大麻使用障碍：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 轻度到重度的大麻使用障碍：成人在门诊，青少年则有家庭参与；前提是已经按第 11 节寻找过各项风险，并把需要医疗处理的人转介出去。

参照模型。 一种成瘾的认知行为治疗：开始时的动机式访谈（第 32 节），对消费情境的功能分析（第 6 节），技能的获得——熬过戒断、渴求、拒绝、没有产品时的情绪、睡眠——以及复发预防。凡是有条件的地方，再加上后效管理，即以具体的方式奖励经检测证实的戒断（第 33 节）。在青少年身上，同样的工作被放进一种家庭取向里（第 34 节）。

形式。 对成人，十二次每周一回、每次 50 分钟的会谈，然后在一个月、三个月和六个月时各有一次回访会谈（第 31 节）。对青少年，三到四个月里的十二次会面，其中六次与年轻人单独进行，两次与父母单独进行，四次是联合会谈（第 34 节）。会谈的次数是方案的组成部分：超过四次、分布在一个月以上的干预优于更短的形式，至少在短期内是这样（Gates 等，2016）。

目标机制。 在事先标定出来的情境里，用一个被选择的反应取代一个已经变成自动的反应；并且用别的东西取代产品原本所做的事——入睡、平静下来、打发时间。我们不做意志力的工作：我们做的是时间、地点、夜晚，以及停用之后又抽的第一支大麻烟之后的那一个小时（第 11 次会谈）。

会谈	主题	本次产出
1	评估与识别风险	风险已核实，记录已开始
2	矛盾心理与目标	目标已写下，重估日期已定
3	记录与情境	四个情境被拆开
4	准备停用日	日期已定，环境已清空
5	熬过戒断	戒断逐日评分
6	渴求	在会谈中熬过一次渴求
7	拒绝，以及人际网络	三次拒绝已尝试，联系人已分类
8	没有大麻也睡得着	睡眠规则已建立
9	大麻原先解决的事	每种功能有一个书面回应
10	高风险情境	五个情境有书面计划
11	失足	在它发生之前写下做法
12	总结、复发、维持	测量重做，维持计划

当事人带走的东西。 九份可打印表格，列于第 40 节：我的记录、我的权衡与我的目标、我的情境、我的头十五天、我的渴求、我的拒绝与我的人际网络、我接下来的计划、我们的约定——给青少年和他的父母——，以及亲友与父母一角。

本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。一节风险被放在其他一切之前，当出现精神病或自杀风险时，它会把人转向别的方案。一个不带教条讨论的目标，并且坦率地说出持久的戒断只占少数。还有一个完整的青少年与家庭部分，有它自己的保密规则。

2. 开始之前

四个前置决定

是否存在一个改变处理方式的风险？ 精神病性症状、自杀意念、周期性呕吐、妊娠、在药效之下驾驶、合成大麻素。第 11 节。

消费的是什么，又是怎么消费的？ 我们谈的已经不是二十年前那个产品了。第 4 节。

目标是什么？ 停用还是减少。第 17 节：这个问题在第 2 次会谈提出，并且会被重新评估。

还有，谁在房间里？ 一个成人独自前来，一个成人和一位亲友，或者一个青少年和他的家庭。对于青少年，保密在第一次会面就以书面形式定好，在任何话被说出之前。第 34 节和第 35 节。

本方案不处理什么

一次精神病性发作。 它会识别、会转介，并转向《首次精神病性发作：治疗师手册》；关于消费的工作随后在治疗精神病的那个体系里继续，而不是在它旁边。

各种急症。 严重中毒、儿童中毒、伴脱水的难以控制的呕吐、自杀危机、使用合成大麻素后的抽搐。

严重的多物质使用，那需要成瘾医学的服务；关于酒精，见《酒精使用障碍：治疗师手册》。

以及处方的医用大麻。 第 12 节。

怎么使用它

在第一次会谈之前通读全文，特别是第 8、11、17、32 和 34 节：戒断、风险、目标、动机式访谈，以及青少年部分。每一次会谈都遵循同样的骨架：目标、分步流程、您说的话、常见错误，以及通过标准。

针对这个就诊原因有两个提醒。

把问题轻描淡写和把问题戏剧化，同样会让人流失。 患者对产品的了解常常胜过您，他会在第一个被夸大的数字那里就走开。当他每天的消费被当成生活方式问题来对待时，他同样会走开。

矛盾心理不是不诚实。 大麻提供了真实的服务——它让人入睡、让人平静、让人有事可做、让人聚在一起。一个把这一点说给您听的患者，给了您第 2 次会谈的材料。

3. 四种不该混淆的情况

1. 偶尔使用，没有障碍

您观察到的。 间歇性的消费，没有失控，停用时没有任何表现，没有明显影响。

这意味着什么。 一次诚实而简短的信息告知——驾驶、妊娠、精神病易感性、取自国际低风险使用建议的参照点（第 17 节）。本方案并不适用。

2. 有风险的规律使用

您观察到的。 频繁、有时每天的消费，没有明显的失控，但带着风险因素：年纪轻、产品浓度很高、开车、妊娠、精神病的家族史。

这意味着什么。 一次简短干预：测量消费，把数字反馈给当事人（即第 32 节所说的个性化反馈），和他一起定下一个量化目标，再与他见面看看进展如何。在有依赖的成人中，两次进行得当的会谈效果优于等待名单（Marijuana Treatment Project Research Group，2004）；在这个更早的阶段使用它们，是一种合理的外推。还要监测轨迹，因为依赖最常在开始消费后的头几年里形成（Lopez-Quintero 等，2011）。

