Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza di lavoro con bambini, adolescenti e i loro genitori, e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico, né la vostra responsabilità deontologica, né il parere del medico per ciò che gli compete. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Non è destinato né ai bambini né alle loro famiglie. Un'avvertenza propria di questa indicazione: pause respiratorie durante il sonno, un malore del lattante, crisi notturne ripetute o un adolescente che parla di morire richiedono una valutazione medica senza indugio, non all'appuntamento successivo. In caso di pericolo immediato, contattate i servizi di emergenza del vostro paese.
1. Il programma in breve
Indicazione. I disturbi del sonno del bambino, a partire dai sei mesi, e dell'adolescente, che rientrano in una presa in carico comportamentale e cognitiva: l'insonnia comportamentale del bambino piccolo — associazioni all'addormentamento, limiti al momento di andare a letto, risvegli notturni —, le paure della sera, l'insonnia dell'adolescente, il ritardo di fase del ritmo sonno-veglia, gli incubi, il sonnambulismo e i terrori notturni. Una volta individuato e indirizzato ciò che spetta al medico (sezione 8).
Modello di riferimento. Nel bambino piccolo, gli interventi comportamentali condotti dai genitori (Mindell e coll., 2006; Meltzer e Mindell, 2014). Nell'adolescente, la terapia cognitivo-comportamentale dell'insonnia adattata (de Bruin e coll., 2015) e il lavoro sull'orologio — regolarità, luce del mattino, anticipo graduale (Gradisar, Dohnt e coll., 2011; Auger e coll., 2015). Per gli incubi, la ripetizione in immaginazione, i cui dati nel bambino restano scarsi (St-Onge e coll., 2009).
Formato. Un tronco comune di due sedute, un percorso scelto in base al quadro e una seduta finale comune.
- Percorso bambino piccolo, dai sei mesi ai nove anni circa, condotto con i genitori: sedute da E3 a E6. Sei o sette sedute in totale, dato che E6 ha luogo solo se le paure della sera sono in primo piano.
- Percorso adolescente, dai dodici ai diciassette anni, condotto con il ragazzo e, in momenti previsti, con i suoi genitori: sedute da A3 ad A7. Otto sedute in totale.
- Due moduli, inseriti nell'uno o nell'altro percorso: gli incubi (M1 e M2), il sonnambulismo e i terrori notturni (M3).
Tra i nove e i dodici anni, il quadro decide più dell'età: questi limiti sono una scelta pratica di questo manuale, non soglie validate. Sedute settimanali di 50 minuti, da 60 a 75 la prima; due follow-up, a un mese e a tre mesi.
Il numero di sedute è tratto dagli studi. Nel bambino piccolo, gli interventi valutati stanno in una-tre consultazioni (Hiscock e Wake, 2002; Hiscock e coll., 2007), in due consultazioni seguite da una telefonata (Hiscock e coll., 2015) o in cinque sedute guidate (C. R. Johnson e coll., 2013; Corkum e coll., 2016). Nell'adolescente, i protocolli valutati contano sei sedute (Gradisar, Dohnt e coll., 2011; de Bruin e coll., 2015; Harvey e coll., 2018). Questo manuale vi aggiunge la valutazione e il bilancio.
