Personalità borderline: manuale del terapeuta

1. Il programma in breve

Indicazione. Personalità borderline nell'adulto, in regime ambulatoriale, con un rischio suicidario valutato e organizzato, e un contesto di cura che permette la gestione delle crisi.

Modello di riferimento. Un trattamento strutturato che riunisce la base comune dei trattamenti efficaci: un modello esplicito di disregolazione emotiva e di ipersensibilità interpersonale, una gerarchia dei bersagli, la validazione e la richiesta di cambiamento tenute insieme, l'analisi a catena delle crisi, un addestramento alle abilità di tolleranza della sofferenza, di regolazione emotiva e di efficacia interpersonale (Linehan, 2015), e un lavoro sulla capacità di pensare i propri stati mentali e quelli degli altri sotto tensione.

Formato. Un trattamento di circa un anno, ossia dalle quaranta alle cinquanta sedute; questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi; la sezione 2 e la seduta 10 indicano dove il trattamento si allunga. Le sedute durano 50 minuti e sono settimanali. Quando ne esiste uno, il paziente segue in parallelo un gruppo di addestramento alle abilità (sezione 33). Una regola sui contatti tra le sedute viene fissata per iscritto (sezione 14), e tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi dall'ultima seduta, seguono la fine del trattamento regolare.

Meccanismo mirato. Ridurre i comportamenti che minacciano la vita e quelli che danneggiano il trattamento, sostituire i comportamenti di crisi con abilità, stabilizzare le emozioni agendo sulla loro vulnerabilità e sulla loro regolazione, calmare l'ipersensibilità al rifiuto e la paura dell'abbandono, ripristinare la capacità di pensare sotto tensione, e costruire una vita che il paziente giudichi degna di essere vissuta.

Fase	Seduta	Oggetto	Risultato della seduta
I. Coinvolgere	1	Capire e validare	Storia ascoltata, prima validazione
	2	La diagnosi e la prognosi	Diagnosi comunicata, modello spiegato
	3	Valutare e mettere in sicurezza	Piano di sicurezza scritto
II. Capire	4	Il contratto e i bersagli	Gerarchia dei bersagli, contratto scritto
	5	L'analisi a catena	Una crisi ricostruita anello per anello
	6	Osservare le emozioni	Un diario delle emozioni tenuto
III. Abilità	7	Attraversare la crisi	Tre abilità di crisi provate
	8	Regolare le emozioni	Un punto di vulnerabilità lavorato, azione opposta provata
	9	Chiedere, rifiutare, mantenere il legame	Due richieste preparate, almeno una fatta
	10	Bilancio a metà percorso	Misure ripetute, piano rivisto
IV. Relazioni e sé	11	La paura dell'abbandono	Copione di abbandono esaminato
	12	Pensare sotto tensione	Una situazione riletta dai due lati
	13	Il vuoto e l'identità	Valori scritti, un'azione realizzata
V. Consolidare	14	Il trauma, al momento giusto	Decisione condivisa sul trattamento del trauma
	15	Una vita che valga la pena	Un progetto di lavoro, studio o attività
	16	Bilancio, ricaduta, prosecuzione	Piano scritto, misure ripetute

Le nozioni di questa tabella e del modello di riferimento sono spiegate al loro posto: il modello nella sezione 4, la gerarchia dei bersagli nella sezione 13, la validazione nella sezione 31, le abilità nella sezione 33, il piano di sicurezza nella seduta 3, l'analisi a catena nella seduta 5, l'azione opposta nella seduta 8.

Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. La prognosi del disturbo è molto migliore della sua reputazione. Il rischio suicidario organizza la gerarchia del trattamento. E la ricerca è abbastanza solida da poter dire che la struttura del trattamento conta almeno quanto il nome del metodo (sezione 11).

2. Prima di cominciare

Le quattro decisioni preliminari

1. Il rischio suicidario permette un trattamento ambulatoriale? Sezione 9.

2. Un disturbo associato deve essere trattato prima o contemporaneamente? La domanda si pone per una dipendenza grave, un disturbo alimentare grave, un episodio depressivo maggiore grave, un disturbo bipolare o un disturbo da stress post-traumatico. Sezione 8.

3. Questo paziente ha bisogno fin da subito di un programma specialistico? Lo si prende in considerazione in presenza di comportamenti suicidari molto frequenti, di ricoveri ripetuti o del fallimento di trattamenti strutturati. Sezione 37.

4. Quale cornice per le crisi tra le sedute? Bisogna sapere chi chiama il paziente, quando, per che cosa, e che cosa fate voi in quel caso. Lo si decide prima della prima crisi, non durante, e lo si scrive nel contratto della seduta 4 (sezione 14).

Che cosa questo programma non tratta

I pazienti in pericolo suicidario immediato, che vanno inviati al pronto soccorso.

Gli adolescenti, per i quali esistono adattamenti specifici, anche se i principi si somigliano.

I disturbi psicotici e bipolari in primo piano.

