酒精使用障碍：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、成瘾医学经验或可获得专科意见，以及督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断，也不能替代您的职业责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录。一个这个适应症特有的警告： 对一个已经依赖的人来说，骤然停止饮酒可能导致严重甚至致命的并发症。任何减量或停止都不得在没有医学评估的情况下决定。第 4 节详述这一点。

1. 方案一览

适应症。 成人轻度至重度的酒精使用障碍，在门诊进行，当事人的躯体状况已经过评估，若需要戒断则由医生把关。

参照模型。 一种成瘾的认知行为治疗，开始时结合动机式访谈，随后是饮酒情境的功能分析、技能的获得——渴求、拒绝、情绪、睡眠——以及复发预防。整个工作与负责躯体和药物那一侧的医生一起进行。

形式。 十二次会谈，每次 50 分钟，每周一次，之后逐步拉开间隔。其中两次会谈让身边的人参与。 三次巩固会谈，分别在一个月、三个月和六个月后，因为这正是一切见分晓的阶段。

目标机制。 在事先确定的情境中，用一个被选择的反应替换一个自动的反应。我们不处理意志：我们处理情境、渴求，以及第一杯之后那十分钟里发生的事。

会谈	主题	本次产出
1	评估并确定目标	写下的目标，戒断安全已安排
2	决策天平	利与弊，亲手写下
3	记录与功能分析	四个情境被拆解
4	最初的改变	三条具体规则被执行
5	渴求	一次渴求在不喝酒的情况下被穿过
6	拒绝	三种拒绝已准备并试过
7	没有酒的情绪	酒过去在处理什么，列出来
8	睡眠与身体	睡眠重建，检查结果重看
9	身边的人	一次联合会谈，一份书面约定
10	高风险情境	五个情境的书面计划
11	失足	在它发生之前写下的处理办法
12	总结、复发、维持	维持计划，重做的测量

当事人带走的东西。 七份可打印表格，见第 39 节：我的记录、我的天平、我的情境、我的渴求、我的拒绝、亲友一角、我接下来的计划。

本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。一个被放在所有其他内容之前的生命安全问题。一个可以商量的治疗目标，这在任何其他方案中都不存在。以及整整一次会谈用于失足，而且写在它发生之前。

2. 开始之前

本方案面向谁

本文面向受过认知行为治疗训练、并与医生保持联系的心理学家、精神科医生、心理治疗师、医生和护士。它以您能够不带道德评判地谈论饮酒，并且在听到“我又喝了”时脸色不变为前提。

它既不面向患者，也不面向他们的亲友。

四个前置决定

是否存在躯体依赖？ 这是第一个问题，先于其他一切。第 4 节。如果有，任何停止或快速减量都不得在没有医生的情况下决定。

目标是什么？ 戒断还是减量。第 5 节。这个问题在第一次会谈就提出，并会重新评估。

躯体检查做了吗？ 第 10 节。肝脏、血液、神经系统、营养状况。

还有什么别的？ 其他物质、抑郁、焦虑、创伤、自杀风险。第 9 节。

本方案不处理什么

它不实施戒断。 戒断是一项医疗行为。本手册描述的是它之前和之后发生的事。

它不处理急症。 震颤谵妄、抽搐、脑病、严重急性中毒：这些是医疗急症，不属于“下周再来一次预约”的范畴。

它不单独处理伴有严重精神科共病的重度障碍。 那需要一个整合的服务体系。

而且它不处理其他物质，尽管其中的原则有一部分可以移植。

本方案不是什么

它不是一种对质的方法。第 38 节说明为什么那些以打破否认为目标的取向已被放弃，以及什么取代了它们。

它不是十二步方案。互助团体有其真实的位置，并有专门的一节——第 35 节——本手册不取代它们。

它不是一种道德管教。用词很重要：我们说的是饮酒、障碍和治疗，而不是意志、软弱或过错。

如何使用

第一次会谈前请通读全文，尤其是第 4、5、29、30 和 32 节：戒断、目标、动机式访谈、功能分析，以及复发预防。

每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说的话、常见错误，以及通过标准。

有三点提醒是这个求助主题特有的。

羞耻感极其强烈，而且它组织着一切。 很多患者在第一次会谈时会少报酒量，不是出于操纵，而是因为他们已经隐瞒了很多年。这会随着时间和您提问的方式而纠正，而不是靠怀疑。

