Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza di lavoro con bambini, adolescenti e le loro famiglie, un'esperienza del psicotrauma, e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico, né la vostra responsabilità deontologica, né gli obblighi di legge in materia di tutela dei minori che si applicano nel vostro paese. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Non è destinato né ai bambini né alle loro famiglie: se un bambino è in pericolo oggi, contattate i servizi di emergenza del vostro paese o i servizi di tutela dei minori.
1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo da stress post-traumatico, o sintomi post-traumatici clinicamente significativi, nel bambino e nell'adolescente dai 3 ai 17 anni, più di un mese dopo uno o più eventi traumatici: violenze fisiche o sessuali, violenza domestica tra i genitori a cui il bambino ha assistito, aggressione, incidente, catastrofe, guerra, cure mediche spaventose, morte violenta di una persona cara. In un bambino che oggi è protetto, e con almeno un adulto non abusante che possa partecipare. Il protocollo è descritto per i 7-17 anni; gli adattamenti per i più piccoli figurano alle sezioni 5, 35 e 39.
Modello di riferimento. La terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma di Cohen, Mannarino e Deblinger (2017), la cui efficacia è stabilita da diversi studi controllati, tra cui lo studio multicentrico di Cohen e collaboratori (2004), e la terapia cognitiva del DSPT del bambino di Smith e collaboratori (2007), derivata dal modello cognitivo di Ehlers e Clark. Le due condividono la stessa ossatura: capire, regolare, tornare sul ricordo, rivedere ciò che ha fatto credere, riprendere ciò che è stato evitato, e coinvolgere le persone vicine. Questo manuale le descrive attraverso le loro componenti pubblicate, senza riprenderne i materiali.
Formato. Quattordici sedute settimanali da 75 a 90 minuti, ciascuna divisa tra un tempo con il bambino e un tempo con il genitore di circa 35 minuti, con un tempo comune di qualche minuto alla fine. La dodicesima seduta è interamente comune. Due sedute di richiamo, a un mese e a tre mesi. Per traumi ripetuti e prolungati, lo stesso protocollo si allunga a venti sedute o più (sezione 39).
Meccanismo mirato. Che il ricordo diventi un ricordo — qualcosa di passato, che può essere raccontato, disegnato o scritto per intero senza far scattare l'allarme. Che ciò che ha fatto credere al bambino su se stesso, sugli adulti e sul mondo venga rivisto. Che il bambino riprenda ciò che evita. E che il genitore non abusante diventi la persona con cui può parlarne.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare e proteggere |
Protezione verificata, contesto e segreto annunciati, misure di partenza |
| 2 |
Capire che cosa succede |
Modello spiegato al bambino e al genitore |
| 3 |
Il corpo e l'allarme |
Due strumenti di regolazione provati in seduta |
| 4 |
Le emozioni |
Termometro tarato, l'evento nominato ad alta voce |
| 5 |
I pensieri |
Il legame tra pensiero, emozione e azione compreso |
| 6 |
La mia storia, l'inizio |
Primo capitolo e inizio della narrazione |
| 7 |
La mia storia, il momento peggiore |
Il momento più difficile raccontato |
| 8 |
Ciò che la storia mi fa pensare |
Due o tre pensieri esaminati per iscritto |
| 9 |
L'ultimo capitolo |
Narrazione completa, genitore preparato ad ascoltarla |
| 10 |
Ieri e oggi |
Richiami elencati, scala delle situazioni costruita |
| 11 |
Riprendere |
Prima sfida fatta, piano per la scuola |
| 12 |
Seduta comune: condividere la storia |
Narrazione condivisa con il genitore |
| 13 |
La sicurezza e il futuro |
