健康焦虑与躯体症状：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 成人的疾病焦虑障碍和躯体症状障碍：持续地害怕自己患有或将会患上一种严重疾病，而症状很少或没有症状；以及令人痛苦的躯体症状，伴有不成比例的想法、情绪和行为。两种情况常常重叠，本方案处理它们共有的机制。本手册把它们称为“疾病焦虑障碍”和“躯体症状障碍”，而把“健康焦虑”留给两者共有的维度：对疾病的恐惧，以及这种恐惧驱使人去做的事。

参照模型。 健康焦虑的认知行为模型（Salkovskis 和 Warwick，1986；Warwick 和 Salkovskis，1990）：平常的感觉、体征或信息被解读为患有严重疾病的证据，而四个过程维持着这种解读——生理唤起、对身体的选择性注意、寻求安全行为，以及情绪。对于持续存在的症状，本方案还加入了关于症状感知的已有认识——解读、预期和注意的作用（Rief 和 Broadbent，2007）——以及回避活动的循环：休息带来缓解，然后导致体能下降（第 5 节和第 37 节）。

形式。 十二次会谈，每次 60 分钟，每周一次；第 1、2 和 8 次会谈为 90 分钟。两次巩固会谈，分别在一个月和三个月后（第 32 节）。在严重的躯体症状障碍中，方案延长到十六至二十次会谈，但组成部分不变（第 37 节）。

目标机制。 关键在于转移问题。只要问题是“我是不是病了？”，任何回答都站不住，因为医学给不出确定性。本方案用另一个可以检验的问题来替代它：“什么最能解释我身上发生的事——一种还没有被发现的疾病，还是一种对疾病的恐惧，它制造出感觉、监视和核查？”

会谈	主题	本次产出
1	评估与分诊	分诊完成，就医情况已清点，取得基线测量
2	个案概念化与两种理论	循环已写下，两种理论已提出
3	家庭医生与就医规则	规则已起草，信件已写好
4	监视，就会发现	做了两个实验，核查行为已清点
5	核查与网上搜索	上限已设定，搜索已停止或受到限制
6	寻求保证	与亲友的书面约定
7	诱发感觉	一种相似的诱发方式做了三次，预测已检验
8	疾病的字眼、画面与场所	等级已写下，情景脚本已朗读
9	信念	核心信念重新打分
10	在不确定中生活	七天规则已应用，被回避的就医已恢复
11	拿回来	三项有日期的恢复
12	总结、复发、维持	书面计划，重做测量

这张表中的四个术语贯穿整本手册。就医规则是与家庭医生一起制定的一份书面清单，列出哪些情况需要呼叫急救、哪些需要尽快就诊、哪些可以等到定期预约就诊（第 12 节和第 22 节）。核心信念是当事人的主要恐惧，逐字记下，并附上 0 到 100 的确信程度（第 1 次会谈）；它不同于关于身体和疾病的一般性信念，后者在第 9 次会谈中处理。诱发是一种有意引起所害怕的感觉的练习（第 7 次会谈）。七天规则适用于就医规则没有纳入的症状：把它放着不管，不去核查，如果到第七天它还在或者变了，就去就诊（第 10 次会谈）。

当事人带走的东西。 九份可打印表格，见第 42 节：我的记录、我的循环与我的两种理论、我的就医规则、我的核查与搜索、我的实验、我回避的与我拿回来的、我所相信的、我接下来的计划，以及亲友一角。

本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。与家庭医生一起写下的就医规则，它既防止接二连三的检查，也防止错过一种真正疾病的风险。把保证当作一种完整意义上的维持行为来处理——包括您自己忍不住想给出的保证。以及明确区分本方案处理什么、转介什么，尤其是功能性神经障碍。

2. 开始之前

四个前置决定

医学评估进行到哪一步了，由谁负责？ 第 11 节。这不该由您来做；您要做的是知道它已经做过、它是相称的，并且有一位主责医生在负责。

这是哪一种情况？ 第 3 节。是症状很少却害怕某种疾病，是以过度的痛苦经历令人难受的症状，还是惊恐、强迫性侵入思维或妄想性确信，处理方式各不相同。

是否存在抑郁或自杀风险？ 两者都很常见，尤其当疼痛已经持续多年时。要明确地去寻找，如果严重，要先处理。第 10 节和第 13 节。

这个人是就医过多，还是在回避？ 两种形式都存在，有时交替出现，并把针对就医的工作引向相反的方向（第 4 节）。

本方案不处理什么

器质性疾病。 它从不断定不存在器质性疾病：医学问题属于医生。它处理恐惧、监视和痛苦，并在不关闭就医通道的前提下组织就医。

以功能性神经障碍为主要对象。 诊断属于神经科，处理需要专科。第 8 节。

妄想性确信。 当确定不可动摇、内容怪异，或存在其他精神病性表现时，请参阅《妄想性障碍：治疗师手册》，或申请一次精神科评估。

单独处理严重的慢性疼痛，伴有大量使用止痛药的情况：本方案的原则适用，但要与专门的疼痛机构配合。

做作性障碍或诈病，二者以有意制造症状为前提。

如何使用

请在第一次会谈前通读全文，尤其是第 6、11、12、34 和 37 节：模型、与家庭医生的合作、警示信号、减少保证，以及针对持续症状的调整。每次会谈都按照同一个框架来描述：目标、分步骤的流程、您说什么、常见错误，以及通过标准。

