Disturbo dissociativo dell'identità: sicurezza, stabilizzazione e trattamento per fasi — manuale del terapeuta

1. Il programma in breve

Indicazione. Adulto con un disturbo dissociativo dell'identità o un disturbo dissociativo dell'identità parziale (sezione 6), con una diagnosi posta dopo una valutazione accurata, in ambulatorio.

Modello di riferimento. Il trattamento per fasi descritto dalle raccomandazioni professionali per i disturbi dissociativi complessi: una prima fase di sicurezza, stabilizzazione e riduzione dei sintomi; una seconda fase, facoltativa, di lavoro sui ricordi traumatici; una terza fase di integrazione e ricostruzione della vita (sezione 5). Questo manuale copre la prima fase e la decisione condivisa sulla seconda, in una pratica che evita la suggestione, cioè qualsiasi influenza del terapeuta che potrebbe plasmare i sintomi o i ricordi (sezione 4).

Formato. Sedici sedute chiave nell'arco di otto-dodici mesi, spesso di più. Le sedute sono settimanali, di 50 minuti, a volte due a settimana nei periodi difficili. Ogni seduta chiave può quindi occuparne due o tre: passate alla successiva quando il suo criterio di passaggio è raggiunto. Il programma non prevede sedute prolungate centrate sui ricordi.

Meccanismo mirato. Ridurre i comportamenti pericolosi, le perdite di tempo — quelle ore o quei giorni di cui la persona non conserva alcun ricordo (sezione 3) — e le riviviscenze, ampliare la capacità di restare nel presente e di tollerare le emozioni, favorire una continuità dell'esperienza e una cooperazione tra gli stati di identità (sezione 3), ridurre la vergogna, e costruire una vita quotidiana più stabile.

Fase	Seduta	Oggetto	Risultato della seduta
I. Agganciare	1	Incontrare	Preoccupazioni e obiettivi raccolti
	2	Valutare, e ciò che non è	Diagnosi differenziale, comorbilità, rischi
	3	La sicurezza	Piano di sicurezza scritto
II. Comprendere	4	La dissociazione, senza suggestione	Modello spiegato, domande raccolte
	5	Le perdite di tempo e i loro fattori scatenanti	Diario e fattori scatenanti
III. Stabilizzare	6	Tornare nel presente	Tre tecniche di radicamento (grounding)
	7	La finestra di tolleranza	Segni dei due margini, e ciò che riporta dentro
	8	Comunicare e cooperare all'interno	Un accordo di sicurezza, un mezzo di comunicazione
	9	Le notti e le riviviscenze	Routine serale, piano per le riviviscenze
	10	Bilancio intermedio	Misure ripetute, piano rivisto
IV. Vivere	11	Le relazioni e la sicurezza attuale	Una situazione a rischio lavorata
	12	La vergogna e le credenze su di sé	Una credenza esaminata
	13	La questione dei ricordi	Posizione di neutralità spiegata
V. Decidere	14	Preparare il seguito	Decisione condivisa: lavoro sul trauma o consolidamento
	15	Una vita più continua	Progetti e routine
	16	Bilancio e seguito	Misure ripetute, piano per il seguito

Le fasi da I a V di questa tabella organizzano il programma e non vanno confuse con le tre fasi del trattamento per fasi (sezione 5): si collocano tutte nella prima. Nel seguito del manuale, «fase 1» indica sempre questa prima fase del trattamento. La finestra di tolleranza è spiegata alla sezione 5, il radicamento — le tecniche che riportano l'attenzione nel presente — alla sezione 34.

Che cosa porta con sé la persona. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 42: che cosa voglio, il mio piano di sicurezza, i miei vuoti e i miei fattori scatenanti, tornare qui e ora, lavorare insieme all'interno, le mie notti e i miei flashback, il mio piano per il seguito.

Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Una diagnosi di cui si espone onestamente il dibattito. Una vigilanza costante contro la suggestione, che guida ogni intervento. E un lavoro che comincia, e a volte finisce, con la stabilizzazione, senza precipitarsi verso i ricordi.

2. Prima di cominciare

Le cinque decisioni preliminari

1. La diagnosi è stata posta con cura, con una valutazione strutturata e una diagnosi differenziale? Sezioni 7 e 17.

2. Il rischio è organizzato? In altre parole, il rischio di suicidio, di autolesionismo, di rivittimizzazione — essere di nuovo vittima di violenze o di sfruttamento — e di trascuratezza di sé è stato valutato, e si sa chi fa che cosa in caso di crisi? Sezione 9.

