1. 方案一览
适应症。 成人轻度至重度的酒精使用障碍，在门诊进行，当事人的躯体状况已经过评估，若需要戒断则由医生把关。
参照模型。 一种成瘾的认知行为治疗（Carroll 和 Kiluk, 2017），开始时结合动机式访谈（Miller 和 Rollnick, 2013；第 29 节），随后是饮酒情境的功能分析（第 30 节）、技能的获得（Monti 等, 2002）——渴求、拒绝、情绪、睡眠——以及复发预防（Witkiewitz 和 Marlatt, 2004；第 32 节）。整个工作与负责躯体和药物那一侧的医生一起进行。
形式。 十二次会谈，每次 50 分钟，每周一次。 其中有一次会谈，也就是第 9 次，让身边的人参与。 之后逐步拉开间隔，由三次回访会谈（第 28 节）来完成，分别在第十二次会谈之后的一个月、三个月和六个月，因为这正是一切见分晓的阶段。
目标机制。 在事先确定的情境中，用一个被选择的反应替换一个自动的反应。我们不处理意志：我们处理情境、渴求，以及第一杯之后那十分钟里发生的事。
| 会谈 |
主题 |
本次产出 |
| 1 |
评估并确定目标 |
写下的目标，戒断安全已安排 |
| 2 |
决策天平 |
利与弊，亲手写下 |
| 3 |
记录与功能分析 |
四个情境被拆解 |
| 4 |
最初的改变 |
三条具体规则被执行 |
| 5 |
渴求 |
一次渴求在不喝酒的情况下被穿过 |
| 6 |
拒绝 |
三种拒绝已准备并试过 |
| 7 |
没有酒的情绪 |
酒过去在处理什么，列出来 |
| 8 |
睡眠与身体 |
睡眠重建，检查结果重看 |
| 9 |
身边的人 |
一次联合会谈，一份书面约定 |
| 10 |
高风险情境 |
五个情境的书面计划 |
| 11 |
失足 |
在它发生之前写下的处理办法 |
| 12 |
总结、复发、维持 |
维持计划，重做的测量 |
当事人带走的东西。 七份可打印表格，见第 39 节：我的记录、我的天平、我的情境、我的渴求、我的拒绝、亲属专栏、我接下来的计划。
本方案与本站其他手册的不同之处。 一个被放在所有其他内容之前的生命安全问题。至于其余方面，它与《大麻使用障碍：治疗师手册》和《赌博障碍：治疗师手册》共有两点：一个可以商量的目标，以及整整一次用于失足、而且写在它发生之前的会谈。失足是一次孤立的饮酒，要把它与复发区分开来，复发是指回到从前的运作方式（第 32 节）。
2. 开始之前
四个前置决定
是否存在躯体依赖？ 这是第一个问题，先于其他一切。第 4 节。如果有，任何停止或快速减量都不得在没有医生的情况下决定。
目标是什么？ 戒酒还是减量。第 5 节。这个问题在第一次会谈就提出，并会重新评估。
躯体检查做了吗？ 第 10 节。肝脏、血液、神经系统、营养状况。
还有什么别的？ 其他物质、抑郁、焦虑、创伤、自杀风险。第 9 节。
本方案不处理什么
它不实施戒断。 戒断是一项医疗行为。本手册描述的是它之前和之后发生的事。
它不处理急症。 第 4 节所描述的震颤谵妄、抽搐和脑病，或者严重的急性中毒，都是医疗急症，不属于“下周再来一次预约”的范畴。
它不单独处理伴有严重精神科共病的重度障碍。 这时需要一个整合的服务体系，由同一个团队或相互协调的几个团队，把成瘾和精神障碍放在一起治疗。
而且它不处理其他物质，尽管其中的原则有一部分可以移植。
如何使用
第一次会谈前请通读全文，尤其是第 4、5、29、30 和 32 节：戒断、目标、动机式访谈、功能分析，以及复发预防。
每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说的话、常见错误，以及通过标准。
有三点提醒是这个求助主题特有的。
羞耻感极其强烈，而且它组织着一切。 很多患者在第一次会谈时会少报酒量，不是出于操纵，而是因为他们已经隐瞒了很多年。这会随着时间和您提问的方式而纠正，而不是靠怀疑。
矛盾心理不是阻抗。 没有人是百分之百想戒才来的。一个告诉您他不确定自己是否想戒的患者，正在给您第 2 次会谈的材料。
