复杂性创伤后应激障碍：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 符合 ICD-11（即世界卫生组织的国际疾病分类第十一次修订版）意义上的复杂性创伤后应激障碍的成人，最常见于反复或长期的创伤之后，在门诊接受随访，并且今天处于安全之中。本方案也适用于伴有明显的情绪调节、自我形象或人际关系困难、但并不满足复杂性创伤后应激障碍全部要求的创伤后应激障碍。

参照模型。 一种以创伤为中心、多成分、可模块化调整的认知行为治疗。它结合了情绪与人际调节技能（借鉴 STAIR 方案已发表的原则。STAIR 即 Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation，是为童年期遭受暴力的成人设计的情绪与人际关系调节训练；Cloitre 等, 2010, 2020）、对几段选定记忆的工作、对羞耻和自我形象的工作，以及对当前人际关系的工作（Karatzias 和 Cloitre, 2019；Maercker 等, 2022）。

形式。 二十次每周一次的个体会谈，每次 60 分钟，但第 1、8、9、10、12 和 13 次会谈为 90 分钟，因为完整的评估和对一段记忆的反复叙述在更短的时间里完成不了。最多三十次：增加的会谈用于额外的记忆，每段记忆一次，或者用于重复第 4 至 6 次会谈中的某一次，总共最多三次（第 15 节）。之后安排三次巩固会谈，分别在一个月、三个月和六个月后。这个次数参考了各项试验：八次技能会谈之后接八次暴露会谈时，共十六次（Cloitre 等, 2002；Oprel 等, 2021）；另一项试验为二十四次（van Vliet 等, 2021）；在一个针对最严重表现的整合方案中，一年内多达四十五次（Bohus 等, 2020）。

目标机制。 这个障碍有两个侧面（第 5 节）。会自行被触发的创伤记忆，连同回避和威胁感，通过回到几段选定的记忆上来治疗，直到它们成为过去。多年创伤所造成的东西——泛滥或熄灭的情绪、由羞耻构成的自我形象、在危险中习得的预期——则通过技能、对关于自己的信念的修正，以及新的人际经验来治疗。

会谈	主题	本次产出
1	评估经历、安全与症状	安全已核实，取得基线测量
2	理解什么是复杂性创伤后应激障碍	书面的个人模型，信念已记下
3	保障安全、画出生命线、选择路径	安全计划、生命线、顺序已定
4	识别并命名情绪	三个情境已拆解
5	调节而不切断自己	三个办法已选定，应对“不在场”的计划
6	自己学会了对他人抱有什么预期	一个预期已命名，一次检验已计划
7	为对记忆的工作做准备	记忆已排序，标准已核实
8	第一段记忆，完整地	第一次完整叙述，已重复
9	第一段记忆的热点	热点已处理，已更新
10	第二段记忆	第二段叙述及其热点
11	中期评估	测量已重做，计划已调整
12	后续的记忆	其余记忆已处理或已重新评分
13	整条线	整体叙述已写下
14	羞耻与内疚	一条关于自己的信念已重新评分
15	换一种方式对待自己	另一种对自己说话的方式，已尝试
16	信任与界限	一条界限已设定，信任已分级
17	亲近	朝一位亲近的人迈出的一步，已完成
18	重新拿回自己的生活	三项恢复的活动，已定日期
19	预防复发	风险时刻，三级计划
20	总结与后续	测量已重做，巩固会谈已排定

两条路径。 各次会谈保留自己的编号，编号指的是它的内容；它们的顺序在第 3 次会谈中决定。采用简短准备时，按表格的顺序进行。采用直接进入时，第 3 次会谈之后接第 7 至 13 次会谈，然后是第 4 至 6 次，再然后是第 14 至 20 次。直接进入的前提是第 8 节的所有标准都已满足，并且当事人更愿意从记忆开始；这个顺序没有经过任何试验的评估，第 8 节会说明为什么本方案仍然提供它。

当事人带走的东西。 九份表格，列于第 47 节：我的每周记录、我的安全计划、我的生命线、我的情绪、我与他人、我的记忆（一段一段来）、我对自己的看法、亲友一角，以及我接下来的计划。

