Questo programma è un manuale di trattamento destinato ai professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, la capacità di porre una diagnosi e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici sono qui riformulati con parole nostre e mai riprodotti: fate riferimento ai manuali originali per la lettera del testo.
1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo da insonnia cronica nell'adulto: difficoltà di addormentamento, risvegli notturni prolungati, risveglio troppo precoce o sonno non ristoratore, almeno tre notti alla settimana da tre mesi, con ripercussioni diurne.
Modello di riferimento. La terapia cognitivo-comportamentale dell'insonnia, raccomandata come prima scelta prima di qualsiasi farmaco dall'Accademia americana di medicina del sonno (Edinger e coll., 2021), dalla Società europea di ricerca sul sonno (Riemann e coll., 2017, 2023) e dall'American College of Physicians (Qaseem e coll., 2016). Si fonda sul modello a tre fattori di Spielman, sui due processi di regolazione del sonno descritti da Borbély e sul modello cognitivo di Harvey.
Formato. Otto sedute individuali di 50 minuti, settimanali e poi diradate, seguite da due sedute di richiamo a un mese e a tre mesi. Otto sedute sono il limite superiore della dose valutata: la maggior parte degli studi ne usa da quattro a otto, e non c'è ragione di farne di più. È il programma più breve di questa serie, ed è un merito.
Meccanismo bersaglio. Non ottenere otto ore, ma quattro cambiamenti: ripristinare una pressione del sonno sufficiente, restituire al letto la sua funzione, togliere lo sforzo e il controllo dalla notte, e disfare le convinzioni che alimentano la preoccupazione.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutazione, diagnosi differenziale, diario consegnato |
Diario del sonno avviato |
| 2 |
Formulazione, i due processi, i calcoli |
Finestra di sonno calcolata |
| 3 |
Restrizione del tempo a letto e controllo dello stimolo |
Le cinque regole scritte |
| 4 |
Aggiustamento, e la settimana difficile |
Finestra rivista sui numeri |
| 5 |
Ciò che gira in testa di notte |
Spazio di preoccupazione, messa in parole |
| 6 |
Le convinzioni sul sonno |
Due convinzioni messe alla prova |
| 7 |
Ipnotici, la giornata, la luce |
Piano di sospensione se necessario |
| 8 |
Bilancio, piano, prevenzione delle ricadute |
Scheda di sintesi scritta dal paziente |
Ciò che il paziente porta con sé. Sette schede stampabili, elencate nella sezione 29 e scaricabili da questa pagina: diario del sonno, i miei calcoli, la mia finestra e le mie regole, ciò che mi gira in testa, ciò che credo sul sonno, la mia giornata, il mio piano.
Ciò che distingue questo programma dai consigli di igiene del sonno. L'igiene del sonno, da sola, non tratta l'insonnia cronica: è accertato, ed è tuttavia ciò che la maggior parte di questi pazienti ha già ricevuto — spesso più volte. Le due componenti che fanno il lavoro sono la restrizione del tempo a letto e il controllo dello stimolo. Sono controintuitive, sono sgradevoli per dieci giorni, e funzionano. Un programma che le sostituisce con raccomandazioni di buon senso non è questo trattamento.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti, infermieri specializzati in salute mentale e medici formati alla terapia cognitivo-comportamentale. Presuppone che sappiate condurre un colloquio diagnostico e che conosciate i quadri di medicina del sonno da escludere prima di trattare.
Non è destinato ai pazienti. Contiene i calcoli, le soglie, le precauzioni e i criteri di non risposta, e un paziente vi leggerebbe soprattutto di che preoccuparsi ancora di più del proprio sonno — che è esattamente il meccanismo da disfare.
La domanda preliminare: è davvero un'insonnia?
È la decisione più importante di questo manuale, e si prende nella seduta 1.
Questo programma tratta il disturbo da insonnia cronica, cioè una lamentela sul sonno con ripercussioni diurne in una persona che ha l'occasione e l'ambiente per dormire.
