本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、与儿童、青少年及其家长工作的经验以及督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断和职业伦理责任，也不能替代医生对其职责范围内问题的意见。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。它不面向儿童，也不面向他们的家庭。针对这一适应症的特别提醒： 睡眠中的呼吸暂停、婴儿的不适发作、反复的夜间发作，或者一个说起想死的青少年，都需要立即进行医学评估，而不是等到下一次预约。如遇紧急危险，请联系您所在国家的紧急服务。
1. 方案一览
适应症。 六个月以上儿童和青少年的、适合行为与认知治疗的睡眠障碍：幼儿的行为性失眠（入睡联想、就寝设限问题、夜醒）、夜间恐惧、青少年失眠、睡眠-觉醒时相延迟、噩梦、梦游与夜惊。前提是属于医生处理范围的问题已经识别并转介（第 8 节）。
参照模型。 对幼儿，是由家长实施的行为干预（Mindell 等，2006；Meltzer 和 Mindell，2014）。对青少年，是经过调整的失眠认知行为治疗（de Bruin 等，2015），以及对生物钟的调整——规律作息、早晨的光照、逐步提前（Gradisar、Dohnt 等，2011；Auger 等，2015）。对噩梦，是意象排演，它在儿童中的数据仍然很少（St-Onge 等，2009）。
形式。 两次共同的基础会谈，一个根据临床表现选择的部分，以及一次共同的最终会谈。
- 幼儿部分，约从六个月到九岁，与家长一起进行：会谈 E3 至 E6。总共六到七次会谈，E6 只在夜间恐惧占主导时才进行。
- 青少年部分，十二到十七岁，与青少年本人一起进行，并在预定的时间点加入家长：会谈 A3 至 A7。总共八次会谈。
- 两个模块，可插入任一部分：噩梦（M1 和 M2），梦游与夜惊（M3）。
在九岁到十二岁之间，临床表现比年龄更有决定性：这些界限是本手册出于实际考虑的选择，而不是经过验证的阈值。每周一次会谈，每次 50 分钟，第一次 60 到 75 分钟；两次随访，分别在一个月和三个月后。
会谈次数取自临床试验。 对幼儿，被评估的干预只需一到三次门诊（Hiscock 和 Wake，2002；Hiscock 等，2007）、两次门诊加一次电话（Hiscock 等，2015），或五次有指导的会谈（C. R. Johnson 等，2013；Corkum 等，2016）。对青少年，被评估的方案有六次会谈（Gradisar、Dohnt 等，2011；de Bruin 等，2015；Harvey 等，2018）。本手册在此基础上加上评估和总结。
目标机制。 让幼儿学会在凌晨三点也能重新找到的条件下入睡，并让家长始终如一地停止强化问题。让青少年的生物钟重新与他的作息时间同步，并让他的床重新成为睡觉的地方。
| 会谈 |
主题 |
本次产出 |
| 1 |
评估、分诊、转介——全体 |
已排查医学征象，已交出睡眠日志 |
| 2 |
理解与选择——全体 |
书面个案概念化，已选定部分 |
| E3 |
晚上：时间、常规、床——家长 |
起床时间已固定，常规已写下 |
| E4 |
独自入睡：撤出计划——家长 |
书面计划，开始日期已定 |
| E5 |
夜里与清晨——家长 |
夜里只用一种回应，已写下 |
| E6 |
夜间恐惧——家长和孩子，如有需要 |
挑战阶梯，第一个挑战已完成 |
| A3 |
模型与起床时间——青少年 |
一周七天固定起床 |
| A4 |
床、睡眠窗、屏幕——青少年 |
床的规则，手机计划 |
