Questo programma è un manuale di trattamento destinato ai professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza con i disturbi di personalità e con la gestione del rischio suicidario, e un contesto di supervisione o di équipe. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti. Due avvertenze proprie di questa indicazione. Il rischio suicidario è reale e deve essere valutato e organizzato fin dall'inizio, sezione 9; un paziente in pericolo immediato va inviato al pronto soccorso, non trattato con questo manuale. E questo manuale descrive un trattamento individuale strutturato; non sostituisce un programma specialistico completo — terapia dialettico-comportamentale, trattamento basato sulla mentalizzazione, psicoterapia focalizzata sul transfert, schema therapy —, verso il quale occorre inviare i pazienti che ne hanno bisogno, sezione 37.
1. Il programma in sintesi
Indicazione. Personalità borderline nell'adulto, in regime ambulatoriale, con un rischio suicidario valutato e organizzato, e un contesto di cura che permette la gestione delle crisi.
Modello di riferimento. Un trattamento strutturato che riunisce la base comune dei trattamenti efficaci: un modello esplicito di disregolazione emotiva e di ipersensibilità interpersonale, una gerarchia dei bersagli, la validazione e la richiesta di cambiamento tenute insieme, l'analisi a catena delle crisi, un addestramento alle abilità di tolleranza della sofferenza, di regolazione emotiva e di efficacia interpersonale, e un lavoro sulla capacità di pensare i propri stati mentali e quelli degli altri sotto tensione.
Formato. Un trattamento di circa un anno, ossia dalle quaranta alle cinquanta sedute; questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi, con i punti di estensione indicati. Sedute di 50 minuti, settimanali. Un gruppo di abilità in parallelo quando esiste. Una regola esplicita sui contatti tra le sedute. Sedute di richiamo.
Meccanismo mirato. Ridurre i comportamenti che minacciano la vita e quelli che danneggiano il trattamento, sostituire i comportamenti di crisi con abilità, stabilizzare le emozioni agendo sulla loro vulnerabilità e sulla loro regolazione, calmare l'ipersensibilità al rifiuto e la paura dell'abbandono, ripristinare la capacità di pensare sotto tensione, e costruire una vita che il paziente giudichi degna di essere vissuta.
| Fase |
Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| I. Coinvolgere |
1 |
Capire e validare |
Storia ascoltata, prima validazione |
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2 |
La diagnosi e la prognosi |
Diagnosi comunicata, modello spiegato |
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3 |
Valutare e mettere in sicurezza |
Piano di sicurezza scritto |
| II. Capire |
4 |
Il contratto e i bersagli |
Gerarchia dei bersagli, contratto scritto |
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5 |
L'analisi a catena |
Una crisi ricostruita anello per anello |
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6 |
Osservare le emozioni |
Un diario delle emozioni tenuto |
| III. Abilità |
7 |
Attraversare la crisi |
Tre abilità di crisi provate |
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8 |
Regolare le emozioni |
Vulnerabilità ridotta, azione opposta provata |
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9 |
Chiedere, rifiutare, mantenere il legame |
Due richieste preparate e fatte |
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10 |
Bilancio a metà percorso |
Misure ripetute, piano rivisto |
| IV. Relazioni e sé |
11 |
La paura dell'abbandono |
Copione di rifiuto esaminato |
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12 |
Pensare sotto tensione |
Una situazione riletta dai due lati |
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13 |
Il vuoto e l'identità |
Valori scritti, un'azione scelta |
| V. Consolidare |
14 |
Il trauma, al momento giusto |
Decisione condivisa sul trattamento del trauma |
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15 |
Una vita che valga la pena |
Un progetto di lavoro, studio o attività |
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16 |
Bilancio, ricaduta, prosecuzione |
Piano scritto, misure ripetute |
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un disturbo la cui prognosi è molto migliore della sua reputazione. Un rischio suicidario che organizza la gerarchia del trattamento. E una ricerca abbastanza solida da poter dire che la struttura conta più del marchio.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
A psicologi, psichiatri e psicoterapeuti formati alla terapia cognitivo-comportamentale, con esperienza dei disturbi di personalità e del rischio suicidario, che lavorano in un'équipe o con una supervisione regolare. Quest'ultimo punto è essenziale: questi trattamenti sfiniscono i terapeuti isolati, e un terapeuta sfinito commette errori.
Le quattro decisioni preliminari
1. Il rischio suicidario permette un trattamento ambulatoriale? Sezione 9.
2. Un disturbo associato deve essere trattato prima o contemporaneamente? Una dipendenza grave, un disturbo alimentare grave, un episodio depressivo maggiore grave, un disturbo bipolare, un disturbo da stress post-traumatico. Sezione 8.