Non tratta un sonno breve senza lamentela. Alcuni adulti dormono sei ore e stanno benissimo. L'assenza di ripercussioni diurne esclude la diagnosi, qualunque sia il numero di ore.
Non tratta una mancanza di occasione per dormire. Un paziente che va a letto all'una e si alza alle cinque perché il lavoro lo richiede non ha un'insonnia, ha una privazione di sonno. Il trattamento è un altro.
Non tratta i tre quadri da escludere per primi: l'apnea ostruttiva del sonno, la sindrome delle gambe senza riposo e i disturbi del ritmo circadiano. Questi tre sono frequenti, si presentano con la stessa lamentela e peggiorano se vi si applica una restrizione del tempo a letto. La sezione 7 è dedicata a loro, e non è facoltativa.
Ciò che questo programma non è
Non è un insieme di consigli di igiene del sonno. Questi sono utili in prevenzione e insufficienti come trattamento: diversi studi li usano come condizione di controllo, proprio perché hanno poco effetto.
Non è un trattamento farmacologico, e non ne richiede. Permette invece di sospendere un ipnotico, che è una delle sue indicazioni più utili: vedere la sezione 25.
Non è un trattamento della depressione, del disturbo d'ansia generalizzata o dello stress post-traumatico. Questi tre disturbi si accompagnano quasi sempre a un'insonnia, e il punto importante è che non bisogna più aspettare: vedere la sezione 8.
Non è una terapia di rilassamento. Il rilassamento figura nel programma come strumento accessorio, e fallisce quando diventa uno sforzo per dormire.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 7, 10, 23 e 24: la diagnosi differenziale, la lettura del diario e la conduzione delle due componenti attive. Sono i quattro punti in cui si sbaglia.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, quello che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Un avvertimento proprio di questo trattamento. Funziona peggiorando le cose prima di migliorarle: la prima settimana di restrizione è faticosa, e il paziente sarà più sonnolento di prima. Un paziente non avvisato abbandona alla seduta 4. Avvisare non è qui una cortesia, è una componente del trattamento.
3. Il quadro clinico
Ciò che il paziente descrive
Dice che non dorme più, e dice da quanti anni. Il numero è spesso alto: cinque anni, quindici anni. Ha provato le piante, la melatonina, un ipnotico, un altro, un'applicazione e l'igiene del sonno che il suo medico gli ha stampato.
Descrive tre cose con precisione: il tempo che impiega ad addormentarsi, quello che succede quando si sveglia alle tre, e lo stato della sua giornata. E ne descrive una quarta, più importante delle altre tre e che non presenta come un sintomo: il tempo che passa a letto a provarci.
Le frasi ricorrenti: « temo la sera », « ho provato tutto », « se non dormo sette ore l'indomani sono finito » e « mi addormento davanti alla televisione e mi sveglio appena salgo a coricarmi ». Quest'ultima è molto istruttiva: indica che il letto stesso ha cambiato funzione.
Le tre forme della lamentela
La difficoltà di addormentamento. Il paziente impiega più di trenta minuti, spesso molto di più. È la forma più frequente nel soggetto giovane, e quella in cui la preoccupazione anticipatoria è più visibile.
I risvegli notturni prolungati. Il paziente si sveglia una o più volte e non si riaddormenta. La forma più frequente dopo i cinquant'anni.
Il risveglio troppo precoce. Risveglio alle quattro senza possibilità di riaddormentarsi. Deve far pensare a una depressione, e a un disturbo del ritmo circadiano avanzato nel soggetto anziano.
Queste forme si mescolano e cambiano nel corso della vita dello stesso paziente. Non richiedono trattamenti diversi.
Le ripercussioni diurne, che fanno la diagnosi
È la parte che i pazienti descrivono meno spontaneamente e che bisogna chiedere: stanchezza, irritabilità, difficoltà di concentrazione e di memoria, umore basso, calo della motivazione, errori, sonnolenza alla guida.
Un punto importante: nell'insonnia, la lamentela è la stanchezza più che la sonnolenza. Un paziente che si addormenta davvero ovunque durante la giornata — in riunione, alla guida, davanti alla televisione alle cinque del pomeriggio — probabilmente non ha un'insonnia semplice: cercate un'apnea, una sindrome delle gambe senza riposo, una narcolessia o una privazione di sonno.