而且复发是这幅图景的一部分。 一个从未遇到过复发的治疗，是一个很短的治疗。问题不是避免所有复发，而是缩短它们。
3. 四种不该混淆的情况
1. 有风险的饮酒，但没有障碍
您观察到什么。 饮酒量超出了低风险参考值，也就是各国卫生主管部门建议的每日和每周上限，但没有失控，没有戒断表现，也没有明显的生活影响。
这意味着什么。 一次简短干预：测量、告知、定下一个带数字的目标、再见面。它有效，只要十五分钟，而且被严重低估和少用。
2. 没有躯体依赖的使用障碍
您观察到什么。 失去控制、多次戒酒未果、时间和念头被占据、生活受到影响——但当事人停下来时没有戒断表现。
这意味着什么。 就是这里描述的方案，目标可以是减量。第 5 节。
3. 伴躯体依赖的使用障碍
您观察到什么。 早晨手抖、夜间盗汗、清晨焦虑在喝下第一杯后缓解、早晨就喝、耐受性高，有时还有抽搐或谵妄的既往史。
这意味着什么。 第 4 节，先于其他一切。戒断要在医学上做好准备，而应当建议的目标是戒酒（第 5 节）。
4. 继发于另一种障碍的饮酒
您观察到什么。 酒被用来入睡、用来忍受社交焦虑、用来关掉闯入性再体验，或者用来把塌下去的情绪抬起来。
什么提示它。 时间顺序，也就是两种障碍中哪一种先出现，以及功能：永远要问那杯酒是用来做什么的。
这意味着什么。 两者都要处理，顺序取决于严重程度。大量饮酒会让任何其他治疗都无法进行；而为社交焦虑服务的中度饮酒，则与社交焦虑一起处理。
分辨的三个问题
“您二十四小时不喝的时候会发生什么？” 这个问题分离出躯体依赖，也是三个问题中最重要的一个。
“那杯酒是用来做什么的？” 这个问题分离出功能。
“您已经试过什么，结果怎么样？” 这个问题提供关于严重程度、既往戒断和有效做法的信息。
还有一点关于否认
被称作否认的东西其实包含三样不同的事：羞耻，它让人隐瞒；矛盾心理，它让人低报；以及真正的不自知，这种情况很少。三者都可以处理，而没有一种是靠对质处理的。
4. 戒断：危险在哪里
这一节为什么放在这里
因为这是本站唯一一个“停止某个行为”本身可能致命的适应症。一个已经依赖的患者，如果在某个周日晚上决定独自完全停下来，可能在周二抽搐。
需要知道什么
戒断综合征出现在血液酒精浓度下降之后的几小时内，通常是最后一杯之后六到十二小时，并在两到三天内达到顶峰。
它常见的表现。 手抖、出汗、焦虑、恶心、心动过速、失眠、易激惹。
它的严重并发症。 抽搐，多数出现在最初两天。以及震颤谵妄，它把意识模糊、幻觉、躁动和自主神经不稳（脉搏、血压和体温的波动）合在一起，一般出现在第二到第四天，并且危及生命（Mayo-Smith 等, 2004）。
增加风险的因素。 既往有过复杂的戒断、长期而大量的每日饮酒、早晨饮酒、高龄、伴随的躯体疾病，以及与其他镇静药合用。
您做什么
您把问题提出来。 醒来时手抖、夜间盗汗、早晨需要喝、既往有没有抽搐或谵妄、试过戒酒吗、当时发生了什么。
您绝不建议骤然停酒，只要对方身上有这些表现。
您转介给医生，以便评估并安排戒断——门诊加陪伴，或者在存在紧接着列出的任何一项理由时住院。
您知道住院的理由。 既往谵妄或抽搐、严重躯体共病、身边没有人、门诊戒断失败、伴随的精神科障碍，以及多物质使用。
而且您能识别急症。 意识模糊、幻觉、定向障碍、发热、躁动：这不是在电话里解决的事。
您对患者说什么
“我不会要求您明天早上就停下来。对一个像您这样喝酒的人来说，一个人骤然停下来可能是危险的，这件事要和医生一起准备。”
维生素 B1 的问题
硫胺素（也就是维生素 B1）缺乏在这一人群中很常见，而它的神经系统后果——韦尼克脑病——是一种急症：它很严重，如果没有得到及时治疗，可能变得不可逆。补充由医生负责；您的角色是知道它的存在，并在出现步态障碍、眼球运动障碍或意识模糊时提高警惕。
戒断之后
一次成功的戒断不是治疗。它是开始：没有后续陪伴，重新喝起来是常态。这正是本手册其余部分所描述的内容。
5. 戒酒还是减量：目标的问题
它为什么会被提出来
因为把戒酒强加给一个并不想戒的人会带来两件事：一个不再回来的患者，和一个说谎的患者。也因为对一部分人来说，减量是一个可达成而且有益的目标。
