本方案是面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、诊断能力和督导条件为前提。它既不替代您的临床判断，也不替代您的职业责任。其中的诊断标准均以我们自己的语言重新表述，绝不照录：原文请查阅相应手册。
1. 方案一览
适应证。 成人慢性失眠障碍：入睡困难、夜间长时间清醒、过早醒来或睡眠无恢复感，每周至少三个夜晚，持续三个月，并伴有日间影响。
参照模型。 失眠认知行为治疗，被美国睡眠医学会（Edinger 等，2021）、欧洲睡眠研究学会（Riemann 等，2017、2023）和美国内科医师学会（Qaseem 等，2016）推荐为优先于任何药物的一线治疗。它建立在 Spielman 的三因素模型、Borbély 描述的两个睡眠调节过程以及 Harvey 的认知模型之上。
形式。 八次个体会谈，每次 50 分钟，先每周一次，随后拉开间隔，之后在一个月和三个月时各有一次巩固会谈。八次是已评估剂量的上限：多数试验使用四到八次，没有理由做得更多。这是本系列中最短的方案，而这是一个优点。
目标机制。 不是获得八小时睡眠，而是四项改变：恢复足够的睡眠压力、把床的功能还给床、把努力和控制从夜里拿走，以及拆解那些维持担忧的信念。
| 会谈 |
主题 |
本次产出 |
| 1 |
评估、鉴别诊断、交付日志 |
睡眠日志建立 |
| 2 |
个案概念化、两个过程、三项计算 |
睡眠窗口算出 |
| 3 |
卧床时间限制与刺激控制 |
五条规则写下 |
| 4 |
调整，以及艰难的一周 |
按数字修订窗口 |
| 5 |
夜里在脑子里打转的东西 |
担忧时段、把话说出来 |
| 6 |
关于睡眠的信念 |
两个信念被检验 |
| 7 |
安眠药、白天、光照 |
必要时的停药计划 |
| 8 |
总结、计划、复发预防 |
来访者亲手写的总结单 |
来访者带走什么。 七份可打印的练习单，列于第 29 节，可从本页下载：睡眠日志、我的计算、我的窗口和我的规则、我脑子里打转的东西、我对睡眠的看法、我的白天、我的计划。
本方案与睡眠卫生建议的区别。 单靠睡眠卫生并不能治疗慢性失眠：这已被确立，而这恰恰是大多数这类来访者已经拿到过的东西——常常不止一次。真正起作用的两个成分是卧床时间限制和刺激控制。它们违反直觉，头十天令人难受，而且有效。用常识性建议取代它们的方案，不是这个治疗。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过认知行为治疗训练的心理师、精神科医师、心理治疗师、精神卫生专科护士和医师。它假定您能够进行诊断性会谈，并了解在治疗前必须排除的睡眠医学疾病。
它不面向来访者。它包含计算、阈值、注意事项和无反应的判定标准，来访者读到的多半只会是让他更担心自己睡眠的材料——而那正是需要拆解的机制。
先决问题：这真的是失眠吗？
这是本手册中最重要的决定，在第 1 次会谈中作出。
本方案治疗慢性失眠障碍，即一个有机会、也有环境入睡的人，出现伴日间影响的睡眠主诉。
它不治疗没有主诉的短睡眠。 有些成年人睡六小时，状态很好。没有日间影响就排除诊断，无论睡了几小时。
它不治疗缺乏睡眠机会的情况。 因为工作要求而凌晨一点上床、五点起床的人不是失眠，而是睡眠剥夺。治疗是另一回事。
它不治疗必须首先排除的三类情况：阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征和昼夜节律障碍。这三类常见，主诉相同，而且一旦对其施加卧床时间限制就会加重。第 7 节专门讨论它们，并且不是可选内容。
本方案不是什么
它不是一套睡眠卫生建议。这些建议在预防上有用，作为治疗则不足：多个试验把它们用作对照条件，正是因为它们效果很小。
它不是药物治疗，也不需要药物。相反，它可以用来停用安眠药，这是它最有用的适应证之一：见第 25 节。
它不是抑郁症、广泛性焦虑障碍或创伤后应激障碍的治疗。这三种障碍几乎总是伴有失眠，而要点在于：不能再等了。见第 8 节。
它不是放松疗法。放松在方案中作为辅助工具出现，一旦变成为了入睡而做的努力，它就失败了。
如何使用