本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。与《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》不同，后者用十二次会谈处理一个或少数几个事件，而本方案针对的是数量众多的创伤和自我的紊乱，这些紊乱正是这个障碍的定义所在。它给所有人三次调节会谈，而那本手册在第 34 节中只在调节困难妨碍对记忆的工作时才提供调节训练：差别在于诊断，第 8 节会加以解释。此外，当边缘型人格或分离性身份障碍占主导时，它会转介到这两种障碍的手册（第 9 节）。

2. 开始之前

五个前置决定

1. 这个人今天安全吗？ 仍在持续的暴力会中止对记忆的工作，但不中止随访（第 10 节）。

2. 是否存在急性自杀风险，或近期的自伤？ 急性风险要先处理；存在但尚可控制的风险则要求一份书面的安全计划，而不必中止方案（第 10 节）。

3. 这个临床表现确实是复杂性创伤后应激障碍吗？ 处于前台的边缘型人格、严重的解离障碍、重度抑郁或大量的物质使用，会改变治疗的顺序或框架（第 9 节）。

4. 选哪条路径？ 这个决定在第 3 次会谈中做出，依据可核实的标准，并与当事人共同做出（第 8 节）。

5. 您是否具备所需的训练和督导，来对数量众多、年代久远的记忆进行工作？如果没有，请转介给受过训练的同事。

本方案不处理什么

它不处理当下的暴力，这属于第 10 节；也不处理分离性身份障碍，或者在第 41 节的调整之后仍然妨碍当事人保持在场的解离，这些属于《分离性身份障碍：安全、稳定化与分阶段治疗——治疗师手册》；也不处理频繁出现自杀或自伤行为的边缘型人格，这首先属于《边缘型人格：治疗师手册》；也不处理儿童和青少年，他们有自己的手册：《儿童与青少年创伤后应激障碍：治疗师手册》。它也不单独处理重度物质使用障碍，这需要在成瘾医学服务的支持下同时处理，不必先等到完全停用（第 9 节）。

如何使用

请在第一次会谈之前读完第 3 至 15 节，尤其是第 8 节，然后读第 37 和 38 节。对记忆的工作建立在想象暴露的基础上，也就是用现在时、以第一人称反复叙述这段记忆，具体做法见《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》的第 30 节（想象暴露）、第 32 节（认知工作）和第 33 节（解离）：请在第 8 次会谈之前重读这几节。本手册只说明当记忆数量众多、年代久远时有哪些不同。

每次会谈都有自己的目标、步骤、您要说的话、常见错误和通过标准；当通过标准未达到时，一次会谈可以占用两次，前提是总数不超过三十次。

这个求助主题有两点特有的提醒。 被假定的脆弱是第一个障碍：这些人中有许多人的记忆工作一再被推迟，因为别人认为他们太脆弱，而数据并不支持这种做法（第 8 节），它还会印证他们对自己的看法。 反过来也是一种错误：对一个处于危险之中、处于自杀危机中，或者情绪一上来就与一切切断联系的人，不加准备地启动叙述，会让他面对一次他无法穿过的会谈。

3. 不该混淆的几种情况

1. 创伤后应激障碍

您观察到的。 再体验、回避和威胁感，但没有情绪、自我形象和人际关系方面持久而广泛的紊乱。

提示方向的是什么。 在提示事件的东西之外，情绪、自尊和人际联系都还站得住。

这意味着什么。 《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》，必要时采用多个索引事件（见该手册第 34 节）。

2. 复杂性创伤后应激障碍

您观察到的。 同样的症状，再加上三种持久的紊乱：泛滥或熄灭的情绪、被贬低并充满羞耻的自我形象，以及难以感到与他人亲近、难以维持关系。

提示方向的是什么。 这些紊乱涉及生活的大多数领域，而不仅限于被提示的时刻。

这意味着什么。 即这里描述的方案。

3. 边缘型人格

您观察到的。 人际关系、自我形象和情绪的不稳定，明显的冲动性，常常还有反复的自杀或自伤行为。

提示方向的是什么。 在一项针对童年期遭受暴力的女性的研究中，有四种表现最能把边缘型人格与复杂性创伤后应激障碍区分开来：竭力避免被抛弃、不稳定的自我形象、强烈而不稳定的人际关系，以及冲动性（Cloitre 等, 2014）。在复杂性创伤后应激障碍中，自我形象更多是持久地负面的，人际关系则更多是被回避的（第 4 节）。

