戒烟：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 一位吸烟、对烟草有依赖、并且在考虑戒烟的成人，无论他已经下定决心，还是仍然犹豫不决。本方案可以按照第 29 节的条件，调整后用于十五岁及以上的青少年。它也面向患有焦虑障碍、抑郁障碍或其他已经稳定的精神障碍的吸烟者，他们的戒烟常常被错误地推迟（第 8 节和第 29 节）。不希望戒烟的人不进入本方案：她接受第 3 节所述的简短干预，而大门始终敞开。

参照模型。 烟草依赖的治疗拥有整个预防医学中最扎实的证据基础之一。有三项结果构成了本手册的骨架。行为支持，无论个体还是团体，与最低限度的支持相比都能提高戒烟的机会（Lancaster 和 Stead, 2017；Stead、Carroll 和 Lancaster, 2017）。药物辅助——尼古丁替代品、伐尼克兰、金雀花碱、安非他酮——以及含尼古丁的电子烟，同样能提高这些机会（第 11 节和第 12 节）。而且两者的作用可以叠加：在药物治疗之外再加上行为支持，结果还会进一步改善（Hartmann-Boyce 等, 2019）。心理治疗师提供支持；他确保药物辅助与一位处方者讨论过、由当事人自己选择，并且被正确地使用。

形式。 九次会谈。前两次是评估和决定，间隔一周；第三次为戒烟做准备并定下日期，戒烟日在其后一到两周之内。第 4 到第 8 次会谈从戒烟日起每周一次，第 4 次会谈安排在最初的几天里。第 9 次会谈做总结，大约在戒烟日之后两个月。之后是三次巩固会谈，分别在戒烟日之后一个月、三个月和六个月，最后一次大约在第 9 次会谈之后三个半月。个体形式下，每次会谈 45 到 60 分钟；六到十二人的团体形式下，60 到 90 分钟（第 28 节）。戒烟日的第二天安排一次五到十分钟的简短电话。第 14 节说明这样安排日程的理由。

针对的机制。 三个改变，按以下顺序：当事人决定在某个确定的日子戒烟，并配合合适的药物辅助；她在不吸烟的情况下度过最初几周的戒断和烟瘾，事先知道会发生什么；她学会不靠香烟去面对那些曾经让她吸烟的情境和情绪，包括在一次破戒之后。

会谈	时间	内容	会谈产出
1	第 1 周	评估并定位	依赖已测量，风险已识别，记录表已交出
2	第 2 周	决定	天平已写下，重要性和信心已打分
3	第 2 或第 3 周	为戒烟做准备	日期已定，辅助已与处方者一起选定，计划已写下
4	戒烟日后第 2 到第 5 天	最初几天	戒烟状态已核实，必要时辅助已调整
5	戒烟日后第 1 周	戒断和烟瘾	应对烟瘾的方法已在会谈中练习
6	戒烟日后第 2 周	情境和情绪	分情境的计划，不靠香烟的情绪应对
7	戒烟日后第 3 周	破戒与复吸	破戒时的处理办法已写下
8	戒烟日后第 4 或第 5 周	身体：体重、睡眠、活动	身体方面的计划，饮酒已重新审视
9	戒烟日后约 8 周	维持	测量已重做，后续计划已写下

当事人带走什么。 九份可打印的表格，列在第 34 节：我的吸烟记录、我的天平和我的理由、我的戒烟计划、我的烟瘾、我的危险情境、如果我抽了一支烟、戒烟期间我的身体、给亲友的一页、我的后续计划。本站面向大众的指南《戒烟》可以作为补充推荐给她：它用浅显的语言复述了会谈中的大部分信息，而且不提任何药物名称和剂量。

本方案与本站其他手册的不同之处。 它的主要结果是二元的、可以核实的：当事人吸烟或者不吸烟，呼出气中的一氧化碳会加以证实。而且在这里，药物不是众多选项中的一个，而是心理支持理所当然的搭档。

2. 开始之前

四个事先要做的决定

当事人想戒烟吗？ 这是第一个问题，它在第 1 次会谈时提出。很多吸烟者心存矛盾：他们既想戒，又不想戒。矛盾心理不是本方案的障碍，而是它的出发点（第 2 次会谈）。但一个不想戒烟的人，或者一个只是被别人推着来的人，不开始戒烟方案：她接受一次简短干预，而这个提议始终有效（第 3 节）。