Piano di sicurezza scritto, tre adulti nominati |
| 14 |
Bilancio, ricaduta, seguito |
Misure rifatte, piano scritto di pugno dal bambino |
| Seduta |
Che cosa lavora il genitore, durante il suo tempo |
| 1 |
Il suo racconto, la protezione, il suo stesso disagio |
| 2 |
Il modello, e ciò che il suo sostegno cambia |
| 3 |
L'attenzione positiva, le routine, il sonno |
| 4 |
I comportamenti difficili e le crisi |
| 5 |
I suoi stessi pensieri: colpa, rabbia, futuro del bambino |
| 6-9 |
Ascoltare la narrazione, progressivamente, e prepararvisi |
| 10 e 11 |
Sostenere le sfide, smettere di accompagnare l'evitamento, la scuola |
| 12 |
La seduta comune |
| 13 |
Il piano di sicurezza familiare |
| 14 |
I segnali, le date, il seguito |
Ciò che il bambino e il genitore portano con sé. Nove schede stampabili, elencate alla sezione 42: ciò che mi succede, il mio termometro e i miei trucchi, ciò che mi dico, la mia storia, ieri e oggi, la mia sicurezza, due schede per i genitori — ciò che aiuta a casa, e voi —, e il mio piano per il seguito.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. La sezione sulla protezione del bambino, che viene prima di tutto e può sospendere l'intero programma. Il posto del genitore non abusante, che ha un tempo a ogni seduta e che ascolta la narrazione prima di riceverla dal figlio. E una narrazione del trauma che cambia forma con l'età — il gioco, il disegno, il libro, la scrittura, il racconto al presente — senza cambiare principio.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, neuropsichiatri infantili, psicoterapeuti e medici formati alla terapia cognitivo-comportamentale del bambino e dell'adolescente, con un'esperienza del psicotrauma, una conoscenza del sistema di tutela dei minori del proprio paese, e un accesso alla supervisione. Presuppone che siate in grado di ascoltare un bambino di nove anni raccontare ciò che un adulto gli ha fatto, più volte e nei dettagli, senza cambiare argomento e senza che il vostro volto glielo vieti.
Non è destinato né ai bambini né ai genitori. Contiene procedure di segnalazione, criteri di mancata risposta, e una discussione di ciò che a volte fanno i genitori, che una famiglia leggerebbe come un'accusa.
Le cinque decisioni preliminari
Il bambino è protetto oggi? È la sezione 3, ed è l'unica domanda che può fermare il programma.
C'è un adulto non abusante disponibile? Un genitore, un nonno, una famiglia affidataria, un educatore di riferimento. Senza di lui, il programma perde una delle sue due gambe; la sezione 33 dice che cosa si fa allora.
C'è un procedimento in corso? Indagine, audizione del bambino, processo, misura di protezione, controversia sull'affidamento. Cambia il calendario della narrazione. Sezioni 3 e 39.
C'è un rischio suicidario o ci sono autolesioni, soprattutto nell'adolescente? Sezione 11.
E di quale trauma si parla? Un evento unico — un incidente, un'aggressione, una catastrofe — o violenze ripetute, spesso intrafamiliari, cominciate presto. Il formato non è lo stesso. Sezione 39.
Ciò che questo programma non tratta
Non tratta un bambino ancora esposto. Sezione 3.
Non tratta le reazioni delle prime settimane. La maggior parte si attenua spontaneamente, e la sezione 4 dice che cosa si fa al loro posto.
Non tratta da solo un disturbo dell'attaccamento legato a una carenza di cure, né un disturbo del comportamento instauratosi molto prima dell'evento. Coesistono spesso con il trauma e richiedono un lavoro proprio. Sezione 9.
Non tratta un lutto senza trauma. Il lutto traumatico ha il suo posto in questo manuale (sezione 39); il lutto del bambino rientra in Trattare il lutto del bambino e dell'adolescente: manuale del terapeuta.
