噩梦：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 本方案适用于反复做噩梦的人，这些噩梦会把人惊醒、留下清晰的记忆，并带来代价：痛苦、害怕上床睡觉、睡眠变差、疲劳或情绪因此受到影响。它面向十二岁起的青少年和成人，无论噩梦是在没有可识别原因的情况下出现——称为特发性噩梦——，还是出现在一个创伤事件之后。第 27 节说明如何把这项工作调整到六至十一岁的儿童。

参照模型。 本方案以意象排演为基础，这种方法常用其英文缩写 IRT（imagery rehearsal therapy）来指称。当事人选择一个噩梦，按照自己的意愿写出一个修改过的新版本，然后在清醒时于想象中排演这个新版本，每天几分钟（Krakow 和 Zadra，2006）。这是美国睡眠医学会（AASM）唯一列为“推荐”的方法，无论对创伤后噩梦还是其他噩梦都是如此（Morgenthaler 等，2018）。本方案在它周围加上三样东西：细致的医学分诊；针对夜间的工作——醒来的时刻、对入睡的恐惧、物质使用——；以及与创伤后应激的治疗和失眠的治疗之间明确的衔接。

形式。 本方案共有七次会谈。第一次进行评估和分诊；接下来的五次完成工作；最后一次进行总结。前四次每周一次，后三次每两周一次，好让排演有时间起作用。个体形式每次 50 到 60 分钟，第一次 75 分钟。四到八人的团体形式每次 90 分钟，而第 1 次会谈以个别访谈的方式进行。之后有两次巩固会谈，分别在一个月和三个月后。第 14 节说明了这一形式的理由。

目标机制。 本方案并不试图消除令人不快的梦，它们是每个睡眠者生活的一部分；它追求的是三项改变：慢性噩梦的频率和情绪负荷下降，因为另一个剧本已经被学会；当事人重新获得对自己的睡眠所制造的东西有所掌控的感觉；夜晚重新成为睡觉的时间，而不是令人害怕的时间。

会谈	主题	本次产出
1	评估、分诊、保障安全	分诊完成，风险已评估，取得基线测量，交付日志
2	理解，并为想象做准备	循环已画出，目标已写下，完成第一次意象练习
3	改写第一个噩梦	新版本已写下，并在会谈中排演
4	排演、调整	排演已核查，版本已修正，取得中期测量
5	扩展，并与夜晚和解	选定第二个噩梦，写下醒来时的做法
6	周围的睡眠	对上床的恐惧、物质使用和失眠已处理或已转介
7	总结、计划、复发	重做测量，写下复发应对计划

当事人带走的东西。 当事人会得到九份可打印的表格，列于第 33 节：我的夜晚日志、理解我的噩梦、练习想象、改写我的噩梦、我的排演、醒来时与入睡前、保护我的睡眠、亲友一角、我接下来的计划。

本方案与本站其他手册的不同之处。 有三点不同。它针对一个症状，即噩梦，其他手册经常遇到它，并把它转介到这里：《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》把它列为在其他症状好转时仍会持续的症状之一，《治疗成人慢性失眠：治疗师手册》则提醒它有自己的治疗。它不要求讲述创伤：工作针对的是睡眠所制造的东西，而不是已经发生的事情。它还从一个并非心理学的分诊开始：一部分看起来像噩梦的东西属于医生的范围。

2. 开始之前

四个前置决定

这真的是噩梦吗？ 从睡梦中惊醒并不总是噩梦。一个人尖叫却没有醒来、事后什么也不记得，一个人在梦中挣扎到弄伤自己，醒来时喘不过气，一夜之中多次出现短暂而完全相同的发作：这些是其他的临床图景，需要其他的处理（第 8 节）。这个问题在第 1 次会谈中逐项提出，即使图景看起来很明显。

是否存在已经成形的创伤后应激？ 如果噩梦在一个严重事件之后开始，并伴有白天强行闯入的记忆、回避和警觉状态，那么这时的图景是创伤后应激障碍，噩梦只是其中的一部分。这并不排除本方案，但决定了它的位置（第 25 节）。