在第一次会谈前通读全文，尤其是第 7、10、23 和 24 节：鉴别诊断、日志的阅读，以及两个起效成分的操作。这四处是最容易出错的地方。
每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及进入下一次的标准。
一条本治疗特有的提醒。它的运作方式是先让事情变糟再变好：限制的第一周很难熬，来访者会比之前更困。没有被预先告知的来访者会在第 4 次会谈脱落。预先告知在这里不是客气，而是治疗的一个组成部分。
3. 临床表现
来访者描述什么
他说自己不再睡得着，并说这已经持续了多少年。这个数字往往很长：五年，十五年。他试过草药、褪黑素、一种安眠药、另一种、一个应用程序，还有医生给他打印的睡眠卫生表。
他会精确描述三件事：入睡要花多久、凌晨三点醒来时发生了什么、他白天的状态。他还会描述第四件事，比前三件更重要，而他并不把它当作症状呈现：他躺在床上努力入睡所花的时间。
反复出现的句子：“我怕天黑”“我什么都试过了”“睡不够七小时，第二天我就完了”，还有“我在电视机前睡着，一上楼进卧室就精神了”。最后一句极有启发：它说明床本身已经改变了功能。
主诉的三种形式
入睡困难。 来访者需要三十分钟以上，常常远不止。这是年轻人中最常见的形式，也是预期性担忧最明显的一种。
夜间长时间觉醒。 来访者醒来一次或多次，之后无法再入睡。五十岁以后最常见的形式。
过早醒来。 凌晨四点醒来，无法再入睡。应当想到抑郁，在老年人中还应想到睡眠时相前移。
这些形式会混合，也会在同一个人一生中变化。它们并不要求不同的治疗。
决定诊断的日间影响
这是来访者最不会主动描述、必须去问的部分：疲劳、易激惹、注意力和记忆困难、情绪低落、动力下降、出错、开车时困倦。
一个要点：在失眠中，主诉是疲劳而不是困倦。一个白天真的在任何场合都会睡着的人——开会时、开车时、下午五点在电视机前——多半不是单纯的失眠：请寻找睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、发作性睡病或睡眠剥夺。
什么在维持失眠
这是模型的核心，也是治疗所攻击的对象。五个机制，全部可及。
被拉长的卧床时间。 这是头号维持因素。睡不好的人上床更早、起床更晚、午睡、周末赖床。他增加卧床时间去抓住睡眠，得到的却相反：同样多的睡眠被摊到更多小时里，于是睡眠更碎、更浅，睡眠压力被削弱。这是效率最高、也最违反直觉的循环。
床变成了清醒的场所。 通过学习而来。在床上醒着待了几百个小时，担忧、看书、看时间，床和卧室就不再是睡眠信号，而成了清醒与焦虑的信号。来访者在沙发上睡着、一上楼就醒过来时，看到的正是这一点。
为入睡而努力。 睡眠是唯一一个越追它越后退的功能。来访者为了睡着所做的一切——集中注意、用某种方式呼吸、数数、强迫自己——都会让他更清醒。这个观念要早点提出，而且它令人解脱。
对睡眠及其后果的担忧。 “明天我肯定没法工作。”“我会生病。”“我的大脑在受损。”这种担忧产生一种阻碍睡眠的激活，并占满夜晚。
监控。 看时间、算还剩多少、盯着自己的入睡感觉、查看智能手表的数据。所有这些行为都会提高清醒度，而最后一项值得单独提及：面向大众的可穿戴设备对睡眠分期测量很差，每天查看它会制造一种新的担忧，文献中称之为“睡眠完美主义”。请让来访者摘掉它。
两个有用的流行病学数字
约三分之一的成年人报告失眠症状，其中 6% 到 10% 符合明确的失眠障碍标准。它是最常见的睡眠障碍，也是全科门诊最常见的就诊原因之一。
慢性失眠是抑郁的独立危险因素：它常常先于抑郁数月出现。这是支持治疗的一个有力论据，应当告诉来访者。
4. 指导本方案的模型
调节睡眠的两个过程
在第 2 次会谈中用一张图向来访者讲解。这是整个方案中回报最高的解释，因为它让接下来要求他做的事变得可以接受。
睡眠压力。 醒着的时间越长，它积累得越多，睡觉时释放。这是 Borbély 描述的稳态过程。两个实际后果：清醒的白天越长，入睡越快、睡眠越深；而任何午睡、任何在电视机前打盹、任何赖床都会释放压力，削弱接下来的夜晚。
生物钟。 它决定哪些时刻可以入睡、哪些时刻不能，与疲劳无关。它主要由光照和起床时间的规律性来调节。一个重要的实际后果：起床时间是整个系统的锚点，因此在本方案中它是固定的，包括周末。