什么时候戒酒是应当选定的目标
已经形成的躯体依赖，尤其是既往有过复杂戒断。
已经进展的肝脏疾病，或另一种被酒精加重的躯体疾病。
怀孕。
一种与酒精不相容的药物治疗。
反复尝试控制而失败的既往史。 当一个人已经试过十次适量饮酒，第十一次没有理由会成功。
与危险行为相关的饮酒——开车、暴力。
以及当事人自己的选择，这本身就是充分的理由。
在前六种情况下，您要明确地建议戒酒，并说明理由。如果当事人拒绝，您也不会因此拒绝提供治疗：您与医生一起努力减少损害，而这个问题会在约定的期限重新提出（National Institute for Health and Care Excellence, 2011）。
什么时候减量是一个正当的目标
对于不属于前面六种情况中任何一种——尤其是没有躯体依赖、没有躯体并发症、没有控制失败史——而且拒绝戒酒的人。在这种情况下，一个执行良好的减量目标，远远好过一次被拒绝的治疗。
怎样把这个问题提出来
告知，而不是一上来就下结论。 您讲清医学怎么说，提醒当事人她在以往的尝试中自己看到了什么，再说出您在她身上观察到什么。
给目标定下数字。 没有数字的减量目标并不存在：每次几杯、每周几天不喝、哪些情境下不喝。
定下一个评估期限：第 6 次会谈，然后是第 12 次会谈。如果目标没有守住，问题就重新提出——而这是事先约好的，这样它就不会像一句责备。
并且把它写下来。 目标要注明日期并签字，当事人自己留存一份。
不该做什么
把戒酒作为接受治疗的条件，即使它正是所建议的目标。
接受一个没有数字的减量目标。
以及在目标守不住时拒绝重新讨论它。 重新评估不是失败：它是方案的一部分。
常见问题
病人不想戒，只想减量。
在一部分情况下这是一个合理的目标，第 5 节说明了是哪些情况。给它加上数字、写下来、定一个重新评估的日期，并且如果他属于减量并不合理的那类情况，就坦白说出来。
怎么知道他是不是在少报？
几乎所有人在第一次会谈都会少报。不要想着抓他的破绽：问最近几天，而不是问一个平均数；往高里提示；不要有反应；然后等到第三次会谈。
在饮酒量还没下降的情况下，可以开始心理治疗工作吗？
可以，而且这本来就是通常的起点。不可能做的，是在一个每天大量饮酒的人身上做创伤工作或精细的认知工作。
病人想马上戒，而且自己一个人戒。
如果他有躯体依赖的迹象，说明风险，并且今天就转介。第 4 节。这不是一句修辞。
要不要把戒酒作为继续随访的条件？
不要，即使戒酒是被建议的目标也不要：要明确地建议戒酒，但不把它当作条件。把戒酒作为准入条件，会把最需要治疗的人排除在外。
他复发了，已经两个月没来。
打电话或者写信，不要责备，并提出一个预约。让人远离的是羞耻，不是不在乎。
亲属问他们该怎么做。
停止控制，停止替他收拾后果。第 33 节，另外给他们自己一个转介。
药物真的能帮上忙吗？
能，有几种药已被证实有效，而且处方明显不足。与心理治疗合用是被推荐的方案。第 13 节。
互助团体，要不要把人送过去？
告知、建议去试一次、处理具体障碍，并且问结果如何。不要强加。第 35 节。
停酒之后睡眠糟糕透顶。
这是预料之中的：最初两到四周最难熬，有些问题可能持续好几个月，而且这是第三周复饮的一个典型原因。要提前打招呼。第 23 节。
他说没有酒就撑不过聚会。
这很可能是真的，而且是可以处理的：社交焦虑、拒绝的说辞、一个情境一个情境地准备。第 6 次和第 7 次会谈。
随访应该持续多久？
比人们以为的更久。十二次会谈，然后是三次回访，分别在一个月、三个月和六个月时，必要时再加几次重新开始的会谈。
要不要谈健康方面的后果？
要，但要用属于她自己的数字——她的化验结果，以及它们的变化——绝不要用泛泛的警告的形式。第 10 节。
他喝了酒还开车。
这本身就是一次会谈的主题，要有一条绝对的规则，并对出行做具体的工作，包括第二天早上。第 34 节。
他有创伤后应激障碍。
常见，而且常常没有被去找。先把饮酒量减到足以让工作成为可能，然后两者都治。不要忽略它：它是失败的一个主要原因。