E non è uno strumento d'indagine. La narrazione del trauma è uno strumento di cura. Non serve né a stabilire fatti, né a identificare un autore, né a produrre una prova.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 3, 7, 33 e 35: la protezione, il modello, il genitore non abusante, e la narrazione secondo l'età. Sono i quattro punti in cui il trattamento si gioca.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa ossatura: l'obiettivo, il tempo con il bambino e il tempo con il genitore in fasi, ciò che dite, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
Gli adulti evitano più del bambino. Il genitore che non vuole «fargli rivivere tutto questo», l'insegnante che consiglia di «voltare pagina», il terapeuta che passa tre mesi a disegnare emozioni: il bambino capisce molto in fretta che ciò che gli è accaduto è indicibile, e tace. Se alla seduta 7 non sapete ancora che cosa è accaduto nel momento più difficile, il protocollo è deragliato.
Il bambino non chiederà questo lavoro. Viene portato, non ha chiesto nulla, e preferirebbe parlare d'altro. È previsto. Si lavora con il gioco, la struttura e la gradualità, non con l'attesa.
E la supervisione non è facoltativa. Ascoltare ciò che viene fatto ai bambini ha un costo, spesso più pesante che per i racconti di adulti. Sezione 43.
3. La protezione del bambino, prima di tutto
Perché questa sezione è collocata qui
Perché comanda tutto il resto, e perché è l'unica che può sospendere il programma. Non si tratta il disturbo da stress post-traumatico di un bambino che continua a subire ciò che lo ha causato. Un'esposizione al ricordo in un bambino che stasera ritroverà l'autore non è un trattamento: gli insegna ad abbassare la guardia davanti a un pericolo reale. Un bambino maltrattato non ha bisogno prima di tutto di una terapia. Ha bisogno di essere protetto.
Le situazioni da individuare
Violenze o abusi che continuano. Il presunto autore vive in casa, vi torna, si occupa del bambino, o ha con lui contatti che non sono supervisionati.
Una violenza domestica in corso a cui il bambino assiste, anche se lui stesso non viene picchiato. L'esposizione alla violenza tra i genitori è riconosciuta come una forma di maltrattamento in molte legislazioni, ed è un trauma in sé.
Un genitore che non protegge. Non crede al bambino, gli chiede di tacere o di ritrattare, mantiene i contatti, o si trova lui stesso sotto il controllo dell'autore.
Una grave trascuratezza. Cure, alimentazione, sorveglianza, scolarità.
Violenze fuori dalla famiglia che continuano. Bullismo scolastico, violenze in una società sportiva o in un'istituzione, sfruttamento, violenza in una relazione sentimentale nell'adolescente, contatti online con un adulto che lo ha avvicinato.
E un pericolo che il bambino fa correre a se stesso. Idee suicidarie, autolesioni, fughe. Sezione 11.
Come si pone la domanda
A ogni bambino, da solo, fin dalla prima seduta, e di nuovo non appena qualcosa cambia. Con parole semplici e aperte: «c'è qualcuno che ti fa paura in questo momento?», «c'è un posto o una persona da cui non ti piace andare?», «c'è qualcuno che ti fa male, o che ti chiede cose che non vuoi fare?»
Al genitore, da solo: i contatti attuali con il presunto autore, le decisioni giudiziarie o di protezione in corso, ciò che è già stato segnalato, da chi, e che cosa ne è seguito.
Che cosa fate quando un bambino rivela qualcosa
Ascoltate, con calma. Il vostro volto conta più delle vostre parole. Un bambino che vede l'adulto sconvolgersi ritratta, e protegge l'adulto tacendo.
Non fate domande che suggeriscono una risposta. Mai «è stato tuo zio a fare questo?». Rilanci aperti, pochi — «raccontami», «e poi?» —, e vi fermate non appena ne sapete abbastanza per sapere che il bambino è in pericolo. Il dettaglio non è il vostro lavoro in quel momento: spetta a chi condurrà l'audizione, e ogni interrogatorio supplementare indebolisce la parola del bambino.
Annotate le sue parole esatte, la data, il contesto, e ciò che ha portato alla rivelazione. Tra virgolette, senza interpretazione, senza riformulazione.
Non promettete il segreto. Lo avete annunciato alla prima seduta (sezione 17), e lo ridite: «quello che mi hai appena detto è molto importante. Devo parlarne con persone il cui lavoro è proteggere i bambini. Ti spiegherò che cosa succederà».