3. 使用障碍

您观察到的。 失控、失败的减量、产品占据越来越大的位置、学业、职业或人际上的影响，而且停用时常常出现戒断。

这意味着什么。 这里描述的这个方案。

4. 为另一种障碍服务的消费

您观察到的。 大麻被用来入睡、平息社交焦虑、熄灭闪回、安抚由来已久的躁动、撑住一种塌下去的心境。

这意味着什么。 两者都要治疗，顺序取决于严重程度。每天大量的消费让别的任何东西都没法治；一种为焦虑服务的中等消费，则与焦虑一起治。

分诊的三个问题

“您三天不抽的时候会发生什么？” 它把戒断分离出来，而戒断是机体适应的迹象之一。

“这支大麻烟是用来做什么的？” 它把功能分离出来，而功能决定了需要用什么来取代产品（第 9 次会谈）。

“您在抽的时候或者抽完以后，有没有过非常害怕、觉得被监视，或者听到什么声音？” 它打开精神病这个问题，而且要对所有人提出。

4. 当今的产品

不知道消费的是什么，就无法评估一种消费，而市场已经变了很多。一个说“我抽得和二十岁时一样”的人，抽的并不是同一个产品。

大麻草与大麻脂。 一项对七个国家大麻样本含量追踪研究所做的元分析显示，1970 年到 2017 年间 THC（Δ9-四氢大麻酚，大麻中主要的精神活性成分，醉态正是由它引起）的含量上升，在大麻脂中比在大麻草中更明显，而大麻二酚（CBD）的含量保持稳定。在大麻草中，这一上升主要来自无籽品种所占的位置，它们的浓度要高得多（Freeman 等，2021）。克数已经说明不了多少关于剂量的事。

浓缩提取物与电子烟。 它们在很短时间里输送大量 THC：吸入浓度很高的提取物可能产生急性不良反应，而 THC 含量越高，风险越大（Fischer 等，2022）。而在受控渠道之外销售的电子烟油，可能含有标签上没有写的东西：在美国，以 CBD 名义销售、多数用于电子烟的产品，实际上含有一种合成大麻素，而完全不含 CBD（Horth 等，2018）。

可食用产品。 效果来得晚，持续得久；陷阱在于在第一份起效之前又吃了一份。放在伸手可及的地方，它们会让幼儿意外中毒，那是急症：这个问题对每一位有消费的家长都存在。

合成大麻素。 一些实验室分子，作用于与 THC 相同的受体，常常强得多，成分不可预测（Cooper，2016），有时被藏在以 CBD 名义出售的产品里（Horth 等，2018）。一项对医院、急诊和中毒控制中心所见病例的系统综述，主要描述了心动过速、躁动和恶心，但也描述了较少见的心血管意外、急性肾衰竭、抽搐、精神病状态和死亡（Tait 等，2016）。常规检测通常无法确认它们的使用（Cooper，2016），而世界卫生组织的分类，即 ICD-11，为它们设了一个单独的类别（第 7 节）。

半合成大麻素。 一些衍生物曾有一段时间被公开当作大麻的“合法”替代品出售，人们掌握的数据很少（Ujváry 等，2023），其地位也在变化：其中第一个，六氢大麻酚（HHC），已于 2025 年被置于国际管制之下（世界卫生组织，2025）。在会谈中，重要的不是它们的名字：而是当事人从中感受到了什么，以及他用了多少。

CBD。 它不会带来 THC 那样的醉感（Connor 等，2021），也不是这一障碍的有效治疗（第 16 节）。非处方产品的标识很不可靠：在一项对网售产品的研究中，标识正确的不到三分之一，五分之一含有 THC，有时足以产生醉感或功能损害（Bonn-Miller 等，2017）。它的药物相互作用属于医生的范围。

5. 维持这一障碍的因素

即时强化。 产品在几分钟之内让人放松、让人入睡、麻醉一种情绪；不便之处则被推迟。因此我们针对的是使用之后十分钟内发生的事，而不是十年后的风险。

耐受与功能的反转。 随着每天使用，想要的效果变钝，消费越来越多地是为了不难受：“我抽已经不是为了飘，我抽是为了正常”。

戒断，以及重新使用带来的缓解。 头几天的易激惹、失眠和焦虑，一抽就立刻缓解。当事人由此得出大麻对自己不可或缺的结论，而他观察到的其实是停用的效果。这是最被低估的机制，事先把它描述出来就能解除它的威力。第 8 节。

线索。 一个时刻、一个地点、准备的仪式、一种气味、一块屏幕、某些朋友。每一个都会在什么都没决定的情况下触发渴求。

环境。 手边就有的产品、一条消息就能找到的供货人、也在消费的朋友。改变它不是作弊：这是最有用的措施之一，也是最不被看重的措施。

功能。 入睡、平静下来、打发时间、熄灭一股怒气、缓解一种疼痛。只要它没有被替代，产品就会回来。

身份。 抽大麻有时属于一个人之所是。那时停用就多出一个问题——没有它我是谁——，这个问题在第 7 次会谈处理。

烟草。 对于把大麻混着烟草抽的人，两种依赖叠加在一起：停掉其中一种会唤醒另一种的缺乏。这个问题在第 4 次会谈处理。

完整的循环

一个情境触发渴求。使用立刻带来缓解。后果晚些才到——不安稳的夜晚、模糊的记忆、迟到、争吵、内疚。随之而来的焦虑和失眠又反过来变成触发因素。而下一次使用会在一天中更早的时候到来。

这就是您在第 3 次会谈画出来的那张图。

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