耳鸣：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 本方案面向这样的成人：他听到耳鸣至少已有三个月（第 8 节），耳朵已经由耳鼻喉科医生检查过并做过听力测试，而且与声音相关的痛苦是求助的首要内容：夜晚被缩短，注意力被占据，担忧，退缩。当 Tinnitus Handicap Inventory 测得的残障至少达到中度（38 分或以上，第 11 节）时，本方案是合适的；法国国家卫生管理局（Haute Autorité de santé）正是从这一界值起建议进行认知行为治疗（Haute Autorité de santé，2026）。对于较轻的困扰，本手册提供一个简短版本（第 36 节）。

参照模型。 本方案以耳鸣的认知行为治疗为基础，这是在这一适应症中唯一疗效已经确立的心理学方法（Fuller 等，2020；Haute Autorité de santé，2026）。本方案又以接纳承诺疗法和正念加以充实，它们有各自的试验（Westin 等，2011；McKenna 等，2017）。它的模型是 McKenna 及其同事（2014）的模型，该模型描述了威胁性的解释、选择性注意、生理唤起和安全行为如何维持困扰（第 7 节）。

形式。 十次个体会谈，每周一次，每次 50 到 60 分钟，第一次为 75 分钟；之后是三次巩固会谈，分别在一个月、三个月和六个月时进行。本方案也可以以团体形式进行（第 36 节），第 16 节说明了采用这一形式的理由。

针对的机制。 本方案不是要让声音沉默——本手册不作这样的承诺——而是要带来四个改变：当事人理解自己的耳鸣，不再把它看作一种威胁；他的身体和注意力不再围绕着声音处于警觉状态；他放下那些让声音始终处于中心的监控、斗争和多余的保护；他找回自己的睡眠，以及声音从他那里拿走的东西。

会谈	主题	会谈产出
1	评估、分诊、与耳鼻喉科医生建立联系	检查与风险已核实，基线测量已完成，记录本已交出
2	理解耳鸣	当事人已用自己的话重述解释，声音与困扰已分开
3	循环，以及耳鸣拿走的东西	循环已画出，价值已写下，第一项恢复的活动已定好日期
4	放松身体	已在会谈中做过放松，每日练习已确定
5	转移注意力	注意力实验已完成，一项检查行为已被替代
6	关于耳鸣的想法	想法已评分，书面回应已写下，实验已计划
7	安静、声音与保护	保护措施已分类，第一次暴露已完成
8	夜晚	睡眠计划已写下
9	腾出空间	观察练习已完成，由价值引导的行动已定好日期
10	总结、高峰与后续计划	测量已重做，计划已写下

当事人带走的东西。 九份可打印的表格，列在第 38 节，其中一份给亲友。

本方案与本站其他手册的不同之处。 它从耳鼻喉科医生开始，并始终与之保持联系，因为耳鸣可能提示一种可以治疗的疾病，有时需要紧急处理。它以耳鸣带来的影响而不是以声音的音量来评判结果，因为音量很少变化。它还处理与声音世界本身的关系——安静、噪声、听力保护、各种设备——这是相邻的手册所不涉及的。它与《慢性疼痛：治疗师手册》共享同一种逻辑：面对一个真实的症状，要处理的是它所占据的位置，而不是它的存在。

2. 开始之前

五个前置决定

是否已有耳鼻喉科医生检查过耳朵并做过听力测试？ 如果没有，或者此后耳鸣发生了变化，当事人要在第 2 次会谈之前预约（第 3 节）。

是否存在警示信号？ 您在第 1 次会谈中逐一核查，即使耳鸣已经持续多年（第 3 节）。

是否存在自杀风险？ 要明确地询问（第 10 节）。

是否有另一种障碍处于首要位置？ 重度抑郁、已经形成的失眠、弥漫性的健康焦虑或创伤后应激障碍，可能需要先于本方案处理，或与本方案并行处理（第 9 节）。

困扰的程度如何？ Tinnitus Handicap Inventory 的得分决定采用哪种形式，并作为反应标准的起点（第 11 节）。

本方案不处理什么

它不处理耳鸣的耳鼻喉科病因，也不处理突发性聋，那是一种急症（第 3 节）。

它不单独处理重度抑郁或急性自杀风险。 它们属于《成人抑郁症的治疗：治疗师手册》和《成人自杀行为：治疗师手册》的范围，并需要精神科意见；当状况允许时，再恢复本方案。

它不面向儿童和青少年，也不处理恐音症（misophonia）或单纯的听觉过敏（第 4 节）。

如何使用

第一次会谈前请通读全文，尤其是第 3、6 和 16 节，然后在用到第 28 至 32 节的会谈之前阅读这些章节。有三点提醒是这一适应症特有的。

第一个陷阱，是让人以为声音是心理性的。 许多人听到过“没什么办法”或“这是神经性的”，并以为别人把他们送到心理学家这里，是因为没有更好的办法。第一次会谈必须向他们表明恰恰相反：声音是真实的，而工作针对的是它所占据的位置。