这意味着什么。 《边缘型人格：治疗师手册》。两个诊断可以并存（第 9 节）。

4. 分离性身份障碍

您观察到的。 时间的丢失、无法解释的发现、彼此有别的身份状态。

提示方向的是什么。 记忆的空白涉及日常生活，而不仅仅是创伤。

这意味着什么。 《分离性身份障碍：安全、稳定化与分阶段治疗——治疗师手册》。

分辨的三个问题

“在没有什么东西让您想起发生过的事的时候，您的情绪是什么样的？” 它寻找的是持久的情绪失调。

“所有这些让您对自己有了什么样的看法？” 它寻找的是自我形象。

“和别人在一起时，是您更倾向于和人保持距离，还是关系强烈而多变、并且害怕被抛弃？” 它初步区分复杂性创伤后应激障碍的退缩和边缘型人格的不稳定。

4. 两组症状

与创伤后应激障碍共有的核心

在当下被经历、而不只是被回想起来的再体验；对提示性的想法、地点、人和活动的回避；以及一种当下仍受威胁的感觉，伴有过度警觉和惊跳反应。《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》在其第 4 节中描述了这些症状。

自我组织紊乱

这是加在核心之上的三组症状的名称（Cloitre 等, 2013）。

情绪调节。 它朝两个方向紊乱，有时在同一个人身上同时出现。过度激活：强烈而久久难以平复的反应、愤怒的爆发、鲁莽或自我毁灭的行为。激活不足：情感麻木、无法感受愉悦，以及在压力下陷入持续解离状态的倾向。

自我形象。 持久地认为自己被贬低、被打败或毫无价值，伴有深重的羞耻或内疚，比如因为没有走出所发生的事，或者因为没能让别人免于痛苦。

人际关系。 持久地难以感到与他人亲近、难以维持关系。当事人可能回避人际联系、对它们失去兴趣或贬低它们；也可能在某些时候经历亲近或强烈的关系，却无法在其中持续投入。

容易误导的地方

平静的表现。 用中性的语气讲述非常严重的事，往往反映的是麻木，而不是没有痛苦：“您在对我讲这些的时候，感受到了什么？”

愤怒常常被当成一种性格特征，而不是一个症状。

不抱怨的退缩。 一种组织得井井有条、却非常孤独的生活，可能掩盖着对人际联系的回避。

短暂的“不在场”。 在某个话题被触及时目光凝固，提示存在解离，这会改变会谈的进行方式（第 41 节）。

5. 是什么在维持这个障碍

三个循环彼此维持，治疗同时针对这三个循环。

记忆的循环

一个提示物触发再体验，被体验为当下的危险；这种危险使回避显得合理，而回避阻止了记忆得到加工，也阻止了对危险的预测被证伪。这是创伤后应激障碍的循环，但有一个特点：记忆和提示物如此之多，以至于回避最终组织起了整个生活。

情绪的循环

当创伤持续很久时，表现出恐惧或愤怒是危险的或无用的：它会招来更多暴力，或者根本没有人来。当事人学会了不再去感受、学会了切断自己，或者他的情绪一泛滥就没有任何中间的办法。今天，一种情绪涌上来；由于没有别的办法，他切断自己、喝酒、伤害自己或者爆发；缓解是即时的，而他永远学不到一种情绪是可以被穿过、会自己降下来的。后果——爆发之后的羞耻、受损的关系、一处伤口——又为下一次情绪添了柴。这些困难也可能妨碍对记忆的工作：这正是推动分阶段方法的假设（Cloitre 等, 2010）。

羞耻与人际关系的循环

多年的暴力会留下一些结论：“我一文不值”“问题出在我身上”“别人最后总会伤害我”。它们引导着行为——躲藏、退缩、什么都不要求、什么都接受，或者先下手为强——而别人的反应似乎又证实了它们。再次受害的风险也是其中的一部分：在一项涵盖八十项研究的元分析中，童年期遭受性暴力的人中，近一半后来再次遭受了性暴力（Walker 等, 2019）。这丝毫不说明当事人有什么过错，而识别危险信号是可以练习的（第 16 次会谈）。

完整的循环

一个提高的嗓门让人想起一位施暴的父亲或母亲；记忆回来了，情绪淹没了一切，羞耻随之而来，当事人或者退缩，或者爆发。关系恶化了，“没有人可以依靠”这个信念被强化了，而下一个提示物所遇到的，是一个更孤独、更警觉的人。这就是第 2 次会谈中画出的循环。

---