Ciò che mantiene l'insonnia
È il cuore del modello, ed è ciò che il trattamento attacca. Cinque meccanismi, tutti accessibili.
Il tempo a letto, allungato. È il fattore di mantenimento numero uno. Il paziente che dorme male va a letto prima, si alza più tardi, fa sonnellini, resta a letto nel fine settimana. Aumenta il suo tempo a letto per catturare del sonno, e ottiene il contrario: lo stesso sonno spalmato su più ore, quindi un sonno più frammentato, più leggero, e una pressione del sonno indebolita. È il circolo più efficace e il più controintuitivo.
Il letto diventato luogo di veglia. Per apprendimento. A forza di passarvi ore da sveglio, a preoccuparsi, a leggere, a guardare l'ora, il letto e la camera smettono di essere segnali di sonno e diventano segnali di veglia e di ansia. È ciò che il paziente constata quando si addormenta sul divano e si sveglia salendo.
Lo sforzo per dormire. Il sonno è l'unica funzione che indietreggia quando la si insegue. Tutto ciò che il paziente fa per dormire — concentrarsi, respirare in un certo modo, contare, forzarsi — lo sveglia. Questa idea va posta presto ed è liberatoria.
La preoccupazione per il sonno e le sue conseguenze. « Domani non riuscirò a lavorare. » « Mi ammalerò. » « Il mio cervello si rovina. » Questa preoccupazione produce un'attivazione che impedisce il sonno, e occupa la notte.
La sorveglianza. Guardare l'ora, calcolare quanto resta, sorvegliare le proprie sensazioni di addormentamento, consultare i dati di un orologio connesso. Tutte queste condotte aumentano la veglia, e l'ultima merita una menzione a parte: gli oggetti connessi di largo consumo misurano male le fasi del sonno, e la loro consultazione quotidiana crea una preoccupazione nuova, descritta in letteratura con il nome di ortosonnia. Fateli togliere.
Epidemiologia, in due numeri utili
Circa un terzo degli adulti riferisce sintomi di insonnia, e dal 6 al 10 % soddisfa i criteri di un disturbo da insonnia conclamato. È il disturbo del sonno più frequente e uno dei motivi di consultazione più comuni in medicina generale.
L'insonnia cronica è un fattore di rischio indipendente di depressione: spesso la precede di diversi mesi. È un argomento forte a favore del trattamento, e bisogna darlo al paziente.
4. Il modello che guida questo programma
I due processi che regolano il sonno
Da spiegare al paziente nella seduta 2, con un disegno. È la spiegazione più redditizia di tutto il programma, perché rende accettabile ciò che gli si chiederà.
La pressione del sonno. Si accumula tanto più a lungo quanto più si resta svegli, e si scarica dormendo. È il processo omeostatico descritto da Borbély. Due conseguenze pratiche: più la giornata di veglia è lunga, più l'addormentamento è rapido e il sonno profondo; e ogni sonnellino, ogni appisolamento davanti alla televisione, ogni mattinata a letto scarica la pressione e indebolisce la notte successiva.
L'orologio interno. Fissa i momenti in cui il sonno è possibile e quelli in cui non lo è, indipendentemente dalla stanchezza. È regolato principalmente dalla luce e dalla regolarità dell'ora di alzata. Una conseguenza pratica maggiore: l'ora di alzata è il punto di ancoraggio di tutto il sistema, ed è per questo che è fissa in questo programma, fine settimana compreso.
I tre fattori di Spielman
Il modello più utile per formulare un caso, perché mostra al paziente perché la sua insonnia è sopravvissuta alla sua causa.
I fattori predisponenti. Un terreno: tendenza al risveglio facile, ansia di fondo, familiarità, età, sesso. Non si trattano.
Il fattore scatenante. Un evento: un lutto, una nascita, una malattia, un trasloco, un lavoro notturno, un periodo di stress. È spesso identificabile, ed è spesso finito da tempo.