是否存在自杀风险？ 需要明确地去询问，在第 1 次会谈中询问，并且每当夜晚变差时再次询问（第 9 节）。

是否有医学或中毒性的原因在维持这一切？ 要查找是否有新加、加量或停用的药物，是否为了不再做梦而喝酒，是否有大麻戒断或睡眠呼吸暂停。不看这些原因就治疗噩梦，等于不堵漏洞却一直往外舀水（第 8 节）。

本方案不处理什么

它不单独处理创伤后应激。 创伤要用《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》来治疗，对年轻人则用《儿童与青少年创伤后应激障碍：治疗师手册》。本方案可以在那项治疗之前、之中或之后进行（第 25 节）。

它不处理深度非快速眼动睡眠的异态睡眠——夜惊、梦游——，也不处理快速眼动睡眠行为障碍。前者对年轻人按照《儿童与青少年睡眠障碍：治疗师手册》第 M3 次会谈处理，对成人则与睡眠科医生一起处理；后者属于神经科医生或睡眠科医生的范围。

它不处理慢性失眠，尽管失眠经常伴随噩梦。失眠用《治疗成人慢性失眠：治疗师手册》来治疗，可以同时进行，也可以接续进行（第 24 节）。

它不单独面向十二岁以下的儿童。 对他们来说，父母承担了大部分工作，形式也随之改变：第 27 节转介到《儿童与青少年睡眠障碍：治疗师手册》的第 M1 和 M2 次会谈。

如何使用

请在第一次会谈之前通读全文，尤其是第 3、8、9 和 23 节——分诊、鉴别诊断、安全和意象排演的细节——；如果噩梦与创伤有关，再读第 25 节。每次会谈都按照同一个框架来描述：目标、分步骤的流程、您说什么和不说什么、常见错误，以及进入下一次的标准。

针对这一求助原因，有三项提醒。

噩梦会吸引人去讲述。 当事人想把它完整地讲出来，而治疗师出于好奇或想要充分理解，也就任由她讲。二十分钟后，当事人心绪大乱，会谈却什么也没有产生：详细的讲述并不是这项治疗的一个步骤。一个标题和几句话就足以知道在哪里改变故事（第 23 节）。

解释也是一个陷阱。 寻找噩梦“意味着什么”可能让当事人和治疗师都感兴趣。这并不被禁止，但产生疗效的并不是它：证据最充分的方法并不依赖任何解释（Krakow 和 Zadra，2006）。如果当事人坚持，请把它留到别的时候。

简单也会让人困惑。 改写一个梦，每天排演十分钟，在很多来访者看来太简单了，有时在治疗师看来也是如此。然而决定结果的正是真实的、每天的排演；一次又一次会谈地核查它，是本方案最重要的任务。

3. 不可混淆的三种情况

同样的话——“我做噩梦”——涵盖了三种需要不同处理的情况。

1. 偶发的噩梦

您观察到的。 当事人时不时做噩梦，在负担较重的时期更多——考试、丧亲、分手、搬家——，这段时期过去后便减少。当事人睡得着，白天能正常生活，并不害怕上床。

判断的依据。 噩梦没有造成明显的影响，而且变化不定：它们随着压力的曲线起伏，不会连续几个月以相同的方式重复。

这意味着什么。 不需要启动方案。一次提供信息的会谈就够了：您在会谈中说明噩梦是什么、什么会让它加重——睡眠不足、晚上饮酒——，并让门保持敞开。可以把面向大众的指南《噩梦：重新掌控您的夜晚》交给当事人。

2. 特发性梦魇障碍

您观察到的。 当事人几个月或几年来频繁做噩梦，往往从童年或很早的某个时期就开始了，其源头并没有创伤事件。它们常常重复同样的主题——被追赶、坠落、来不及、失去某个人——，会把人惊醒，并留下妨碍白天生活的痛苦或疲劳。

