分离性身份障碍：安全、稳定化与分阶段治疗——治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 患有分离性身份障碍或部分分离性身份障碍（见第 6 节）的成年人，经过审慎评估后作出诊断，在门诊接受治疗。

参照模型。 专业指南为复杂分离性障碍描述的分阶段治疗：第一阶段是安全、稳定化和减轻症状；第二阶段可选，是针对创伤记忆的工作；第三阶段是整合和重建生活（见第 5 节）。本手册涵盖第一阶段以及关于第二阶段的共同决定，并采用一种避免暗示的做法，也就是避免治疗师任何可能塑造症状或记忆的影响（见第 4 节）。

形式。 十六次关键会谈，历时八至十二个月，常常更长。会谈每周一次，每次 50 分钟，困难时期有时每周两次。因此，每一次关键会谈可能要占用两到三次会谈：达到它的通过标准后，您再进入下一次关键会谈。本方案不安排以记忆为中心的延长会谈。

目标机制。 减少危险行为、时间缺失——当事人完全记不起来的那些小时或那些天（见第 3 节）——和闪回，增强停留在当下和耐受情绪的能力，促进体验的连续性和身份状态之间的合作（见第 3 节），减轻羞耻感，并建立更稳定的日常生活。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 建立联系	1	见面	收集担忧和目标
	2	评估，以及它不是什么	鉴别诊断、共病、风险
	3	安全	写好安全计划
II. 理解	4	分离，不加暗示	解释模型，收集问题
	5	时间缺失及其诱发因素	记录和诱发因素
III. 稳定	6	回到当下	三种着陆技术
	7	耐受窗口	两个边缘的信号，以及让人回来的方法
	8	在内部沟通与合作	一项安全约定，一种沟通方式
	9	夜晚与闪回	睡前常规，闪回应对计划
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 生活	11	人际关系与当前的安全	处理一个高风险情境
	12	羞耻与关于自己的信念	检验一个信念
	13	记忆的问题	解释中立立场
V. 决定	14	为后续做准备	共同决定：创伤工作或巩固
	15	更加连续的生活	计划和常规
	16	回顾与后续	重新测量，制定后续计划

此表中的第 I 至 V 阶段用于组织本方案，不应与分阶段治疗的三个阶段（见第 5 节）混淆：它们全都位于其中的第一阶段之内。在本手册后文中，“第一阶段”始终指治疗的这一第一阶段。耐受窗口在第 5 节中解释，着陆——把注意力带回当下的技术——在第 34 节中解释。

当事人带走的东西。 七张可打印的表格，列于第 42 节：我想要的、我的安全计划、我的空白和我的触发因素、回到此时此地、在内部一起合作、我的夜晚和我的闪回、我的后续计划。

本方案与本网站其他手册的不同之处。 三点。一个诚实地说明其争议的诊断。对暗示的持续警惕，它指导着每一项干预。以及一项从稳定化开始、有时也在稳定化中结束的工作，而不急于走向记忆。

2. 开始之前

五项事先决定

1. 诊断是否经过审慎作出，有结构化评估和鉴别诊断？见第 7 和 17 节。

2. 风险是否已经有所安排？ 换句话说，自杀、自伤、再次受害——再次遭受暴力或剥削——和自我忽视的风险是否已经评估过，是否清楚危机时由谁做什么？见第 9 节。

3. 当事人目前是否处于危险之中——暴力关系、剥削？见第 26 节。

4. 团队里有谁？ 需要一位负责共病和药物的医生，以及一个危机应对框架：会谈之外当事人打电话给谁，以及这时团队做什么。见第 10 节。

5. 您是否具备必要的训练和督导？ 如果没有，请把当事人转介给他人。

本方案不治疗什么

针对创伤记忆的直接工作，这是第二阶段的内容，见第 36 节。

被误认为分离性障碍的精神病性障碍、癫痫或神经系统疾病：鉴别诊断有助于识别它们，见第 7 节。

未稳定的严重成瘾或严重进食障碍：它们需要优先处理，见第 39 节。

如何使用

先阅读第 3 至第 15 节，然后在第一次会谈前阅读第 32 至第 35 节。第 43 节总结了忠实度的八个要点，也就是为了忠实于本方案而不能放弃的东西。

3. 临床表现

身份的不连续

当事人描述或表现出不同的身份状态：不同的感知、感受、记忆、行为方式，以及与自己和他人相处的不同方式，同时失去了“是我自己在想、在感受、在行动”的感觉。这些状态可能接管行为，也可能以似乎并非来自自己的想法、情绪、声音、冲动或感觉的形式从内部强加进来。

记忆空白

时间缺失：当事人记不起来的几个小时或几天。无法解释的发现：记不得自己做过的购物、物品、文字、消息。忘记个人信息或技能。童年记忆中的空白。

其他分离体验

人格解体是觉得自己或自己的身体很陌生的感觉，现实解体则是觉得世界不真实的感觉。当事人可能听到声音，常常是在头脑内部听到（见第 7 节）。最后，分离还可能通过躯体症状在身体上表现出来：疼痛、感觉丧失——身体某一部分失去感觉——以及非癫痫性发作，这些发作看起来像癫痫发作，但并不是。