能否使用药物辅助？ 几乎总是可以。本方案要求每位当事人在戒烟日之前都与一位处方者谈过这个问题，并且在充分知情的情况下做出选择，包括选择不用（第 12 节）。

是否存在会改变处理方式的情况？ 有几种情况会改变处理方式：怀孕、精神障碍、正在服用氯氮平或奥氮平、另一种成瘾、计划中的住院、未满十八岁。这些情况没有一种是戒烟的禁忌；但每一种都会改变方案（第 9 节和第 29 节）。

是否存在风险？ 自杀风险、不稳定的心境障碍、可能导致危险戒断的饮酒：这些都要在第 1 次会谈中明确地去寻找（第 9 节）。

本方案不处理什么

它不单独处理另一种活跃而严重的成瘾。 酒精使用障碍或大麻使用障碍要用各自的方案来处理，即《酒精使用障碍：治疗师手册》或《大麻使用障碍：治疗师手册》；戒烟可以同时进行，也可以随后进行，视当事人而定（第 29 节）。不应该以“先把别的事情解决了再说”为理由把戒烟无限期地推迟。

它不处理不稳定的精神障碍。 严重的抑郁发作、躁狂发作、精神病性失代偿要先处理；情况稳定之后，再按照第 29 节的注意事项重新开始戒烟。

怎么使用本手册

在第一次会谈之前通读全文，尤其是第 6、10、12 和 14 节——模型、测量、药物的位置和治疗框架——然后在用到第 25 到 27 节的会谈之前阅读这几节。每一次会谈都按同一个骨架来描述：目标、分步骤的进程、您说什么、您不说什么、常见错误，以及通过标准。

针对这一求助主题，有三点提醒。

最容易出现的偏移是不用辅助的戒烟。 很多吸烟者想“靠意志力”戒烟，很多治疗师在没有明确决定的情况下也就顺从了。这是效果最差的策略：没有辅助时，只有 3% 到 5% 的吸烟者在一次尝试之后六到十二个月仍然保持戒烟（Hughes、Keely 和 Naud, 2004）。您的角色不是强加一种治疗，而是确保这个选择是知情的（第 12 节）。

与之对称的陷阱是说教。 吸烟者比任何人都清楚烟草的危害；向他们重复这些危害，增加的是抗拒，而不是动机。医学信息有它的位置，要简短，并且是对方想听的；说教则没有任何位置（第 25 节）。

还有，时间安排很重要。 复吸发生得很早（第 14 节）：第二天的电话和第 4 次会谈都不是可有可无的。

3. 向谁提出本方案，以及什么时候提出

三种情况

前来求助的吸烟者，或者在另一项治疗中顺带谈到吸烟问题的吸烟者，处在以下三种情况之一。它们需要不同的处理方式。

1. 当事人现在不希望戒烟。 她吸烟，她知道这一点，她不是为此而来的，或者她明确地说现在不是时候。这时合适的做法是一次几分钟的简短干预：问她是否吸烟、吸多少，用一句话告诉她，戒烟是她能为自己的健康做出的最有用的改变，而且存在有效的辅助手段，问她对此怎么想，并告诉她大门是敞开的。不向她提出九次会谈；不对她说教；以后再回到这个问题上。如果她正在您这里接受另一项治疗，吸烟问题就仍然是一个您以后会再次提出的问题，但不要坚持。

2. 当事人心存矛盾，或者已经下定决心。 她想戒烟，或者她还在犹豫但愿意谈一谈。这正是本方案的适应症。犹豫不是禁忌：第 2 次会谈就是为它而设的。

3. 当事人最近自己戒了烟，担心会重新抽起来。 她在几天或几周前戒了烟，一直坚持着，但烟瘾很强，或者复吸的危险在逼近。这时方案从第 1 次会谈开始，用来测量，然后根据已经过去的时间，直接进入第 4 或第 5 次会谈：第 2 和第 3 次会谈压缩为快速核实已经决定的事情，并讨论药物辅助，它仍然可能有用。

研究关于时机说了什么

决定戒烟的情况比人们以为的更常见。很多吸烟者说自己想戒烟，其中一部分人每年至少尝试一次。这意味着，您遇到的吸烟者中有很大一部分，至少在某些时候，处于第二种情况。

开场的问题

“您现在跟烟草的关系怎么样了？” 这个问题打开对话，而不预设答案，它让当事人既可以说“我想戒烟”，也可以说“我不是为这个来的”。决定接下来怎么做的是她的回答，而不是您的愿望。