与之对称的陷阱，是作出承诺。 这些人常常尝试过各种治疗，有些价格不菲，最后都以失望告终。本手册说出研究所确立的东西：对耳鸣带来的影响有真实的效果，对音量则没有（第 12 节）。

声音也会进入会谈。 本方案要求待在安静之中、倾听耳鸣、撤掉背景噪声、不戴耳塞出门。如果这些练习让您感到不自在，请在督导中处理。

3. 首先属于耳鼻喉科的事：检查与警示信号

为什么这一节放在一切之前

耳鸣常常伴随听力损失，但它也可能揭示一种可以治疗的疾病，有时需要紧急处理。您不作医学诊断，但您见到当事人的频率往往比任何人都高，因此您很适合察觉到变化。下面的清单采用了英国指南、法国国家卫生管理局和法国国家医疗保险（Assurance maladie）所列出的信号；它用于识别，在第 1 次会谈中以及每当当事人描述某种变化时使用，并不替代检查。

本方案之前的检查

检查包括耳部检查和听力测试，这在所有情况下都是推荐的，并根据结果进行补充检查（Haute Autorité de santé，2026）。法国国家卫生管理局建议在以下情况下做 MRI：单侧耳鸣，单侧或不对称的听力损失，波动的听觉或前庭障碍，或搏动性耳鸣；英国指南建议对搏动性耳鸣进行影像学检查，并对单侧耳鸣考虑进行影像学检查。两者都不建议对双侧、对称、没有其他体征的耳鸣进行影像学检查（National Institute for Health and Care Excellence，2020；Haute Autorité de santé，2026）。最后这一点有助于您回应反复检查的要求（第 30 节）。

不能等待的情况：急诊或当天就医

各个来源给出的时限并不总是相同：法国国家卫生管理局常常要求做检查或影像学检查，而不说明紧急程度；法国国家医疗保险则要求立即就医。本手册每次都采用其中任何一个来源给出的最短时限。

突然的听力下降，单耳或双耳，伴或不伴耳鸣。对所有来源而言，这都是急症：法国国家卫生管理局建议毫不拖延地紧急开始治疗；英国指南要求，当听力损失是在过去一个月内、于三天或更短的时间内形成时，当事人应在二十四小时内得到诊治；法国国家医疗保险要求立即就医（National Institute for Health and Care Excellence，2020；Assurance maladie，2026b；Haute Autorité de santé，2026）。在非常响的噪声、爆炸或潜水事故之后出现的耳鸣，只要伴有听力下降或眩晕，就归入这一组。

突发的神经系统体征：面部无力或瘫痪、说话困难、一侧身体无力、剧烈眩晕，或任何提示脑卒中的体征（National Institute for Health and Care Excellence，2020；Haute Autorité de santé，2026）。

突发的、不同寻常的头痛，且在此前十天内出现了耳鸣；突然出现或迅速变化的搏动性耳鸣；头部受撞击后出现的耳鸣；或者突然出现、伴有发热和寒战、恶心或呕吐，或意识障碍的耳鸣（Assurance maladie，2026b；Haute Autorité de santé，2026）。

较高的自杀风险，需要紧急的精神科评估（第 10 节）。

需要预约耳鼻喉科意见的情况

已经形成的搏动性耳鸣，即一种跳动的声音，常常与脉搏同步，需要有针对性的检查和影像学检查。

单侧耳鸣，或伴有单侧或不对称的听力损失。

在几周内逐渐下降的听力，或从未检查过的陈旧性突发性聋：英国指南要求在这种情况下于两周内得到专科意见。

波动的眩晕或听力，或在声创伤或潜水事故之后出现、但不伴听力下降或眩晕的耳鸣。

这四种情况由同样的指南描述（National Institute for Health and Care Excellence，2020；Haute Autorité de santé，2026）。

您做什么

您在第 1 次会谈中提出这些问题，并说明原因：“我要问您几个医学方面的问题。作诊断不是我的职责，但我想确定我们没有漏掉需要医生处理的事情。”

您根据严重程度采取行动。 对于第一组的信号，当事人当天就医，必要时去急诊，由您帮助他做到。对于第二组的信号，他预约耳鼻喉科医生，听力下降时要在两周内就诊，并在他同意的情况下，由您把您观察到的情况写信告诉耳鼻喉科医生。

您也不会无故中止方案。 习惯的声音暂时变响，比如在一个嘈杂的晚上或一次感冒之后，并不是警示信号：这正是第 10 次会谈中高峰计划要处理的内容。区分的依据是新异性——一个变成搏动性的声音、一侧发生的变化、一次听力下降——而不是强度。

相反的错误

医学上的警觉也可能变成陷阱：一个每当声音有变化就要求做新检查的人，或者把声音的每一次改变都解读为肿瘤迹象的人，属于针对寻求保证的工作（第 30 节）。性质的改变要给耳鼻喉科医生看；习惯声音的波动则在方案中处理。

