1. Il programma in sintesi
Indicazione. Il programma si rivolge alle persone che hanno incubi ripetuti, che le svegliano, lasciano loro un ricordo preciso e hanno un costo: un disagio, una paura di andare a letto, un sonno deteriorato, una stanchezza o un umore che ne risentono. Riguarda l'adolescente a partire dai dodici anni e l'adulto, che gli incubi siano comparsi senza una causa identificabile — li si dice idiopatici — o dopo un evento traumatico. La sezione 27 dice come adattare il lavoro al bambino dai sei agli undici anni.
Modello di riferimento. Il programma si fonda sulla ripetizione in immaginazione, spesso indicata con la sigla inglese IRT (imagery rehearsal therapy). La persona sceglie un incubo, ne scrive una nuova versione modificata come desidera, e ripete questa nuova versione in immaginazione, da sveglia, qualche minuto ogni giorno (Krakow e Zadra, 2006). È il solo approccio che l'Accademia americana di medicina del sonno (AASM) classifica come «raccomandato», per gli incubi post-traumatici come per gli altri (Morgenthaler e coll., 2018). Il programma la circonda di tre cose: uno screening medico accurato, un lavoro sulla notte — il risveglio, la paura di andare a dormire, le sostanze —, e un'articolazione esplicita con il trattamento del disturbo da stress post-traumatico e con quello dell'insonnia.
Formato. Il programma comprende sette sedute. La prima valuta e fa lo screening; le cinque successive fanno il lavoro; l'ultima fa il bilancio. Le prime quattro sono settimanali, le tre successive distanziate di due settimane, per lasciare alla ripetizione il tempo di agire. In individuale durano da 50 a 60 minuti, la prima 75. In gruppo, da quattro a otto persone, durano 90 minuti, e la seduta 1 si svolge come colloquio individuale. Seguono due sedute di richiamo, a uno e a tre mesi. La sezione 14 giustifica questo formato.
Meccanismo bersaglio. Il programma non cerca di sopprimere i sogni penosi, che fanno parte della vita di ogni persona che dorme; mira a tre cambiamenti: che l'incubo cronico perda la sua frequenza e la sua carica, perché è stato appreso un altro scenario; che la persona ritrovi la sensazione di avere presa su ciò che il suo sonno produce; e che la notte ridiventi un momento in cui si dorme, non un momento che si teme.
| Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| 1 |
Valutare, fare lo screening, mettere in sicurezza |
Screening fatto, rischio valutato, misure di partenza, diario consegnato |
| 2 |
Comprendere, e preparare l'immaginazione |
Circolo disegnato, obiettivi scritti, primo esercizio di immaginazione |
| 3 |
Riscrivere un primo incubo |
Nuova versione scritta e ripetuta in seduta |
| 4 |
Ripetere, aggiustare |
Ripetizione verificata, versione corretta, misure intermedie |
| 5 |
Allargare, e addomesticare la notte |
Secondo incubo scelto, condotta al risveglio scritta |
| 6 |
Il sonno attorno |
Paura di coricarsi, sostanze e insonnia trattate o indirizzate |
| 7 |
Bilancio, piano, ricaduta |
Misure ripetute, piano in caso di ritorno scritto |
Ciò che la persona porta con sé. La persona riceve nove schede stampabili, elencate nella sezione 33: il mio diario delle notti, capire i miei incubi, allenarmi a immaginare, riscrivere il mio incubo, la mia ripetizione, al risveglio e prima di dormire, proteggere il mio sonno, l'angolo dei familiari, il mio piano per il seguito.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Lo distinguono tre cose. Prende di mira un sintomo, l'incubo, che gli altri manuali incontrano spesso e rinviano qui: Disturbo da stress post-traumatico nell'adulto: manuale del terapeuta lo cita fra i sintomi che persistono quando il resto migliora, e Trattare l'insonnia cronica dell'adulto: manuale del terapeuta ricorda che ha un trattamento proprio. Non chiede di raccontare il trauma: si lavora su ciò che il sonno produce, non su ciò che è successo. E comincia con uno screening che non è psicologico: una parte di ciò che somiglia a incubi è di competenza del medico.
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
Si tratta davvero di un incubo? Un risveglio di soprassalto non è sempre un incubo. Una persona che grida senza svegliarsi e non ricorda nulla, una persona che si dibatte sognando fino a ferirsi, un risveglio senza fiato, episodi brevi e identici più volte per notte: sono altri quadri, che richiedono altre condotte (sezione 8). Questa domanda si pone alla seduta 1, punto per punto, anche quando il quadro sembra evidente.
C'è un disturbo da stress post-traumatico conclamato? Quando gli incubi sono cominciati dopo un evento grave e si accompagnano a ricordi che si impongono durante il giorno, a un evitamento e a uno stato di allerta, il quadro è allora quello di un disturbo da stress post-traumatico, di cui gli incubi sono solo una parte. Questo non chiude il programma, ma ne decide il posto (sezione 25).
