1. Il programma in breve
Indicazione. Adulto esposto, nel mese precedente, a un evento traumatico in senso stretto: una morte, una minaccia di morte, una lesione grave o violenze sessuali, vissute, viste, oppure apprese quando colpiscono una persona vicina. I contatti di monitoraggio riguardano tutte le persone esposte che vi vengono inviate; il protocollo breve, quelle che presentano un disturbo da stress acuto, o sintomi importanti che non diminuiscono (sezione 10).
Modello di riferimento. Una presa in carico a gradini. Per tutti, il primo soccorso psicologico, cioè un aiuto umano, pratico e non intrusivo, centrato sulla sicurezza, sui bisogni e sul legame (Organizzazione mondiale della sanità e coll., 2011), e un monitoraggio attivo, cioè contatti programmati che seguono l'evoluzione dei sintomi senza trattarli (National Institute for Health and Care Excellence, 2018). Per coloro in cui i sintomi restano marcati, una terapia cognitivo-comportamentale (TCC) centrata sul trauma, breve, costruita sugli studi di Bryant e dei suoi collaboratori (sezione 11).
Formato. Il programma comprende due tipi di incontri, chiamati in modo diverso perché non hanno lo stesso ruolo. I contatti sono il monitoraggio attivo, per tutte le persone seguite: tre incontri da 45 a 60 minuti, fin dall'invio, poi tra il decimo e il diciottesimo giorno, poi tra il ventottesimo e il trentacinquesimo giorno; gli ultimi due possono svolgersi per telefono. Le sedute sono il protocollo breve, per le persone che ne hanno bisogno: al massimo cinque sedute settimanali da 90 minuti dopo il contatto 2, quattro se il criterio di risposta è raggiunto alla quarta (sezione 22); la seduta che cade verso la quarta settimana fa le veci del contatto 3. In totale: tre contatti e una telefonata tre mesi dopo l'evento per le persone soltanto monitorate; due contatti, al massimo cinque sedute e tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi, per quelle che ricevono il protocollo.
Meccanismo mirato. Lasciare agire il recupero naturale là dove agisce, e rimuovere, in coloro in cui si blocca, ciò che lo blocca: l'evitamento del ricordo e delle situazioni, e i significati minacciosi che la persona attribuisce all'evento e alle proprie reazioni (sezione 5).
| Contatto o seduta |
Oggetto |
Prodotto |
| Contatto 1, fin dall'invio |
Accogliere, mettere in sicurezza, informare |
Bisogni pratici affrontati, registro consegnato, contatto successivo datato |
| Contatto 2, dal 10° al 18° giorno |
Misurare e fare la cernita |
Andamento letto, decisione scritta: monitorare o trattare |
| Contatto 3, dal 28° al 35° giorno |
Rivalutare e orientare |
Follow-up chiuso, prolungato, o passaggio al manuale del DSPT |
| Seduta 1 |
Capire e decidere |
Circolo disegnato, elenco degli evitamenti valutato |
| Seduta 2 |
Il racconto |
Primo racconto completo, aggiornamento fatto |
| Seduta 3 |
I punti caldi e ciò che fanno pensare |
Punti caldi ripresi, convinzioni rivalutate |
| Seduta 4 |
Tornare nelle situazioni |
Esposizione in vivo fatta, racconto tenuto per intero |
| Seduta 5 |
Bilancio e seguito |
Misure rifatte, piano scritto, decisione |
Ciò che la persona porta con sé. Otto schede stampabili, di cui una per i familiari (sezione 33). La guida per il grande pubblico Capire il trauma e la finestra di tolleranza può esserle consegnata fin dal primo contatto.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. È l'unico a riguardare il primo mese, prima che un disturbo sia costituito: Disturbo da stress post-traumatico nell'adulto: manuale del terapeuta tratta il disturbo instaurato, mentre questo decide anzitutto chi ha bisogno di un trattamento, e, per la maggioranza delle persone esposte, la risposta è che non ne serve nessuno. Descrive anche ciò che si fa per tutti senza trattare, e ciò da cui ci si astiene: il debriefing psicologico e i farmaci preventivi.
