边缘型人格：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 成人边缘型人格，门诊治疗，自杀风险已经评估并有所安排，并且有能够处理危机的医疗框架。

参照模型。 一种结构化治疗，汇集了有效治疗的共同基础：一个关于情绪失调和人际过度敏感的明确模型，一套目标层级，把认可与要求改变结合在一起，对危机进行链分析，训练痛苦耐受、情绪调节和人际效能等技能（Linehan，2015），以及在紧张状态下理解自己和他人心理状态的能力方面的工作。

形式。 约一年的治疗，即四十到五十次会谈；本手册描述十六次关键会谈，分为五个阶段；第 2 节和第 10 次会谈说明了治疗会在哪些地方延长。每次会谈 50 分钟，每周一次。如有条件，患者同时参加一个技能训练小组（第 33 节）。会谈之间的联系规定以书面形式确定（第 14 节），常规治疗结束之后还有三次巩固会谈，分别在最后一次会谈之后一个月、三个月和六个月。

目标机制。 减少威胁生命的行为和破坏治疗的行为，用技能取代危机行为，通过作用于情绪的易感性和调节来稳定情绪，缓解对拒绝的过度敏感和对被抛弃的恐惧，恢复在紧张状态下思考的能力，并建立一种患者认为值得过的生活。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 投入	1	理解与认可	倾听了经历，给予了第一次认可
	2	诊断与预后	告知了诊断，解释了模型
	3	评估与保障安全	书面安全计划
II. 理解	4	协议与目标	目标层级，书面协议
	5	链分析	逐个环节重建一次危机
	6	观察情绪	坚持填写情绪记录
III. 技能	7	度过危机	尝试了三种危机技能
	8	调节情绪	处理了一个易感性要点，尝试相反行为
	9	请求、拒绝、维系关系	准备了两个请求，至少提出了其中一个
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 关系与自我	11	被抛弃的恐惧	审视了被抛弃的剧本
	12	在紧张状态下思考	从双方角度重新审视一个情境
	13	空虚与身份认同	写下价值，完成一项行动
V. 巩固	14	创伤，在合适的时机	就创伤治疗共同作出决定
	15	值得过的生活	一个关于工作、学业或活动的计划
	16	回顾、复发、后续	计划已写下，重新测量

这张表和参照模型中的概念都会在相应的位置加以解释：模型见第 4 节，目标层级见第 13 节，认可见第 31 节，技能见第 33 节，安全计划见第 3 次会谈，链分析见第 5 次会谈，相反行为见第 8 次会谈。

本方案与本网站其他手册的不同之处。 有三点。这一障碍的预后远比其名声好得多。自杀风险组织着治疗的层级。而且研究足够扎实，足以让我们说：治疗的结构至少和方法的名称一样重要（第 11 节）。

2. 开始之前

四项事先决定

1. 自杀风险是否允许门诊治疗？ 见第 9 节。

2. 是否有伴随障碍需要先行或同时治疗？ 这一问题出现在严重的成瘾、严重的进食障碍、重度抑郁发作、双相障碍或创伤后应激障碍的情况下。见第 8 节。

3. 这位患者是否一开始就需要专科方案？ 当出现非常频繁的自杀行为、反复住院或结构化治疗失败时，就要考虑这一点。见第 37 节。

4. 会谈之间的危机采用什么框架？ 需要明确患者给谁打电话，什么时候，为了什么事，以及您届时会做什么。这要在第一次危机之前决定，而不是在危机期间，并写入第 4 次会谈的协议（第 14 节）。