3. La persona è attualmente in pericolo — una relazione violenta, uno sfruttamento? Sezione 26.

4. Chi fa parte dell'équipe? Servono un medico per le comorbilità e i trattamenti, e una cornice per le crisi: chi la persona chiama fuori seduta, e che cosa fa allora l'équipe. Sezione 10.

5. Avete la formazione e la supervisione necessarie? Altrimenti, indirizzate la persona altrove.

Che cosa questo programma non tratta

Il lavoro diretto sui ricordi traumatici, che è oggetto della seconda fase, sezione 36.

Un disturbo psicotico, un'epilessia o una condizione neurologica scambiati per un disturbo dissociativo: la diagnosi differenziale serve a riconoscerli, sezione 7.

Una dipendenza grave o un disturbo della nutrizione e dell'alimentazione grave non stabilizzati: si trattano prima, sezione 39.

Come usarlo

Leggete prima le sezioni da 3 a 15, poi le sezioni da 32 a 35 prima della prima seduta. La sezione 43 riassume gli otto punti di fedeltà, cioè ciò che non bisogna abbandonare per restare fedeli al protocollo.

3. Il quadro clinico

La discontinuità dell'identità

La persona descrive o mostra stati di identità distinti: modi diversi di percepire, sentire, ricordare, comportarsi e rapportarsi a sé e agli altri, con una perdita della sensazione che sia sé stessi a pensare, sentire o agire. Questi stati possono prendere il controllo del comportamento, o imporsi dall'interno sotto forma di pensieri, emozioni, voci, impulsi o sensazioni che non sembrano venire da sé.

I vuoti di memoria

Perdite di tempo: ore o giorni di cui la persona non si ricorda. Scoperte inspiegabili: acquisti, oggetti, scritti, messaggi che non ricorda di aver fatto. Dimenticanze di informazioni personali o di abilità. Vuoti nei ricordi dell'infanzia.

Le altre esperienze dissociative

La depersonalizzazione è la sensazione di essere estranei a sé stessi o al proprio corpo, la derealizzazione quella che il mondo sia irreale. Si possono sentire delle voci, spesso all'interno della testa (sezione 7). Infine, la dissociazione può esprimersi nel corpo attraverso sintomi somatici: dolori, anestesie — una perdita di sensibilità di una parte del corpo —, crisi non epilettiche, che somigliano a crisi epilettiche senza esserlo.

Che cosa si vede in seduta

Il più delle volte, poco di spettacolare: la maggior parte delle persone nasconde i propri sintomi, per vergogna o per paura di non essere creduta. A volte si osservano dimenticanze di ciò che è stato detto, cambiamenti di tono, di postura o di vocabolario, assenze, uno sguardo fisso. Una presentazione teatrale e ricercata è insolita e richiede una valutazione attenta.

Le comorbilità frequenti

Disturbo da stress post-traumatico, depressione, autolesionismo, comportamenti suicidari, disturbi della nutrizione e dell'alimentazione, dipendenze, disturbi del sonno, sintomi somatici. Sono spesso il motivo della consultazione.

Epidemiologia

Le stime nella popolazione generale sono nell'ordine dell'1 %, con forti variazioni secondo i metodi, e più elevate in ambito psichiatrico (Şar, 2011). Esse stesse sono al centro del dibattito, sezione 4. In ambito clinico la diagnosi viene posta più spesso nelle donne.

Decorso

Passano spesso diversi anni di cure prima della diagnosi, durante i quali la persona riceve altre diagnosi. In assenza di un trattamento adeguato, il decorso è cronico, con fluttuazioni legate allo stress e ai fattori scatenanti.

4. Una diagnosi dibattuta

Perché questa sezione esiste

Perché nessun clinico può lavorare onestamente con questa diagnosi senza conoscere il dibattito, e perché questo dibattito ha conseguenze dirette sulla pratica.

Il modello traumatico

Il disturbo sarebbe una conseguenza di traumi precoci, gravi e ripetuti, avvenuti prima che l'identità fosse consolidata, in un contesto di attaccamento disorganizzato, cioè accanto a figure di attaccamento che erano al tempo stesso una fonte di conforto e di paura. La dissociazione avrebbe prima protetto il bambino, poi si sarebbe organizzata in stati distinti. Questo modello si basa sull'elevata frequenza dei precedenti traumatici riferiti, su studi di coorte, e su una sintesi che li passa in rassegna e conclude a suo favore (Dalenberg e coll., 2012; Dorahy e coll., 2014).

