Disturbo da stress post-traumatico complesso: manuale del terapeuta

1. Il programma in breve

Indicazione. Adulto che presenta un disturbo da stress post-traumatico complesso (DSPT complesso) nel senso dell'ICD-11, l'undicesima revisione della Classificazione internazionale delle malattie dell'Organizzazione mondiale della sanità, il più delle volte dopo traumi ripetuti o prolungati, seguito in regime ambulatoriale e oggi al sicuro. Il programma è adatto anche al disturbo da stress post-traumatico accompagnato da difficoltà marcate di regolazione delle emozioni, di immagine di sé o di relazione, senza tutti i requisiti del DSPT complesso.

Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale centrata sul trauma, multicomponente e modulabile. Associa competenze di regolazione emotiva e relazionale, ispirate ai principi pubblicati del programma STAIR (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation, un addestramento alla regolazione delle emozioni e delle relazioni concepito per gli adulti vittime di violenze nell'infanzia; Cloitre e coll., 2010, 2020), un lavoro su più ricordi scelti, un lavoro sulla vergogna e sull'immagine di sé, e un lavoro sulle relazioni attuali (Karatzias e Cloitre, 2019; Maercker e coll., 2022).

Formato. Venti sedute individuali e settimanali, da 60 minuti, tranne le sedute 1, 8, 9, 10, 12 e 13, da 90 minuti, perché la valutazione completa e il racconto ripetuto di un ricordo non stanno in meno tempo. Trenta sedute al massimo: le sedute aggiunte servono per i ricordi supplementari, una per ricordo, oppure ripetono una delle sedute da 4 a 6, tre volte al massimo in tutto (sezione 15). Seguono tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi. Questo numero tiene conto degli studi: sedici sedute quando otto sedute di competenze precedevano otto sedute di esposizione (Cloitre e coll., 2002; Oprel e coll., 2021), ventiquattro in un altro studio (van Vliet e coll., 2021), e fino a quarantacinque nell'arco di un anno in un programma integrato per le presentazioni più gravi (Bohus e coll., 2020).

Meccanismo mirato. Il disturbo ha due versanti (sezione 5). Il ricordo traumatico che si attiva da solo, con l'evitamento e la minaccia, si tratta tornando su ricordi scelti finché diventano passato. Ciò che anni di traumi hanno installato, emozioni che straripano o si spengono, un'immagine di sé fatta di vergogna e aspettative apprese nel pericolo, si tratta con le competenze, la revisione delle credenze su di sé ed esperienze relazionali nuove.

Seduta	Oggetto	Prodotto della seduta
1	Valutare la storia, la sicurezza e i sintomi	Sicurezza verificata, misure di partenza
2	Capire che cos'è il DSPT complesso	Modello personale scritto, credenze annotate
3	Mettere in sicurezza, disegnare la linea della vita, scegliere il percorso	Piano di sicurezza, linea della vita, ordine deciso
4	Riconoscere e nominare le emozioni	Tre episodi scomposti
5	Regolarsi senza staccarsi	Tre mezzi scelti, piano per le assenze
6	Che cosa si è imparato ad aspettarsi dagli altri	Un'aspettativa nominata, una prova prevista
7	Preparare il lavoro sui ricordi	Ricordi ordinati, criteri verificati
8	Primo ricordo, per intero	Primo racconto completo, ripetuto
9	I punti caldi del primo ricordo	Punti caldi lavorati, aggiornamento
10	Secondo ricordo	Secondo racconto e i suoi punti caldi
11	Bilancio a metà percorso	Misure rifatte, piano adattato
12	I ricordi successivi	Ricordi restanti lavorati o rivalutati
13	La linea intera	Racconto d'insieme scritto
14	La vergogna e la colpa	Una credenza su di sé rivalutata
15	Trattarsi diversamente	Un altro modo di parlarsi, provato
16	Fiducia e limiti	Un limite posto, una fiducia graduata
17	La vicinanza	Un passo verso una persona cara, fatto
18	Riprendere la propria vita	Tre riprese datate
19	Prevenire la ricaduta	Momenti a rischio, piano su tre livelli
20	Bilancio e seguito	Misure rifatte, sedute di richiamo fissate