C'è un rischio suicidario? Si indaga esplicitamente, alla seduta 1 e ogni volta che le notti peggiorano (sezione 9).
C'è una causa medica o tossica che mantiene il tutto? Cercate un farmaco introdotto, aumentato o sospeso, un alcol assunto per non sognare più, un'astinenza da cannabis o un'apnea del sonno. Trattare gli incubi senza guardare a queste cause equivale a sgottare senza chiudere la falla (sezione 8).
Ciò che questo programma non tratta
Non tratta da solo un disturbo da stress post-traumatico. Il trauma si tratta con Disturbo da stress post-traumatico nell'adulto: manuale del terapeuta, o con Disturbo da stress post-traumatico nel bambino e nell'adolescente: manuale del terapeuta nel giovane. Questo programma può precedere, accompagnare o seguire quel trattamento (sezione 25).
Non tratta le parasonnie del sonno lento profondo — terrori notturni, sonnambulismo —, né il disturbo comportamentale del sonno REM. Le prime si prendono in carico secondo Disturbi del sonno nei bambini e negli adolescenti: manuale del terapeuta, seduta M3, nel giovane, e con un medico del sonno nell'adulto; il secondo è di competenza di un neurologo o di un medico del sonno.
Non tratta l'insonnia cronica, che accompagna spesso gli incubi. Si tratta con Trattare l'insonnia cronica dell'adulto: manuale del terapeuta, in parallelo o in seguito (sezione 24).
Non si rivolge da solo al bambino sotto i dodici anni. Con lui, i genitori portano gran parte del lavoro, e il formato cambia: la sezione 27 rinvia alle sedute M1 e M2 di Disturbi del sonno nei bambini e negli adolescenti: manuale del terapeuta.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 3, 8, 9 e 23 — lo screening, la diagnosi differenziale, la sicurezza e la ripetizione in immaginazione in dettaglio —, poi la sezione 25 se gli incubi sono post-traumatici. Ogni seduta è descritta secondo la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, ciò che dite e non dite, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
L'incubo attira il racconto. La persona vuole raccontarlo per intero, e il terapeuta, curioso o desideroso di capire bene, la lascia fare. Venti minuti dopo, la persona è sconvolta, e la seduta non ha prodotto nulla: un racconto dettagliato non è una fase di questo trattamento. Un titolo e qualche frase bastano per sapere dove cambiare la storia (sezione 23).
Anche l'interpretazione è in agguato. Cercare che cosa «vuole dire» l'incubo può interessare la persona e il terapeuta. Non è vietato, ma non è ciò che produce l'effetto del trattamento: il metodo meglio documentato non si basa su alcuna interpretazione (Krakow e Zadra, 2006). Se la persona ci tiene, tenetelo per un altro momento.
E la semplicità disorienta. Riscrivere un sogno e ripeterlo dieci minuti al giorno sembra troppo semplice a molti pazienti, e talvolta al terapeuta. Eppure è la ripetizione reale, quotidiana, che decide il risultato; verificarla seduta dopo seduta è il compito più importante di questo programma.
3. Tre situazioni da non confondere
Le stesse parole — «ho degli incubi» — coprono tre situazioni che non richiedono la stessa condotta.
1. Incubi occasionali
Ciò che osservate. La persona ha incubi di tanto in tanto, più numerosi durante un periodo impegnativo — esami, un lutto, una separazione, un trasloco —, che si riducono quando il periodo passa. Dorme, funziona di giorno, non teme il momento di coricarsi.
Ciò che orienta. Gli incubi non hanno ripercussioni, e variano: seguono la curva dello stress, e non si ripetono identici per mesi.
Ciò che ne consegue. Il protocollo non serve. Basta una seduta di informazione: vi spiegate che cos'è un incubo e che cosa lo aggrava — la mancanza di sonno, l'alcol della sera —, e lasciate la porta aperta. Si può consegnare la guida per il grande pubblico Gli incubi: riprendere in mano le proprie notti.
2. Un disturbo da incubi idiopatico
Ciò che osservate. La persona ha incubi frequenti da mesi o da anni, spesso dall'infanzia o da un periodo lontano, senza un evento traumatico alla loro origine. Riprendono spesso gli stessi temi — essere inseguiti, cadere, arrivare troppo tardi, perdere qualcuno —, svegliano, e lasciano un disagio o una stanchezza che ostacola la giornata.
Ciò che orienta. La diagnosi si basa sulle ripercussioni, che la sezione 10 misura, e sulla cronicità.
Ciò che ne consegue. È l'indicazione diretta di questo programma. Nello studio di Kunze e coll. (2017), che riguardava soprattutto incubi idiopatici, sia la riscrittura in immaginazione sia l'esposizione al contenuto dell'incubo hanno ridotto la frequenza e il disagio rispetto a una lista d'attesa.