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
La persona è al sicuro oggi? Un evento può essere finito senza che lo sia il pericolo: un aggressore conosciuto e in libertà, violenze nella coppia, una minaccia di ritorsioni, un'abitazione distrutta. Finché il pericolo dura, si protegge prima di lavorare sul ricordo (sezione 9).
C'è un'urgenza medica o psichiatrica? Una ferita non esaminata, un trauma cranico, uno stato confusionale, un'intossicazione o un rischio suicidario acuto vengono prima di tutto il resto (sezioni 8 e 9).
Da quanto tempo, e in che direzione evolve? Nei primi tre giorni non si pone alcuna diagnosi. Fino a un mese si parla di reazione acuta o di disturbo da stress acuto; oltre, di un eventuale disturbo da stress post-traumatico (DSPT). Ciò che conta soprattutto è l'andamento: sintomi che diminuiscono di settimana in settimana non richiedono lo stesso intervento di sintomi che si mantengono (sezione 10).
E di quale evento si parla? Un incidente unico in una persona senza precedenti non si segue come un lutto per morte violenta, un'aggressione sessuale, o un evento che ne risveglia un altro, più antico (sezioni 8 e 28).
Ciò che questo programma non tratta
Non tratta un DSPT costituito. Oltre un mese, quando i criteri sono soddisfatti o i sintomi restano importanti, si passa a Disturbo da stress post-traumatico nell'adulto: manuale del terapeuta (sezione 18).
Non tratta le conseguenze di traumi ripetuti e prolungati, come violenze subite durante l'infanzia o anni di violenza coniugale, anche quando è un evento recente a portare la persona. Un DSPT complesso rientra in Disturbo da stress post-traumatico complesso: manuale del terapeuta.
Non tratta il disagio che segue un duro colpo senza minaccia per la vita, come un licenziamento o una separazione. Se trabocca, rientra in Disturbo dell'adattamento: manuale del terapeuta.
E non si applica così com'è al bambino e all'adolescente. La sezione 27 dice che cosa cambia e a quale manuale rivolgersi.
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima del primo contatto, in particolare le sezioni 3, 9, 12 e 25: la cernita, la sicurezza, ciò che non si fa, e il primo soccorso psicologico. Il protocollo breve prende in prestito la sua tecnica di esposizione dal manuale del DSPT dell'adulto: leggetene le sezioni da 30 a 33 prima della seduta 2, nonché la sezione 26 di questo manuale, che dice che cosa cambia nel primo mese.
Tre avvertenze proprie di questo momento.
Il primo rischio è fare troppo. Proporre un trattamento a tutti, far raccontare a caldo, leggere reazioni attese come sintomi: questi gesti, fatti per bontà, non aiutano, e alcuni nuocciono (sezione 12).
Il secondo rischio è non fare nulla in seguito. Dire «tornate se non va» lascia sole le persone che stanno male, perché l'evitamento fa parte del quadro e non torneranno da sé. Siete voi a richiamare, a data fissa.
E la supervisione conta anche qui, perché questi racconti espongono il clinico (sezione 31).
3. Quattro quadri da non confondere
Nel primo mese si presentano quattro situazioni, e non richiedono la stessa condotta.
1. La reazione attesa
Che cosa osservate. Nei giorni successivi, immagini che ritornano, un sonno spezzato, trasalimenti, irritabilità, tristezza, una sensazione di irrealtà, la voglia di evitare ciò che ricorda l'evento. Dopo un evento di questa natura è la regola, non l'eccezione.