4. 五种不该混淆的情况

1. 不造成困扰的耳鸣

您观察到什么。 当事人听到一个声音，有时已经多年，与它共处而并不为之痛苦。

什么帮助判断。 没有影响。这是最常见的情况（第 5 节）。

这意味着什么。 准确的信息就足够了。

2. 耳鸣障碍

您观察到什么。 声音伴有情绪痛苦、注意或集中困难、生理唤起，而当事人已经围绕它改变了自己的生活。

什么帮助判断。 这是一项国际共识所提出的区分：耳鸣指的是在没有可识别的外部声源的情况下对声音的感知；当它与情绪痛苦、认知困难或生理唤起相关联，并由此带来行为改变和功能影响时，就成为耳鸣障碍（De Ridder 等，2021）。

这意味着什么。 这就是这里所描述的方案。

3. 听觉过敏

您观察到什么。 普通的声音——收拾碗碟的声音、街道、玩耍的孩子——被体验为太响、令人不快、令人害怕或令人疼痛。一篇参考性综述把这些反应归为四类：响度过强、烦扰、恐惧和疼痛（Tyler 等，2014）。

什么帮助判断。 当事人抱怨的是外界的声音，他回避这些声音，或者保护自己不受其扰。

这意味着什么。 当它伴随耳鸣时，通过对声音的分级暴露来处理（第 31 节），并与耳鼻喉科医生和助听器验配师协同进行。

4. 恐音症

您观察到什么。 对特定声音的不耐受，这些声音最常由他人发出，比如咀嚼声或呼吸声，它们会引发强烈的愤怒、厌恶或痛苦。界定它的共识指出，这种反应似乎并不取决于声音的强度，而取决于声音的特定形式或它对当事人的意义（Swedo 等，2022）。

什么帮助判断。 触发因素是一个特定的声音，而不是音量，反应主要是情绪性的。

这意味着什么。 这不是本方案的对象：第 7 次会谈中对普通声音的暴露针对的是听觉过敏，而不是对特定声音的反应。恐音症需要单独评估，由了解这种情况的耳鼻喉科医生或心理学家进行。

5. 有意义的声音

您观察到什么。 当事人听到音乐、人声、话语。

什么帮助判断。 法国国家卫生管理局采用的定义把耳鸣描述为一种没有外部刺激、也没有意义的听觉感受（Haute Autorité de santé，2026）。因此，一个有结构、有意义的声音，不是本手册意义上的耳鸣。

这意味着什么。 需要医学意见；如果其他体征指向这一方向，还需要精神科意见。

分诊的三个问题

“您听到的究竟是什么？这个声音是否随着您的心跳而跳动？” 它把耳鸣与其他感知区分开，并识别出搏动性耳鸣。

“让您困扰的是这个声音，还是您周围的噪声？” 它把耳鸣与听觉过敏和恐音症区分开。

“它妨碍您做什么？” 它把不造成困扰的耳鸣与耳鸣障碍区分开。

5. 什么是耳鸣

定义

根据法国国家卫生管理局采用的定义，耳鸣是一种没有外部声音刺激、也没有意义的听觉感受，它反映了听觉系统或与之相互作用的结构的功能失调；在认知和情绪过程的作用下，它可能被体验为一种影响生活质量的不愉快经历（Haute Autorité de santé，2026）。这个定义的最后一部分是本手册的基础。

有多少人

在一项全球性的荟萃分析中，约 14% 的成人有耳鸣，男女之间没有明显差异；这一比例随年龄增长，从 45 岁以前的约 10% 上升到 65 岁以后的近 24%；严重耳鸣影响约 2% 的成人；作者估计，有超过 7.4 亿成人有耳鸣，其中超过 1.2 亿人把它体验为一个重大问题（Jarach 等，2022）。由此可见，大多数听到耳鸣的人并不就医。

声音从哪里来

听力损失是一个主要的风险因素，此外还有某些对耳朵有毒性的药物、颅脑外伤和抑郁（Baguley 等，2013）。听力损失可能是轻度的，可能仅限于高频，也可能在标准听力图上并不显示：在有耳鸣而听力图正常的人身上，电生理测量显示听神经纤维的反应减弱，研究者称之为隐性听力损失（Schaette 和 McAlpine，2011）。

大脑会代偿。 当耳朵传递的信息减少时，中枢听觉结构的活动会增加，就好像大脑调高了音量来进行补偿。这种中枢增益是解释耳鸣和听觉过敏的主要假说之一，其机制仍有争论（Auerbach 等，2014）。您用一个比喻来解释它，而不假装知道得更多。

习服是一种自然机制。 法国国家卫生管理局要求向当事人解释习服（habituation）过程——一种自然的神经生理机制，通过它，与重复而无关紧要的刺激相关的神经活动会逐渐减少——并把它与“凑合着过”的想法区分开（Haute Autorité de santé，2026）。正是这一过程被痛苦所阻断，而本方案力求促进它。

当事人描述的东西

一种嘶嘶声、嗡嗡声、沙沙声或呼呼声，在一侧、两侧或“在脑袋里”，一天之中有变化，在噪声、疲劳、感冒或压力之后出现高峰。安静变得难以忍受，睡眠也是，注意力被占据，情绪常常低落。不被认真对待的感觉也经常出现：声音别人听不到，也看不见，而检查结果又常常“正常”。

---