Il modello socio-cognitivo

Il disturbo sarebbe una costruzione sociale e culturale: persone vulnerabili — suggestionabili, in grande sofferenza, inclini all'immaginazione, spesso con disturbi del sonno — adotterebbero il ruolo di una persona con identità multiple sotto l'influenza dei media, delle aspettative culturali e di pratiche terapeutiche suggestive. Questo modello si basa sulle variazioni storiche e geografiche della diagnosi, sull'aumento degli stati di identità nel corso di alcune terapie, e su studi sulla memoria e sulla suggestione (Spanos, 1994; Lilienfeld e coll., 1999; Pope e coll., 2007; Lynn e coll., 2012).

Su che cosa c'è consenso

La sofferenza è reale, e in genere non viene simulata. La suggestione può plasmare l'espressione dei sintomi e moltiplicare gli stati di identità. I ricordi possono essere deformati o costruiti. I precedenti traumatici sono frequenti nelle persone che ricevono questa diagnosi. Una pratica prudente, centrata sulla sicurezza, sulla stabilizzazione e sulla persona intera — ci si rivolge a lei nella sua interezza, senza favorire né respingere alcuna parte di sé (sezione 33) —, è difendibile in entrambi i modelli.

Che cosa cambia per voi

Non avete bisogno di risolvere il dibattito per lavorare bene. Dovete riconoscere ciò che vive la persona senza reificarne l'espressione, cioè senza trattare i suoi stati di identità come persone distinte; non suggerire nulla; e restare neutrali sulla storia, senza confermare né contestare la verità dei suoi ricordi. Sezioni 33 e 35.

5. Il modello

Che cosa fa la dissociazione

La dissociazione è una disconnessione tra elementi dell'esperienza che normalmente sono collegati: pensieri, emozioni, sensazioni, ricordi, senso di agire. In misura lieve è comune — il sogno a occhi aperti, la guida automatica. Di fronte a una minaccia schiacciante e inevitabile, protegge mettendo a distanza ciò che non può essere vissuto. Quando diventa la risposta abituale allo stress, impedisce di vivere e integrare l'esperienza.

La finestra di tolleranza

Ogni persona ha una zona di attivazione emotiva all'interno della quale può pensare, sentire e agire (Siegel, 1999; Ogden e coll., 2006). Al di sopra c'è l'iperattivazione: panico, rabbia, riviviscenze, impulsi. Al di sotto c'è l'ipoattivazione: intorpidimento, vuoto, assenza, dissociazione. Nelle persone che hanno vissuto traumi ripetuti, la finestra è spesso stretta, e i passaggi da un margine all'altro sono rapidi.

I fattori scatenanti

Richiami del passato — luoghi, odori, voci, date, sensazioni corporee, emozioni, tipi di relazione — attivano risposte antiche: paura, sottomissione, lotta, fuga, crollo, e a volte il passaggio a un altro stato di identità o una perdita di tempo.

Gli stati di identità, in una lettura non suggestiva

Li si può comprendere come modi di funzionare che si sono organizzati separatamente, ciascuno con i suoi ricordi, le sue emozioni e le sue strategie, e che non hanno potuto collegarsi in un'esperienza continua. Qualunque sia la loro origine, appartengono a una sola persona, e l'obiettivo è una migliore comunicazione e cooperazione tra loro, poi, se la persona lo desidera, una maggiore continuità. Nel seguito del manuale sono chiamati anche «parti», il termine più comune in clinica, o «parti di lei» nelle frasi rivolte alla persona: questi termini indicano la stessa cosa.

Il trattamento per fasi

La fase 1 mira alla sicurezza, alla stabilizzazione, alla riduzione dei sintomi e all'apprendimento di competenze. La fase 2 è un lavoro dosato sui ricordi traumatici, quando la persona è stabile e lo sceglie. La fase 3 mira all'integrazione — una maggiore continuità tra gli stati di identità e tra le esperienze —, alla ricostruzione della vita e alle relazioni (Herman, 1992; van der Hart e coll., 2006; International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2011; Steele e coll., 2017). Le fasi non sono rigidamente successive; si torna alla stabilizzazione non appena necessario. Secondo l'esperienza clinica riportata dalle raccomandazioni, la fase 1 porta a molte persone la parte essenziale del miglioramento.

Che cosa il modello spiega alla persona

Il modello permette di dire alla persona che ciò che vive ha una logica, che la dissociazione forse l'ha protetta e oggi la ostacola, che le sue reazioni hanno fattori scatenanti, che si può imparare a restare nel presente, e che tutte le sue esperienze le appartengono. È l'oggetto della seduta 4.

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