Che cosa orienta. L'andamento e il funzionamento: i sintomi diminuiscono, e la persona continua a fare l'essenziale, anche se più lentamente. È il percorso più frequente. In una revisione di 54 studi che seguivano persone esposte, la traiettoria più comune era la resilienza, cioè sintomi rimasti bassi per tutta la durata del follow-up, in media nel 65,7 % delle persone; veniva poi il recupero, cioè sintomi dapprima elevati e poi decrescenti, nel 20,8 % (Galatzer-Levy e coll., 2018).
Che cosa comporta. Il primo soccorso psicologico, informazione, la ripresa graduale delle attività, e un contatto datato. Nessun trattamento, nessun racconto forzato, nessun debriefing (sezione 12).
2. Il disturbo da stress acuto
Che cosa osservate. Tra tre giorni e un mese dopo l'evento, un quadro ricco e intenso: ricordi e incubi che si impongono, un umore spento, una dissociazione, un evitamento netto, un'iperattivazione, con una sofferenza o una compromissione marcate (sezione 7).
Che cosa orienta. Il numero delle manifestazioni, la loro intensità, e la compromissione: la persona non dorme più, non esce più, non lavora più. Questa diagnosi descrive un disagio grave, ma da sola predice male l'evoluzione, perché la maggioranza delle persone che sviluppano in seguito un DSPT non l'aveva presentata (Bryant, 2011).
Che cosa comporta. Il protocollo breve delle sezioni da 19 a 23, proposto fin dal secondo contatto.
3. Sintomi netti senza il quadro completo
Che cosa osservate. Riesperienze e un evitamento reali, ma in numero insufficiente per il disturbo da stress acuto, oppure un disagio che non diminuisce.
Che cosa orienta. Il livello e l'andamento: un quadro parziale che migliora non ha nulla da guadagnare da un trattamento precoce, mentre sintomi elevati che non diminuiscono indicano persone che si riprendono male da sole (sezione 10).
Che cosa comporta. Il monitoraggio attivo, e il protocollo breve se i sintomi raggiungono il riferimento di intensità della sezione 10, con una compromissione netta, e non diminuiscono (sezione 17).
4. Un altro disturbo, comparso o risvegliato dall'evento
Che cosa osservate. Una depressione, attacchi di panico, un consumo di alcol che va fuori controllo, o la ripresa di un disturbo antico, in primo piano rispetto alle riesperienze.
Che cosa orienta. Ciò che domina, e la storia: un episodio depressivo precedente, un vecchio DSPT risvegliato dall'evento recente, un disturbo da uso di sostanze preesistente.
Che cosa comporta. Il manuale del disturbo che domina, per esempio Trattare la depressione nell'adulto: manuale del terapeuta o Disturbo da uso di alcol: manuale del terapeuta, e il mantenimento dei contatti (sezione 8).
Le altre tre cose da aver escluso
Un trauma cranico, che cambia l'interpretazione dei disturbi di memoria e di concentrazione; uno stato confusionale o un'intossicazione, che possono somigliare a una dissociazione (sezione 8); e un pericolo attuale, perché un'ipervigilanza in qualcuno che resta minacciato non è un sintomo (sezione 9).
Le tre domande della cernita
«Dopo quello che è successo, che cosa ritorna senza che lo richiamiate, e quante volte al giorno?» Isola le riesperienze e la loro frequenza.
«Che cosa non fate più, o non fate più allo stesso modo?» Isola l'evitamento, principale fattore di mantenimento (sezione 5).
«Nell'ultima settimana, questo diminuisce, resta uguale o aumenta?» Dà l'andamento, che determina la condotta.
4. Le reazioni del primo mese
Ciò che la persona vive
Le intrusioni. Immagini, suoni, odori o sensazioni dell'evento che si impongono, spesso innescati da richiami minuscoli, e incubi.
La dissociazione. Un'impressione di irrealtà, di vedersi dall'esterno, o vuoti di memoria. È frequente durante l'evento e nelle ore che seguono.