| A5 |
脑子里转个不停的事——青少年 |
担忧时段，两个信念已检验 |
| A6 |
把生物钟往前调——青少年 |
提前日程表，早晨的光照 |
| A7 |
与家长一起——青少年和家长 |
书面家庭协议 |
| M1、M2 |
噩梦——模块 |
新版本每天排演 |
| M3 |
梦游与夜惊——模块 |
卧室已做安全处理，应对方式已写下 |
| 最终 |
总结、计划、复发——全体 |
测量已重做，书面恢复计划 |
家庭带走的东西。 九份可打印表格，见第 38 节：我的睡眠日志；我们的睡前常规；我们的撤出计划；我们的夜间回应；夜间恐惧；我的起床与光照计划；我的床、我的屏幕、我的脑子；噩梦与不安稳的夜晚；我们接下来的计划。
本方案与本站其他手册的不同之处。 放在治疗之前的医学排查。两个并不相像的部分：对幼儿，我们面对的患者是家长；对青少年，是青少年本人。以及在家庭收到相互矛盾建议的地方，明确表明立场：让孩子哭的方法，以及屏幕。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过儿童与青少年行为和认知治疗训练的心理学家、儿童精神科医生、心理治疗师、医生和护士。它以您能够与精疲力竭的家长工作而不在他们的分歧中选边、能够单独与一个什么也没要求过的青少年谈话，并能认出哪些事不属于您的职责范围为前提。
它既不面向儿童，也不面向家长。本站为他们提供的内容尤其包括《噩梦：重新掌控您的夜晚》和《屏幕与社交媒体：写给家长的指南》，以及适合年龄较大青少年的《重新找回睡眠：Psychotip® 课程》。
四个前置决定
有没有属于医生处理范围的问题？ 伴有暂停的打鼾、不宁腿、异常嗜睡、夜间发作、躯体病因、药物；一岁以前，还有睡眠安排。第 8 节，在第 1 次会谈中、给出任何指令之前处理。
哪个部分？ 临床表现比年龄更有决定性。第 4 节。
家长能坚持哪种方法？ 一种快速的方法如果在第三个晚上被放弃，可能比什么都不做更糟。第 13 节。
以及谁在房间里？ 可能的话，父母双方都在。对青少年，保密问题在第 1 次会谈时以书面形式确定（第 16 节）。
如何使用
在第 1 次会谈之前通读全文，尤其是第 8、13 和 33 节：属于医生的问题、方法的选择，以及关于屏幕的证据状况。每次会谈都遵循同样的框架：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及进入下一步的标准。
两点提醒。家长带着相互矛盾的确信而来：永远不该让孩子哭，或者恰恰应该；屏幕毁掉睡眠；褪黑素是天然的，因此无害。您的可信度取决于您在每一点上说得有多准确。还有，问题往往也是家长的问题：一个已经十个月睡不好觉的家长，已经没有坚持一个计划所需的余力了（第 10 节）。
3. 不同年龄的正常情况
时长。 共识给出的参考值为每二十四小时：四到十二个月 12 至 16 小时，包括小睡；一到两岁 11 至 14 小时；三到五岁 10 至 13 小时；六到十二岁 9 至 12 小时；十三到十八岁 8 至 10 小时（Paruthi 等，2016）。这些是范围，不是目标：一个精神饱满、白天状态良好的孩子，睡得就够了。
夜醒。 每个人在两个睡眠周期之间都会短暂醒来；问题在于孩子能否自己重新入睡。足月出生的婴儿在大约三到六个月之前，本来就不会在没有成人介入的情况下一觉睡到天亮，国际睡眠障碍分类由此推论，六到九个月之前几乎不考虑慢性失眠的诊断（American Academy of Sleep Medicine，2023）。六个月以前，针对睡眠的行为干预没有显示出益处，一项系统综述指出，在出生后最初几周就采用这些干预可能存在风险，包括过早停止母乳喂养，以及如果婴儿独自睡在另一个房间，猝死风险增加（Douglas 和 Hill，2013）：本方案从六个月开始。
