1. 方案一览
适应症。 一位成人，每天或几乎每天服用一种苯二氮䓬类药物或相关药物，至少已有数周，用于入睡或平复焦虑；停药已经与医生共同决定，或者当事人希望停药，并接受由医生来主导减量。相关药物是指那些不具有苯二氮䓬类化学结构、却作用于相同受体的安眠药，中文文献中常称为非苯二氮䓬类催眠药。法国国家卫生管理局（Haute Autorité de santé，2015）和 NICE——英国负责制定医疗良好实践规范的机构（National Institute for Health and Care Excellence，2022）——把这两类药物放在一起处理，本手册也是如此；美国的联合指南只针对苯二氮䓬类药物，同时指出相关药物带来的风险与之相当（Brunner 等，2025）。适应症尤其涵盖以下情形：服药已持续多年、而最初的理由早已不复存在；之前的停药尝试已经失败；以及老年人（第 30 节）。
参照模型。 在处方医师督导的逐步减量的同时，并行开展认知行为治疗。这是证据最充分的组合：与单纯逐步减量相比，在逐步减量之外加上心理干预，可以提高成功停药者的比例，至少在最初几个月内如此（Parr 等，2009；Darker 等，2015）。美国联合指南要求提供这种支持（Brunner 等，2025），NICE 则要求考虑团体认知行为治疗（National Institute for Health and Care Excellence，2022）。本方案借鉴三个来源：用于作出决定的动机访谈；用于替代药片原先作用的失眠与焦虑认知行为治疗；以及用于停药之后的预防复发。
形式。 十次个体会谈，每次 60 分钟，第一次 90 分钟，分为三个阶段。第 1 至 4 次会谈在第一次减量之前为停药做准备，每周一次。第 5 至 8 次会谈陪伴减量：每一次都安排在一个台阶之后的几天内，台阶即处方医师确定的一个减量步骤。第 9 和第 10 次会谈覆盖最后一次服药之后的几周。随后是三次巩固会谈，分别在第 10 次会谈之后的一个月、三个月和六个月。第 14 节详细说明这一日程及其依据。
目标机制。 三项改变，按此顺序。第一，当事人在知情的情况下决定停药，清楚药物仍然给她带来什么、又让她付出什么。第二，在剂量下降之前，她已经掌握了其他入睡和应对焦虑的办法。第三，她学会把伴随减量出现的症状理解为一个已经习惯了药物的身体在作暂时的调整，而不是她需要药片的证据。
| 会谈 |
主题 |
本次产出 |
| 1 |
评估与保障安全 |
风险已分类，基线测量完成，记录表已交出 |
| 2 |
理解与决定 |
书面权衡，决定已作出，致处方医师的信 |
| 3 |
换一种方式入睡 |
固定起床时间，床的规则已写下 |
| 4 |
减量计划 |
处方医师的日程已誊录，急症征兆已知晓 |
| 5 |
不靠药片面对焦虑 |
两种工具已在会谈中练习 |
| 6 |
解读减量中的症状 |
四个问题已应用于真实的一周 |
| 7 |
药片、冲动与习惯 |
按情境制定的计划，药片留在家里 |
| 8 |
最后几个台阶 |
核心信念已接受检验，结束已有准备 |
| 9 |
停药后的最初几周 |
剩余药盒已送回，失误时的应对已写下 |
| 10 |
总结与后续计划 |
测量已重做，计划已写下，巩固会谈已定日期 |
当事人带走的东西。 八份可打印表格，列于第 35 节：我的记录、我的权衡、我的减量计划、我的夜晚、当它涌上来时、我的习惯与冲动、亲友一角、我接下来的计划。
