本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、与青少年及其家庭工作的经验以及督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断，也不能替代您的职业伦理责任和法律义务，尤其是涉及儿童保护和他人危险的义务。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。它既不面向当事的青少年，也不面向他们的父母。如果一名青少年或其身边的某个人处于紧急危险之中，请联系您所在国家的紧急服务。
1. 方案一览
适应症。 10至17岁前青春期儿童和青少年的品行障碍：一组持久的行为，侵犯他人的权利或这个年龄的基本规则——攻击、破坏、偷窃与欺骗、离家出走与旷课——，已经持续至少一年，并影响到青少年的生活。本方案面向青少年本人及其父母，或抚养他的成人。6至12岁、表现为对立障碍但没有侵犯他人权利的儿童，属于另一本手册：《治疗儿童对立违抗障碍：治疗师手册》。
参照模型。 一个多成分方案，以社会学习为基础：一个青少年做什么，取决于他的行为之后在家里、在学校和在朋友圈中发生了什么，而干预正是在这三个环境中进行。方案结合四个成分，对应这个年龄推荐的多模式干预所涉及的各个干预层面——个体、家庭、学校和社区（National Institute for Health and Care Excellence，2013）：适合青春期的父母工作、与青少年的个体工作、与学校有组织的联系，以及针对交友的工作。它借用多系统治疗和功能性家庭治疗的原则，但并不取代它们（第15节）。
形式。 在三到四个月内进行二十次会谈，分为三个模块：与父母的八次会谈（P1至P8）和与青少年单独的八次会谈（J1至J8），每次50分钟，常常安排在同一天；四次联合会谈（F1至F4），每次75分钟，第一次为90分钟，第三次有学校参加。随后有三次巩固会谈，分别在最后一次会谈之后一个月、三个月和六个月。这一形式比作为参照的多模式干预更轻，后者通常每周见面三到四次，持续三到五个月（第14节）；第44节说明它何时不够。
目标机制。 改变青少年的行为在他的三个生活环境中所引出的后果，以及他在行动之前对自己说的话。在成人一方：更多温暖、更少强制，规则少而能坚持执行，监管经由关系进行，学校保持联系。在青少年一方：属于他自己的改变理由，及早察觉的愤怒，被审视过的自我开脱，解决问题的其他方式，以及更少与越轨的朋友在无人管束的情况下共处的时间。
| 会谈 |
主题 |
本次产出 |
| F1 |
建立框架 |
书面保密约定，安全已核实 |
| J1 |
青少年单独：他的经历与他想要什么 |
风险已评估，青少年的测量已完成 |
| P1 |
父母单独：经历与安全 |
虐待与暴力已筛查，记录已建立 |
| P2 |
找回温暖 |
每周一次共处时光，注意到的三件事 |
| J2 |
我想要什么，它让我付出什么 |
他亲手写下的三个目标 |
| P3 |
知道他在哪里 |
书面的外出规则 |
| J3 |
一次事件的链条 |
一次事件被逐环拆解 |
| P4 |
数量少、经过协商的规则 |
三到五条规则及其相应特权已准备好 |
| J4 |
上升的愤怒 |
温度计与撤离计划 |
| F2 |
家庭协议 |
协议已协商并签署 |
| P5 |
可预期、不升级的后果 |
后果表与降级计划 |
| J5 |
我对自己说些什么好让事情过得去 |
两种自我开脱已识别并讨论 |
| P6 |
严重事件 |
针对六类严重事件的书面计划 |
| J6 |
换一种方式解决问题 |
两个真实问题按五个步骤解决 |
| F3 |
与学校的会面 |
联络表与指定负责成人已到位 |
| P7 |
交友与空闲时间 |
已选定一项有人带领的活动，朋友们已被了解 |
| J7 |
伙伴们，以及说“不” |
针对三种同伴风险情境的计划 |