本方案不治疗什么

处于即刻自杀危险中的患者，他们应送往急诊。

青少年，针对他们有专门的调整方案，尽管原则相似。

以精神病性障碍和双相障碍为主的情况。

尚未稳定的严重成瘾，本方案无法单独处理：患者同时在成瘾治疗服务接受随访（第 8 节和第 36 节）。

如何使用

先读第 3 至 14 节，然后在第一次会谈前读第 31 节和第 32 节：认可和危机管理从一开始就在起作用。书中描述的是关键会谈；每一次都可能需要好几次会谈才能完成，尤其是第三阶段常常会持续数月。一次关键会谈的通过标准达到之后，您再进入下一次关键会谈。第 39 节说明了哪些要点不能放弃。患者的活页夹共有八份表格：1，“我的安全计划”（第 3 次会谈）；2，“我们的约定”（第 4 次会谈）；3，“我的链条”（第 5 次会谈，之后每次出现高风险行为后使用）；4，“我的情绪”（第 6、8 次会谈）；5，“熬过高峰”（第 7 次会谈）；6，“与他人相处”（第 9、11、12 次会谈）；7，“给亲友的一页”（第 35 节）；8，“我接下来的计划”（第 13、15、16 次会谈）。

3. 临床表现

这一障碍的定义

人际关系、自我形象和情绪方面持久而广泛的不稳定，伴有明显的冲动性，自成年早期起形成，并出现在各种不同的情境中。

它的表现形式

竭力避免被抛弃，无论是真实的还是想象的。

强烈而不稳定的关系，在理想化与贬低之间摇摆。

不稳定的自我形象：我是谁、我想要什么、我有多少价值，随时间和对象而变化。

冲动，至少出现在两个可能带来伤害的领域：花钱、性行为、物质使用、驾驶、饮食。

反复的自杀行为、威胁、举动，或自伤。

明显的情绪不稳定：强烈的、往往短暂的状态，由人际事件引发。

慢性的空虚感。

强烈而不恰当的愤怒，难以控制。

与应激相关的短暂被害观念或解离症状。

患者描述的内容

情绪比别人上升得更快、更高，回落得更慢。一种害怕被离开的恐惧，让人要么接受一切，要么摧毁一切。在关系中，对方先是完美的，然后变得不可原谅。一种任何活动都填补不了的空虚。深深的羞耻。那些在当下带来缓解的行为——割伤自己、喝酒、离开、分手——事后又感到后悔。而且常常有一段遭受暴力、忽视或否定的经历（第 4 节）。

会谈中可以观察到的

强烈的情绪，对治疗师的态度高度敏感，在同一次会谈中状态迅速变化。联盟可能很快变得非常牢固，然后因为一个细节而破裂。在某些领域有很强的情绪智力，而在另一些领域却会崩溃。大量的痛苦，常常被愤怒掩盖而遭到低估。

流行病学与病程

边缘型人格约占一般人群的百分之一到二，在门诊和住院精神科中则多得多。在临床中它更多地被诊断于女性，而在一般人群中并无明显差异。

病程远比人们以为的要好。 为期十年和十六年的大型随访研究（Gunderson 等，2011；Zanarini 等，2012）显示，大多数患者能够获得持久的症状缓解，而且在持久缓解之后复发并不常见。社会和职业功能的改善更慢、也更不完全，因此需要尽早关注。冲动性症状——自伤、自杀行为——下降得最快；空虚、被抛弃的恐惧和烦躁情绪则较慢。

4. 模型

指导本方案的模型汇集了三种相互兼容的理解，用浅显的语言向患者介绍。生物社会的理解是辩证行为疗法（Linehan，1993）的基础，它认为情绪失调产生于一种易感性与一种环境的相遇：这是前两个小节的内容。人际的理解把对关系的敏感置于这一障碍的中心：见第三个小节。以心智化为中心的理解，即关注设想自己和他人心理状态——想法、情绪、意图——的能力，描述了在紧张状态下崩溃的东西：见第四个小节。