Meccanismo mirato. Che il bambino piccolo impari ad addormentarsi in condizioni che ritroverà alle tre del mattino, e che i genitori smettano, in modo costante, di rinforzare il problema. Che l'orologio dell'adolescente torni in fase con i suoi orari, e che il suo letto torni a essere un luogo per dormire.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare, distinguere, indirizzare — tutti |
Segni medici ricercati, diario consegnato |
| 2 |
Capire e scegliere — tutti |
Formulazione scritta, percorso scelto |
| E3 |
La sera: l'ora, la routine, il letto — genitori |
Ora della sveglia fissata, routine scritta |
| E4 |
Addormentarsi da solo: il piano di ritiro — genitori |
Piano scritto, data di inizio fissata |
| E5 |
La notte e il primo mattino — genitori |
Una sola risposta, scritta, per la notte |
| E6 |
Le paure della sera — genitori e bambino, se serve |
Scala delle sfide, prima sfida fatta |
| A3 |
Il modello e l'ora della sveglia — adolescente |
Sveglia fissa sette giorni su sette |
| A4 |
Il letto, la finestra, gli schermi — adolescente |
Regole del letto, piano per il telefono |
| A5 |
Ciò che gira nella testa — adolescente |
Spazio delle preoccupazioni, due convinzioni messe alla prova |
| A6 |
Anticipare l'orologio — adolescente |
Calendario di anticipo, luce del mattino |
| A7 |
Con i genitori — adolescente e genitori |
Accordo di casa scritto |
| M1, M2 |
Gli incubi — modulo |
Nuova versione ripetuta ogni giorno |
| M3 |
Sonnambulismo e terrori — modulo |
Camera messa in sicurezza, istruzioni scritte |
| Finale |
Bilancio, piano, ricaduta — tutti |
Misure ripetute, piano di ripresa scritto |
Che cosa la famiglia porta a casa. Nove schede stampabili, elencate nella sezione 38: il mio diario del sonno; la nostra routine serale; il nostro piano di ritiro; le nostre risposte notturne; le paure della sera; il mio piano sveglia e luce; il mio letto, i miei schermi, la mia testa; incubi e notti agitate; il nostro piano per il seguito.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Un'individuazione medica collocata prima del trattamento. Due percorsi che non si somigliano: nel bambino piccolo, il paziente che si vede è il genitore; nell'adolescente, è il ragazzo. E una posizione esplicita là dove le famiglie ricevono pareri contraddittori: i metodi che lasciano piangere, e gli schermi.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, neuropsichiatri infantili, psicoterapeuti, medici e infermieri formati agli approcci comportamentali e cognitivi del bambino e dell'adolescente. Presuppone che sappiate lavorare con genitori esausti senza prendere parte ai loro disaccordi, parlare a tu per tu con un adolescente che non ha chiesto nulla, e riconoscere ciò che non è di vostra competenza.
Non è destinato né ai bambini né ai genitori. Per loro, il sito propone in particolare Gli incubi: riprendere in mano le proprie notti e Schermi e social media: la guida per i genitori e, per l'adolescente più grande, Ritrovare il sonno: il programma Psychotip®.
Le quattro decisioni preliminari
C'è qualcosa che spetta al medico? Russamento con pause, gambe senza riposo, sonnolenza anomala, crisi notturne, causa medica, farmaco; prima di un anno, l'ambiente di sonno. Sezione 8, alla seduta 1, prima di qualsiasi consegna.
Quale percorso? Il quadro decide più dell'età. Sezione 4.
Quale metodo possono sostenere i genitori? Un metodo rapido abbandonato alla terza sera rischia di fare peggio di niente. Sezione 13.
E chi c'è nella stanza? Entrambi i genitori quando è possibile. Con l'adolescente, la riservatezza si regola per iscritto alla seduta 1 (sezione 16).
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della seduta 1, in particolare le sezioni 8, 13 e 33: ciò che spetta al medico, la scelta del metodo e lo stato delle prove sugli schermi. Ogni seduta segue la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi, che cosa dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Due avvertenze. I genitori arrivano con certezze contraddittorie: che non bisogna mai lasciar piangere un bambino, o che bisogna farlo; che gli schermi distruggono il sonno; che la melatonina, essendo naturale, è innocua. La vostra credibilità dipende dalla precisione di ciò che dite su ciascuno di questi punti. E il problema è spesso anche quello dei genitori: un genitore privato del sonno da dieci mesi non ha più la riserva necessaria per sostenere un piano (sezione 10).
3. Che cosa è normale, secondo l'età
La durata. I riferimenti di consenso sono, per ventiquattro ore: da 12 a 16 ore tra i quattro e i dodici mesi, sonnellini compresi; da 11 a 14 ore tra uno e due anni; da 10 a 13 ore tra tre e cinque anni; da 9 a 12 ore tra sei e dodici anni; da 8 a 10 ore tra tredici e diciotto anni (Paruthi e coll., 2016). Sono intervalli, non obiettivi: un bambino riposato, che funziona bene durante il giorno, dorme abbastanza.