I fattori di mantenimento. Ciò che il paziente ha messo in atto per farvi fronte: restare a letto più a lungo, fare sonnellini, anticipare il coricarsi, annullare le attività dell'indomani, prendere un ipnotico, sorvegliare. Sono loro a far durare l'insonnia, e sono loro e solo loro che questo trattamento modifica.
Questo punto va detto al paziente: non risaliremo alla causa, perché non c'è più. Disferemo ciò che l'ha sostituita.
Il modello cognitivo
Harvey (2002) ha descritto il circolo che occupa la notte: una preoccupazione eccessiva al momento di coricarsi, un'attenzione selettiva rivolta ai segni di insonnia e alle sensazioni corporee, una percezione deformata del tempo passato sveglio e della qualità del sonno, e condotte di sicurezza — coricarsi presto, annullare, risparmiarsi l'indomani — che impediscono di scoprire che si regge malgrado una brutta notte.
Questo circolo spiega due osservazioni costanti: i pazienti sovrastimano il tempo che impiegano ad addormentarsi e sottostimano il tempo che dormono. Non è malafede, è un fatto percettivo ben documentato, e bisogna saperlo prima di leggere un diario.
Le quattro leve del programma
La restrizione del tempo a letto. La leva più potente. Si riduce il tempo a letto per avvicinarlo al tempo realmente dormito, il che ripristina la pressione del sonno e consolida la notte. Conduzione dettagliata alla sezione 23.
Il controllo dello stimolo. Si restituisce al letto la sua funzione unica: ci si corica solo quando si ha sonno, non vi si fa altro, e se ne esce quando non si dorme. Conduzione dettagliata alla sezione 24.
Il lavoro cognitivo. Le preoccupazioni della notte e le convinzioni sul sonno.
Il disimpegno dallo sforzo. Smettere di provare a dormire.
Ciò che il modello implica di non fare
Non puntare a un numero di ore. L'obiettivo è un sonno continuo e ripercussioni diurne ridotte, non otto ore. La regola delle otto ore è uno dei principali fattori di mantenimento dell'insonnia: fa passare ore a letto a un paziente che ha bisogno di sei ore e mezza.
Non accontentarsi dell'igiene del sonno. È ciò che il paziente ha già ricevuto, e non ha funzionato.
Non prescrivere il rilassamento come tecnica di addormentamento. Usato per dormire, diventa uno sforzo e fallisce. Serve a ridurre l'attivazione, non a provocare il sonno.
Non cominciare dalle convinzioni. Cedono molto meglio dopo tre settimane di notti migliorate che prima. L'ordine del programma non è arbitrario.
Non restringere prima di aver escluso un'apnea. È l'unico errore di questo manuale che può nuocere.
5. I criteri del DSM-5-TR, riformulati
I criteri che seguono sono una riformulazione con parole nostre, a titolo di promemoria. Non sostituiscono il manuale: fate riferimento al DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) per la lettera del testo e le note applicative.
Il disturbo da insonnia presuppone gli elementi seguenti.
Una lamentela di insoddisfazione riguardo alla quantità o alla qualità del sonno, associata ad almeno uno di questi tre elementi: una difficoltà ad addormentarsi, una difficoltà a mantenere il sonno con risvegli frequenti o una difficoltà a riaddormentarsi, o un risveglio mattutino precoce senza possibilità di riaddormentarsi.
Una sofferenza o un'alterazione del funzionamento clinicamente significativa — sociale, lavorativa, scolastica, comportamentale o in altre aree importanti.
Una frequenza di almeno tre notti alla settimana.
Una durata di almeno tre mesi.
Un'occasione sufficiente per dormire: la difficoltà si presenta malgrado condizioni e un tempo adeguati per dormire.
L'assenza di spiegazione con un altro disturbo del sonno, con una sostanza, o con un altro disturbo mentale o una condizione medica che renderebbe meglio conto del quadro — fermo restando che la coesistenza è ammessa e frequente.