3. Questo paziente ha bisogno fin da subito di un programma specialistico? Comportamenti suicidari molto frequenti, ricoveri ripetuti, fallimenti di trattamenti strutturati. Sezione 37.
4. Quale cornice per le crisi tra le sedute? Chi chiama il paziente, quando, per che cosa, e che cosa fate voi. Da decidere prima della prima crisi, non durante.
Che cosa questo programma non tratta
I pazienti in pericolo suicidario immediato, che vanno inviati al pronto soccorso.
Gli adolescenti, per i quali esistono adattamenti specifici, anche se i principi si somigliano.
I disturbi psicotici e bipolari in primo piano.
Le dipendenze gravi non stabilizzate, che richiedono un lavoro congiunto.
Che cosa questo programma non è
Non è una terapia dialettico-comportamentale completa, che presuppone un gruppo di abilità, un coaching telefonico e un'équipe di consultazione. Non è nemmeno un trattamento basato sulla mentalizzazione, né una schema therapy, né una psicoterapia focalizzata sul transfert. Prende in prestito da tutti, descrive i loro principi con parole proprie, e riconosce che vanno più lontano.
Come usarlo
Leggete prima le sezioni 3-14, poi le sezioni 31 e 32 prima della prima seduta: la validazione e la gestione delle crisi si giocano fin dall'inizio. Le sedute descritte sono sedute chiave; ciascuna può occuparne diverse, e la fase III in particolare si estende spesso per mesi. La sezione 39 dice che cosa non bisogna abbandonare.
3. Il quadro clinico
Che cosa definisce il disturbo
Un'instabilità duratura e pervasiva delle relazioni, dell'immagine di sé e delle emozioni, associata a una marcata impulsività, presente dall'inizio dell'età adulta e in contesti diversi.
Le forme che assume
Sforzi intensi per evitare un abbandono, reale o immaginario.
Relazioni intense e instabili, che alternano idealizzazione e svalutazione.
Un'immagine di sé instabile: chi sono, che cosa voglio, quanto valgo cambiano a seconda dei momenti e delle persone.
Un'impulsività in almeno due ambiti potenzialmente dannosi: spese, sessualità, consumi, guida, alimentazione.
Comportamenti suicidari ripetuti, minacce, gesti, o autolesionismo.
Un'instabilità emotiva marcata: stati intensi, spesso brevi, scatenati da eventi relazionali.
Un senso cronico di vuoto.
Una rabbia intensa e inappropriata, difficile da controllare.
Idee di persecuzione o sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.
Che cosa descrivono i pazienti
Emozioni che salgono più in fretta, più in alto, e scendono più lentamente che negli altri. Una paura di essere lasciati che porta ad accettare tutto o a distruggere tutto. Relazioni in cui l'altro è perfetto e poi imperdonabile. Un vuoto che nessuna attività riempie. Una vergogna profonda. Gesti che danno sollievo sul momento — tagliarsi, bere, andarsene, rompere — e di cui ci si pente dopo. E, spesso, una storia di violenze, di trascuratezza o di invalidazione.
Che cosa si vede in seduta
Un'intensità, una grande sensibilità all'atteggiamento del terapeuta, rapidi cambiamenti di stato nel corso di una stessa seduta. Un'alleanza che può diventare molto forte molto in fretta, e poi rompersi per un dettaglio. Una grande intelligenza emotiva in alcuni ambiti e crolli in altri. Molta sofferenza, spesso sottovalutata dietro la rabbia.
Epidemiologia ed evoluzione
La personalità borderline riguarda circa l'uno-due per cento della popolazione generale, molto di più in psichiatria ambulatoriale e ospedaliera. È diagnosticata più spesso nelle donne in ambito clinico, senza differenze nette nella popolazione generale.
L'evoluzione è molto migliore di quanto si creda. I grandi studi di follow-up a dieci e sedici anni mostrano che la maggior parte dei pazienti raggiunge una remissione sintomatologica duratura, e che le ricadute dopo una remissione duratura sono poco frequenti. Il funzionamento sociale e lavorativo migliora più lentamente e in modo meno completo, il che giustifica di occuparsene presto. I sintomi impulsivi — autolesionismo, comportamenti suicidari — diminuiscono più in fretta; il vuoto, la paura dell'abbandono e la disforia sono più lenti.
4. Il modello
Il modello che guida questo programma riunisce tre letture compatibili, presentate al paziente in un linguaggio semplice.
La vulnerabilità emotiva
Una sensibilità emotiva maggiore — reazione più rapida agli eventi —, un'intensità più forte, e un ritorno più lento allo stato di base. Questa vulnerabilità è in parte temperamentale.