I risvegli notturni. Tutti si svegliano brevemente tra due cicli; la questione è sapere se il bambino si riaddormenta da solo. Non ci si aspetta che un lattante nato a termine dorma di filato, senza l'intervento di un adulto, prima dei tre-sei mesi circa, e la classificazione internazionale dei disturbi del sonno ne deduce che una diagnosi di insonnia cronica si prende a malapena in considerazione prima dei sei-nove mesi (American Academy of Sleep Medicine, 2023). Prima dei sei mesi, gli interventi comportamentali sul sonno non hanno mostrato benefici, e una revisione sistematica segnala possibili rischi quando sono applicati fin dalle prime settimane, tra cui un'interruzione precoce dell'allattamento al seno e, se il bambino dorme da solo in un'altra stanza, un rischio aumentato di morte improvvisa (Douglas e Hill, 2013): questo programma comincia a sei mesi.
Le paure della sera sono la regola: in un campione scolastico, quasi tre quarti dei bambini dai quattro ai dodici anni ne riferivano, e i genitori ne sottostimavano nettamente la frequenza (Muris e coll., 2001). I brutti sogni occasionali sono comuni; frequenti, riguardavano solo una piccola minoranza dei bambini in età prescolare di una coorte del Québec, ed erano associati a un temperamento difficile e a un'ansia misurati già a cinque e a diciassette mesi (Simard e coll., 2008).
I terrori notturni e il sonnambulismo. In una coorte del Québec, i terrori raggiungevano il picco a diciotto mesi, in circa un bambino su tre, e il sonnambulismo verso i dieci anni, in poco più di un bambino su dieci; un terzo dei bambini con terrori precoci è diventato sonnambulo, e la storia familiare nei genitori aumentava nettamente il rischio (Petit e coll., 2015).
L'adolescenza. L'orologio si sposta verso la sera e la pressione del sonno si accumula più lentamente, così che l'adolescente ha sonno solo più tardi (Crowley e coll., 2018), mentre il suo bisogno di sonno non diminuisce (Carskadon, 2011). Nelle indagini di tutto il mondo, gli orari di sonno si ritardano con l'età e il sonno delle sere prima della scuola si accorcia (Gradisar, Gardner e Dohnt, 2011). Non è pigrizia, e dirlo è il primo intervento del percorso adolescente.
4. Sette quadri da non confondere
1. Le associazioni all'addormentamento
Che cosa osservate. Il bambino si addormenta solo cullato, nutrito, in braccio, in macchina o con un genitore sdraiato accanto a lui, e reclama lo stesso aiuto a ogni risveglio notturno.
Che cosa orienta. Con la condizione, si addormenta in fretta; senza, no. Si parla di disturbo solo se le associazioni sono prolungate ed esigenti e se, senza di esse, l'addormentamento o i risvegli si prolungano nettamente (American Academy of Sleep Medicine, 2023).
Che cosa implica. Il piano di ritiro delle sedute E4 ed E5.
2. I limiti al momento di andare a letto
Che cosa osservate. Il bambino ritarda la messa a letto, negozia, chiede ancora da bere, una storia, esce, chiama; la messa a letto dura una o due ore, spesso da quando ha lasciato il lettino con le sbarre.
Che cosa implica. La routine e l'orario della seduta E3, il lasciapassare della buonanotte e il ritorno silenzioso a letto della seduta E5. Se l'opposizione va ben oltre la messa a letto, vedere Trattare il disturbo oppositivo provocatorio del bambino: manuale del terapeuta.
3. Le paure della sera
Che cosa osservate. Una paura espressa, con un contenuto: il buio, stare da solo, i rumori.
Che cosa implica. La seduta E6. Quando le paure vanno oltre la notte, è un disturbo d'ansia: vedere Trattare l'ansia del bambino: manuale del terapeuta.
4. L'insonnia dell'adolescente
Che cosa osservate. Un addormentamento lungo, rimuginio a letto, a volte risvegli, stanchezza e irritabilità durante il giorno, qualunque sia l'orario.