这一就诊原因特有的三个提醒。

当事人来时常常已经被医疗伤害过。 他听过“您什么病都没有”“是压力”“是您想出来的”，他预料您也会这么说。治疗从不对他说这些话开始。

您会被要求给出保证。 “您觉得严重吗？”每次会谈都会出现。回答它会维持障碍，而对一个症状表态超出了您的角色：两个理由殊途同归。

而相反的风险也存在。 为健康而焦虑的人也会生病，而“焦虑者”这个标签可能让人错过它。第 3 次会谈的就医规则保护您，也同样保护当事人。

3. 五种不该混淆的情况

五个人都可能说“我害怕自己得了什么严重的病”，却需要五种不同的处理。分诊在第一次会谈中花十五分钟，它决定其余的一切。

1. 疾病焦虑障碍

您观察到的。 持续地担心自己患有或将会患上一种严重疾病，而症状很少或没有症状：一个平常的感觉、一颗痣、一个淋巴结、一次遗忘、一条听来的信息就足够了。当事人很容易被惊动，然后要么不断核查、一再就诊，要么回避一切与医学有关的东西。

起决定作用的问题。 “如果有人能向您保证这个感觉没什么要紧，它还会困扰您吗？”如果回答是不会，那么让人痛苦的是它的含义。

这意味着什么。 本文描述的方案，以其主要形式进行。

2. 躯体症状障碍

您观察到的。 一个或多个真实而令人痛苦的躯体症状——疼痛、疲劳、消化问题、头晕、心悸——伴有不成比例的痛苦和担忧，并在生活中占据不成比例的位置。

起决定作用的问题。 “最让您痛苦的是什么：是这个感觉，还是您害怕它所意味的东西？”当回答是“两者都是”时，往往就属于这里。

这意味着什么。 同一个方案，加上第 37 节的调整：成功的标准变成功能。

3. 惊恐障碍

您观察到的。 突然涌起的焦虑，在几分钟内达到顶峰，伴有强烈的感觉。

起决定作用的问题。 “灾难会在什么时候发生？”如果是在接下来的几分钟里，那是惊恐。如果是在几个月或几年后，那是健康焦虑。这个差别解释了为什么在惊恐中，暴露能很快推翻预测，因为预告在接下来几分钟内发生的灾难并没有发生，而在这里，这要慢得多（第 6 节）。

这意味着什么。 先处理惊恐发作，用《惊恐障碍与广场恐惧症：治疗师手册》；如果对健康的担忧仍然存在，再处理它。

4. 以健康为主题的强迫症

您观察到的。 被体验为荒谬的侵入性思维，常常涉及污染或传染给他人，随后是精确的仪式动作和压倒性的责任感。

起决定作用的问题。 “如果只是您自己生病，不会给任何别人带来风险，那还会同样可怕吗？”

这意味着什么。 治疗是暴露与反应预防，见《成人强迫症的治疗：治疗师手册》。

5. 对真实疾病的相称反应，或一种尚未被识别的疾病

提示方向的。 担忧跟随一个新出现的或正在变化的症状，信息到来时它就消退，而且没有被循环往复的核查所维持。

这意味着什么。 需要的是医学意见，而不是心理治疗。而且，如果相对于一种真实的疾病，担忧变得不成比例，就进行校准警觉而不是消除警觉的工作。第 38 节。

另外三件必须排除的事

抑郁，它会产生疼痛、疲劳和患病的念头。在老年人中，一种带着宿命感或内疚色彩的患病确信，应当让人去寻找严重的抑郁。

妄想性确信。 它的特征是不可动摇的确定、怪异的内容（身体被寄生虫侵占、散发出没有人闻得到的气味），以及完全没有怀疑。

做作性障碍，罕见，不能凭推测认定，也不能与躯体症状障碍混为一谈，后者中没有任何东西是故意的。

分诊的四个问题

“您担心那是什么？” 把回答逐字记下，并附上 0 到 100 的确信程度。

“那会在什么时候发生？” 这个问题区分惊恐与健康焦虑（第 3 种情况）。

“如果最好的专家告诉您不是这个病，您会怎么想？” 为健康而焦虑的人最常见的回答是，他会松一口气几天，然后开始怀疑专家是不是漏掉了什么。有妄想的人会回答专家错了，毫不怀疑。

“那么当它发作时，您会做什么？” 它区分核查和就诊的形式与回避的形式，并识别仪式动作。

4. 两种情况，细说

疾病焦虑障碍

主题。 癌症、神经系统疾病（多发性硬化、肌萎缩侧索硬化、脑肿瘤）、心肌梗死、脑卒中、严重感染、老年人中的痴呆：这些严重的、被媒体大量报道的疾病，其被描述的早期征兆与人人都有的感觉相似。

