998）。

归档不当的记忆。 它一直是碎片化的、感官化的、没有时间坐标的，并由基本线索——一个声响或一种气味——触发，而不是由主动回忆唤起：正是这一点给人一种事件正在重演的感觉（Ehlers 和 Clark, 2000）。

阻止纠正的策略。 回避提示物；压抑想法；反刍，也就是围绕没有答案的问题打转（“为什么是我？”“要是我早点走呢？”）；安全行为，也就是那些无用的预防措施，它们给人一种已经排除了危险的感觉，比如不停地检查或背靠墙坐；以及酒精。它们在当下带来缓解，却阻止了记忆被归档，也阻止了对危险的预测被证伪。在一次事故后四周，持续的解离和反刍比最初的反应更能预测病程（Murray 等, 2002）。

循环，一句话说清

一个提示物触发一次闯入；当事人把它看作自己状况很糟或危险正在回来的信号；她回避、反刍或喝酒；记忆保持原始状态，解读原封不动；而下一个提示物触发得更多。这就是您在第 1 次会谈中和她一起画出的那个循环。

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