I due percorsi. Le sedute mantengono il loro numero, che ne designa il contenuto; il loro ordine si decide alla seduta 3. Con la preparazione breve, si segue l'ordine della tabella. Con l'ingresso diretto, le sedute da 7 a 13 seguono la seduta 3, poi vengono le sedute da 4 a 6, poi quelle da 14 a 20. L'ingresso diretto presuppone che tutti i criteri della sezione 8 siano soddisfatti e che la persona preferisca cominciare dai ricordi; quest'ordine non è stato valutato da nessuno studio, e la sezione 8 dice perché il programma lo propone comunque.

Ciò che la persona porta con sé. Nove schede, elencate alla sezione 47: il mio registro della settimana, il mio piano di sicurezza, la mia linea della vita, le mie emozioni, io e gli altri, i miei ricordi uno per uno, ciò che credo di me, l'angolo dei familiari, e il mio piano per il seguito.

Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. A differenza di Disturbo da stress post-traumatico nell'adulto: manuale del terapeuta, che tratta uno o pochi eventi in dodici sedute, riguarda traumi numerosi e le alterazioni del sé, che definiscono il disturbo. Dà a tutti tre sedute di regolazione, mentre quel manuale, alla sua sezione 34, propone la regolazione solo se impedisce il lavoro sui ricordi: la differenza dipende dalla diagnosi, e la sezione 8 la spiega. E rinvia ai manuali della personalità borderline e del disturbo dissociativo dell'identità quando questi disturbi dominano (sezione 9).

2. Prima di cominciare

Le cinque decisioni preliminari

1. La persona è al sicuro oggi? Una violenza che continua sospende il lavoro sui ricordi, non la presa in carico (sezione 10).

2. C'è un rischio suicidario acuto, o un atto autolesivo recente? Se è acuto, il rischio si tratta prima; se è presente ma contenuto, impone un piano di sicurezza scritto, senza interrompere il programma (sezione 10).

3. Il quadro è davvero un DSPT complesso? Una personalità borderline in primo piano, un disturbo dissociativo grave, una depressione grave o un consumo massiccio cambiano l'ordine o il setting (sezione 9).

4. Quale percorso? La decisione si prende alla seduta 3, su criteri verificabili e con la persona (sezione 8).

5. Avete la formazione e la supervisione necessarie per il lavoro su ricordi numerosi e lontani nel tempo? Altrimenti, inviate a un collega formato.

Ciò che questo programma non tratta

Non tratta una violenza attuale, che rientra nella sezione 10; né il disturbo dissociativo dell'identità, o una dissociazione che impedisce di restare presenti malgrado gli adattamenti della sezione 41, che rientrano in Disturbo dissociativo dell'identità: sicurezza, stabilizzazione e trattamento per fasi — manuale del terapeuta; né una personalità borderline con condotte suicidarie o autolesive frequenti, che rientra anzitutto in Personalità borderline: manuale del terapeuta; né il bambino e l'adolescente, che hanno il loro manuale, Disturbo da stress post-traumatico nel bambino e nell'adolescente: manuale del terapeuta. E non tratta da solo un disturbo grave da uso di sostanze, che si tratta in parallelo con un servizio per le dipendenze, senza aspettare l'astinenza (sezione 9).

Come utilizzarlo

Leggete le sezioni da 3 a 15, soprattutto la sezione 8, poi le sezioni 37 e 38 prima della prima seduta. Il lavoro sul ricordo si basa sull'esposizione immaginativa, cioè il racconto ripetuto del ricordo, al presente e in prima persona, come la descrive Disturbo da stress post-traumatico nell'adulto: manuale del terapeuta alle sue sezioni 30 (l'esposizione immaginativa), 32 (il lavoro cognitivo) e 33 (la dissociazione): rileggetele prima della seduta 8. Questo manuale dice soltanto che cosa cambia quando i ricordi sono numerosi e lontani nel tempo.