Ringraziate. «Hai fatto bene a dirmelo». Il bambino è stato spesso minacciato, o ha ricevuto l'ordine di tacere; ha bisogno di sentirsi dire che non ha fatto male a parlare.
E non affrontate il presunto autore. Non lo avvisate nemmeno. Quando si tratta di un genitore, la regola abituale di informare i genitori non si applica a lui: avvisarlo può esporre il bambino a pressioni, a ritorsioni, o compromettere l'indagine. La condotta da tenere nei confronti di ciascuno dei genitori si decide con i servizi competenti.
La segnalazione
Gli obblighi variano da un paese all'altro, e dovete conoscere i vostri prima di averne bisogno. In alcuni paesi, ogni professionista che viene a conoscenza di un maltrattamento è tenuto a segnalarlo. In altri, la legge autorizza il professionista a derogare al segreto per proteggere un minore senza obbligarlo formalmente. Quasi ovunque esistono due vie: una trasmissione ai servizi amministrativi di tutela dei minori quando il bambino è a rischio, e un ricorso all'autorità giudiziaria o alla polizia quando il pericolo è grave o immediato. Quasi ovunque, inoltre, non fare nulla davanti a un bambino in pericolo impegna la responsabilità del professionista.
Non dovete essere certi. È un sospetto fondato a giustificare la trasmissione; l'accertamento dei fatti spetta ad altri. Aspettare la certezza significa aspettare troppo a lungo.
Non decidete da soli. Un collega, il vostro supervisore, il medico della struttura, e in molti paesi una linea di consulenza destinata ai professionisti. Annotate che vi siete consultati, con chi, e che cosa è stato deciso.
Avvisate il bambino, e, salvo che farlo sia pericoloso, il genitore non abusante. Ciò che succederà, chi verrà, che cosa ci si aspetta da loro. Prima, non dopo.
Restate il terapeuta. Non conducete l'indagine, non vi pronunciate sulla realtà dei fatti, e non diventate il perito del caso. Ciò che si scrive in una trasmissione è ciò che avete constatato e sentito, con le parole del bambino, e ciò che non potete affermare.
Che cosa si fa finché la protezione non è acquisita
Non si fa né narrazione del trauma, né esposizione al ricordo.
Si mantiene il contatto. Il bambino ha spesso appena parlato, e la cosa peggiore sarebbe che perdesse nello stesso momento l'adulto a cui ha parlato. «Tornate quando sarà risolto» non si dice mai.
Si lavora su ciò che può esserlo. La regolazione, il sonno, la psicoeducazione generale, il sostegno al genitore non abusante, il coordinamento con i servizi, e la preparazione all'audizione quando il contesto lo permette — spiegare come si svolge, mai parlare dei fatti.
E si conosce la propria rete. Servizi di tutela dei minori, unità pediatriche specializzate nell'accoglienza dei bambini vittime dove esistono, associazioni di aiuto alle vittime, linee di ascolto per i bambini. Averli a portata di mano cambia la conversazione.
Quando la protezione basta per cominciare
La sicurezza assoluta non esiste. Ciò che conta è che il bambino non sia più esposto a ciò che lo ha traumatizzato. Tre punti di riferimento.
Nessun contatto non supervisionato con il presunto autore. Un diritto di visita organizzato e supervisionato, deciso da un'autorità, non è di per sé una controindicazione; si prepara, e la narrazione si conduce tenendo conto di ogni incontro.
Un adulto protettivo che crede al bambino, o che almeno non gli chiede di ritrattare.
E un procedimento che non verrà compromesso. Se è prevista un'audizione del bambino da parte degli inquirenti, è prudente attendere che abbia avuto luogo prima di cominciare la narrazione dettagliata, e coordinarsi con gli operatori coinvolti quando il vostro contesto lo prevede. Le sedute da 1 a 5 possono cominciare prima.