夜间恐惧是常态：在一个学校样本中，将近四分之三的四到十二岁儿童报告有夜间恐惧，而家长明显低估了其频率（Muris 等，2001）。不好的梦偶尔出现很常见；频繁出现的，在魁北克的一个队列中只见于一小部分学龄前儿童，并且与早在五个月和十七个月时测得的难养型气质和焦虑有关（Simard 等，2008）。
夜惊与梦游。 在魁北克的一个队列中，夜惊在十八个月时达到高峰，约每三个孩子中有一个，梦游则在十岁左右达到高峰，略多于十分之一的孩子；早年有夜惊的孩子中有三分之一后来出现了梦游，父母的既往史明显增加风险（Petit 等，2015）。
青春期。 生物钟向晚上推移，睡眠压力积累得更慢，因此青少年要到更晚才有睡意（Crowley 等，2018），而他的睡眠需要并没有减少（Carskadon，2011）。在世界各地的调查中，睡眠时间随年龄推迟，上学日夜晚的睡眠变短（Gradisar、Gardner 和 Dohnt，2011）。这不是懒惰，说出这一点就是青少年部分的第一个干预。
4. 七种不可混淆的临床表现
1. 入睡联想
您观察到的。 孩子只有在被摇、被喂、被抱、坐在车里，或者有家长躺在身边时才能入睡，并且每次夜醒都要求同样的帮助。
鉴别线索。 有这个条件，他很快入睡；没有它，就不行。只有当这些联想持续时间长、要求高，而且没有它们时入睡或夜醒明显延长，才谈得上障碍（American Academy of Sleep Medicine，2023）。
这意味着什么。 会谈 E4 和 E5 的撤出计划。
2. 就寝设限问题
您观察到的。 孩子拖延就寝、讨价还价、一再要水喝、要听故事、下床、叫人；就寝要花一两个小时，常常是从他离开带栏杆的婴儿床之后开始的。
这意味着什么。 会谈 E3 的就寝时间和睡前常规，会谈 E5 的通行证和安静地送回床上。如果对立远远超出就寝的范围，见《治疗儿童对立违抗障碍：治疗师手册》。
3. 夜间恐惧
您观察到的。 表达出来的恐惧，有具体内容：黑暗、独自一人、声响。
这意味着什么。 会谈 E6。当恐惧超出夜晚的范围，那就是焦虑障碍：见《治疗儿童焦虑：治疗师手册》。
4. 青少年失眠
您观察到的。 入睡时间长，躺在床上反复思虑，有时夜醒，白天疲倦、易怒，无论作息时间如何。
鉴别线索。 即使在假期他也睡不好。在十三到十六岁的美国青少年中，十分之一曾经出现过确诊的失眠，起病的中位年龄约为十一岁，其中一半还有另一种精神障碍（E. O. Johnson 等，2006）。
这意味着什么。 会谈 A3 至 A5，并排查焦虑或抑郁。
5. 睡眠-觉醒时相延迟
您观察到的。 青少年在凌晨一两点之前睡不着，早上起不来去上课。
鉴别线索。 作息自由时，他睡得很好，只是时间推迟了。 这两种表现常常并存。
这意味着什么。 会谈 A6。
6. 睡眠不足
您观察到的。 一个入睡快、睡得好，但睡得太少的年轻人，一有机会就大量补觉。
这意味着什么。 延长睡眠机会：与限制卧床时间正好相反。
7. 噩梦与深度慢波睡眠期的异态睡眠
|
噩梦 |
夜惊、梦游 |
| 夜里的时段 |
主要在后半夜 |
主要在前三分之一夜 |
| 孩子醒着吗？ |
是，他认得家长 |
不，他很少回应或回应不当 |
| 早上是否记得 |
记得 |
不记得，或只有零星片段 |
| 什么有帮助 |
安抚，然后在白天处理 |
不叫醒，保护，等待 |
这意味着什么。 会谈 M1 和 M2，或 M3。重演创伤事件的噩梦属于《儿童与青少年创伤后应激障碍：治疗师手册》的范围。
分诊的三个问题
“在假期里，作息自由时，他睡得怎么样？” 它把失眠与时相延迟和睡眠不足区分开。