Ogni seduta ha il suo obiettivo, le sue tappe, ciò che dite, i suoi errori frequenti e il suo criterio di passaggio; può occuparne due quando questo criterio non è raggiunto, nel limite delle trenta sedute.

Due avvertenze proprie di questo motivo di consultazione. La presunta fragilità è il primo ostacolo: a molte di queste persone viene rinviato il lavoro sul ricordo perché le si crede troppo fragili, cosa che i dati non giustificano (sezione 8) e che conferma ciò che pensano di sé. Anche il contrario è un errore: avviare un racconto senza preparazione con una persona in pericolo, in crisi suicidaria, o che si stacca da tutto appena un'emozione sale, la espone a una seduta che non potrà attraversare.

3. I quadri da non confondere

1. Il disturbo da stress post-traumatico

Che cosa osservate. Riesperienze, un evitamento e una sensazione di minaccia, senza alterazione duratura e generale delle emozioni, dell'immagine di sé e delle relazioni.

Che cosa orienta. Al di fuori di ciò che richiama gli eventi, le emozioni, la stima di sé e i legami tengono.

Che cosa comporta. Disturbo da stress post-traumatico nell'adulto: manuale del terapeuta, con più eventi indice se necessario (la sua sezione 34).

2. Il DSPT complesso

Che cosa osservate. Gli stessi sintomi, e tre alterazioni durature: emozioni che straripano o si spengono, un'immagine di sé sminuita e carica di vergogna, difficoltà a sentirsi vicini agli altri e a mantenere relazioni.

Che cosa orienta. Queste alterazioni toccano la maggior parte degli ambiti della vita, non solo i momenti di richiamo.

Che cosa comporta. Il programma descritto qui.

3. La personalità borderline

Che cosa osservate. Un'instabilità delle relazioni, dell'immagine di sé e delle emozioni, un'impulsività marcata, spesso condotte suicidarie o autolesive ripetute.

Che cosa orienta. In uno studio su donne vittime di violenze nell'infanzia, quattro manifestazioni distinguevano meglio la personalità borderline dal DSPT complesso: gli sforzi disperati per evitare l'abbandono, un'immagine di sé instabile, relazioni intense e instabili, e l'impulsività (Cloitre e coll., 2014). Nel DSPT complesso, l'immagine di sé è piuttosto stabilmente negativa, e le relazioni piuttosto evitate (sezione 4).

Che cosa comporta. Personalità borderline: manuale del terapeuta. Le due diagnosi possono coesistere (sezione 9).

4. Il disturbo dissociativo dell'identità

Che cosa osservate. Perdite di tempo, scoperte inspiegabili, stati d'identità distinti.

Che cosa orienta. I vuoti di memoria riguardano la vita quotidiana, non solo i traumi.

Che cosa comporta. Disturbo dissociativo dell'identità: sicurezza, stabilizzazione e trattamento per fasi — manuale del terapeuta.

Le tre domande della cernita

«Al di fuori dei momenti in cui qualcosa vi ricorda ciò che è successo, come sono le vostre emozioni?» Cerca una disregolazione duratura.

«Tutto questo, che cosa vi ha fatto pensare di voi?» Cerca l'immagine di sé.

«Con gli altri, tendete piuttosto a tenervi a distanza, oppure i legami sono intensi e mutevoli, con la paura di essere abbandonato?» Separa, in prima approssimazione, il ritiro del DSPT complesso dall'instabilità della personalità borderline.

4. I due insiemi di sintomi

Il nucleo comune con il disturbo da stress post-traumatico

Riesperienze vissute al presente, e non semplicemente ricordate; un evitamento dei pensieri, dei luoghi, delle persone e delle attività che richiamano gli eventi; e una sensazione di minaccia attuale, con ipervigilanza e reazioni di trasalimento. Disturbo da stress post-traumatico nell'adulto: manuale del terapeuta li descrive alla sua sezione 4.