Le specificazioni utili
Il DSM-5-TR permette di precisare le comorbilità — mentali, mediche, o un altro disturbo del sonno — e il decorso: episodico, persistente o ricorrente.
Un cambiamento importante rispetto alle versioni precedenti: la distinzione tra insonnia primaria e insonnia secondaria è stata abbandonata. Non è una sottigliezza di classificazione, è una decisione clinica maggiore. Significa che l'insonnia associata a una depressione o a un dolore cronico si diagnostica e si tratta per sé stessa, senza aspettare che l'altro disturbo sia risolto.
Ciò che questi criteri non dicono e che bisogna valutare
Non menzionano il tempo passato a letto, che è il fattore di mantenimento principale e il bersaglio del trattamento.
Non menzionano i sonnellini, né la sorveglianza dell'ora, né le condotte di risparmio per l'indomani.
Non fissano alcuna soglia oraria, ed è giustificato: non esiste un numero di ore normale. Resistete alla tentazione di fissarne uno.
Domande frequenti
Il paziente dice di aver già provato tutto, compresa l'igiene del sonno.
Ha ragione, ed è un punto d'appoggio più che un ostacolo. Ditelo francamente: l'igiene del sonno non tratta un'insonnia cronica, è accertato, e le raccomandazioni americane arrivano a sconsigliarne l'uso isolato. Poi annunciate che ciò che gli si chiederà è diverso, controintuitivo e sgradevole per dieci giorni. I pazienti che hanno ricevuto tre volte lo stesso foglio di consigli sono spesso i più ricettivi a un metodo che sembra serio.
Bisogna davvero ridurre il tempo a letto di un paziente che già dorme solo cinque ore?
Sì, ed è tutto il paradosso del trattamento — ma con una soglia minima. Mai meno di cinque ore e mezza, qualunque siano i numeri, per due ragioni: i pazienti sottostimano il proprio sonno, a volte di più di un'ora, e sotto quella soglia la sonnolenza diventa pericolosa. In qualcuno che dichiara di dormire due ore, la finestra è di cinque ore e mezza e voi glielo spiegate. Ciò che riducete non è il suo sonno, è il tempo che passa sveglio a letto.
Il paziente è sfinito dopo dieci giorni e vuole smettere.
È il momento critico, e si anticipa. Se è stato avvisato — nella seduta 1, nella seduta 2, nella seduta 3, e per iscritto —, regge. Se non lo è stato, lo perderete. Mostrategli la sua efficienza, che è quasi sempre salita anche quando il tempo di sonno non si è mosso: è esattamente quello che ci si aspetta a questo stadio, e vederlo cambia tutto. E se il rischio è reale — guida, macchinari —, allargate di trenta minuti piuttosto che perdere il paziente.
Che cosa fare del fine settimana?
Non lasciatelo libero: è lì che il trattamento si disfa. Un'alzata alle sette nei giorni feriali e alle dieci la domenica sposta l'orologio ogni sabato. Negoziate al massimo un'ora in più, e fatene un argomento esplicito nella seduta 3 — altrimenti il paziente supporrà che il fine settimana non conti. È anche il primo segnale d'allarme da iscrivere nel suo piano.
Il paziente si addormenta davanti alla televisione alle ventuno. È grave?
Sì, ed è uno dei fattori di mantenimento più frequenti e meno individuati — il paziente non lo conta come sonnellino. Quell'appisolamento scarica la pressione del sonno nel momento più costoso, e spiega da solo molti addormentamenti falliti a mezzanotte. Nominatelo, vietatelo esplicitamente, e dategli qualcosa da fare in piedi a quell'ora.
Serve una polisonnografia?
Non per diagnosticare un'insonnia: chiederla di routine ritarda il trattamento e alimenta la preoccupazione. È indicata di fronte a uno screening dell'apnea positivo, a una sonnolenza diurna vera, a un sospetto di movimenti periodici degli arti o di narcolessia, a una parasonnia complessa, o a un'insonnia che resiste a un trattamento ben condotto. La diagnosi si fa al colloquio e sul diario.
Come distinguere un'insonnia da un ritardo di fase in un giovane adulto?