I contesti in cui la sicurezza non sarà mai completa
Guerra, campo profughi, quartiere in cui la violenza è quotidiana. Aspettare una sicurezza completa equivale qui a non trattare mai. Si distingue allora il pericolo che prende di mira il bambino personalmente, che sospende la narrazione, dal pericolo diffuso del suo ambiente, che obbliga ad adattare l'esposizione in vivo ma non impedisce il lavoro sul ricordo. E non si chiede mai a un bambino di riprendere una condotta che lo esporrebbe realmente.
4. Quattro quadri da non confondere
Quattro situazioni si presentano dopo un evento grave, e non richiedono la stessa condotta.
1. La reazione normale delle prime settimane
Che cosa osservate. Paure nuove, un sonno agitato, il bisogno di restare vicino a un genitore, giochi che riprendono l'evento, domande ripetute, irritabilità, mal di pancia. È la regola, non l'eccezione.
Che cosa orienta. La traiettoria. La maggior parte dei bambini esposti a un evento traumatico non sviluppa un DSPT (Alisic e coll., 2014), e, senza intervento, la frequenza del disturbo diminuisce di circa la metà tra il primo e il sesto mese dopo l'evento (Hiller e coll., 2016).
Che cosa implica. Informazione ai genitori, ripresa delle routine, ritorno rapido a scuola, disponibilità, e una rivalutazione a un mese. Nessuna narrazione del trauma, nessun debriefing.
2. Il disturbo da stress post-traumatico
Che cosa osservate. Oltre un mese, un quadro organizzato: riesperienze — ricordi, incubi, gioco ripetitivo —, evitamento, cambiamenti duraturi dell'umore e dei pensieri, iperattivazione.
Che cosa orienta. La persistenza, l'organizzazione dell'evitamento, e la ricaduta sulla scuola, il sonno, le relazioni e il gioco.
Che cosa implica. È il programma descritto qui. Oltre i sei mesi, la frequenza del disturbo non diminuisce quasi più senza intervento (Hiller e coll., 2016), e aspettare non è più un'opzione.
3. Un altro disturbo comparso dopo l'evento
Che cosa osservate. Un'ansia da separazione, una fobia specifica — dopo il morso di un cane, per esempio —, una depressione o un disturbo del comportamento, comparsi dopo l'evento, senza riesperienze.
Che cosa orienta. L'assenza di ricordo intrusivo e di evitamento dei richiami propri dell'evento.
Che cosa implica. Il protocollo proprio di quel disturbo. Vedi Trattare l'ansia del bambino: manuale del terapeuta.
4. Il lutto traumatico
Che cosa osservate. Dopo la morte violenta o improvvisa di una persona cara, immagini di quella morte che invadono ogni ricordo del defunto.
Che cosa orienta. Due processi intrecciati: la mancanza, che appartiene al lutto, e le immagini, che appartengono al trauma.
Che cosa implica. Si tratta prima ciò che impedisce di pensare al defunto. Sezione 39.
Le altre tre cose da avere escluso
Un pericolo attuale. Un'ipervigilanza in un bambino realmente minacciato non è un sintomo. Sezione 3.
Un trauma cranico, dopo un incidente o violenze fisiche. Cambia l'interpretazione dei disturbi della concentrazione e dell'umore.
E una causa medica della regressione, dei disturbi del sonno o dei disturbi somatici, che si cerca prima di attribuire tutto al trauma.
Le tre domande dello screening
«Ti tornano in mente immagini, pensieri o sogni di quello che è successo senza che tu lo voglia?» Nel bambino piccolo, la si pone al genitore: «rigioca ciò che è successo, o ne parla in continuazione?»
«Che cosa non fai più, o non vuoi più fare, da allora?» Isola l'evitamento, che è il motore.
«Da quanto tempo, e sta diminuendo?» Separa la reazione normale dal disturbo costituito.
5. Le presentazioni secondo l'età
Il disturbo è lo stesso a tutte le età. Ciò che cambia è il modo in cui si lascia vedere, e chi è in grado di dirlo.