Che cosa orienta. Dorme male anche in vacanza. In adolescenti statunitensi dai tredici ai sedici anni, uno su dieci aveva già presentato un'insonnia conclamata, con un esordio mediano verso gli undici anni, e la metà aveva un altro disturbo psichiatrico (E. O. Johnson e coll., 2006).
Che cosa implica. Le sedute da A3 ad A5, e la ricerca di un'ansia o di una depressione.
5. Il ritardo di fase del ritmo sonno-veglia
Che cosa osservate. L'adolescente non si addormenta prima dell'una o delle due del mattino e non riesce ad alzarsi per andare a scuola.
Che cosa orienta. Libero dagli orari, dorme bene, ma spostato. I due quadri coesistono spesso.
Che cosa implica. La seduta A6.
6. Il sonno insufficiente
Che cosa osservate. Un ragazzo che si addormenta in fretta e dorme bene, ma troppo poco, e recupera massicciamente appena può.
Che cosa implica. Allungare l'opportunità di dormire: l'opposto di una restrizione del tempo a letto.
7. Incubi e parasonnie del sonno lento profondo
|
Incubo |
Terrore notturno, sonnambulismo |
| Momento della notte |
Soprattutto la seconda metà |
Soprattutto il primo terzo |
| Il bambino è sveglio? |
Sì, riconosce il genitore |
No, risponde poco o male |
| Ricordo al mattino |
Sì |
No, o qualche frammento |
| Che cosa aiuta |
Rassicurare, poi lavorarci di giorno |
Non svegliare, proteggere, aspettare |
Che cosa implica. Le sedute M1 e M2, o M3. Gli incubi che rimettono in scena un evento traumatico rientrano in Disturbo da stress post-traumatico nel bambino e nell'adolescente: manuale del terapeuta.
Le tre domande per distinguere
«In vacanza, libero dagli orari, come dorme?» Separa l'insonnia dal ritardo di fase e dal sonno insufficiente.
«Quando siete lì, o quando lo cullate, quanto ci mette ad addormentarsi?» Isola le associazioni all'addormentamento.
«È sveglio quando succede, e se lo ricorda al mattino?» Separa l'incubo dal terrore notturno.
5. Che cosa mantiene le difficoltà
Le associazioni all'addormentamento. Il bambino si addormenta con una condizione precisa; durante i brevi risvegli della notte, ritrova un ambiente diverso e reclama ciò che manca. È il modello comportamentale del risveglio notturno (Blampied e France, 1993), coerente con le grandi indagini, in cui le risposte dei genitori che favoriscono l'addormentamento autonomo vanno di pari passo con un sonno più consolidato (Sadeh e coll., 2009).
Il rinforzo intermittente. Cedere alla quinta richiesta, o dopo quaranta minuti di pianto, insegna che insistere alla fine funziona. È per questo che un metodo abbandonato a metà strada rischia di aggravare il problema.
Una messa a letto collocata male. Un bambino messo a letto un'ora prima di avere sonno passa quell'ora a lottare, e il letto diventa il luogo della lotta. Sonnellini tardivi, sveglia variabile e fine settimana spostati vi contribuiscono.
L'accomodamento delle paure. Restare fino all'addormentamento, controllare sotto il letto, accogliere nel letto dei genitori a ogni chiamata: la paura è alleviata quella sera e mantenuta per le successive.
Nell'adolescente, una congiunzione: orologio spostato, lezioni al mattino presto, serate occupate dai compiti e dagli schermi, dormite fino a tardi che spostano ancora l'orologio, caffeina, ore passate a letto ad aspettare il sonno e, a volte, un clima familiare conflittuale, che si associa a un addormentamento più lungo (Carskadon, 2011; Bartel e coll., 2015). Vi si aggiunge la preoccupazione per il sonno stesso.
Il circolo completo. Nel bambino piccolo: una condizione che non può produrre da solo, un risveglio normale, una richiesta, una risposta che ristabilisce la condizione, un apprendimento rinforzato. Nell'adolescente: andare a letto prima di avere sonno, una lunga veglia a letto, schermi per passare il tempo, un'alzata difficile compensata nel fine settimana, e l'orologio un po' più spostato. È lo schema che disegnate alla seduta 2.