矛盾心理不是阻抗。 没有人是百分之百想戒才来的。一个告诉您他不确定自己是否想戒的患者，正在给您第 2 次会谈的材料。

而且复发是这幅图景的一部分。 一个从未遇到过复发的治疗，是一个很短的治疗。问题不是避免所有复发，而是缩短它们。

3. 四种不该混淆的情况

1. 有风险的饮酒，但没有障碍

您观察到什么。 饮酒量超出了低风险参考值，但没有失控，没有戒断表现，也没有明显的生活影响。

这意味着什么。 一次简短干预：测量、告知、定下一个带数字的目标、再见面。它有效，只要十五分钟，而且被严重低估和少用。

2. 没有躯体依赖的使用障碍

您观察到什么。 失去控制、多次戒酒未果、时间和念头被占据、生活受到影响——但当事人停下来时没有戒断表现。

这意味着什么。 就是这里描述的方案，目标可以是减量。第 5 节。

3. 伴躯体依赖的使用障碍

您观察到什么。 早晨手抖、夜间盗汗、清晨焦虑在喝下第一杯后缓解、早晨就喝、耐受性高，有时还有抽搐或谵妄的既往史。

这意味着什么。 第 4 节，先于其他一切。戒断要在医学上做好准备，而目标几乎总是戒酒。

4. 继发于另一种障碍的饮酒

您观察到什么。 酒被用来入睡、用来忍受社交焦虑、用来关掉闯入性再体验，或者用来把塌下去的情绪抬起来。

什么提示它。 时间顺序，以及功能：永远要问那杯酒是用来做什么的。

这意味着什么。 两者都要处理，顺序取决于严重程度。大量饮酒会让任何其他治疗都无法进行；而为社交焦虑服务的中度饮酒，则与社交焦虑一起处理。

分辨的三个问题

“您二十四小时不喝的时候会发生什么？” 这个问题分离出躯体依赖，也是三个问题中最重要的一个。

“那杯酒是用来做什么的？” 这个问题分离出功能。

“您已经试过什么，结果怎么样？” 这个问题提供关于严重程度、既往戒断和有效做法的信息。

还有一点关于否认

被称作否认的东西其实包含三样不同的事：羞耻，它让人隐瞒；矛盾心理，它让人低报；以及真正的不自知，这种情况很少。三者都可以处理，而没有一种是靠对质处理的。

4. 戒断：危险在哪里

这一节为什么放在这里

因为这是本站唯一一个“停止某个行为”本身可能致命的适应症。一个已经依赖的患者，如果在某个周日晚上决定独自完全停下来，可能在周二抽搐。

需要知道什么

戒断综合征出现在血液酒精浓度下降之后的几小时内，通常是最后一杯之后六到十二小时，并在两到三天内达到顶峰。

它常见的表现。 手抖、出汗、焦虑、恶心、心动过速、失眠、易激惹。

它的严重并发症。 抽搐，多数出现在最初两天。以及震颤谵妄，它把意识模糊、幻觉、躁动和自主神经不稳合在一起，一般出现在第二到第四天，并且危及生命。

增加风险的因素。 既往有过复杂的戒断、长期而大量的每日饮酒、早晨饮酒、高龄、伴随的躯体疾病，以及与其他镇静药合用。

您做什么

您把问题提出来。 醒来时手抖、夜间盗汗、早晨需要喝、既往有没有抽搐或谵妄、试过戒酒吗、当时发生了什么。

您绝不建议骤然停酒，只要对方身上有这些表现。

您转介给医生，以便评估并安排戒断——门诊加陪伴，或者按标准住院。

您知道住院的理由。 既往谵妄或抽搐、严重躯体共病、身边没有人、门诊戒断失败、伴随的精神科障碍，以及多物质使用。

而且您能识别急症。 意识模糊、幻觉、定向障碍、发热、躁动：这不是在电话里解决的事。

您对患者说什么

“我不会要求您明天早上就停下来。对一个像您这样喝酒的人来说，一个人骤然停下来可能是危险的，这件事要和医生一起准备。”

维生素 B1 的问题

硫胺素缺乏在这一人群中很常见，而它的神经系统后果严重且不可逆。补充由医生负责；您的角色是知道它的存在，并在出现步态障碍、眼球运动障碍或意识模糊时提高警惕。

戒断之后

一次成功的戒断不是治疗。它是开始：没有后续陪伴，重新喝起来是常态。这正是本手册其余部分所描述的内容。

5. 戒酒还是减量：目标的问题

它为什么会被提出来

因为把戒酒强加给一个并不想戒的人会带来两件事：一个不再回来的患者，和一个说谎的患者。也因为对一部分人来说，减量是一个可达成而且有益的目标。

什么时候戒酒是唯一站得住的目标

已经形成的躯体依赖，尤其是既往有过复杂戒断。

已经进展的肝脏疾病，或另一种被酒精加重的躯体疾病。

怀孕。

一种与酒精不相容的药物治疗。

反复尝试控制而失败的既往史。 当一个人已经试过十次适量饮酒，第十一次没有理由会成功。

与危险行为相关的饮酒——开车、暴力。

以及当事人自己的选择，这本身就是充分的理由。

什么时候减量是一个正当的目标

对于没有躯体依赖、没有躯体并发症、没有控制失败史，而且拒绝戒酒的人。在这种情况下，一个执行良好的减量目标，远远好过一次被拒绝的治疗。

怎样把这个问题提出来

告知，而不是一上来就下结论。 医学怎么说、当事人自己的经验怎么说、以及您在她身上观察到什么。

给目标定下数字。 没有数字的减量目标并不存在：每次几杯、每周几天不喝、哪些情境下不喝。

定下一个评估期限。 六到八周。如果目标没有守住，问题就重新提出——而这是事先约好的，这样它就不会像一句责备。

并且把它写下来。 签字、注明日期、交给当事人。

不该做什么

把戒酒作为接受治疗的条件，除非有医学指征。

接受一个没有数字的减量目标。

以及在目标守不住时拒绝重新讨论它。 重新评估不是失败：它是方案的一部分。

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