本方案与本站其他手册的不同之处。 已有几本手册涉及安眠药或抗焦虑药的停用，但都是把它作为针对其他问题的治疗中的一个步骤：《治疗成人慢性失眠：治疗师手册》在其专门讨论安眠药的会谈和关于停用安眠药的一节中；《成人广泛性焦虑的治疗：治疗师手册》在谈到长期服用苯二氮䓬类药物的患者时；《惊恐障碍与广场恐惧症：治疗师手册》在其关于药物位置的一节以及专门讨论药物与日常生活的会谈中。当原发障碍仍然活跃时，这些手册仍是适用的选择。本手册针对的是相反的情形，即药物本身已经成了问题：它的会谈跟随处方医师的日程，并用一整次会谈来区分戒断、反跳与复发，因为这种混淆常常让人把剂量加回去（第 4 节）。
2. 开始之前
四个前置决定
停药是否已与处方医师共同决定，或者能否共同决定？ 这是本方案的前提条件。心理学家不主导减量：他陪伴减量。如果当事人独自前来，第 2 次会谈会和她一起准备一封写给医生的信，而第 4 次会谈要等医生制定好减量计划之后才进行。
是否存在需要专科医疗处理的风险？ 剂量非常高、酒精依赖、既往有复杂的戒断经历或严重的精神障碍，都需要专科联合处理，有时需要住院撤药；同时使用阿片类药物治疗则要求医生之间密切协调（第 9 节）。
这是处方剂量下的躯体依赖，还是使用障碍？ 前者是本方案的适应症；后者首先属于成瘾医学的范畴，本方案作为辅助（第 3 节）。
当初开药所针对的障碍是否仍然活跃？ 未经治疗的慢性失眠、广泛性焦虑、惊恐障碍或抑郁，应按各自的手册先行治疗或同时治疗（第 8 节）。对于障碍依然存在的人，停掉药片而不用任何东西替代，就是在为重新服药做准备。
本方案不处理什么
它不主导撤药。 减量速度、台阶的选择、减量前可能进行的换药，以及症状强烈时的处理，都属于处方医师（第 12 节）。
它不单独处理使用障碍。 使用障碍首先属于成瘾医学服务，本方案可以配合它，但不能取代它（第 3 和第 30 节）。
如何使用
第一次会谈前请通读全文，尤其是第 4、9、12 和 27 节：戒断、反跳和复发的定义，安全问题，属于处方医师的事项，以及解读减量症状的方法。
每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说的话、必要时还有您不说的话、常见错误，以及进入下一次的标准。
这一求助主题有两个特有的陷阱，需要从一开始就记在心里。第一个是谈剂量：当事人会问您该减多少、什么时候减，而您的回答永远是：这要与处方医师一起决定。第二个是道德评判：躯体依赖是规律服药的预期后果（Brunner 等，2025），在大多数情况下，说成成瘾或意志薄弱都是不准确的。第 14 节描述了能避开这两个陷阱的治疗师立场。
3. 四种不该混淆的情况
服用苯二氮䓬类药物或相关安眠药的人，处于以下四种情况之一。它们需要的处理并不相同。
1. 短期或偶尔服用
您观察到的。 几天或几周的疗程，或者不规律地服用，每月有几个晚上。
判断依据。 没有长期的每日服用。躯体依赖可以在规律服药几周内形成，但服药越短、越不规律，形成的可能就越小（Brunner 等，2025）。
这意味着什么。 处方医师往往可以更简单地停药，大多数情况下，告诉当事人可能出现什么情况就够了。用于回避某些情境的偶尔服药，属于相应焦虑障碍的手册。
2. 处方剂量下的躯体依赖
您观察到的。 数月或数年来每天服用，剂量与处方一致，没有加量，除了处方之外没有其他来源。当当事人漏服一次或尝试减量时就会出现症状，于是她得出结论：自己离不开这个药。
判断依据。 服药符合处方，但持续时间长，而停药会引起症状。2025 年由十个美国学术团体围绕美国成瘾医学会（American Society of Addiction Medicine）共同发布的联合指南，明确区分了这种躯体依赖——它是预期之中的，也常见得多——与使用障碍（Brunner 等，2025）。