情绪易感性

患者的情绪敏感性更高，也就是说，他对事件的反应更快；强度更强；并且更慢地回到基线状态。这种易感性部分源于气质。

没有教会调节的环境

第二个因素是一个否定孩子情绪的环境，也就是说，这个环境把孩子的情绪当作错误的、过度的或无关紧要的：否认、惩罚、忽视这些情绪，或者只对极端的情绪作出反应。这种环境常常伴随着暴力、忽视或不稳定。孩子既没有学会说出自己的情绪，也没有学会信任或调节这些情绪，却学到了只有极端的表达才会被听见。

易感性与环境之间的交互作用，即二者随时间推移而产生的相互影响，导致了情绪失调。这个模型不指责任何人：一个非常敏感的孩子在普通家庭中，可能经历与一个普通孩子在严苛家庭中同样的否定。

人际过度敏感

这一障碍主要在人际关系中表现出来。当关系显得安全时，患者往往运作良好。当关系显得受到威胁时——一次缺席、一次迟到、一种语气、一句批评——被抛弃的焦虑就会上升，随之而来的是愤怒、对他人或自己的贬低，以及冲动行为。当患者独处时，空虚、解离和自我伤害行为占据主导。

在紧张状态下崩塌的思考能力

在强烈情绪的作用下，尤其是在依恋关系中，表征自己和他人心理状态的能力会崩塌：对方变得完全心怀恶意，自己变得完全糟糕，而自己感受到的就成了现实。在紧张状态下恢复这种能力，是治疗的目标之一。

危机循环

1. 当天的易感因素——睡眠不足、酒精、疲劳、孤独。2. 一个触发因素，常常与人际有关。3. 一个迅速的解读：他要离开我了；我一文不值。4. 一种升得很高的情绪。5. 崩塌的思考能力。6. 一个能迅速带来缓解的行为：自伤、物质使用、分手、愤怒。7. 即刻的缓解，然后是羞耻、后果，以及更高的易感性。

即刻的缓解强化了这一行为；羞耻和后果则增加了下一次的易感性。

治疗做什么

它降低易感性，识别触发因素，放慢解读，教患者在不让事情变得更糟的情况下度过高峰，恢复紧张状态下的思考，用技能取代危机行为，并建立能够减少触发因素的关系和生活。

模型向患者解释什么

他既不是疯了，也不是坏，也不是在操纵别人。他有很强的情绪敏感性，却没有学会调节它。他的危机行为有其功能，这是可以理解的。而调节是可以学会的。

5. 一个名声不好的诊断

为什么有这一节

因为边缘型人格是精神病学中最受污名化的诊断之一，在医护人员中也是如此。患者被描述为善于操纵、难以相处、无法治愈。这些看法是错误的，而且有害：它们导致更差的医疗质量、拒绝接诊，以及患者的绝望。

哪些说法是错误的

“这是治不好的。” 大多数患者能够获得持久的缓解。

“他们在操纵别人。” 危机行为具有调节或求助的功能，常常是在一个只有极端表达才会被听见的环境中习得的。把它们称为操纵，就关闭了理解之门。

“这不是真正的障碍。” 其痛苦、残疾和死亡率都相当可观。

“什么也做不了。” 多种结构化心理治疗已被证明有效。

要告知诊断吗？

要，在大多数情况下，连同预后和模型一起告知。主要的通科治疗方法（第 11 节）都建议告知。许多患者第一次感到自己被理解，而诊断也为他们打开了获取信息、治疗和互助小组的途径。

怎样告知：说明诊断描述的是什么——一种情绪和人际上的敏感性，以及习得的反应方式——，它并不意味着什么——既不是恶意，也不是操纵，也不是宿命——，以及目前对预后的了解。

复杂性创伤后应激障碍的情况

许多边缘型人格患者经历过创伤，而 ICD-11 承认一种复杂性创伤后应激障碍，它与边缘型人格有某些共同表现。这两种诊断并不互相排斥。讨论复杂性创伤后应激障碍不应成为回避“人格”一词的手段：之所以讨论它，是因为它会改变所提供的治疗。见第 7 节和第 28 节。

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