1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo da stress post-traumatico (DSPT) costituito nell'adulto, dopo uno o più eventi traumatici, in una persona che oggi è al sicuro.
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale centrata sul trauma: lavoro ripetuto sul ricordo, rimozione sistematica degli evitamenti e modifica dei significati che si sono installati dopo — su di sé, sugli altri, sul mondo.
Formato. Dodici sedute da 90 minuti. La durata è un elemento del protocollo: un'esposizione immaginativa, cioè il racconto ripetuto del ricordo (sezione 30), non sta in cinquanta minuti. Una o due sedute a settimana. Due sedute di richiamo, a un mese e a tre mesi.
Meccanismo mirato. Permettere al ricordo di diventare un ricordo: qualcosa che appartiene al passato, che può essere raccontato per intero e che non fa più scattare l'allarme. Questo richiede di tornarvi, e non accade parlandone da lontano.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare e mettere in sicurezza |
Sicurezza verificata, misure di partenza |
| 2 |
Capire e decidere |
Modello spiegato, metodo scelto |
| 3 |
Il racconto, prima volta |
Primo racconto completo, registrato o scritto |
| 4 |
I punti caldi |
I due o tre momenti più difficili isolati |
| 5 |
Uscire |
Prima esposizione in vivo |
| 6 |
Proseguire entrambe |
Racconto approfondito, tre situazioni riprese |
| 7 |
La colpa |
Responsabilità ridistribuita per iscritto |
| 8 |
La vergogna |
Ciò che è nascosto, detto una volta |
| 9 |
La fiducia e il pericolo |
Regole di sicurezza riviste |
| 10 |
La rabbia |
Ciò che è giusto, e ciò che costa |
| 11 |
Riprendere |
Ciò che il trauma ha tolto, ripreso |
| 12 |
Bilancio, ricaduta, mantenimento |
Piano scritto, misure rifatte |
Ciò che la persona porta con sé. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 40: il mio registro, ciò che evito, il mio racconto, ciò che mi dico, le mie situazioni, l'angolo dei familiari, il mio piano per il seguito.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. La sezione sulla sicurezza attuale, che può sospendere l'intero programma. Il rifiuto di una fase di stabilizzazione obbligatoria, cioè di settimane o mesi dedicati alla regolazione emotiva prima di qualsiasi lavoro sul ricordo, spiegato alla sezione 39. E le tre sedute dedicate alla colpa, alla vergogna e alla rabbia, che non figurano nei protocolli di esposizione più diffusi.
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
La persona è al sicuro oggi? È la sezione 10, ed è l'unica domanda che può fermare il programma. Violenza domestica in corso, autore nel contesto di vita, situazione di esposizione professionale che continua, procedimento giudiziario imminente: la condotta cambia.
C'è un rischio suicidario attuale? È frequente in questa indicazione e si cerca esplicitamente. Un rischio acuto si tratta prima; un rischio presente ma contenuto impone un piano di sicurezza scritto, senza sospendere il lavoro (sezione 9).
C'è un consumo che impedisce il lavoro? Alcol e sedativi sono usati massicciamente per dormire e per evitare. Sezione 9.
E di quale trauma si parla? Un evento unico in un adulto, un'esposizione professionale ripetuta o violenze subite durante l'infanzia non richiedono lo stesso formato. Sezioni 34 e 38.
Ciò che questo programma non tratta
Non tratta una situazione di pericolo attuale. Sezione 10.
Non tratta da solo un disturbo grave da uso di sostanze. Quando l'alcol è massiccio, si tratta in parallelo, con un servizio per le dipendenze, senza aspettare l'astinenza; l'esposizione al ricordo comincia quando la persona riesce ad attraversarne la sofferenza senza un consumo massiccio (sezione 9).
Non tratta un disturbo da stress acuto, nel mese successivo all'evento. La maggior parte delle reazioni precoci si risolve da sé; la sezione 12 dice che cosa fa e che cosa non fa l'intervento immediato. Per questo primo mese, il manuale Dopo un evento traumatico: intervento precoce — manuale del terapeuta descrive il monitoraggio attivo, attraverso contatti programmati, che si propone a tutte le persone esposte, e la terapia cognitivo-comportamentale breve centrata sul trauma che si riserva a quelle i cui sintomi restano marcati.