“您在旁边，或者您摇他的时候，他要多久才能睡着？” 它把入睡联想单独分辨出来。
“事情发生时他是醒着的吗？早上还记得吗？” 它把噩梦与夜惊区分开。
5. 什么在维持这些困难
入睡联想。 孩子在一个特定条件下入睡；夜里短暂醒来时，他发现环境变了，就要求那个缺少的东西。这是夜醒的行为模型（Blampied 和 France，1993），与大型调查的结果一致：在这些调查中，鼓励孩子自主入睡的家长回应与更连贯的睡眠相伴（Sadeh 等，2009）。
间歇强化。 在第五次要求时让步，或者在哭了四十分钟之后让步，等于教会孩子：坚持下去最终会奏效。这就是为什么半途而废的方法可能让问题更严重。
就寝时间放错了位置。 一个在有睡意前一小时就被放上床的孩子，会花这一小时来抗争，床就成了抗争的地方。太晚的小睡、不固定的起床时间和推迟的周末都会加重这一点。
对恐惧的迁就。 一直陪到他睡着、检查床底下、每次叫人都让他到父母床上来：当晚恐惧得到缓解，此后的夜晚却被维持下去。
在青少年身上，是多种因素的叠加：推迟的生物钟、早上的课、被作业和屏幕占据的晚上、让生物钟进一步推迟的睡懒觉、咖啡因、躺在床上等待睡意的数个小时，有时还有充满冲突的家庭气氛，它与更长的入睡时间相关（Carskadon，2011；Bartel 等，2015）。此外还有对睡眠本身的担忧。
完整的循环。 在幼儿身上：一个他自己无法制造的条件，一次正常的醒来，一个要求，一个恢复该条件的回应，一次被强化的学习。在青少年身上：在有睡意之前上床，在床上长时间醒着，用屏幕打发时间，早上起床困难、周末补回来，生物钟又被推迟一点。这就是您在第 2 次会谈中画出的图。
常见问题
让婴儿哭，会伤害他吗？
对照试验没有发现渐进消退法或逐步撤出对六岁时的情绪、行为、慢性应激或与父母的关系有持久的负面影响（Price 等，2012），也没有发现干预期间皮质醇升高，或一年后依恋有差别（Gradisar 等，2016）。它们并不能证明完全没有任何影响，也不涉及完全消退法或六个月以下的婴儿。而且并不是所有方法都会让孩子哭。第 12 节。
从几岁开始可以做？
从六个月开始。在此之前，行为干预没有显示出益处（Douglas 和 Hill，2013），而且婴儿在大约三到六个月之前本来就不会一觉睡到天亮。第 3 节。
家长拒绝任何会让孩子哭的方法。
这是他们的权利。先推迟再提前的就寝时间配合积极的常规，或者逐步撤出家长陪伴，都有数据支持，哭得也更少。第 13 节。
计划本来有效，一次中耳炎之后一切又回来了。
这很常见，也在预料之中。孩子一好转，从第一个晚上起就重新开始计划，不要等到问题重新扎根。表格 9。
一个青少年凌晨两点之前睡不着。需要褪黑素吗？
这是一个医学决定，指南倾向于支持在选定时间服用，但确定性程度低。不过要先从起床时间、早晨的光照和逐步提前开始。第 14 和 26 节。
屏幕真的该负责吗？
部分如此。关联是一致的，睡前一小时停用的效果可能存在但有限，屏幕的光线似乎影响不大。与其打一场战争，不如协商三项简单的措施。第 33 节。
孩子正在夜惊，要把他叫醒吗？
不要。保护他，待在他身边，等待。对于在固定时间频繁发作的情况，定时唤醒是一个选项，但数据有限。第 30 节。
孩子打鼾很厉害，但“这是家族性的”。
习惯性打鼾要告诉医生，尤其是伴有暂停、用嘴呼吸、白天躁动或嗜睡时。儿科指南要求对所有儿童询问是否打鼾。第 8 节。
要多少次会谈？
儿童部分六到七次，青少年部分八次，模块另加两到三次。这与试验的数量级相当，再加上一次评估和一次总结。第 1 节。
青少年来这里只是因为父母逼他来。
从对他重要的事情出发。一个他估计自己能够成功的第一步，胜过一个他不会执行的完整计划。第 13 和 23 节。