Questo programma è un manuale di trattamento destinato ai professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica specifica al trattamento del trauma complesso e dei disturbi dissociativi, e una cornice di supervisione regolare. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti. Tre avvertenze proprie di questa indicazione. Il rischio suicidario e l'autolesionismo sono frequenti e si rivalutano regolarmente, sezione 9. Nessuna tecnica di recupero dei ricordi — ipnosi, immaginazione guidata, interpretazione dei sintomi come prove di abuso — viene utilizzata, sezione 35. E questo manuale non copre il lavoro diretto sui ricordi traumatici, che richiede una formazione e una supervisione specifiche, sezione 36.
1. Il programma in sintesi
Indicazione. Adulto con un disturbo dissociativo dell'identità o un disturbo dissociativo dell'identità parziale, con una diagnosi posta dopo una valutazione accurata, in ambulatorio.
Modello di riferimento. Il trattamento per fasi descritto dalle raccomandazioni professionali per i disturbi dissociativi complessi: una prima fase di sicurezza, stabilizzazione e riduzione dei sintomi; una seconda fase, facoltativa, di lavoro sui ricordi traumatici; una terza fase di integrazione e ricostruzione della vita. Questo manuale copre la prima fase e la decisione condivisa sulla seconda, in una pratica che evita la suggestione.
Formato. Sedici sedute chiave nell'arco di otto-dodici mesi, spesso di più. Sedute settimanali di 50 minuti, a volte due a settimana nei periodi difficili. Nessuna seduta prolungata centrata sui ricordi.
Meccanismo mirato. Ridurre i comportamenti pericolosi, le perdite di tempo e le riviviscenze, ampliare la capacità di restare nel presente e di tollerare le emozioni, favorire una continuità dell'esperienza e una cooperazione tra gli stati di identità, ridurre la vergogna, e costruire una vita quotidiana più stabile.
| Fase |
Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| I. Agganciare |
1 |
Incontrare |
Preoccupazioni e obiettivi raccolti |
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2 |
Valutare, e ciò che non è |
Diagnosi differenziale, comorbilità, rischi |
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3 |
La sicurezza |
Piano di sicurezza scritto |
| II. Comprendere |
4 |
La dissociazione, senza suggestione |
Modello spiegato, domande raccolte |
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5 |
Le perdite di tempo e i loro fattori scatenanti |
Diario e fattori scatenanti |
| III. Stabilizzare |
6 |
Tornare nel presente |
Tre tecniche di grounding |
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7 |
La finestra di tolleranza |
Segni dei due margini, e ciò che riporta dentro |
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8 |
Comunicare e cooperare all'interno |
Un accordo di sicurezza, un mezzo di comunicazione |
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9 |
Le notti e le riviviscenze |
Routine serale, piano per le riviviscenze |
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10 |
Bilancio intermedio |
Misure ripetute, piano rivisto |
| IV. Vivere |
11 |
Le relazioni e la sicurezza attuale |
Una situazione a rischio lavorata |
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12 |
La vergogna e le credenze su di sé |
Una credenza esaminata |
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13 |
La questione dei ricordi |
Posizione di neutralità spiegata |
| V. Decidere |
14 |
Preparare il seguito |
Decisione condivisa: lavoro sul trauma o consolidamento |
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15 |
Una vita più continua |
Progetti e routine |
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16 |
Bilancio e seguito |
Misure ripetute, piano per il seguito |
Che cosa porta con sé la persona. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 42: ciò che voglio, il mio piano di sicurezza, i miei vuoti e i miei fattori scatenanti, tornare qui e ora, lavorare insieme all'interno, le mie notti e le mie riviviscenze, il mio piano per il seguito.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Una diagnosi di cui si espone onestamente il dibattito. Una vigilanza costante contro la suggestione, che guida ogni intervento. E un lavoro che comincia, e a volte finisce, con la stabilizzazione, senza precipitarsi verso i ricordi.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
A psicologi, psichiatri e psicoterapeuti formati al trattamento del trauma complesso e dei disturbi dissociativi, supervisionati. Non è destinato né ai pazienti né ai loro familiari.