这意味着什么。 这正是本方案的适应症。
3. 使用障碍
您观察到的。 失去控制：未经医嘱不断加量，从多位医生那里获得处方，药片另有来源，为了药效而非为了入睡或平静而服用，与酒精或其他物质合用，以及在后果明显的情况下仍继续服用。
判断依据。 失去控制和处方之外的使用，而不仅仅是停药时出现症状。
这意味着什么。 成瘾医学的处理，首先评估依赖情况和使用类型（Haute Autorité de santé，2015），当风险无法在门诊管理时，可能需要住院撤药（Brunner 等，2025）。本方案可以作为补充，并按第 30 节作出调整。
4. 仍然合理的处方
您观察到的。 一种长期治疗，医生在重新评估之后认为其获益仍大于风险：某些癫痫、临终照护、某些对其他治疗无效的严重焦虑（Brunner 等，2025）。
判断依据。 一个明确而经过深思熟虑的医疗决定，而不是处方的自动续开。
这意味着什么。 本方案不推动停药。目标可以是部分减量，这要与处方医师一起决定（第 30 节）。
另外三件必须排除的事
活跃且未经治疗的焦虑或抑郁障碍。 在全科医疗中随访的长期服药者中，绝大多数当前存在焦虑或抑郁障碍：在一个四千多名法国患者的样本中，85% 至少有一项当前诊断，最常见的是重性抑郁发作或广泛性焦虑（Pélissolo 等，2007）。在谈论停药之前，必须先查找它。
有其他原因的失眠。 尤其是睡眠呼吸暂停，它表现为失眠或疲劳，并且会增加药物本身的风险（Brunner 等，2025）；其筛查方法见《治疗成人慢性失眠：治疗师手册》中关于鉴别诊断的一节。
认知障碍。 在老年人身上，健忘和迟缓可能来自药物、来自初期的神经认知障碍，或者两者兼有；要回答这个问题需要医学意见（第 30 节）。
分辨的三个问题
“您从什么时候开始服用，又是怎么服用的：每天晚上，还是只在某些日子？” 这个问题把短期或不规律的服用与长期每日服用区分开来。
“当您忘记服用，或者尝试少吃一点时，会发生什么？” 这个问题识别躯体依赖，也让当事人从以往尝试中得出的结论浮现出来。
“您是否有时会比计划吃得多，或者通过处方以外的途径获得药物？” 这个问题识别使用障碍。提问时不带怀疑，当作例行问题：每个人都会被问到。
4. 长期服药带来什么：耐受、依赖、戒断、反跳、复发
这一节提供一些词语，让当事人能够理解她将要经历的事。这五个概念中的每一个都需要不同的处理。
耐受
随着时间推移，药物的获益会减少，而它的风险却持续存在甚至增加（Brunner 等，2025）。因此，获益与风险之比在几周内是有利的，超出这个期限则没有得到证实（Lader，2011）。很多人注意到了这一点，却没有把它说出来：药片不再像开始时那样让人睡着，可是没有它，他们又无法入睡。
躯体依赖
这是机体对药物规律存在的适应：药物所作用的受体数量减少，或者反应方式发生改变。它是规律服药的预期后果，可以在几周内形成，而且个体差异很大（Brunner 等，2025）。它与当事人的性格无关，也不等同于成瘾。
戒断
这是剂量下降或停止时出现的症状，因为已经适应了药物的机体必须重新调整。即使药物一直按处方剂量服用，这些症状也可能出现（世界卫生组织，2022）。最常见的症状类似焦虑：紧张不安、失眠、易激惹、肌肉紧张和疼痛、震颤、出汗、心悸、头痛、恶心。另一些症状因为是新出现的而更令人困惑：对光、声音或气味过度敏感，麻刺感，不真实感或与自己脱离的感觉，注意力难以集中，噩梦（Brunner 等，2025）。严重的形式——抽搐、意识混乱、幻觉——主要见于高剂量突然停药之后；它们属于医疗急症（第 9 节）。
