分离性身份障碍：安全、稳定化与分阶段治疗——治疗师手册

本方案是一本面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以接受过复杂性创伤和分离性障碍治疗的专门临床训练以及有定期督导框架为前提。它不能取代您的临床判断，也不能取代您的职业伦理责任。书中的诊断标准均以我们自己的语言改写，从不原文照录。针对这一适应症的三项特别提醒。 自杀风险和自伤很常见，要定期重新评估，见第 9 节。不使用任何找回记忆的技术——催眠、引导想象、把症状解读为受虐待的证据——见第 35 节。另外，本手册不涵盖针对创伤记忆的直接工作，这需要专门的训练和督导，见第 36 节。

1. 方案一览

适应症。 患有分离性身份障碍或部分分离性身份障碍的成年人，经过审慎评估后作出诊断，在门诊接受治疗。

参照模型。 专业指南为复杂分离性障碍描述的分阶段治疗：第一阶段是安全、稳定化和减轻症状；第二阶段可选，是针对创伤记忆的工作；第三阶段是整合和重建生活。本手册涵盖第一阶段以及关于第二阶段的共同决定，并采用一种避免暗示的做法。

形式。 十六次关键会谈，历时八至十二个月，常常更长。每周一次会谈，每次 50 分钟，困难时期有时每周两次。不进行以记忆为中心的延长会谈。

目标机制。 减少危险行为、时间缺失和闪回，增强停留在当下和耐受情绪的能力，促进体验的连续性和身份状态之间的合作，减轻羞耻感，并建立更稳定的日常生活。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 建立联系	1	见面	收集担忧和目标
	2	评估，以及它不是什么	鉴别诊断、共病、风险
	3	安全	写好安全计划
II. 理解	4	分离，不加暗示	解释模型，收集问题
	5	时间缺失及其诱发因素	记录和诱发因素
III. 稳定	6	回到当下	三种着陆技术
	7	耐受窗口	两个边缘的信号，以及让人回来的方法
	8	在内部沟通与合作	一项安全约定，一种沟通方式
	9	夜晚与闪回	睡前常规，闪回应对计划
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 生活	11	人际关系与当前的安全	处理一个高风险情境
	12	羞耻与关于自己的信念	检验一个信念
	13	记忆的问题	解释中立立场
V. 决定	14	为后续做准备	共同决定：创伤工作或巩固
	15	更加连续的生活	计划和常规
	16	回顾与后续	重新测量，制定后续计划

当事人带走的东西。 七张可打印的表格，列于第 42 节：我想要的、我的安全计划、我的空白和我的诱发因素、回到此时此地、在内部一起合作、我的夜晚和我的闪回、我的后续计划。

本方案与本网站其他手册的不同之处。 三点。一个诚实地说明其争议的诊断。对暗示的持续警惕，它指导着每一项干预。以及一项从稳定化开始、有时也在稳定化中结束的工作，而不急于走向记忆。

2. 开始之前

本方案适合谁

适合接受过复杂性创伤和分离性障碍治疗训练、接受督导的心理学家、精神科医生和心理治疗师。本方案不面向患者本人或其亲友。

五项事先决定

1. 诊断是否经过审慎作出，有结构化评估和鉴别诊断？见第 7 和 17 节。

2. 风险是否已经有所安排？ 自杀、自伤、再次受害、自我忽视。见第 9 节。

3. 当事人目前是否处于危险之中——暴力关系、剥削？见第 26 节。

4. 团队里有谁？ 负责共病和药物的医生，危机应对框架。见第 10 节。

5. 您是否具备必要的训练和督导？ 如果没有，请转介。

本方案不治疗什么

针对创伤记忆的直接工作，这是第二阶段的内容，见第 36 节。

被误诊的精神病性障碍、癫痫或神经系统疾病。

未稳定的严重成瘾或严重进食障碍，需要优先处理。

本方案不是什么

它不是对身份状态的探索，不是绘制“系统”地图，也不是寻找隐藏的记忆。它也不是拒绝承认当事人所经历的一切。

如何使用

先阅读第 3 至第 15 节，然后在第一次会谈前阅读第 32 至第 35 节。第 43 节说明哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

身份的不连续

当事人描述或表现出不同的身份状态：不同的感知、感受、记忆、行为方式，以及与自己和他人相处的不同方式，同时失去了“是我自己在想、在感受、在行动”的感觉。这些状态可能接管行为，也可能以似乎并非来自自己的想法、情绪、声音、冲动或感觉的形式从内部强加进来。