Le cinque decisioni preliminari
1. La diagnosi è stata posta con cura, con una valutazione strutturata e una diagnosi differenziale? Sezioni 7 e 17.
2. Il rischio è organizzato? Suicidio, autolesionismo, rivittimizzazione, trascuratezza di sé. Sezione 9.
3. La persona è attualmente in pericolo — una relazione violenta, uno sfruttamento? Sezione 26.
4. Chi fa parte dell'équipe? Un medico per le comorbilità e i trattamenti, una cornice per le crisi. Sezione 10.
5. Avete la formazione e la supervisione necessarie? Se no, inviate.
Che cosa questo programma non tratta
Il lavoro diretto sui ricordi traumatici, che è oggetto della seconda fase, sezione 36.
Un disturbo psicotico, un'epilessia o una condizione neurologica mal diagnosticati.
Una dipendenza grave o un disturbo della nutrizione e dell'alimentazione grave non stabilizzati, che vengono prima.
Che cosa questo programma non è
Non è un'esplorazione degli stati di identità, né una mappatura di «sistemi», né una ricerca di ricordi nascosti. Non è nemmeno un rifiuto di riconoscere ciò che vive la persona.
Come usarlo
Leggete prima le sezioni da 3 a 15, poi le sezioni da 32 a 35 prima della prima seduta. La sezione 43 dice ciò che non bisogna abbandonare.
3. Il quadro clinico
La discontinuità dell'identità
La persona descrive o mostra stati di identità distinti: modi diversi di percepire, sentire, ricordare, comportarsi e rapportarsi a sé e agli altri, con una perdita della sensazione che sia sé stessi a pensare, sentire o agire. Questi stati possono prendere il controllo del comportamento, o imporsi dall'interno sotto forma di pensieri, emozioni, voci, impulsi o sensazioni che non sembrano venire da sé.
I vuoti di memoria
Perdite di tempo: ore o giorni di cui la persona non si ricorda. Scoperte inspiegabili: acquisti, oggetti, scritti, messaggi che non ricorda di aver fatto. Dimenticanze di informazioni personali o di abilità. Vuoti nei ricordi dell'infanzia.
Le altre esperienze dissociative
Depersonalizzazione — sentirsi estranei a sé stessi, al proprio corpo. Derealizzazione — il mondo sembra irreale. Voci, spesso sentite dentro la testa. Sintomi somatici — dolori, anestesie, crisi non epilettiche.
Che cosa si vede in seduta
Il più delle volte, poco di spettacolare: la maggior parte delle persone nasconde i propri sintomi, per vergogna o per paura di non essere creduta. A volte si osservano dimenticanze di ciò che è stato detto, cambiamenti di tono, di postura o di vocabolario, assenze, uno sguardo fisso. Una presentazione teatrale e ricercata è insolita e richiede una valutazione attenta.
Le comorbilità frequenti
Disturbo da stress post-traumatico, depressione, autolesionismo, comportamenti suicidari, disturbi della nutrizione e dell'alimentazione, dipendenze, disturbi del sonno, sintomi somatici. Sono spesso il motivo della consultazione.
Epidemiologia
Le stime nella popolazione generale sono nell'ordine dell'1 %, con forti variazioni secondo i metodi, e più elevate in ambito psichiatrico. Esse stesse sono al centro del dibattito, sezione 4. In ambito clinico la diagnosi viene posta più spesso nelle donne.
Decorso
Spesso diversi anni di cure prima della diagnosi, con altre diagnosi in precedenza. Un decorso cronico in assenza di un trattamento adeguato, con fluttuazioni legate allo stress e ai fattori scatenanti.
4. Una diagnosi dibattuta
Perché questa sezione esiste
Perché nessun clinico può lavorare onestamente con questa diagnosi senza conoscere il dibattito, e perché questo dibattito ha conseguenze dirette sulla pratica.