Non tratta un disturbo da lutto prolungato senza componente traumatica. Il lutto traumatico ha una sezione propria — la sezione 35 — e il lutto prolungato rientra in un altro manuale, Trattare il lutto prolungato dell'adulto: manuale del terapeuta.
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 6, 10, 30, 32 e 33: il modello, la sicurezza, l'esposizione immaginativa, il lavoro cognitivo e la dissociazione. Sono i cinque punti in cui il trattamento si rovescia.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, ciò che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
L'evitamento del terapeuta è un fattore limitante di primo piano. Molti trattamenti si arenano perché il clinico non chiede mai il dettaglio. Se alla seduta 6 non sapete ancora che cosa sia successo esattamente, il protocollo è deragliato.
Il paziente non chiederà di fare questo lavoro. Chiederà di stare meglio senza tornarvi. È legittimo, e la risposta onesta è che gli approcci che risparmiano questo ritorno hanno risultati meno solidi.
E la supervisione non è facoltativa. Ascoltare questi racconti ha un costo, è documentato, e si tratta come tutto il resto: parlandone. Sezione 41.
3. Quattro quadri da non confondere
Dopo un evento grave si presentano quattro situazioni, e non richiedono la stessa condotta.
1. La reazione normale
Che cosa osservate. Nei giorni e nelle settimane successive: immagini che ritornano, disturbi del sonno, irritabilità, vigilanza accresciuta, voglia di evitare ciò che richiama. È la regola, non l'eccezione.
Che cosa orienta. La traiettoria. La maggior parte di queste reazioni decresce spontaneamente in qualche settimana.
Che cosa comporta. Informazione, sostegno, sonno, ripresa graduale delle attività e una rivalutazione a un mese. Nessun trattamento centrato sul trauma, e nessun debriefing psicologico, quella seduta unica proposta a tutti poco dopo l'evento per farne raccontare i fatti e le emozioni (sezione 39).
2. Il disturbo da stress post-traumatico
Che cosa osservate. Oltre un mese, un quadro costituito: riesperienze, evitamento organizzato, modifiche durature dell'umore e del pensiero, e iperattivazione.
Che cosa orienta. La persistenza, l'organizzazione dell'evitamento e la compromissione.
Che cosa comporta. È il programma descritto qui.
3. Il disturbo dell'adattamento
Che cosa osservate. Una sofferenza netta dopo un evento difficile, ma senza il quadro completo: poche o nessuna riesperienza intrusiva, nessun evitamento organizzato dei richiami.
Che cosa orienta. L'evento non è necessariamente di natura traumatica in senso stretto, e il quadro è dominato da tristezza, ansia o difficoltà di funzionamento.
Che cosa comporta. Un accompagnamento di problem solving e di sostegno, non un trattamento centrato sul trauma. Il manuale Disturbo dell'adattamento: manuale del terapeuta descrive questo accompagnamento in sei-otto sedute, cominciando col verificare che nessun altro disturbo spieghi meglio il quadro.
4. La depressione dopo l'evento
Che cosa osservate. L'umore, l'anedonia, la colpa globale e il rallentamento dominano. Le riesperienze sono assenti o in secondo piano.
Che cosa orienta. L'assenza di evitamento di richiami specifici e la presenza di una tristezza permanente piuttosto che di un allarme.
Che cosa comporta. Si tratta prima la depressione. Sezione 9.
Le altre tre cose da aver escluso
Un trauma cranico. È frequentemente associato a incidenti e aggressioni, e cambia l'interpretazione dei disturbi di memoria e di concentrazione.
Un disturbo psicotico. Riesperienze molto intense possono essere scambiate per sintomi psicotici, e anche il contrario. La domanda che aiuta: l'esperienza è riconosciuta come un ricordo?
E un pericolo attuale. Un'ipervigilanza in qualcuno realmente minacciato non è un sintomo. Sezione 10.