3. Incubi post-traumatici
Ciò che osservate. Gli incubi sono comparsi dopo un evento grave. Alcuni ripropongono la scena quasi identica; altri la trasferiscono in un altro scenario, con la stessa emozione.
Ciò che orienta. Si presentano due casi. O gli incubi si inseriscono in un disturbo da stress post-traumatico conclamato, con rivissuti durante il giorno, un evitamento e un'iperattivazione; secondo l'AASM, fino all'80% delle persone che soffrono di un disturbo da stress post-traumatico riferisce incubi (Morgenthaler e coll., 2018). Oppure persistono da soli, mentre il resto si è placato, o dopo un trattamento riuscito del trauma; in uno studio su militari che non soddisfacevano più i criteri del disturbo da stress post-traumatico dopo il trattamento, il 13% lamentava ancora incubi, contro il 57% che lamentava insonnia (Pruiksma e coll., 2016).
Ciò che ne consegue. Nel primo caso, il trattamento del trauma è al centro, e questo programma si articola con esso (sezione 25). Nel secondo, questo programma è l'indicazione, con le precauzioni della sezione 23 sul contenuto traumatico.
Le altre situazioni da escludere
Ciò che somiglia a un incubo e non lo è va escluso: i terrori notturni e il sonnambulismo, il disturbo comportamentale del sonno REM, i risvegli dell'apnea, gli attacchi di panico notturni, le allucinazioni dell'addormentamento e la paralisi del sonno, alcune epilessie. La sezione 8 li descrive in dettaglio.
Incubi che segnalano un pericolo attuale. Una persona che fa incubi di violenza perché vive ancora con la persona violenta non ha bisogno anzitutto di riscrivere i propri sogni: ha bisogno di sicurezza (sezione 9).
Le tre domande dello screening
«Quando succede, siete svegli subito, e ricordate il sogno?» Separa l'incubo, che sveglia e lascia un ricordo preciso, dalle parasonnie del sonno lento profondo, in cui la persona è confusa e non ricorda nulla.
«È cominciato dopo qualcosa di grave? E durante il giorno, ci sono immagini di quell'evento che si impongono?» Isola il disturbo da stress post-traumatico.
«Che cosa è cambiato nelle settimane in cui è comparso: un farmaco, una dose, una sospensione, l'alcol, la cannabis?» Isola le cause tossiche e farmacologiche.
4. Che cos'è un incubo
La descrizione
Un incubo è un sogno molto sgradevole, spesso lungo e costruito come un racconto, che sveglia, e di cui la persona conserva un ricordo preciso. Al risveglio, è subito orientata: sa dove si trova e che era un sogno, il che non le impedisce di avere il cuore che batte forte e di faticare a riaddormentarsi. Il contenuto mette in scena il più delle volte una minaccia per la vita, la sicurezza o l'integrità: essere inseguiti, aggrediti, intrappolati, perdere qualcuno.
La paura non è la sola emozione in gioco: possono dominare la rabbia, la tristezza, la vergogna, il disgusto o la colpa. Un sogno in cui si perde il proprio figlio in mezzo alla folla e da cui ci si sveglia in lacrime è un incubo tanto quanto un inseguimento. Questo conta nella pratica: la nuova versione cercherà di cambiare l'emozione dominante, qualunque essa sia.
Il momento della notte
L'incubo nasce dal sonno REM, la fase in cui il cervello è molto attivo e in cui si svolge la maggior parte dei sogni lunghi e ricchi di immagini. Queste fasi si allungano nel corso della notte; per questo gli incubi idiopatici si presentano soprattutto nella seconda metà. I terrori notturni e il sonnambulismo, che nascono dal sonno lento profondo, si presentano invece soprattutto nel primo terzo. Questo riferimento aiuta lo screening, senza essere assoluto: gli incubi post-traumatici vi si conformano meno nettamente, ed è l'insieme del quadro che decide.
Frequenza e ripercussioni
L'AASM stima che il disturbo da incubi colpisca circa il 4% degli adulti (Morgenthaler e coll., 2018). Non è la frequenza che fa il disturbo: sono il disagio e le ripercussioni. Due persone che fanno ciascuna due incubi a settimana possono essere molto diverse: una si riaddormenta e non ci pensa più, l'altra teme ogni sera il momento di coricarsi, rimanda il momento di andarci e passa le mattinate nell'angoscia del sogno della notte. La distinzione fra frequenza e disagio è stata posta presto nella ricerca (Belicki, 1992), e le misure della sezione 10 le separano.