4. 烟草依赖：临床描述

尼古丁做了什么

随烟雾吸入之后，尼古丁在几秒钟内到达大脑。它带来警觉性、注意力和心境的轻微改善，以及一种平静下来的感觉。动作与效果之间的这种联系来得如此之快，一年里又重复成千上万次，这正是香烟特别容易造成依赖的原因。尼古丁维持着依赖；但造成绝大部分疾病的不是它，而是燃烧产物——焦油、一氧化碳、颗粒物、致癌物质。这个区分是尼古丁替代品和电子烟之所以占有一席之地的基础（第 12 节）。

依赖的三个组成部分

药理依赖。 在两支烟之间，规律吸烟的人并不处在一种中性的状态：随着时间过去，戒断感逐渐出现。下一支烟并没有把他带到正常水平之上；它只是把他带回正常。这就是“抽烟让人放松”这个印象的来源：它缓解的是它自己制造出来的不适。

行为依赖。 这个动作与几百种情境联系在一起：咖啡、汽车、饭后、电话、休息、等待、酒、朋友。每一种情境都成了一个触发点。正是这个组成部分解释了为什么在戒烟几个月之后、药理上的戒断感早已消失的时候，烟瘾仍然会冒出来。

情绪组成部分。 很多吸烟者用香烟来应对愤怒、无聊、焦虑、悲伤，或者用它给自己放个假。香烟承担着一种功能；戒烟却没有找到另一种方式来承担这个功能，就容易重新抽起来（第 6 次会谈）。

戒断

戒烟会引起一种可以预见的戒断综合征。在一篇针对有效性已经确立的症状的综述中，愤怒或易激惹、焦虑、抑郁心境、注意力难以集中、不耐烦、失眠和坐立不安在第一周达到高峰，持续两到四周；便秘、咳嗽、头晕、梦变多和口腔溃疡也可能是其中的一部分（Hughes, 2007）。食欲会增加，而且这种增加持续得更久。知道这些症状是预料之中的、它们有一个高峰也有一个终点，会改变当事人经历它们的方式：第三天不是失败的证据，而是预期中的高峰时刻。

渴求

渴求（craving）——英文里指对吸烟的强烈冲动，这里我们简单地称之为烟瘾——不是一种持续不断的状态。它一阵一阵地出现，由一个情境、一种情绪、一种气味或者戒断感触发；如果当事人不吸烟，它会在几分钟内上升、到达顶点，然后回落。两种形式同时存在：背景性的烟瘾，与戒断感有关，药物辅助能大幅减轻它；以及被触发的烟瘾，与情境有关，它持续得更久，要靠行为来处理（第 26 节）。

强依赖的标志

有两个简单的指标能够预测戒烟的难度，并指导药物辅助的选择：从醒来到第一支烟之间的时间，以及每天吸烟的支数。它们构成了第 10 节介绍的吸烟严重度指数（Heaviness of Smoking Index）（Heatherton 等, 1989）。此外还有：夜里吸烟、生病卧床时仍然吸烟，以及以往尝试戒烟时戒断很困难。

5. 是什么维持着吸烟

戒断感被缓解所带来的强化

每一支烟都缓解了从上一支烟以来逐渐出现的戒断感。这种缓解是一种强有力的强化，即时发生，每天重复二十次。它给了香烟一种价值，当事人把这种价值归功于香烟本身——“它让我放松”——而实际上它主要来自戒断感的结束。

联想

咖啡、汽车、饭后、休息、电话、酒，经过成千上万次重复，变成了触发烟瘾的信号。这些联想在药理依赖消失之后还会存在很久。这就是为什么戒烟要一个情境一个情境地准备（第 3 和第 6 次会谈）。

情绪功能

当香烟是应对愤怒、无聊或焦虑的主要方式时，戒烟会留下一个空缺，每一种强烈的情绪都会变成一个重新抽起来的机会。要做的工作是替代这个功能，而不只是替代这个动作（第 6 次会谈）。

违背戒断效应

一次破戒之后，一个把它归咎于自己个人软弱、感到内疚并且对自己坚持下去的能力失去信心的人，更有可能滑向彻底的复吸。Marlatt 和 Gordon 把这个现象称为违背戒断效应；在已经戒烟的吸烟者中，第一次破戒之后出现的这类反应能够预测向复吸的发展（Shiffman 等, 1996）。这就是为什么破戒要在它发生之前就做好准备（第 7 次会谈）。

完整的循环

戒断感或一个情境触发烟瘾。一个念头给香烟开了绿灯。香烟带来缓解，这种缓解又强化了这个联系。戒烟之后，一次破戒加上内疚和灰心，把人带回吸烟，而当事人得出结论：她做不到。这就是您在第 2 次会谈中和她一起画出来的图式。

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