Le tre domande della cernita
«Tornano immagini o sensazioni senza che voi le richiamiate?» La domanda centrale: isola le riesperienze.
«Che cosa evitate a causa di questo?» Isola l'evitamento organizzato, che è il motore.
«Da quanto tempo, e sta diminuendo?» Separa la reazione normale dal disturbo costituito.
4. I quattro gruppi di sintomi
Le riesperienze
Che cosa osservate. Ricordi intrusivi che si impongono, immagini, suoni, odori, sensazioni corporee. Incubi. E a volte stati in cui la persona si comporta come se l'evento si stesse ripetendo.
Che cosa va precisato. La differenza tra ricordare e rivivere. Il ricordo ordinario si colloca nel passato; la riesperienza è vissuta al presente, ed è questa qualità a renderla insopportabile.
Che cosa le innesca. Richiami interni — una posizione, un dolore, uno stato emotivo — ed esterni: un rumore, una luce, un odore, una data, un luogo. Molti pazienti li credono casuali finché non li annotano.
L'evitamento
Che cosa osservate. L'evitamento dei pensieri e delle sensazioni legati all'evento, e l'evitamento dei richiami esterni: luoghi, persone, conversazioni, attività, oggetti, film, notizie.
Che cosa bisogna sapere. È il motore del disturbo. È anche ciò che spiega perché il paziente stia meglio nei primi giorni di un trattamento mal condotto: lo si è aiutato a evitare meglio.
Le forme che passano inosservate. Non parlare mai dell'evento, non leggere ciò che se ne scrive, cambiare argomento, riempire tutte le ore, bere per dormire, e raccontare la storia saltando sistematicamente tre minuti.
Le modifiche negative del pensiero e dell'umore
Che cosa osservate. Un'incapacità di ricordare parti dell'evento. Convinzioni negative e persistenti su di sé, sugli altri, sul mondo. Un'attribuzione distorta delle cause — «è colpa mia», «avrei dovuto». Uno stato emotivo negativo duraturo. Disinteresse, un senso di distacco e difficoltà a provare emozioni positive.
Che cosa conta di più nella pratica. La colpa, la vergogna e la rabbia. Sono sottotrattate, cedono meno bene alla sola esposizione, e sono associate a buona parte delle mancate risposte. Sedute 7, 8 e 10.
L'iperattivazione
Che cosa osservate. Irritabilità e scoppi di rabbia, comportamenti imprudenti o autodistruttivi, ipervigilanza, trasalimenti, difficoltà di concentrazione e disturbi del sonno.
Che cosa inganna. L'irritabilità è spesso l'unico sintomo segnalato dai familiari, e raramente il paziente stesso la collega al trauma.
La dissociazione
Non è un gruppo a sé ma cambia la conduzione del trattamento: depersonalizzazione, derealizzazione, assenze, rallentamento, sensazione di essere altrove. Sezione 33.
5. Che cosa mantiene il disturbo
Tre meccanismi, e il trattamento li mira tutti e tre.
L'evitamento
Impedisce che il ricordo venga elaborato e impedisce che le previsioni di pericolo vengano smentite. Ogni evitamento allevia immediatamente e rinforza il disturbo in modo duraturo. È il meccanismo centrale.
Che cosa comprende. L'evitamento esterno — i luoghi, le persone, le conversazioni. L'evitamento interno — non pensarci, distrarsi, tenersi occupati, bere. E l'evitamento nel racconto stesso, che è il più difficile da individuare: la persona racconta, racconta anche molto, e salta sempre lo stesso passaggio.
Il ricordo mal archiviato
Il ricordo traumatico si distingue dagli altri: è frammentato, molto sensoriale, senza riferimento temporale chiaro, e si innesca per indizi elementari — un rumore, un odore, una sensazione — più che per un richiamo volontario (Ehlers e Clark, 2000). È ciò che dà la sensazione che l'evento si stia ripetendo.
Che cosa ne fa il trattamento. Non si cerca di cancellarlo. Lo si racconta per intero, più volte, finché non abbia un inizio, una parte centrale e una fine, e una data.