反跳
这是当初开药所针对的症状的短暂回归，通常将其定义为比治疗前更明显（Lerner 和 Klein，2019）：几个更糟的夜晚，几天里更强烈的焦虑。各项指南把它与戒断以及障碍的持久回归区分开来（Brunner 等，2025），法国国家卫生管理局（2015）则要求在最后一次服药后的几天里就此告知当事人。
复发
这是原发障碍的持久回归，与台阶没有时间上的关联：广泛性焦虑或失眠在减量结束数周之后重新建立并持续存在。它需要重新评估，并针对该障碍本身进行治疗，而不是自动地重新服用药片（Haute Autorité de santé，2015）。
为什么这种区分很重要，又为什么很难
最常见的戒断症状与原发障碍的症状相似，区分它们往往很困难，即使对医生也是如此（Brunner 等，2025）。不过，有几条线索可以提供方向：症状出现的时间与某次减量的关系，症状是否新出现或强度异常（National Institute for Health and Care Excellence，2022），以及当减量暂停时症状如何演变（Brunner 等，2025）。第 27 节把这些线索变成四个问题，让当事人学会自己提问。这件事的利害很具体：把戒断症状读作障碍的回归，会导致把剂量加回去（第 5 节）。
迁延性症状
有些人描述在停药后持续数月、有时更久的症状：焦虑、睡眠障碍、感觉或肌肉方面的症状。Ashton（1991）很早就描述过它们，同时强调它们难以界定和测量，而且并不全都属于药理学意义上的戒断。联合指南承认它们的存在，指出它们往往会随时间消退，心理支持在这段时期可能有帮助，并且不建议为了治疗它们而重新使用药物（Brunner 等，2025）。它们的发生频率和机制尚未确立。在实践中，我们会提到它们，但不把它们说成很可能发生；把它们与复发区分开来；并且不让当事人独自面对它们（第 30 节）。
5. 是什么在维持服药
最初的理由——一段失眠期、一次丧亲、一次焦虑危机——往往早已消失。服药之所以持续，是出于其他原因，而这些原因正是本方案针对的目标。
即时的缓解
每次服药都带来缓解，而且来得很快：它平复晚间的焦虑，免去对夜晚的忧惧，而对于躯体依赖的人，它还能消除最初的戒断迹象。一种行为之后紧跟着快速的缓解，这种行为就会被强化：这是所有带来缓解的习惯共同的机制，并不需要什么特别的软弱。
对症状的解读
漏服一次或尝试减量会产生戒断或反跳症状。当事人把它们读作自己需要这个药的证据，于是把剂量加回去，症状消失，信念随之加强。联合指南指出很多患者都会这样解读，并强调在整个减量过程中要清楚地告知可能发生的情况（Brunner 等，2025）。这是核心循环。要拆解它，就要学会换一种方式解读症状（第 27 节）。
作为安全保障的药片
放在包里、床头柜上或汽车手套箱里的药片，即使不吃也让人安心。和所有安全行为一样，它阻止人发现：没有它，自己本来也能应付。《惊恐障碍与广场恐惧症：治疗师手册》在专门讨论安全行为的一节中详细描述了这一机制；它在这里原样适用。
晚上的动作
在临床上，很多人把睡前那片药描述为一种仪式：一杯水，药盒，那个动作，然后上床。这个动作本身似乎已经成了睡觉的信号。这是一项临床观察，试验并没有专门测量过它；它解释了为什么第 3 次会谈要替换这个仪式，而不是简单地取消它。
信念