Le ripercussioni prendono diverse forme, che vanno cercate una per una: una paura di andare a letto, che fa rimandare il momento di coricarsi e accorcia le notti; risvegli seguiti da una lunga difficoltà a riaddormentarsi; una stanchezza, un'irritabilità, un umore basso il giorno dopo; un'ansia durante il giorno al pensiero del sogno; condotte per non sognare — l'alcol, la cannabis, un sonnifero, lo schermo fino allo sfinimento; una vita di coppia disturbata dai risvegli; una vergogna, nell'adulto, a parlare di «incubi».
Due famiglie, uno stesso trattamento
Gli incubi idiopatici e post-traumatici differiscono per origine e spesso per contenuto, ma rispondono allo stesso trattamento, e l'AASM raccomanda l'IRT per entrambi (Morgenthaler e coll., 2018). Ciò che cambia è il contesto: negli incubi post-traumatici conta il resto del disturbo da stress post-traumatico, il contenuto può riattivare ricordi, e la dissociazione o i rivissuti durante l'esercizio richiedono precauzioni (sezioni 23 e 25).
5. Ciò che mantiene gli incubi
Un incubo isolato passa. Ciò che lo trasforma in un compagno di tutte le notti dipende in parte da fattori che non si controllano — un temperamento, un trauma, un periodo impegnativo — e in parte da risposte, comprensibili, che vanno individuate perché il trattamento le prende di mira.
L'abitudine del sonno
Krakow e Zadra (2006) sostengono che un incubo che ritorna da molto tempo può diventare un disturbo a sé stante, e non più soltanto il sintomo di qualcos'altro: talvolta continua per anni dopo che l'evento che lo ha fatto nascere si è placato, come un comportamento appreso. È l'idea che fonda il trattamento: se l'incubo è in parte un'abitudine, se ne può apprendere un'altra.
L'allerta e una paura che si estingue male
Un articolo di consenso che ha fatto il punto sull'origine e sul trattamento del disturbo da incubi descrive due ingredienti che si rafforzano a vicenda: un livello di allerta elevato, di giorno come di notte, e una difficoltà a estinguere la paura, cioè a lasciare che un'immagine spaventosa perda la sua carica quando ritorna senza che accada nulla di grave (Gieselmann e coll., 2019). Un trauma, difficoltà precoci, un temperamento sensibile, la tendenza a respingere con la forza i pensieri penosi, talvolta disturbi respiratori del sonno, preparano il terreno.
La paura di andare a dormire
Dopo qualche settimana, non è più l'incubo che si teme, è la notte. Si rimanda il momento di coricarsi, ci si addormenta davanti a uno schermo per non «andarci» a occhi aperti, si dorme con la luce accesa, con la schiena al muro. Il sonno si accorcia, il debito si accumula, la stanchezza sale, e l'allerta con essa. È un evitamento, nel senso in cui lo intendono le terapie cognitivo-comportamentali: dà sollievo quella sera e mantiene la paura delle sere successive.
Le sostanze assunte per non sognare
L'alcol della sera accelera l'addormentamento, poi lascia una seconda metà della notte frammentata. Alla sospensione della cannabis, i sogni disturbanti fanno parte dei segni dell'astinenza descritti dal DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022). In entrambi i casi, ciò che dà sollievo per qualche notte prepara un rimbalzo.
Rivedere il film, o scacciarlo con la forza
Al risveglio, poi durante il giorno, la persona rivede le immagini, racconta l'incubo in dettaglio, cerca che cosa vuole dire. Raccontare per essere ascoltati dà sollievo; raccontare in continuazione ripete lo scenario e riattiva la paura. Lo sforzo inverso, vietarsi di pensarci, non è migliore: la soppressione dei pensieri penosi figura fra i fattori che l'articolo di consenso prende in considerazione (Gieselmann e coll., 2019).
Le convinzioni sugli incubi
«Se sogno ancora quella cosa, vuol dire che non me ne sono ripreso.» «Il mio cervello cerca di avvertirmi di qualcosa.» «Se mi addormento, tornerà.» Queste frasi aggiungono un secondo strato di angoscia al primo, e tengono svegli quanto l'incubo stesso.
L'insonnia che si installa
Dopo un incubo, il cuore impiega tempo a rallentare; nel corso delle settimane, il letto diventa il luogo in cui si sta all'erta. Si aggiunge un'insonnia, talvolta più fastidiosa degli incubi stessi, e ha i propri meccanismi di mantenimento, descritti in Trattare l'insonnia cronica dell'adulto: manuale del terapeuta, sezione 3.
Il circolo completo
Un incubo sveglia alle quattro. La persona resta sveglia, ripassa le immagini, si preoccupa per la notte successiva. Il giorno dopo è stanca, tesa, e ci pensa. La sera rimanda il momento di coricarsi, beve un bicchiere, si addormenta tardi e male. La mancanza di sonno, l'alcol e l'allerta favoriscono un nuovo incubo. È lo schema che disegnate con lei alla seduta 2.