Le dipendenze gravi non stabilizzate, che questo programma non tratta da solo: il paziente è seguito in parallelo da un servizio per le dipendenze (sezioni 8 e 36).

Come usarlo

Leggete prima le sezioni 3-14, poi le sezioni 31 e 32 prima della prima seduta: la validazione e la gestione delle crisi si giocano fin dall'inizio. Le sedute descritte sono sedute chiave; ciascuna può occuparne diverse, e la fase III in particolare si estende spesso per mesi. Passate da una seduta chiave alla successiva quando il suo criterio di passaggio è soddisfatto. La sezione 39 dice che cosa non bisogna abbandonare. La cartella del paziente comprende otto schede: 1, «Il mio piano di sicurezza» (seduta 3); 2, «Il nostro contratto» (seduta 4); 3, «La mia catena» (seduta 5, poi dopo ogni comportamento a rischio); 4, «Le mie emozioni» (sedute 6 e 8); 5, «Attraversare il picco» (seduta 7); 6, «Con gli altri» (sedute 9, 11 e 12); 7, «L'angolo delle persone vicine» (sezione 35); 8, «Il mio piano per il dopo» (sedute 13, 15 e 16).

3. Il quadro clinico

Che cosa definisce il disturbo

Un'instabilità duratura e pervasiva delle relazioni, dell'immagine di sé e delle emozioni, associata a una marcata impulsività, presente dall'inizio dell'età adulta e in contesti diversi.

Le forme che assume

Sforzi intensi per evitare un abbandono, reale o immaginario.

Relazioni intense e instabili, che alternano idealizzazione e svalutazione.

Un'immagine di sé instabile: chi sono, che cosa voglio, quanto valgo cambiano a seconda dei momenti e delle persone.

Un'impulsività in almeno due ambiti potenzialmente dannosi: spese, sessualità, consumi, guida, alimentazione.

Comportamenti suicidari ripetuti, minacce, gesti, o autolesionismo.

Un'instabilità emotiva marcata: stati intensi, spesso brevi, scatenati da eventi relazionali.

Un senso cronico di vuoto.

Una rabbia intensa e inappropriata, difficile da controllare.

Idee di persecuzione o sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

Che cosa descrivono i pazienti

Emozioni che salgono più in fretta, più in alto, e scendono più lentamente che negli altri. Una paura di essere lasciati che porta ad accettare tutto o a distruggere tutto. Relazioni in cui l'altro è perfetto e poi imperdonabile. Un vuoto che nessuna attività riempie. Una vergogna profonda. Gesti che danno sollievo sul momento — tagliarsi, bere, andarsene, rompere — e di cui ci si pente dopo. E, spesso, una storia di violenze, di trascuratezza o di invalidazione (sezione 4).

Che cosa si vede in seduta

Un'intensità, una grande sensibilità all'atteggiamento del terapeuta, rapidi cambiamenti di stato nel corso di una stessa seduta. Un'alleanza che può diventare molto forte molto in fretta, e poi rompersi per un dettaglio. Una grande intelligenza emotiva in alcuni ambiti e crolli in altri. Molta sofferenza, spesso sottovalutata dietro la rabbia.

Epidemiologia ed evoluzione

La personalità borderline riguarda circa l'uno-due per cento della popolazione generale, molto di più in psichiatria ambulatoriale e ospedaliera. È diagnosticata più spesso nelle donne in ambito clinico, senza differenze nette nella popolazione generale.

L'evoluzione è molto migliore di quanto si creda. I grandi studi di follow-up a dieci e sedici anni (Gunderson e coll., 2011; Zanarini e coll., 2012) mostrano che la maggior parte dei pazienti raggiunge una remissione sintomatologica duratura, e che le ricadute dopo una remissione duratura sono poco frequenti. Il funzionamento sociale e lavorativo migliora più lentamente e in modo meno completo, il che giustifica di occuparsene presto. I sintomi impulsivi — autolesionismo, comportamenti suicidari — diminuiscono più in fretta; il vuoto, la paura dell'abbandono e la disforia sono più lenti.

4. Il modello

Il modello che guida questo programma riunisce tre letture compatibili, presentate al paziente in un linguaggio semplice. La lettura biosociale, su cui si fonda la terapia dialettico-comportamentale (Linehan, 1993), fa nascere la disregolazione emotiva dall'incontro tra una vulnerabilità e un ambiente: sono le prime due sottosezioni. La lettura interpersonale pone la sensibilità alle relazioni al centro del disturbo: terza sottosezione. La lettura centrata sulla mentalizzazione, cioè sulla capacità di rappresentarsi i propri stati mentali e quelli degli altri — pensieri, emozioni, intenzioni —, descrive ciò che crolla sotto tensione: quarta sottosezione.

La vulnerabilità emotiva

Il paziente presenta una sensibilità emotiva maggiore, cioè reagisce più rapidamente agli eventi, un'intensità più forte, e un ritorno più lento allo stato di base. Questa vulnerabilità è in parte temperamentale.