判断的依据。 判断依据的是影响程度（由第 10 节来测量）以及慢性病程。

这意味着什么。 这是本方案的直接适应症。在 Kunze 等人（2017）的试验中，参与者主要是特发性噩梦，与等待名单相比，意象重构和对噩梦内容的暴露都降低了频率和痛苦。

3. 创伤后噩梦

您观察到的。 噩梦是在一个严重事件之后出现的。有些几乎原样重演当时的场景；另一些则把它移到另一个布景中，带着同样的情绪。

判断的依据。 这里有两种情形。一种是噩梦属于一个已经成形的创伤后应激，白天有闪回、回避和过度警觉；据 AASM 的数据，多达 80% 的创伤后应激患者报告有噩梦（Morgenthaler 等，2018）。另一种是噩梦单独持续存在，而其他症状已经平复，或者在创伤得到成功治疗之后仍然存在；在一项针对治疗后不再符合创伤后应激诊断标准的军人的研究中，13% 仍然抱怨噩梦，而抱怨失眠的是 57%（Pruiksma 等，2016）。

这意味着什么。 在第一种情形中，创伤的治疗处于中心，本方案与之衔接（第 25 节）。在第二种情形中，本方案就是适应症，同时遵循第 23 节关于创伤内容的注意事项。

需要排除的其他情况

看起来像噩梦但并不是噩梦的东西需要排除：夜惊和梦游、快速眼动睡眠行为障碍、睡眠呼吸暂停引起的醒来、夜间惊恐发作、入睡前幻觉和睡眠瘫痪、某些癫痫。第 8 节对它们作了详细说明。

提示当前存在危险的噩梦。 一个人因为仍然和施暴者生活在一起而做暴力的噩梦，她首先需要的不是改写自己的梦，而是安全（第 9 节）。

分诊的三个问题

“当它发生时，您是马上就醒了吗？您还记得那个梦吗？” 这个问题把噩梦——它会把人惊醒并留下清晰的记忆——与深度非快速眼动睡眠的异态睡眠区分开来，后者当事人处于意识混乱状态，什么也不记得。

“它是在某件严重的事情之后开始的吗？白天，这件事的画面会不会强行闯进来？” 这个问题把创伤后应激区分出来。

“在它出现的那几周里，有什么变化：一种药、一个剂量、一次停药、酒精、大麻？” 这个问题把中毒性和药源性的原因区分出来。

4. 什么是噩梦

描述

噩梦是一个非常令人不快的梦，往往较长，像一个故事那样展开，会把人惊醒，而当事人对它留有清晰的记忆。醒来时，她马上就能定向：知道自己在哪里，知道那是一个梦，但这并不妨碍她心跳加速、难以重新入睡。内容最常呈现对生命、安全或身体完整的威胁：被追赶、被攻击、被困住、失去某个人。

恐惧并不是唯一涉及的情绪：愤怒、悲伤、羞耻、厌恶或内疚都可能占主导。一个梦里在人群中弄丢了自己的孩子、醒来时满脸泪水，和一场追逐一样是噩梦。这在实践中很重要：新版本要去改变的是占主导的那种情绪，无论它是什么。

在夜里的时间点

噩梦产生于快速眼动睡眠，这是大脑非常活跃、大部分较长且富有画面的梦发生的阶段。这些阶段随着夜晚的推进而延长；这就是为什么特发性噩梦主要出现在后半夜。夜惊和梦游产生于深度非快速眼动睡眠，相反，主要出现在前三分之一夜。这个参照有助于分诊，但并非绝对：创伤后噩梦不那么明显地遵循这一规律，决定判断的是整个临床图景。

频率与影响

AASM 估计梦魇障碍影响约 4% 的成人（Morgenthaler 等，2018）。构成障碍的不是频率，而是痛苦和影响。两个每周各做两次噩梦的人可能大不相同：一个重新睡着就不再去想，另一个每晚都害怕上床，一再推迟上床的时间，整个上午都在为夜里的梦而焦虑。频率与痛苦之间的区分在研究中很早就被提出（Belicki，1992），第 10 节的测量工具也把两者分开。