“没有它我睡不着。”“不吃药，我就会复发。”“我是个容易紧张的人，我会一直需要它。”“如果我停药，会很可怕。”这些信念往往已经被一次独自经历的突然停药所证实，而那次停药恰恰产生了它们所预言的结果。处理它们的办法是在减量过程中检验它们，而不是和当事人争论（第 2、6 和 8 次会谈）。
对戒断的恐惧
很多人推迟停药，因为他们害怕出现症状，或者害怕自己的障碍卷土重来（Brunner 等，2025）。这种恐惧是正当的，而它本身就足以维持服药：不去尝试，就能免于所害怕的事。处理它的方法是告知、准备，并让当事人掌握节奏，这也是法国国家卫生管理局（2015）的要求。
处方的续开
续开处方时常常不提停药的问题，而法国国家卫生管理局（2015）要求每次续开时都要提出这个问题。本方案用一个明确的决定来取代这种自动续开。
完整的循环
一个难熬的夜晚或一阵涌上来的焦虑召唤药片；药片带来缓解，缓解强化了服药。耐受削弱了药效，依赖却建立起来。一次漏服产生了症状，症状被读作需要药物的证据；信念变得更顽固，对停药的恐惧增长，处方被续开。
这就是您在第 2 次会谈中画出的图。
常见问题
当事人问我该减多少、什么时候减。该怎么回答？
这要与她的医生一起决定，而您的角色是帮助她准备这次谈话、坚持执行计划并度过各个台阶。帮助她写下要问医生的问题，并且不给出任何关于剂量的意见，哪怕是大致的意见（第 12 节）。
她已经好几次一下子停药，都没有问题。真的需要一个方案吗？
如果以前的服药时间短或不规律，也许不需要：信息和医生的意见往往就够了（第 3 节）。如果长期每天服用，过去没有出问题并不能保证什么，仍然不建议突然停药（第 9 节）。
怎样才能知道这是戒断，还是她的焦虑回来了？
并不总能知道，但有四个问题可以提供方向：相对于上一个台阶出现的时间、症状是否新出现或其强度、剂量不变时的演变，以及急症征兆。第 27 节。
她在停药后又吃了一片药。需要一切从头再来吗？
不需要：这是一次失误，不是复发。和她一起看看之前的情境，重新采用表格 8 上写下的应对，如果反复出现，就比原计划更早地再见她（第 29 节）。
医生不希望减量。怎么办？
尊重他的决定，这个决定可能有其依据（第 3 节），并把当事人的愿望和您观察到的情况转告给他。当事人和她的医生共同作出的决定，仍然是本方案的前提条件；没有医生，您不进行减量。
她 85 岁了，服用安眠药已经三十年。让她停药真的合理吗？
正是在这一人群中，停药的获益最大，原因是跌倒，而且试验在这一人群中取得了最好的结果；联合指南建议对大多数 65 岁及以上的人进行减量（Brunner 等，2025）。只是减量更慢，身边的人参与得更多。第 30 节。
这些药物会导致阿尔茨海默病吗？
这种关联存在争议：一项研究发现了关联，另一项研究不支持因果关系（Billioti de Gage 等，2014；Gray 等，2016）。就这样告诉对方，不要用它来吓唬人。至于跌倒风险和道路交通事故风险，则有充分的文献记载（第 9 节）。
停药一个月后，睡眠并没有改善。这是失败吗？
不是：改善可能需要几个月（Morin 等，2004）。坚持睡眠规则，在巩固会谈时重做 ISI；如果失眠在六个月时仍然存在，就使用《治疗成人慢性失眠：治疗师手册》把它作为独立的问题来治疗。
既然单纯减量也有效，治疗真的有用吗？
减量是支柱，它单独使用时往往也有效（Oude Voshaar 等，2003）。治疗在短期内带来明显的优势（Darker 等，2015），包括对因失眠服用安眠药的人（Takaesu 等，2019），但这一优势在几个月后会逐渐消失（第 11 节）。因此，本方案首先面向单纯减量已经失败或可能失败的人。