记忆空白

时间缺失：当事人记不起来的几个小时或几天。无法解释的发现：记不得自己做过的购物、物品、文字、消息。忘记个人信息或技能。童年记忆中的空白。

其他分离体验

人格解体——觉得自己、自己的身体很陌生。现实解体——世界显得不真实。声音，常常在头脑内部听到。躯体症状——疼痛、感觉丧失、非癫痫性发作。

会谈中能看到的

大多数时候，没有什么引人注目的：大多数人会因为羞耻或害怕不被相信而隐藏自己的症状。有时可以观察到忘记说过的话、语气、姿势或用词的变化、走神、目光呆滞。戏剧化、刻意追求效果的表现并不常见，需要仔细评估。

常见共病

创伤后应激障碍、抑郁、自伤、自杀行为、进食障碍、成瘾、睡眠障碍、躯体症状。它们常常是求助的原因。

流行病学

一般人群中的估计值约为 1%，因方法不同而差异很大，在精神科环境中更高。这些数字本身就处于争论的核心，见第 4 节。在临床中，女性更常被作出这一诊断。

病程

在得到诊断之前，常常已经接受了多年的治疗，之前也有过其他诊断。如果没有合适的治疗，病程是慢性的，并随压力和诱发因素而波动。

4. 一个存在争议的诊断

为什么要有这一节

因为任何临床工作者如果不了解这场争论，就无法诚实地面对这一诊断开展工作，而且这场争论对实践有直接影响。

创伤模型

这种障碍被认为是早期、严重和反复创伤的后果，这些创伤发生在身份认同尚未巩固之前，处于紊乱型依恋的背景中。分离最初保护了孩子，之后组织成了不同的状态。这一模型的依据是报告的创伤史发生率很高、队列研究，以及一项得出支持性结论的综述。

社会认知模型

这种障碍被认为是一种社会和文化建构：易受伤害的人——易受暗示、极度痛苦、富于想象，常常伴有睡眠障碍——在媒体、文化期待和带有暗示性的治疗做法的影响下，采纳了多重身份者的角色。这一模型的依据是这一诊断在历史和地域上的差异、某些治疗过程中身份状态数量的增加，以及关于记忆和暗示的研究。

达成共识的内容

痛苦是真实的，一般不是伪装的。暗示可以塑造症状的表现形式，并增加身份状态的数量。记忆可能被扭曲或建构。 在得到这一诊断的人中，创伤史很常见。一种审慎的做法，以安全、稳定化和整个人为中心，在两种模型下都站得住脚。

这对您意味着什么

您不需要对这场争论下定论就能做好工作。您必须承认当事人所经历的，但不把其表现形式实体化，不作任何暗示，并在经历问题上保持中立。见第 33 节。

5. 模型

分离起什么作用

分离是通常相互联系的体验要素之间的断开：想法、情绪、感觉、记忆、行动感。轻度的分离很常见——白日梦、自动驾驶式开车。面对压倒性的、无法逃避的威胁时，它通过把无法承受的东西隔开来起保护作用。当它成为应对压力的习惯性反应时，它就妨碍人去经历和整合体验。

耐受窗口

每个人都有一个情绪唤起区间，在这个区间里能够思考、感受和行动。高于它：过度唤起——惊恐、愤怒、闪回、冲动。低于它：唤起不足——麻木、空虚、走神、分离。在经历过反复创伤的人身上，这个窗口常常很窄，从一个边缘到另一个边缘的转换很快。

诱发因素

过去的提示物——地点、气味、声音、日期、身体感觉、情绪、某类关系——会激活旧有的反应：恐惧、屈从、战斗、逃跑、崩溃，有时还会转换到另一个身份状态或出现时间缺失。

身份状态，一种不带暗示的理解

可以把它们理解为各自独立组织起来的运作方式，每一种都有自己的记忆、情绪和策略，而且没能联结起来形成连续的体验。无论它们来源如何，它们都属于同一个人，目标是它们之间更好的沟通与合作，然后在当事人愿意的情况下，实现更大的连续性。

分阶段治疗

第一阶段：安全、稳定化、减轻症状、技能。第二阶段：在当事人稳定并作出选择时，适度开展针对创伤记忆的工作。第三阶段：整合、重建生活、人际关系。各阶段并非严格依次进行；一旦需要，就回到稳定化。对很多人来说，第一阶段带来了大部分的改善。

模型向当事人解释的内容

他所经历的有其道理。分离也许曾经保护过他，而今天却在妨碍他。他的反应有诱发因素。人可以学会停留在当下。而且他所有的体验都属于他自己。

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