| J8 |
我的计划 |
由青少年写下的预防计划 |
| P8 |
父母的计划 |
由父母写下的重启流程 |
| F4 |
总结与后续 |
测量已重做，巩固会谈已定好日期 |
家庭带走的东西。 九份可打印表格，见第47节：我们的一周、我想要的、我的链条、我的愤怒、换一种方式解决、我们的协议、父母一角、与学校的联系、我接下来的计划。
本方案与本站其他手册的不同之处。 首先，有一节关于安全的内容，每次会谈都要重新过一遍，因为这个障碍有受害者，而青少年本人也可能是其中之一（第11节）。其次，父母和青少年得到同等的位置。还有一份明确的清单，列出无用或使情况恶化的做法：一些非常普遍的干预，比如恐吓，或以军事化方式进行管教，已被证明效果为零甚至不利，而把越轨的青少年聚集在一起仍有争议（第46节）。
2. 开始之前
四个前置决定
今天有人处于危险之中吗？ 青少年本人、一位亲人、一个同学或某个被他盯上的人：这个问题开启每一次会谈，而第11节是唯一一个能让方案中止的部分。
青少年是否在遭受暴力？ 虐待和目睹伴侣间暴力属于这一障碍已知的风险因素（Lillig，2018），英国指南也要求同时筛查他人对青少年的剥削利用（National Institute for Health and Care Excellence，2013）。在一个孩子挨打的家庭里，不能推行一套规则与后果的方案（第11节）。
随访的法律框架是什么？ 随访是由家庭提出的还是由法官裁定的，会改变需要向外传达的内容，而青少年必须从一开始就知道这一点（第12节）。
本方案够用吗？ 严重而反复的暴力、大部分时间在外面度过的生活，或者即将到来的安置，需要比在诊室里进行二十次会谈更密集的干预（第15节）。
本方案不处理什么
它不处理6至12岁儿童的对立障碍，即没有侵犯他人权利的情况，这属于《治疗儿童对立违抗障碍：治疗师手册》中所描述的父母技能训练。
它不处理性侵犯的实施者，他们属于专门的方案；对受害者的保护优先。
它不单独处理重度物质使用障碍，后者需要同时处理，可借助《大麻使用障碍：治疗师手册》中的青少年部分（第34节和第35节），或成瘾医学服务。
它不处理成人：从18岁起，如果这些行为持续存在，由《反社会型人格：治疗师手册》接手。
而且，当有受过训练的团队存在、情况也有此必要时，它不能取代多系统治疗或功能性家庭治疗（第15节）。
如何使用
第一次会谈前请通读全文，尤其是第5、8、11和12节：维持障碍的因素、有限的亲社会情绪、安全、司法与保密。每次会谈都按同一骨架描述：目标、步骤、您说的话、常见错误和通过标准。第40节和第41节详细介绍会谈中使用的技术。
有三点提醒是这个适应症特有的。
青少年并没有要求来，他预计又要挨一顿说教。英国指南提醒：这些青少年中有很多人有过质量低下或带有惩罚性的照护经历，他们对任何援助都心存戒备（National Institute for Health and Care Excellence，2013）。因此，本方案从他想要什么出发，而不是从别人指责他什么出发。
父母感到被指责。 必须一开始就说明父母工作的目的，并回应他们害怕被责怪的担忧（National Institute for Health and Care Excellence，2013）。
治疗师也会有反应：面对一个发出威胁的青少年时的恐惧，面对一段毫无悔意的叙述时的愤怒，面对一个缺席的家庭时的无力感。这些反应在未被看见时会把人引错方向，应当在督导中处理（第48节）。
3. 四种不可混淆的情况
同样的抱怨，“他偷东西、撒谎、夜不归宿、打人”，涵盖的是不同的情况。
1. 青春期寻常的越轨
您观察到的。 偶发的越轨，常常是结伙的：在商店里偷一次东西、在外面过一夜、打一次架。青少年在其他方面状态良好，保有不越轨的朋友，被抓住时会感到难为情。