会谈中能看到的

大多数时候，没有什么引人注目的：大多数人会因为羞耻或害怕不被相信而隐藏自己的症状。有时可以观察到忘记说过的话、语气、姿势或用词的变化、走神、目光呆滞。戏剧化、刻意追求效果的表现并不常见，需要仔细评估。

常见共病

创伤后应激障碍、抑郁、自伤、自杀行为、进食障碍、成瘾、睡眠障碍、躯体症状。它们常常是求助的原因。

流行病学

一般人群中的估计值约为 1%，因方法不同而差异很大，在精神科环境中更高（Şar, 2011）。这些数字本身就处于争论的核心，见第 4 节。在临床中，女性更常被作出这一诊断。

病程

在得到诊断之前，常常已经经历了多年的治疗，在此期间当事人得到过其他诊断。如果没有合适的治疗，病程是慢性的，并随压力和诱发因素而波动。

4. 一个存在争议的诊断

为什么要有这一节

因为任何临床工作者如果不了解这场争论，就无法诚实地面对这一诊断开展工作，而且这场争论对实践有直接影响。

创伤模型

这种障碍被认为是早期、严重和反复创伤的后果，这些创伤发生在身份认同尚未巩固之前，处于紊乱型依恋的背景中，也就是说，孩子的依恋对象对他来说既是安慰的来源，也是恐惧的来源。分离最初保护了孩子，之后组织成了不同的状态。这一模型的依据是报告的创伤史发生率很高、队列研究，以及一项汇总这些证据并得出支持性结论的综述（Dalenberg 等, 2012；Dorahy 等, 2014）。

社会认知模型

这种障碍被认为是一种社会和文化建构：易受伤害的人——易受暗示、极度痛苦、富于想象，常常伴有睡眠障碍——在媒体、文化期待和带有暗示性的治疗做法的影响下，采纳了多重身份者的角色。这一模型的依据是这一诊断在历史和地域上的差异、某些治疗过程中身份状态数量的增加，以及关于记忆和暗示的研究（Spanos, 1994；Lilienfeld 等, 1999；Pope 等, 2007；Lynn 等, 2012）。

达成共识的内容

痛苦是真实的，一般不是伪装的。暗示可以塑造症状的表现形式，并增加身份状态的数量。记忆可能被扭曲或建构。 在得到这一诊断的人中，创伤史很常见。一种审慎的做法，以安全、稳定化和整个人为中心——面向这个人的整体，既不偏爱也不排斥其自身的任何部分（见第 33 节）——在两种模型下都站得住脚。

这对您意味着什么

您不需要对这场争论下定论就能做好工作。您必须承认当事人所经历的，但不把其表现形式实体化，也就是不把其身份状态当作不同的人来对待；不作任何暗示；并在经历问题上保持中立，既不确认也不质疑其记忆的真实性。见第 33 和 35 节。

5. 模型

分离起什么作用

分离是通常相互联系的体验要素之间的断开：想法、情绪、感觉、记忆、行动感。轻度的分离很常见——白日梦、自动驾驶式开车。面对压倒性的、无法逃避的威胁时，它通过把无法承受的东西隔开来起保护作用。当它成为应对压力的习惯性反应时，它就妨碍人去经历和整合体验。

耐受窗口

每个人都有一个情绪唤起区间，在这个区间里能够思考、感受和行动（Siegel, 1999；Ogden 等, 2006）。高于它是过度唤起：惊恐、愤怒、闪回、冲动。低于它是唤起不足：麻木、空虚、走神、分离。在经历过反复创伤的人身上，这个窗口常常很窄，从一个边缘到另一个边缘的转换很快。

诱发因素

过去的提示物——地点、气味、声音、日期、身体感觉、情绪、某类关系——会激活旧有的反应：恐惧、屈从、战斗、逃跑、崩溃，有时还会转换到另一个身份状态或出现时间缺失。

身份状态，一种不带暗示的理解

可以把它们理解为各自独立组织起来的运作方式，每一种都有自己的记忆、情绪和策略，而且没能联结起来形成连续的体验。无论它们来源如何，它们都属于同一个人，目标是它们之间更好的沟通与合作，然后在当事人愿意的情况下，实现更大的连续性。在本手册后文中，它们也被称为“部分”，这是临床上最常用的说法；在对当事人说的话里，则称为“您的一部分”：这些说法指的是同一回事。

分阶段治疗

第一阶段的目标是安全、稳定化、减轻症状和学习技能。第二阶段是在当事人稳定并作出选择时，适度开展针对创伤记忆的工作。第三阶段的目标是整合——即身份状态之间以及各种体验之间更大的连续性——以及重建生活和人际关系（Herman, 1992；van der Hart 等, 2006；International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2011；Steele 等, 2017）。各阶段并非严格依次进行；一旦需要，就回到稳定化。根据指南所报告的临床经验，第一阶段为很多人带来了大部分的改善。

模型向当事人解释的内容

这个模型让我们可以告诉当事人：他所经历的有其道理；分离也许曾经保护过他，而今天却在妨碍他；他的反应有诱发因素；人可以学会停留在当下；而且他所有的体验都属于他自己。这是第 4 次会谈的内容。

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