Il modello traumatico
Il disturbo sarebbe una conseguenza di traumi precoci, gravi e ripetuti, avvenuti prima che l'identità fosse consolidata, in un contesto di attaccamento disorganizzato. La dissociazione avrebbe prima protetto il bambino, poi si sarebbe organizzata in stati distinti. Questo modello si basa sull'elevata frequenza dei precedenti traumatici riferiti, su studi di coorte e su una sintesi che conclude a suo favore.
Il modello socio-cognitivo
Il disturbo sarebbe una costruzione sociale e culturale: persone vulnerabili — suggestionabili, in grande sofferenza, inclini all'immaginazione, spesso con disturbi del sonno — adotterebbero il ruolo di una persona con identità multiple sotto l'influenza dei media, delle aspettative culturali e di pratiche terapeutiche suggestive. Questo modello si basa sulle variazioni storiche e geografiche della diagnosi, sull'aumento degli stati di identità nel corso di alcune terapie, e su studi sulla memoria e sulla suggestione.
Su che cosa c'è consenso
La sofferenza è reale, e in genere non viene simulata. La suggestione può plasmare l'espressione dei sintomi e moltiplicare gli stati di identità. I ricordi possono essere deformati o costruiti. I precedenti traumatici sono frequenti nelle persone che ricevono questa diagnosi. Una pratica prudente, centrata sulla sicurezza, sulla stabilizzazione e sulla persona intera, è difendibile in entrambi i modelli.
Che cosa cambia per voi
Non avete bisogno di risolvere il dibattito per lavorare bene. Dovete riconoscere ciò che vive la persona senza reificarne l'espressione, non suggerire nulla, e restare neutrali sulla storia. Sezione 33.
5. Il modello
Che cosa fa la dissociazione
La dissociazione è una disconnessione tra elementi dell'esperienza che normalmente sono collegati: pensieri, emozioni, sensazioni, ricordi, senso di agire. In misura lieve è comune — il sogno a occhi aperti, la guida automatica. Di fronte a una minaccia schiacciante e inevitabile, protegge mettendo a distanza ciò che non può essere vissuto. Quando diventa la risposta abituale allo stress, impedisce di vivere e integrare l'esperienza.
La finestra di tolleranza
Ogni persona ha una zona di attivazione emotiva all'interno della quale può pensare, sentire e agire. Al di sopra: iperattivazione — panico, rabbia, riviviscenze, impulsi. Al di sotto: ipoattivazione — intorpidimento, vuoto, assenza, dissociazione. Nelle persone che hanno vissuto traumi ripetuti, la finestra è spesso stretta, e i passaggi da un margine all'altro sono rapidi.
I fattori scatenanti
Richiami del passato — luoghi, odori, voci, date, sensazioni corporee, emozioni, tipi di relazione — attivano risposte antiche: paura, sottomissione, lotta, fuga, crollo, e a volte il passaggio a un altro stato di identità o una perdita di tempo.
Gli stati di identità, in una lettura non suggestiva
Li si può comprendere come modi di funzionare che si sono organizzati separatamente, ciascuno con i suoi ricordi, le sue emozioni e le sue strategie, e che non hanno potuto collegarsi in un'esperienza continua. Qualunque sia la loro origine, appartengono a una sola persona, e l'obiettivo è una migliore comunicazione e cooperazione tra loro, poi, se la persona lo desidera, una maggiore continuità.
Il trattamento per fasi
Fase 1: sicurezza, stabilizzazione, riduzione dei sintomi, competenze. Fase 2: lavoro sui ricordi traumatici, dosato, quando la persona è stabile e lo sceglie. Fase 3: integrazione, ricostruzione della vita, relazioni. Le fasi non sono rigidamente successive; si torna alla stabilizzazione non appena necessario. Per molte persone, la fase 1 porta la parte essenziale del miglioramento.
Che cosa il modello spiega alla persona
Che ciò che vive ha una logica. Che la dissociazione forse l'ha protetta, e oggi la ostacola. Che le sue reazioni hanno fattori scatenanti. Che si può imparare a restare nel presente. E che tutte le sue esperienze le appartengono.