Spielman 的三个因素
用于个案概念化最有用的模型，因为它向来访者说明了为什么他的失眠比它的原因活得更久。
易感因素。 一种体质：容易醒、底色上的焦虑、家族史、年龄、性别。这些不作治疗。
触发因素。 一个事件：丧亲、生育、疾病、搬家、夜班、一段压力期。它常常可以辨认，而且常常早已结束。
维持因素。 来访者为应对而采取的做法：在床上待更久、午睡、提前上床、取消第二天的活动、服安眠药、监控。正是它们让失眠持续下去，而本治疗改变的正是且仅是它们。
这一点必须告诉来访者：我们不会回头去找原因，因为它已经不在了。我们要拆掉取代它的东西。
认知模型
Harvey（2002）描述了占据夜晚的那个循环：上床时过度的担忧、把注意力选择性地放在失眠迹象和身体感觉上、对清醒时间和睡眠质量的知觉失真，以及安全行为——早早上床、取消安排、第二天为自己减负——这些行为使人无法发现：即使睡了一个坏觉，自己仍然撑得住。
这个循环解释了两个恒定的观察：来访者高估入睡所花的时间，低估自己睡着的时间。这不是不诚实，而是有充分记载的知觉事实，在阅读日志之前必须知道。
方案的四个杠杆
卧床时间限制。 最有力的杠杆。缩短卧床时间使其接近真正睡着的时间，从而恢复睡眠压力并使夜晚更连贯。详细操作见第 23 节。
刺激控制。 把床唯一的功能还给它：只在有困意时躺下，在床上不做别的事，睡不着就起来。详细操作见第 24 节。
认知工作。 夜里的担忧，以及关于睡眠的信念。
从努力中脱钩。 停止试图入睡。
模型意味着不要做什么
不要以小时数为目标。 目标是连贯的睡眠和减轻的日间影响，而不是八小时。八小时规则是失眠最主要的维持因素之一：它让一个只需要六个半小时的人在床上耗掉几个小时。
不要只满足于睡眠卫生。 那是来访者已经拿到过的东西，而且没有用。
不要把放松当作入睡技术来开处方。 用来入睡时，它变成一种努力并且失败。它的用途是降低激活，而不是引发睡眠。
不要从信念开始。 在三周夜晚改善之后，它们比之前更容易松动。方案的顺序不是随意的。
在排除睡眠呼吸暂停之前不要做限制。 这是本手册中唯一可能造成伤害的错误。
5. DSM-5-TR 的诊断标准，重新表述
以下标准是我们用自己的语言所作的重述，仅供提示之用。它们不替代手册：原文与应用说明请查阅 DSM-5-TR（American Psychiatric Association, 2022）。
失眠障碍以下列要素为前提。
对睡眠数量或质量的不满主诉，并伴有以下三项中至少一项：入睡困难，睡眠维持困难且频繁醒来或再入睡困难，或清晨过早醒来且无法再入睡。
具有临床意义的痛苦或功能损害——社交、职业、学业、行为，或其他重要领域。
每周至少三个夜晚的频率。
至少三个月的病程。
足够的睡眠机会：困难出现在条件和时间都充分允许睡眠的情况下。
不能由另一种睡眠障碍、某种物质，或另一种精神障碍或躯体疾病更好地解释——同时承认共病是允许且常见的。
有用的标注
DSM-5-TR 允许标注共病——精神的、躯体的，或另一种睡眠障碍——以及病程：发作性、持续性或复发性。
相较早先版本的一项重要改变：原发性失眠与继发性失眠的区分已被放弃。这不是分类上的细枝末节，而是一项重大的临床决定。它意味着与抑郁或慢性疼痛相关的失眠要被诊断并就其本身加以治疗，而不必等待另一种障碍解决。
这些标准没有说、而需要评估的东西
它们没有提到卧床时间，而这正是最主要的维持因素和治疗靶点。
它们没有提到午睡、看时间，也没有提到为第二天减负的做法。
它们没有设定任何小时数阈值，这是合理的：不存在正常的小时数。请抵制设定一个数字的诱惑。
常见问题
来访者说他什么都试过了，包括睡眠卫生。
他说得对，而这更像是一个支点而不是障碍。请坦率地说：睡眠卫生不治疗慢性失眠，这已被确立，美国指南甚至不建议单独使用它。然后宣布：接下来要请他做的事是不同的、违反直觉的，而且头十天令人难受。那些三次拿到同一张建议单的来访者，往往对一种看起来认真的方法最为接受。
一个本来只睡五小时的来访者，真的要再缩短卧床时间吗？