Con una sola domanda: quando è libero dai suoi orari — vacanze, fine settimana lungo —, dorme bene? Un insonne dorme male qualunque sia l'orario; un soggetto in ritardo di fase dorme benissimo, ma dalle due alle dieci. È l'errore di inquadramento più frequente, e cambia tutto: il trattamento passa dalla luce del mattino e dall'anticipazione progressiva degli orari, non dalla restrizione.
Il paziente prende un ipnotico da dieci anni. Bisogna sospenderlo prima?
No, il contrario: non toccate nulla prima della seduta 7. Il paziente ha bisogno di aver constatato che il suo sonno migliora grazie a qualcosa di diverso dalla compressa, altrimenti la prima brutta notte della sospensione gli proverà che ne ha bisogno. Poi stabilite la riduzione con chi prescrive, avvisate del rimbalzo a ogni gradino — due o quattro notti —, e sopprimete l'assunzione al bisogno prima di ridurre la dose di fondo.
Che cosa rispondere a « mi servono otto ore »?
Date l'informazione una volta sola, in modo fattuale: il bisogno varia da sei a nove ore a seconda delle persone, diminuisce con l'età, e non esiste una durata normale. Poi mettete alla prova anziché argomentare, con il rilievo di corrispondenza della seduta 6: la qualità della notte e quella della giornata si seguono molto meno di quanto creda, e alcune delle sue giornate migliori seguono notti brutte. Quel rilievo convince meglio di qualsiasi numero possiate citare.
Il paziente consulta il suo orologio connesso ogni mattina e si preoccupa dei suoi punteggi.
Fateglielo togliere per la durata del programma, spiegando perché: questi oggetti misurano male le fasi del sonno, e la loro consultazione quotidiana crea una preoccupazione su numeri che non vogliono dire granché — è un fenomeno descritto con il nome di ortosonnia. L'unico rilievo che conta qui è il suo diario, compilato al mattino, senza guardare l'ora di notte.
Bisogna aspettare che la depressione sia trattata?
No, ed è un cambiamento importante: la distinzione tra insonnia primaria e secondaria è stata abbandonata, e l'insonnia comorbida si tratta per sé stessa. Meglio: trattare l'insonnia migliora la risposta al trattamento della depressione, e un'insonnia residua dopo la remissione è un fattore di ricaduta. L'unica eccezione è la depressione grave con rallentamento marcato o rischio suicidario, che viene prima.
E in un paziente bipolare?
Prudenza reale: la privazione di sonno può scatenare un viraggio maniacale. Non conducete una restrizione netta senza concertazione con lo psichiatra — finestra più larga, soglia minima più alta, sorveglianza dell'umore a ogni seduta. Invece la regolarità degli orari è un elemento centrale del trattamento di fondo di questo disturbo, e voi siete ben posizionati per installarla.
Il paziente non compila il suo diario.
Fatene l'argomento della seduta, senza rimprovero. Senza diario non c'è calcolo, quindi non c'è decisione, quindi non c'è trattamento — ditelo così. Cercate la ragione: il modulo è troppo complicato, cerca di compilarlo di notte, vuole essere esatto e guarda l'ora, oppure lo compila a memoria la sera. Semplificate, e ricordate che sono richieste stime approssimative, non misure.
Quanto tempo prima che funzioni?
L'efficienza del sonno sale spesso già dalla prima o dalla seconda settimana di restrizione, ed è ciò che va mostrato al paziente — anche quando non si sente meglio, perché il tempo di sonno aumenta solo più tardi, per allargamenti successivi. Contate da sei a otto settimane per un risultato consolidato. Annunciate questo calendario nella seduta 1: è ciò che fa reggere il passaggio difficile.
Otto sedute sono poche rispetto agli altri programmi.
È la dose valutata, ed è un merito più che una lacuna: la maggior parte degli studi usa da quattro a otto sedute, e nulla indica che farne di più migliori il risultato. Se l'insonnia persiste dopo otto sedute, la risposta non è allungare: è riprendere la diagnosi differenziale e l'applicazione delle regole, punto per punto.