L'ambiente che non ha insegnato a regolare
Un ambiente che ha invalidato le emozioni del bambino — negandole, punendole, ignorandole, o reagendo solo alle emozioni estreme —, spesso associato a violenze, trascuratezza o instabilità. Il bambino non impara né a nominare le proprie emozioni, né a fidarsene, né a regolarle, e impara che solo le espressioni estreme vengono ascoltate.
La transazione tra la vulnerabilità e l'ambiente produce la disregolazione. Questo modello non accusa nessuno: un bambino molto sensibile in una famiglia ordinaria può vivere la stessa invalidazione di un bambino ordinario in una famiglia dura.
L'ipersensibilità interpersonale
Il disturbo si esprime soprattutto nelle relazioni. Quando il legame appare sicuro, il paziente spesso funziona bene. Quando appare minacciato — un'assenza, un ritardo, un tono, una critica —, l'angoscia di abbandono sale, e con essa la rabbia, la svalutazione dell'altro o di sé, i comportamenti impulsivi. Quando il paziente è solo, dominano il vuoto, la dissociazione e i comportamenti autoaggressivi.
La capacità di pensare che crolla sotto tensione
Sotto l'effetto di un'emozione intensa, soprattutto in una relazione di attaccamento, la capacità di rappresentarsi i propri stati mentali e quelli degli altri crolla: l'altro diventa interamente malevolo, sé interamente cattivo, e ciò che si prova diventa la realtà. Ripristinare questa capacità sotto tensione è un bersaglio del trattamento.
Il circolo della crisi
1. Una vulnerabilità del giorno — mancanza di sonno, alcol, stanchezza, solitudine. 2. Un fattore scatenante, spesso relazionale. 3. Un'interpretazione rapida: mi lascerà; non valgo niente. 4. Un'emozione che sale molto in alto. 5. Una capacità di pensare che crolla. 6. Un comportamento che dà sollievo in fretta: autolesionismo, consumo, rottura, rabbia. 7. Un sollievo immediato, poi la vergogna, le conseguenze, e una vulnerabilità accresciuta.
Il sollievo immediato rinforza il comportamento; la vergogna e le conseguenze aumentano la vulnerabilità successiva.
Che cosa fa il trattamento
Riduce la vulnerabilità, individua i fattori scatenanti, rallenta le interpretazioni, insegna ad attraversare il picco senza peggiorare, ripristina il pensiero sotto tensione, sostituisce i comportamenti di crisi con abilità, e costruisce relazioni e una vita che riducono i fattori scatenanti.
Che cosa il modello spiega al paziente
Che non è né pazzo, né cattivo, né manipolatore. Che ha una forte sensibilità emotiva e non ha imparato a regolarla. Che i suoi comportamenti di crisi hanno una funzione, che si può capire. E che la regolazione si impara.
5. Una diagnosi con una cattiva reputazione
Perché esiste questa sezione
Perché la personalità borderline è una delle diagnosi più stigmatizzate della psichiatria, anche tra i curanti. I pazienti vengono descritti come manipolatori, difficili, incurabili. Queste rappresentazioni sono false, e fanno danni: producono cure di qualità peggiore, rifiuti di presa in carico e disperazione nei pazienti.
Che cosa è falso
«È incurabile.» La maggior parte dei pazienti raggiunge una remissione duratura.
«Manipolano.» I comportamenti di crisi hanno una funzione di regolazione o di richiesta di aiuto, spesso appresa in un ambiente in cui solo le espressioni estreme venivano ascoltate. Chiamarli manipolazione chiude la comprensione.
«Non è un vero disturbo.» La sofferenza, la disabilità e la mortalità sono considerevoli.
«Non si può fare niente.» Diverse psicoterapie strutturate hanno dimostrato la loro efficacia.
Bisogna comunicare la diagnosi?
Sì, nella maggior parte dei casi, con la prognosi e il modello. Gli approcci generalisti di riferimento raccomandano la comunicazione. Molti pazienti si sentono capiti per la prima volta, e la diagnosi apre l'accesso all'informazione, ai trattamenti e ai gruppi di auto-aiuto.
Come: dicendo che cosa descrive la diagnosi — una sensibilità emotiva e relazionale, e modi di reagire appresi —, che cosa non dice — né cattiveria, né manipolazione, né fatalità —, e che cosa si sa della prognosi.
Il caso del disturbo da stress post-traumatico complesso
Molti pazienti con personalità borderline hanno vissuto traumi, e l'ICD-11 riconosce un disturbo da stress post-traumatico complesso che condivide alcune manifestazioni. Le due diagnosi non si escludono. La discussione non è un modo per evitare la parola «personalità»: cambia i trattamenti proposti. Sezione 7.