Le alterazioni dell'organizzazione del sé

È il nome dei tre insiemi che si aggiungono al nucleo (Cloitre e coll., 2013).

La regolazione delle emozioni. Si altera in due direzioni, a volte nella stessa persona. L'iperattivazione: reazioni intense e lente a calare, accessi di rabbia, condotte imprudenti o autodistruttive. L'ipoattivazione: un intorpidimento emotivo, un'incapacità di provare piacere, e una tendenza a stati dissociativi prolungati sotto stress.

L'immagine di sé. Credenze durature di essere sminuiti, sconfitti o senza valore, con una vergogna o una colpa profonde, per esempio per non aver superato ciò che è accaduto, o per non aver potuto risparmiare la sofferenza ad altre persone.

Le relazioni. Difficoltà durature a sentirsi vicini agli altri e a mantenere relazioni. La persona può evitare i legami, disinteressarsene o svalutarli; può anche vivere a tratti relazioni strette o intense, senza riuscire a restarvi coinvolta.

Ciò che inganna

La presentazione calma. Cose molto gravi raccontate con un tono neutro traducono spesso l'intorpidimento, non l'assenza di sofferenza: «che cosa provate mentre me lo dite?»

La rabbia è spesso presa per un tratto di carattere piuttosto che per un sintomo.

Il ritiro senza lamentele. Una vita molto organizzata e molto solitaria può nascondere un evitamento dei legami.

Le assenze brevi. Uno sguardo che si fissa quando ci si avvicina a un argomento segnala una dissociazione, che cambia la conduzione delle sedute (sezione 41).

5. Che cosa mantiene il disturbo

Tre circuiti si alimentano a vicenda, e il trattamento li prende di mira tutti e tre.

Il circuito del ricordo

Un richiamo innesca una riesperienza, vissuta come un pericolo presente; questo pericolo giustifica l'evitamento, che impedisce al ricordo di essere elaborato e alla previsione di pericolo di essere smentita. È il circuito del disturbo da stress post-traumatico, con una particolarità: i ricordi e i richiami sono così numerosi che l'evitamento finisce per organizzare un'intera vita.

Il circuito delle emozioni

Quando i traumi sono durati a lungo, mostrare la propria paura o la propria rabbia era pericoloso o inutile: provocava più violenza, oppure non arrivava nessuno. La persona ha imparato a non sentire più, a staccarsi, oppure le sue emozioni straripano senza vie di mezzo. Oggi un'emozione sale; in mancanza di un altro mezzo, la persona si stacca, beve, si fa del male o esplode; il sollievo è immediato, e non impara mai che un'emozione si può attraversare e che poi ridiscende. Le conseguenze, la vergogna di essere esplosa, una relazione danneggiata, una ferita, alimentano l'emozione successiva. Queste difficoltà possono anche ostacolare il lavoro sui ricordi: è l'ipotesi che ha motivato gli approcci per fasi (Cloitre e coll., 2010).

Il circuito della vergogna e delle relazioni

Anni di violenze lasciano delle conclusioni: «non valgo niente», «il problema sono io», «gli altri finiscono sempre per fare del male». Esse guidano la condotta, nascondersi, ritirarsi, non chiedere nulla, accettare tutto, o attaccare prima di essere attaccati, e le reazioni degli altri sembrano confermarle. Il rischio di essere di nuovo vittima ne fa parte: in una meta-analisi di ottanta studi, quasi la metà delle persone vittime di violenze sessuali nell'infanzia lo era stata di nuovo più tardi (Walker e coll., 2019). Questo non dice nulla di una colpa della persona, e il riconoscimento dei segnali di pericolo si può lavorare (seduta 16).

Il circolo completo

Una voce che si alza ricorda un genitore violento; il ricordo ritorna, l'emozione sommerge, segue la vergogna, e la persona si ritira o esplode. La relazione si deteriora, la credenza «non si può contare su nessuno» si rafforza, e il richiamo successivo trova una persona più sola e più vigile. È il circolo disegnato alla seduta 2.

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