Il bambino piccolo, fino ai sei anni circa
Che cosa domina. Ciò che si vede più di ciò che si dice. Il gioco post-traumatico innanzitutto: il bambino rigioca l'evento, in modo ripetitivo, senza piacere, e senza che il gioco lo sollevi. Il gioco ordinario inventa e trasforma; questo ripete. Disegni che tornano allo stesso motivo. Incubi, spesso senza contenuto riconoscibile. Regressioni: controllo sfinterico, linguaggio, sonno, ritorno al biberon o al ciuccio. Un'ansia da separazione marcata. Paure nuove senza legame apparente con l'evento — il buio, i mostri, il bagno. Crisi di rabbia più frequenti e più lunghe. Un ritiro dal gioco e dagli altri bambini.
Che cosa inganna. Il bambino non dice che rivive, e non dice che cosa pensa di se stesso. I criteri pensati per l'adulto lo sottodiagnosticano, il che ha giustificato una forma propria nel DSM (sezione 8).
Chi informa. Il genitore, innanzitutto, e l'osservazione del gioco. Il genitore ha spesso vissuto lo stesso evento, o ne è sconvolto, e il suo stesso disagio colora la sua descrizione — nei due sensi.
Che cosa cambia. Il trattamento passa attraverso il genitore e attraverso il gioco, con il genitore presente nella stanza per gran parte del lavoro. Sezione 39.
Il bambino in età scolare
Che cosa domina. Le riesperienze cominciano a essere descritte, spesso come pensieri o immagini che «arrivano nella testa», in classe o al momento di andare a letto. Il gioco e il disegno ripetitivi persistono nei più piccoli. Disturbi somatici, mal di pancia e mal di testa, soprattutto al mattino. Difficoltà di concentrazione, che si vedono prima di tutto a scuola. Paure precise legate ai richiami. Un senso di colpa, e la sensazione di essere diverso dagli altri.
Che cosa è proprio di questa età. I presagi, descritti da Terr (1991) dopo un trauma unico: la convinzione, costruita a posteriori, che ci fossero stati segni premonitori e che il bambino avrebbe dovuto vederli — poi la sorveglianza di nuovi segni, che mantiene l'allarme. Errori nell'ordine e nella durata degli eventi. E ricostruzioni: il bambino riproduce la scena, o gioca il ruolo dell'aggressore con uno più piccolo.
Che cosa inganna. La disattenzione, l'agitazione e l'irritabilità, che orientano verso un ADHD o un disturbo oppositivo provocatorio (sezione 9).
L'adolescente
Che cosa domina. Un quadro vicino a quello dell'adulto: riesperienze, evitamento, ipervigilanza, e convinzioni su di sé molto cariche — vergogna, sensazione di essere danneggiato, impressione di non avere futuro.
Che cosa è proprio di questa età. Le condotte a rischio: consumi, uscite pericolose, condotte sessuali a rischio, fughe. Le autolesioni e le idee suicidarie. Fantasie di vendetta. Un ripiegamento sui coetanei o, al contrario, una rottura con loro. Una sessualità complicata dopo violenze sessuali. E un rischio accresciuto di nuova vittimizzazione, che rende indispensabile la sezione 37.
Che cosa inganna. L'opposizione, l'insolenza e il ritiro, messi sul conto dell'adolescenza. E la vergogna, che fa tacere l'essenziale per mesi.
Che cosa cambia. Un tempo da solo più lungo, un segreto professionale annunciato con cura (sezione 17), e una narrazione che può prendere la forma adulta: al presente, in prima persona, ripetuta.
Evento unico e traumi ripetuti
Terr (1991) ha distinto il trauma unico e inatteso, di cui il bambino conserva un ricordo spesso preciso, dai traumi ripetuti e anticipati — tipicamente le violenze intrafamiliari —, che producono più negazione e ottundimento, autoipnosi e dissociazione, e rabbia. Questa distinzione coincide in parte con quella che l'ICD-11 fa tra DSPT e DSPT complesso (sezione 8), e cambia il formato del programma (sezione 39).