L'ambiente che non ha insegnato a regolare

Il secondo fattore è un ambiente che ha invalidato le emozioni del bambino, cioè che le ha trattate come false, eccessive o senza importanza: negandole, punendole, ignorandole, o reagendo solo alle emozioni estreme. Questo ambiente si accompagna spesso a violenze, trascuratezza o instabilità. Il bambino non impara né a nominare le proprie emozioni, né a fidarsene, né a regolarle, e impara che solo le espressioni estreme vengono ascoltate.

La transazione tra la vulnerabilità e l'ambiente, cioè la loro influenza reciproca nel corso del tempo, produce la disregolazione. Questo modello non accusa nessuno: un bambino molto sensibile in una famiglia ordinaria può vivere la stessa invalidazione di un bambino ordinario in una famiglia dura.

L'ipersensibilità interpersonale

Il disturbo si esprime soprattutto nelle relazioni. Quando il legame appare sicuro, il paziente spesso funziona bene. Quando appare minacciato — un'assenza, un ritardo, un tono, una critica —, l'angoscia di abbandono sale, e con essa la rabbia, la svalutazione dell'altro o di sé, i comportamenti impulsivi. Quando il paziente è solo, dominano il vuoto, la dissociazione e i comportamenti autoaggressivi.

La capacità di pensare che crolla sotto tensione

Sotto l'effetto di un'emozione intensa, soprattutto in una relazione di attaccamento, la capacità di rappresentarsi i propri stati mentali e quelli degli altri crolla: l'altro diventa interamente malevolo, sé interamente cattivo, e ciò che si prova diventa la realtà. Ripristinare questa capacità sotto tensione è un bersaglio del trattamento.

Il circolo della crisi

1. Una vulnerabilità del giorno — mancanza di sonno, alcol, stanchezza, solitudine. 2. Un fattore scatenante, spesso relazionale. 3. Un'interpretazione rapida: mi lascerà; non valgo niente. 4. Un'emozione che sale molto in alto. 5. Una capacità di pensare che crolla. 6. Un comportamento che dà sollievo in fretta: autolesionismo, consumo, rottura, rabbia. 7. Un sollievo immediato, poi la vergogna, le conseguenze, e una vulnerabilità accresciuta.

Il sollievo immediato rinforza il comportamento; la vergogna e le conseguenze aumentano la vulnerabilità successiva.

Che cosa fa il trattamento

Riduce la vulnerabilità, individua i fattori scatenanti, rallenta le interpretazioni, insegna ad attraversare il picco senza peggiorare, ripristina il pensiero sotto tensione, sostituisce i comportamenti di crisi con abilità, e costruisce relazioni e una vita che riducono i fattori scatenanti.

Che cosa il modello spiega al paziente

Che non è né pazzo, né cattivo, né manipolatore. Che ha una forte sensibilità emotiva e non ha imparato a regolarla. Che i suoi comportamenti di crisi hanno una funzione, che si può capire. E che la regolazione si impara.

5. Una diagnosi con una cattiva reputazione

Perché esiste questa sezione

Perché la personalità borderline è una delle diagnosi più stigmatizzate della psichiatria, anche tra i curanti. I pazienti vengono descritti come manipolatori, difficili, incurabili. Queste rappresentazioni sono false, e fanno danni: producono cure di qualità peggiore, rifiuti di presa in carico e disperazione nei pazienti.

Che cosa è falso

«È incurabile.» La maggior parte dei pazienti raggiunge una remissione duratura.

«Manipolano.» I comportamenti di crisi hanno una funzione di regolazione o di richiesta di aiuto, spesso appresa in un ambiente in cui solo le espressioni estreme venivano ascoltate. Chiamarli manipolazione chiude la comprensione.

«Non è un vero disturbo.» La sofferenza, la disabilità e la mortalità sono considerevoli.

«Non si può fare niente.» Diverse psicoterapie strutturate hanno dimostrato la loro efficacia.

Bisogna comunicare la diagnosi?

Sì, nella maggior parte dei casi, con la prognosi e il modello. Gli approcci generalisti di riferimento (sezione 11) raccomandano la comunicazione. Molti pazienti si sentono capiti per la prima volta, e la diagnosi apre l'accesso all'informazione, ai trattamenti e ai gruppi di auto-aiuto.

Come: dicendo che cosa descrive la diagnosi — una sensibilità emotiva e relazionale, e modi di reagire appresi —, che cosa non dice — né cattiveria, né manipolazione, né fatalità —, e che cosa si sa della prognosi.

Il caso del disturbo da stress post-traumatico complesso

Molti pazienti con personalità borderline hanno vissuto traumi, e l'ICD-11 riconosce un disturbo da stress post-traumatico complesso che condivide alcune manifestazioni. Le due diagnosi non si escludono. Discutere il disturbo da stress post-traumatico complesso non deve servire a evitare la parola «personalità»: lo si discute perché cambia i trattamenti proposti. Sezioni 7 e 28.

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