L'evitamento. Non passare più per quella strada, non prendere più l'auto, cambiare argomento, tenersi occupati senza sosta, bere per dormire.
L'iperattivazione e l'umore. Trasalimenti, una vigilanza di ogni istante, irritabilità, insonnia; tristezza, senso di colpa, rabbia, vergogna.
Ciò che è proprio del primo mese
Tutto è ancora in movimento. I sintomi cambiano da un giorno all'altro, e le pratiche si susseguono: cure, denuncia, assicurazioni, funerale, ritorno al lavoro. Una parte del disagio viene da queste pratiche più che dal ricordo, e richiede un aiuto pratico.
La persona interpreta ciò che le succede. «Sto impazzendo», «non sarò mai più lo stesso»: queste interpretazioni, che si sentono fin dal primo contatto, pesano sul seguito (sezione 5).
I familiari si organizzano intorno all'evento. Accompagnano ovunque, filtrano le informazioni, evitano di parlarne. È spesso un sostegno prezioso, e a volte un modo di condividere l'evitamento (sezione 29).
Ciò che non deve preoccupare, e ciò che deve preoccupare
Non deve preoccupare da solo: sintomi, anche intensi, nei primi giorni; una dissociazione durante l'evento; una settimana più difficile dopo un'audizione o un ritorno sul luogo.
Deve preoccupare: sintomi che non diminuiscono dopo due o tre settimane, un evitamento che si estende, una dissociazione che persiste oltre i primi giorni, una ruminazione che occupa le giornate, un consumo che aumenta, idee suicidarie, una compromissione massiccia del sonno, del lavoro o delle cure (sezioni 5 e 10).
5. Che cosa fa sì che una reazione si instauri
I fattori di rischio, e il loro limite
Quelli che riguardano il prima. Precedenti psichiatrici, traumi precedenti, violenze nell'infanzia, precedenti familiari. Presi uno per uno, i loro effetti sono modesti (Brewin e coll., 2000).
Quelli che riguardano l'evento e il dopo. La gravità dell'evento, la mancanza di sostegno e le difficoltà che si accumulano in seguito pesano un po' di più dei fattori precedenti (Brewin e coll., 2000). Contano anche la minaccia di morte percepita, le emozioni e soprattutto la dissociazione durante l'evento (Ozer e coll., 2003). Il tipo di evento ha un peso: dopo violenze intenzionali, la frequenza del DSPT tende ad aumentare nel corso del primo anno invece di diminuire (Santiago e coll., 2013).
Ciò che permettono, e ciò che non permettono. Aiutano a decidere chi richiamare per primo; non dicono chi svilupperà un disturbo. Per questo il programma misura invece di fare pronostici.
Ciò che mantiene
Il modello cognitivo del DSPT di Ehlers e Clark (2000) spiega perché alcune reazioni non si estinguono: la persona conserva la sensazione di una minaccia presente, per due ragioni, e adotta strategie che impediscono a questa sensazione di correggersi.
I significati minacciosi. Ciò che la persona conclude dall'evento, «il mondo è pericoloso», «è colpa mia», e dalle proprie reazioni, «sto impazzendo», «sono rovinato per sempre». In una coorte di 967 persone viste in pronto soccorso dopo un incidente stradale, l'interpretazione negativa delle intrusioni e la ruminazione a tre mesi figuravano tra i migliori predittori dei sintomi a un anno (Ehlers e coll., 1998).
Il ricordo mal archiviato. Resta frammentato, sensoriale, senza riferimenti temporali, e si innesca su indizi elementari, un rumore o un odore, piuttosto che per un richiamo volontario: è ciò che dà l'impressione che l'evento si stia riproducendo (Ehlers e Clark, 2000).