所害怕的疾病会转移。 一次正常的检查平息了对消化道癌症的恐惧，对多发性硬化的恐惧就取而代之。内容在变，机制不变，而我们处理的正是机制。

就诊的形式。 当事人一再触摸、测量、照镜子查看、上网搜索、向亲友提问、就诊、去急诊、要求做检查。这种形式令人筋疲力尽、代价高昂，而且显而易见。

回避的形式。 当事人不再看医生，不做筛查，不打开检查结果，不看任何相关报道。这种形式不显眼，却更危险：它会延误真正的诊断。恐惧在这里同样强烈；它产生的是逃离而不是寻找。

交替。 有些人会从几个星期密集的核查，转为“反正都一样”地彻底放弃。在这两个阶段，都是为了降低一种无法忍受的焦虑。

躯体症状障碍

症状。 它们是真实的，常常是多个：背部、关节、头部或腹部的疼痛，疲劳，消化问题，心悸，头晕。它们可以伴随一种已被确认的疾病；重要的是它们引发的不成比例的反应——持续地想着它们有多严重、高度焦虑，以及整个生活围绕着它们来安排：监视、休息、寻找原因、就诊、放弃活动。

不足以作出诊断的东西。 一个公认的功能性综合征——肠易激综合征、纤维肌痛、紧张性头痛——本身并不是躯体症状障碍。许多患有这些综合征的人以相称的方式应对它们。诊断依据的是过度的心理反应，而不是症状的来源。

重叠

分类系统以是否存在显著症状来划分；在实践中，两种情况共享相同的维持机制，本方案把它们放在一起处理。改变的是各组成部分的分量：在疾病焦虑障碍中，针对保证的工作和对疾病主题的暴露更为重要；在躯体症状障碍中，活动、睡眠和功能更为重要。

5. 是什么在维持这个障碍

九种机制。其中大多数有一个共同点：在当下带来缓解，随后让情况变得更糟。

灾难化解读。 头痛变成肿瘤，遗忘变成痴呆，一次期前收缩——一次提前出现的心跳，感觉像是漏跳了一下——变成心脏病。解读产生焦虑，而焦虑产生各种感觉——紧张、心悸、消化不适——它们似乎又证实了这种解读。

对身体的选择性注意。 越是监视身体的某个部位，就越能在那里觉察到感觉。这不是想象，而是探测：身体时时刻刻都在产生我们会过滤掉的信号，而注意解除了这层过滤。此外还有一种被称为躯体感觉放大的倾向，即把这些感觉体验得更强烈、更令人不安。

核查。 触摸、按压、查看、测量、测试自己的力气或记忆。人最终总能找到点什么，因为身体本来就不规则；被反复触摸的部位会受到刺激；而且这会向大脑确认监视是必要的。

保证。 向亲友、医生、药剂师、论坛、治疗师寻求，也通过在脑子里反复回顾、把不必担心的理由再过一遍来向自己寻求。它确实能带来缓解，但很短暂，而且它妨碍人学会承受怀疑。在对健康高度焦虑的人身上，一次正常检查的安抚作用很快就会耗尽（Lucock 等，1997）；Salkovskis 和 Warwick（1986）在这个模型诞生之初就描述过这个悖论。

网上搜索。 对任何一个平常的症状，良性的解释和罕见的疾病都并排列在一起；焦虑的注意力会落在后者上，而下一次搜索就从那里出发。这种不断升级被称为网络疑病（Starcevic 和 Berle，2013）。对话式人工智能助手也可能扮演同样的角色。

回避，或过度使用医疗服务。 一方面，回避字眼、医院、体力活动、筛查和检查结果，这妨碍人发现情境是可以承受的，而当回避涉及就医时，它恰恰制造出它所害怕的风险。另一方面，多处就诊、急诊和反复检查：每一次正常的检查都缓解几天，强化了对下一次检查的需要，并让人暴露于会重新引发担忧的偶然发现。

唤起、情绪和睡眠。 焦虑维持着感觉；抑郁降低疼痛和疲劳的阈值，并让解读变得更灰暗；睡眠不好也同样会降低这个阈值（第 10 节）。

对于持续的症状：休息与活动。 休息带来缓解，然后导致去适应，也就是身体状况变差；状态好的日子里，当事人做得太多，第二天就证实了活动是危险的。这个过度与崩溃的循环要单独处理（第 37 节）。

以及医疗系统本身。 “没查出您有什么问题”被听成“还没有查出来”。相互矛盾的意见、为了让人安心而开的检查、缺失的解释：这不是任何人的错，也正因如此，本方案要与家庭医生一起工作。

完整的循环

这个循环从一个触发因素开始，它被赋予一个严重的解读。解读产生焦虑，焦虑产生感觉；注意力锁定在身体上，探测到更多的感觉。接着出现核查、搜索、提问，它们缓解几个小时。然后怀疑回来了，而且更强，而下一个触发因素比上一个更容易找到。这就是您在第 2 次会谈中用当事人自己的话画出的图示。

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