提示方向的线索。 行为是孤立的，童年时没有相关历史，生活的其余部分运转正常。在一般人群中，越轨行为在青春期大幅增加，而在大多数青少年身上，这些行为会在进入成年时停止（Moffitt，1993）。
这意味着什么。 不适合进行二十次会谈的方案。一两次咨询可以帮助父母作出相称的反应，不把一次孤立的行为变成一种身份。
2. 对立违抗障碍
您观察到的。 发脾气、拒绝、挑衅、易激惹，主要针对成人，但没有蓄意伤害他人或损坏财物。
提示方向的线索。 青少年会对着干，但他不偷东西，不为了得到什么而打人，也不离家出走。
这意味着什么。 在十二岁之前，适用《治疗儿童对立违抗障碍：治疗师手册》。到了青春期，适用本手册中面向父母和家庭的成分，去掉其中涉及暴力和司法的部分。
3. 品行障碍
您观察到的。 在多个方面反复侵犯他人的权利或这个年龄的重要规则，至少持续一年，并带来后果：被停学、被投诉、造成伤害、欠债、考虑安置。
提示方向的线索。 行为的反复性、多样性，以及它们让别人付出代价这一事实。
这意味着什么。 这就是这里所描述的方案，在第11节之后进行。
4. 回应其他问题的行为
您观察到的。 一组行为是作为对某种处境的回应而形成的：在家中遭受暴力、被欺凌、被某个团伙剥削利用、物质使用、一次抑郁发作、一次创伤。
提示方向的线索。 起病常常较近，与某个变化有关，行为背后有明显的痛苦。一个少女为逃离施暴的继父而离家出走，这不是品行障碍的症状。
这意味着什么。 首先要保护，或者首先处理原因（第9节和第11节）。
分流的三个问题
“从什么时候开始的？十岁之前就已经有困难了吗？” 它确定起病时间，而起病时间会改变预后（第4节）。
“他在家里过得怎样？有没有人伤害他？” 它打开虐待这个问题，而这个问题每次都要提。
“谁在为此受苦？代价有多大？” 它衡量影响并找出受害者。
4. 临床表现
四类行为
对人和动物的攻击。 青少年恐吓他人、打架、用危险物品伤人、让一个人或一只动物受苦、以威胁手段抢夺他人财物，或强迫他人发生性行为。这是对安全影响最大的一类。
破坏。 他损坏属于别人的东西，有时通过放火来进行破坏。
欺骗与偷窃。 他为了获得好处或逃避别人对他的期待而撒谎，趁人不注意时偷东西，或者闯入别人家中。
严重违反规则。 他不顾父母的禁止在外面过夜、离家出走，或反复逃学；在外过夜和旷课只有在十三岁之前就已开始时才计入。
请把它们分开记录。一个偷东西、撒谎但不攻击任何人的青少年，与一个打人的青少年相比，风险不同，优先事项也不同。
父母所描述的
他们描述的是一种围绕着这个孩子组织起来的家庭生活：藏起来的钱包、学校打来的电话、守候的夜晚、害怕或模仿的兄弟姐妹、全都失败了的惩罚，有时还有他们后悔的举动，以及带着羞耻说出来的：对自己孩子的恐惧。
青少年所描述的
他很少描述一种障碍，更多是在讲不公平的成人、“盯上了他”的老师、唯一尊重他的朋友。他会淡化、推卸责任、说“大家都这么干”：这些话本身就是障碍的一部分，需要加以处理（J5会谈）。当治疗联盟允许时，他也会谈到无聊、学业失败、恐惧，以及一种他以为早已注定的人生。
起病年龄
DSM-5-TR，即精神障碍诊断与统计手册第五版修订版（American Psychiatric Association，2022），区分童年起病型，即至少有一种该障碍的行为在十岁之前出现，以及青少年起病型。这一区分与Moffitt（1993）的分类相吻合：一小群人在人生的各个年龄段都有越轨行为，神经心理方面的困难与不利的环境相互叠加；一个更大的群体只在青春期越轨。
在实践中有两点细微之处很重要。首先，早发的预后最差，但青春期起病也并非无关紧要：在达尼丁队列中，走过青少年起病轨迹的人到32岁时仍有困难，只是比持续型群体的困难要轻（Odgers 等，2008）。其次，起病年龄是一项预后信息，而不是一个判决：它不能作为标签说给青少年听。
有限的亲社会情绪
在一部分青少年身上，这些行为伴随着很少的内疚和共情。DSM-5-TR把它列为一个标注，它会改变治疗的实施方式（第8节）。
流行病学