I significati
Sono le credenze che l'evento ha installato, su di sé, sugli altri e sul mondo. «Sono sporca.» «Non ho fatto nulla.» «Non ci si può fidare di nessuno.» «Se abbasso la guardia, ricomincerà.» «Avrei dovuto saperlo.»
Che cosa conta. Questi significati non sono errori da correggere con la logica. Si lavorano tornando a ciò che la persona sapeva in quel preciso momento, a ciò che poteva decidere, e a ciò che direbbe a un'altra persona nella stessa situazione. Sezione 32.
Il circolo completo
Un richiamo innesca una riesperienza. La riesperienza è vissuta come un pericolo presente. Il pericolo giustifica l'evitamento e l'ipervigilanza. L'evitamento impedisce la correzione. I significati si induriscono. E il richiamo successivo innesca di più.
È lo schema che disegnate alla seduta 2.
Domande frequenti
Bisogna aspettare che il paziente sia «stabilizzato»?
Una preparazione breve è utile: spiegare, ottenere l'accordo, verificare la sicurezza, prevedere la chiusura. Una stabilizzazione di diversi mesi non ha dimostrato la propria necessità e ritarda un trattamento che funziona. Vedi la sezione 39.
Il paziente non vuole raccontare.
È atteso: è il sintomo. Spiegate perché è necessario, proponete il racconto scritto come alternativa, cominciate da un frammento, e lasciate scegliere il punto di partenza. Ciò che non si negozia è che vi si torni in un modo o nell'altro.
Che cosa fare se si dissocia durante il racconto?
Si ancora, occhi aperti, piedi a terra, si nominano la data e il luogo, e si riprende per sequenze di trenta secondi. Sezione 33.
E se non ha alcun ricordo dell'evento?
Si lavora ciò che ricorda, prima e dopo, e i richiami sensoriali. Non si cerca mai di recuperare un ricordo mancante: vedi la sezione 39.
Ci sono più traumi. Da quale cominciare?
Da quello che produce le riesperienze attuali, che non è sempre il più grave. Quando i traumi sono ripetuti, se ne scelgono da tre a cinque, compreso quello. Sezione 34.
Il paziente è in un procedimento giudiziario.
Si può trattare, e si preparano le scadenze come esposizioni programmate. Non si cumulano i ruoli di terapeuta e di perito. Sezione 10.
Raccontare può aggravare?
Un racconto condotto senza preparazione, senza ripetizione e senza chiusura può aggravare. È proprio per questo che la procedura della sezione 30 è dettagliata.
L'EMDR è equivalente?
Ha dati di efficacia in questa indicazione e figura nelle raccomandazioni. Nessun metodo centrato sul trauma ha mostrato una superiorità netta su un altro (sezione 12). Il dibattito riguarda il meccanismo, non l'esistenza di un effetto. Sezione 13.
Quante sedute?
Dodici per un evento unico, spesso da otto a sedici. Da venti a trenta per traumi ripetuti.
Il paziente beve per dormire.
Nominatelo come un evitamento, trattate il sonno, e coordinatevi con il medico. Un uso massiccio si tratta in parallelo, con i servizi per le dipendenze, senza aspettare l'astinenza: sezione 9.
Sta meglio ma la sua compagna dice che è invivibile.
Guardate l'irritabilità: è spesso l'ultimo sintomo a muoversi, e non viene quasi mai riferita dal paziente. Seduta 10 e sezione 36.
Gli incubi persistono mentre tutto il resto migliora.
È frequente e ha un trattamento proprio, psicologico e a volte farmacologico. Sezione 14.
Bisogna registrare le sedute di esposizione?
È utile e non è obbligatorio. Quando esiste una situazione di violenza o un procedimento, la questione della conservazione si pone seriamente. Sezione 40.
Il paziente dice di aver già fatto dieci anni di terapia senza risultato.
Chiedete che cosa è stato fatto esattamente. Nella grande maggioranza dei casi, il ricordo non è mai stato affrontato nel dettaglio.
E se non sopporto più questi racconti?
È un segnale noto e atteso. Supervisione, limitazione del numero di percorsi di questo tipo in parallelo, e invio altrove se necessario. Non è un difetto professionale.