是的，这正是本治疗的全部悖论——但有一个下限。绝不少于五个半小时，无论数字如何，理由有二：来访者低估自己的睡眠，有时相差一小时以上；而在这个下限以下，困倦会变得危险。对一个自称睡两小时的人，窗口就是五个半小时，并且您要向他解释。您缩短的不是他的睡眠，而是他清醒地躺在床上的时间。
来访者十天后精疲力竭，想停下来。
这是关键时刻，而且可以预先应对。如果他被告知过——第 1 次、第 2 次、第 3 次会谈，还写了下来——他撑得住。如果没有被告知，您会失去他。请把他的效率给他看，即使睡眠时间没有变化，效率几乎总是上升了：这正是这个阶段应有的情形，而看见它会改变一切。如果风险是真实的——开车、机器——那就放宽三十分钟，而不是失去这位来访者。
周末该怎么办？
不要放任自由：治疗正是在那里散掉的。工作日七点起床、周日十点起床，会在每个周六把生物钟推偏。最多协商多睡一小时，并在第 3 次会谈中把它作为一个明确的话题——否则来访者会以为周末不算数。这也是要写进他计划里的第一个预警信号。
来访者晚上九点在电视机前睡着。这严重吗？
严重，而且这是最常见、最少被发现的维持因素之一——来访者不把它算作午睡。这种打盹在代价最高的时刻释放了睡眠压力，仅凭它就能解释许多午夜入睡的失败。请点名，明确禁止，并给他在那个时间段一件站着做的事。
需要做多导睡眠图吗？
诊断失眠不需要：常规开具会延误治疗并助长担忧。它的指征是呼吸暂停筛查阳性、真正的日间困倦、怀疑周期性肢体运动或发作性睡病、复杂的异态睡眠，或对规范治疗无反应的失眠。诊断靠会谈和日志完成。
在年轻成人身上，如何区分失眠与睡眠时相延迟？
只需一个问题：当他可以自由安排时间时——假期、长周末——他睡得好吗？失眠者无论几点都睡不好；时相延迟者睡得很好，只是从凌晨两点到上午十点。这是最常见的分流错误，而且它改变一切：治疗要走早晨光照和逐步前移作息这条路，而不是限制。
来访者已服安眠药十年。要先停药吗？
不，恰恰相反：第 7 次会谈之前什么都不要动。来访者需要先确认自己的睡眠是靠药片以外的东西改善的，否则停药过程中第一个糟糕的夜晚就会向他证明他离不开它。然后与处方医师一起制定减量方案，在每个台阶预先说明反跳——两到四个夜晚——并在减少基础剂量之前先取消按需服用。
对“我需要八小时”该怎么回答？
就事论事地给一次信息：需求因人而异，从六到九小时，随年龄下降，而且不存在正常的时长。然后用检验代替争辩，用第 6 次会谈的对应记录：夜晚的质量与白天的质量之间的同步程度，远比他以为的低，而他最好的一些日子恰恰跟在糟糕的夜晚之后。这份记录比您能引用的任何数字都更有说服力。
来访者每天早上查看智能手表，并为自己的分数发愁。
请让他在方案期间摘掉它，并解释原因：这些设备对睡眠分期测量很差，每天查看会制造关于一些没什么意义的数字的担忧——这一现象被称为“睡眠完美主义”。在这里唯一算数的记录是他的日志，早晨填写，夜里不看时间。
要等抑郁被治好吗？
不，而且这是一个重要的改变：原发性与继发性失眠的区分已被放弃，共病的失眠要就其本身加以治疗。更进一步：治疗失眠会改善抑郁治疗的反应，而缓解后残留的失眠是复发因素。唯一的例外是伴显著迟滞或自杀风险的重度抑郁，它优先。
那双相障碍的来访者呢？
需要真正的谨慎：睡眠剥夺可能诱发转躁。不与精神科医师协商就不要做明确的限制——窗口更宽、下限更高、每次会谈监测心境。相反，规律的作息是这一障碍维持期治疗的核心要素，而您很适合把它建立起来。
来访者不填日志。
把它变成会谈的主题，但不要责备。没有日志就没有计算，因而没有决定，因而没有治疗——请这样说。去找原因：表格太复杂、他试图在夜里填、他想填得精确因而看时间，或者他晚上凭记忆填。请简化，并提醒他：要的是大致的估计，不是测量。
多久才会见效？
睡眠效率往往在限制的第一或第二周就上升，这正是要展示给来访者看的——即使他还没觉得好些，因为睡眠时间只会更晚才增加，通过一次次放宽。稳定的结果要算六到八周。请在第 1 次会谈就宣布这个时间表：正是它让人熬过那段困难时期。
相比其他方案，八次会谈显得很少。
这是已评估的剂量，而这是优点而不是缺陷：多数试验使用四到八次，也没有迹象表明做得更多会改善结果。如果八次之后失眠仍在，答案不是延长：而是逐条重做鉴别诊断和规则的执行情况。