这一障碍影响约3%的学龄儿童，男孩的患病率是女孩的两倍，常与注意缺陷多动障碍（ADHD）共病，并且常在成年后发展为反社会型人格（Fairchild 等，2019）。
5. 维持这一障碍的因素
这一障碍的起源是多重的，由遗传因素、环境因素及二者的相互作用构成（Fairchild 等，2019）。治疗针对的不是起源：它针对的是今天维持这些行为的因素。有六种机制在维持它，而且都可以通过治疗触及。
家中的强制
这就是在年幼儿童身上描述过的循环（见《治疗儿童对立违抗障碍：治疗师手册》，第5节）：一个要求、一次拒绝、一次升级，然后双方中的一方让步。每个人都会重复那个结束了紧张的做法。到了青春期，这个循环改变了形式。升级来得更快、走得更远，因为青少年更强壮，也可以一走了之；父母最终什么都不再要求，以避免正面冲突；家里在沉默退缩的阶段和危机之间来回切换。剩下的愉快时刻寥寥无几，而青少年会到外面去填补的，正是这片空白。
失去的监管
父母不再知道他在哪里、和谁在一起、在做什么。长期以来，人们把这种缺失解释为看管不力。研究转移了问题的焦点：在14岁的青少年中，父母所知道的主要来自青少年自己向他们讲述的关于自己的事，而正是这种主动的信息与更少的越轨关系最为密切；至于控制的努力，只有在排除了“被控制感”之后才与更好的适应相关，而被控制感本身与较差的适应相关（Stattin 和 Kerr，2000；Kerr 和 Stattin，2000）。这些研究是相关性的，但它们构成了本方案的基本立场：监管首先经由关系进行。
交友与越轨训练
在青少年的友谊中，一方讲述一次越轨、另一方大笑、赞许或加码的那些交流，起着强化的作用：这就是Dishion所说的越轨训练，它预示着违法犯罪、物质使用和暴力的增加（Dishion 等，1999）。对一个曾被其他孩子排斥的青少年来说，这种影响的分量更重；而成人的监管、积极的教养方式和有结构的环境会抑制这种影响（Dishion 和 Tipsord，2011）。
青少年在行动之前对自己说的话
有两类想法有充分的文献支持。第一类涉及对情境的解读：一个眼神、一次推搡、一句评论，被解读为充满敌意且是故意的。这种敌意归因与攻击行为有稳固的关联（Orobio de Castro 等，2002），它属于一个更广泛的社会信息加工模型，该模型把对一个情境的反应拆分为若干步骤——察觉线索、解读线索、确定目标、寻找可能的反应、评估其后果、行动（Crick 和 Dodge，1994）。第二类涉及自我开脱：让越轨变得可以接受的想法，方式是把自己的需要放在中心、把过错推给别人、淡化所造成的伤害，或者把别人往最坏处想。这些自我服务的认知扭曲与外化行为明显相关（Barriga 和 Gibbs，1996；Helmond 等，2015）。
把人排除在外的学校
学业失败属于反社会行为的风险因素，而这些行为反过来又损害学业。停学处分增加了一个独特的机制：它把青少年从他一天中最有结构的地方移开，给了他没有成人在场的空闲时间。在澳大利亚和美国对约4 000名12至16岁学生进行的一项纵向研究中，在风险因素（其中包括学业失败）相同的情况下，一次暂时停学提高了十二个月后出现反社会行为的可能性（Hemphill 等，2006）。
即时的好处
最后，越轨能立刻带来回报：钱、一样东西、尊重、一种强烈的刺激、一次羞辱的结束。它的代价来得晚，而且不确定，常常被体验为一种不公，而不是一个后果。这就是为什么一个只由惩罚构成的方案很难成功：还必须让其他行为也能带来回报，而且要早。
完整的循环
一个在家里很少有愉快时刻、冲突很多的青少年，会把时间花在外面；在外面，他加入了看重越轨的朋友；父母什么都不再知道，在威胁和放弃之间摇摆；学校把他排除在外；青少年对自己说，成人都跟他作对，只有朋友尊重他；而每一次带来回报的越轨，都在强化其余的一切。您在P2会谈中和父母一起画出的，正是这个循环；在J3会谈中，您也和青少年一起、以他自己的方式画出它。