影响有多种形式，需要逐一去询问：害怕上床，使人推迟上床、缩短夜晚；醒来后长时间难以重新入睡；第二天的疲劳、易激惹、情绪低落；白天一想到那个梦就焦虑；为了不做梦而采取的行为——酒精、大麻、安眠药、看屏幕直到筋疲力尽；伴侣生活受到醒来的干扰；在成人身上，对谈论“噩梦”感到羞耻。

两类噩梦，同一种治疗

特发性噩梦和创伤后噩梦在来源上不同，内容往往也不同，但它们对同一种治疗有反应，AASM 对两者都推荐 IRT（Morgenthaler 等，2018）。改变的是背景：在创伤后噩梦中，创伤后应激的其他部分也很重要，内容可能重新激活记忆，练习过程中的解离或闪回需要采取预防措施（第 23 和 25 节）。

5. 什么在维持噩梦

一个孤立的噩梦会过去。把它变成每晚相伴之物的东西，一部分来自无法控制的因素——气质、创伤、负担沉重的时期——，另一部分来自一些可以理解的反应，需要把它们识别出来，因为治疗针对的正是它们。

睡眠的习惯

Krakow 和 Zadra（2006）认为，一个长期反复出现的噩梦可以变成一个独立的障碍，而不再只是别的东西的症状：有时在引发它的事件平复之后，它还会持续多年，就像一种习得的行为。这正是治疗的基础：如果噩梦在一定程度上是一种习惯，就可以学会另一种习惯。

警觉与难以消退的恐惧

一篇总结梦魇障碍的成因和治疗的共识文章描述了两种相互强化的成分：白天和夜里都处于较高的警觉水平，以及难以消除恐惧，也就是说，当一个可怕的画面再次出现而并没有发生什么严重的事情时，难以让它失去情绪负荷（Gieselmann 等，2019）。创伤、早年的困难、敏感的气质、倾向于强行压制痛苦的想法，有时还有睡眠相关的呼吸障碍，为此铺好了土壤。

对入睡的恐惧

几个星期之后，令人害怕的不再是噩梦，而是夜晚。人们推迟上床，在屏幕前睡着，以免睁着眼睛“进去”，开着灯睡，背靠着墙。睡眠缩短，睡眠债不断累积，疲劳上升，警觉也随之上升。这是认知行为治疗意义上的回避：它缓解了今晚，却维持了接下来那些夜晚的恐惧。

为了不做梦而使用的物质

晚上饮酒加快入睡，然后使后半夜变得支离破碎。停用大麻时，令人不安的梦是 DSM-5-TR 所描述的戒断症状之一（American Psychiatric Association，2022）。在这两种情况下，缓解了几个晚上的东西都在为一次反弹做准备。

反复回放影片，或者强行把它赶走

醒来时，然后在白天，当事人反复回看那些画面，详细讲述噩梦，寻找它意味着什么。为了被倾听而讲述能带来缓解；反复不停地讲述则重演剧本，重新激活恐惧。相反的努力，禁止自己去想，也好不到哪里去：压制痛苦的想法是那篇共识文章所列出的因素之一（Gieselmann 等，2019）。

关于噩梦的信念

“如果我还梦到这个，说明我还没有走出来。”“我的大脑在试图警告我什么。”“如果我睡着了，它就会回来。”这些话在第一层焦虑之上又加了一层，它们让人保持清醒的程度不亚于噩梦本身。

逐渐形成的失眠

一场噩梦之后，心跳需要一段时间才能慢下来；几周过去，床变成了一个守候的地方。失眠随之而来，有时比噩梦本身更让人困扰，而它有自己的维持机制，见《治疗成人慢性失眠：治疗师手册》第 3 节。

完整的循环

一个噩梦在凌晨四点把人惊醒。当事人一直醒着，回放那些画面，担心下一个夜晚。第二天，她疲惫、紧绷，心里一直想着它。晚上，她推迟上床，喝上一杯，睡得又晚又差。睡眠不足、酒精和警觉为下一个噩梦创造了条件。这就是您在第 2 次会谈中和她一起画出的图。

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