Le strategie che impediscono la correzione. L'evitamento dei richiami, la soppressione dei pensieri, la ruminazione, cioè il fatto di girare in tondo intorno a domande senza risposta («perché proprio io?», «e se fossi partito prima?»), i comportamenti protettivi, quelle precauzioni inutili che danno la sensazione di aver allontanato il pericolo, come controllare di continuo o sedersi con le spalle al muro, e l'alcol. Danno sollievo sul momento, e impediscono al ricordo di archiviarsi e alle previsioni di pericolo di essere smentite. Quattro settimane dopo un incidente, una dissociazione persistente e la ruminazione predicevano l'evoluzione meglio delle reazioni iniziali (Murray e coll., 2002).
Il circolo, in una frase
Un richiamo innesca un'intrusione; la persona vi vede il segno che sta male o che il pericolo ritorna; evita, rumina o beve; il ricordo resta grezzo e l'interpretazione intatta; e il richiamo successivo innesca ancora di più. È questo circolo che disegnate con lei alla seduta 1.
Domande frequenti
Bisogna vedere tutte le persone esposte?
Bisogna proporre loro un primo contatto, informazioni corrette e un modo per raggiungervi, e seguire attivamente quelle che vi vengono inviate. Non bisogna proporre un trattamento a tutte: gli interventi proposti a tutti non hanno mostrato un effetto (sezione 11).
Una CUMP ha proposto un momento di parola in gruppo dopo l'evento. Bisogna preoccuparsene?
No. Non sapete esattamente che cosa è stato fatto: un'accoglienza, un'informazione, un defusing, o un debriefing post-immediato, che la raccomandazione francese riserva a volontari, oltre le quarantotto ore, e affida a specialisti formati (sezione 12). Gli studi che hanno trovato un effetto sfavorevole riguardavano debriefing individuali. Il vostro ruolo non cambia: un follow-up datato, e un trattamento per chi ne ha bisogno.
Si può cominciare il protocollo prima del contatto 2?
Comincia dopo il contatto 2, a partire dal decimo giorno, il che corrisponde ai primi due studi di Bryant, in cui il trattamento cominciava in media una decina di giorni dopo l'evento (sezione 11). Prima, questo manuale non propone trattamenti: è una scelta di prudenza, che lascia al recupero naturale il tempo di manifestarsi, e che gli studi non hanno confrontato con un inizio più precoce (sezione 15).
E se i sintomi restano importanti al contatto 3, perché non fare il protocollo breve?
Perché oltre un mese le raccomandazioni britanniche chiedono una TCC centrata sul trauma, in genere da otto a dodici sedute, e i formati di quattro sedute sperimentati tra uno e tre mesi hanno dato risultati più esigui (sezione 18).
E se la persona rifiuta di tornare sull'evento?
Si spiega perché è ciò che ha i dati migliori, si propone il racconto scritto piuttosto che orale, si lascia scegliere il punto di partenza. Se rifiuta ancora, il monitoraggio prosegue, e la porta resta aperta: nello studio di Shalev e coll. (2012), un'esposizione iniziata quasi cinque mesi dopo l'evento è stata ancora efficace.
Il medico del pronto soccorso ha prescritto una benzodiazepina per lo shock. Che cosa fare?
Non cambiare nulla di vostra iniziativa. Parlarne con la persona e con il prescrittore, ricordando le raccomandazioni, e proporre altri mezzi per il sonno (sezione 13).
I sintomi sono comparsi dopo il primo mese.
Non è più il quadro di questo manuale: si impone una valutazione del DSPT, con il manuale del DSPT dell'adulto. Le forme ritardate nascono per lo più da sintomi già presenti ma discreti (Andrews e coll., 2007).
Un datore di lavoro chiede una seduta di gruppo per tutta l'équipe dopo una rapina. Che cosa rispondere?
Che si può organizzare un momento di informazione sulle reazioni attese e sugli aiuti disponibili, e un follow-up proposto a ciascuno, ma non una seduta in cui ognuno racconta l'evento e le proprie emozioni, che non ha mostrato benefici (sezione 12).