Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza di lavoro con gli adolescenti e con le loro famiglie e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico, né la vostra responsabilità deontologica, né i vostri obblighi di legge, in particolare quelli che riguardano la tutela dei minori e il pericolo per altri. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre e mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Non è destinato né ai ragazzi interessati né ai loro genitori. Se un ragazzo o una persona del suo ambiente è in pericolo immediato, contattate i servizi di emergenza del vostro paese.
1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo della condotta nel preadolescente e nell'adolescente dai 10 ai 17 anni: un insieme duraturo di condotte che ledono i diritti altrui o le regole essenziali dell'età — aggressioni, distruzioni, furti e inganni, fughe e assenze scolastiche —, che dura da almeno un anno e ha ripercussioni sulla vita del ragazzo. Il programma si rivolge al ragazzo e ai suoi genitori, o agli adulti che lo crescono. Il bambino dai 6 ai 12 anni che presenta un disturbo oppositivo, senza violazione dei diritti altrui, rientra in un altro manuale: Trattare il disturbo oppositivo provocatorio del bambino: manuale del terapeuta.
Modello di riferimento. Un programma multicomponente, fondato sull'apprendimento sociale: ciò che fa un adolescente dipende da ciò che segue le sue condotte, a casa, a scuola e nel suo gruppo di amici, ed è in questi tre ambienti che si interviene. Il programma associa quattro componenti, che riprendono i livelli di intervento degli approcci multimodali raccomandati a questa età — individuale, familiare, scolastico e comunitario (National Institute for Health and Care Excellence, 2013): un lavoro con i genitori adattato all'adolescenza, un lavoro individuale con il ragazzo, un collegamento organizzato con la scuola e un lavoro sulle frequentazioni. Prende in prestito alcuni principi dalla terapia multisistemica e dalla terapia familiare funzionale, senza sostituirle (sezione 15).
Formato. Venti sedute in tre-quattro mesi, in tre moduli: otto sedute con i genitori (da P1 a P8) e otto con il ragazzo da solo (da J1 a J8), di 50 minuti, spesso nello stesso giorno; quattro sedute congiunte (da F1 a F4), di 75 minuti, la prima di 90 minuti, la terza con la scuola. Seguono tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi dall'ultima seduta. Questo formato è più leggero di quello degli interventi multimodali di riferimento, che prevedono da tre a quattro incontri a settimana per tre-cinque mesi (sezione 14); la sezione 44 dice quando non basta.
Meccanismo mirato. Cambiare ciò che segue le condotte del ragazzo nei suoi tre ambienti di vita, e ciò che si dice prima di agire. Dal lato degli adulti: più calore, meno coercizione, regole poco numerose e mantenute, una supervisione che passa per la relazione, una scuola che mantiene il legame. Dal lato del ragazzo: ragioni per cambiare che siano sue, una rabbia individuata presto, giustificazioni esaminate, altri modi di risolvere un problema, e meno tempo senza una cornice con amici che trasgrediscono.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| F1 |
Stabilire la cornice |
Riservatezza messa per iscritto, sicurezza verificata |
| J1 |
Il ragazzo da solo: la sua storia e ciò che vuole |
Rischi valutati, misure del ragazzo raccolte |
| P1 |
I genitori da soli: la storia e la sicurezza |
Maltrattamenti e violenze indagati, registro avviato |
| P2 |
Ritrovare il calore |
Un momento condiviso a settimana, tre cose notate |
| J2 |
Ciò che voglio, ciò che mi costa |
Tre obiettivi scritti di suo pugno |
| P3 |
Sapere dov'è |
Regola delle uscite scritta |
| J3 |
La catena di un episodio |
Un episodio scomposto anello per anello |
| P4 |
Regole poco numerose e negoziate |
Da tre a cinque regole e i relativi privilegi preparati |
| J4 |
La rabbia che sale |
Termometro e piano di ritiro |
| F2 |
L'accordo di famiglia |
Accordo negoziato e firmato |
| P5 |
Conseguenze prevedibili, senza escalation |
Griglia delle conseguenze e piano di de-escalation |
| J5 |
Ciò che mi dico perché vada bene |
Due giustificazioni individuate e discusse |
| P6 |
Gli episodi gravi |
Piano scritto per i sei episodi gravi |
| J6 |
Risolvere un problema in un altro modo |
Due problemi reali risolti in cinque tappe |
| F3 |
La riunione con la scuola |
Scheda di collegamento e adulto di riferimento attivi |
| P7 |
Le frequentazioni e il tempo libero |
Un'attività strutturata scelta, gli amici conosciuti |
| J7 |
Gli amici, e dire di no |
Piano per tre situazioni a rischio con i coetanei |
| J8 |
Il mio piano |
Piano di prevenzione scritto dal ragazzo |
| P8 |
Il piano dei genitori |
Protocollo di ripresa scritto dai genitori |
| F4 |
Bilancio e seguito |
Misure ripetute, richiami fissati |
Ciò che la famiglia porta con sé. Nove schede stampabili, elencate alla sezione 47: la nostra settimana, ciò che voglio, la mia catena, la mia rabbia, risolvere in un altro modo, il nostro accordo, l'angolo dei genitori, il collegamento con la scuola, il mio piano per il seguito.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Innanzitutto, una sezione sulla sicurezza ripresa a ogni seduta, perché questo disturbo ha delle vittime, e il ragazzo può essere una di esse (sezione 11). Poi, un posto uguale dato ai genitori e al ragazzo. E un elenco esplicito di ciò che non serve a nulla o peggiora le cose: interventi molto diffusi, come spaventare o disciplinare alla maniera militare, hanno mostrato effetti nulli o sfavorevoli, e il raggruppamento di ragazzi che trasgrediscono resta discusso (sezione 46).
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
Qualcuno è in pericolo oggi? Il ragazzo, un familiare, un compagno o una persona presa di mira: questa domanda apre ogni seduta, e la sezione 11 è l'unica che possa sospendere il programma.
Il ragazzo subisce violenze? I maltrattamenti e l'esposizione alla violenza domestica fanno parte dei fattori di rischio noti del disturbo (Lillig, 2018), e le raccomandazioni britanniche chiedono di cercare anche lo sfruttamento da parte di altri (National Institute for Health and Care Excellence, 2013). Non si avvia un programma di regole e di conseguenze in una famiglia in cui il bambino viene picchiato (sezione 11).
Qual è la cornice legale della presa in carico? A seconda che la presa in carico sia chiesta dalla famiglia o disposta da un giudice, ciò che viene trasmesso cambia, e il ragazzo deve saperlo fin dall'inizio (sezione 12).
Questo programma basta? Violenze gravi e ripetute, una vita trascorsa soprattutto fuori casa o un collocamento imminente richiedono un dispositivo più intensivo di venti sedute in studio (sezione 15).
Ciò che questo programma non tratta
Non tratta il disturbo oppositivo del bambino dai 6 ai 12 anni senza violazione dei diritti altrui, che rientra nel parent training descritto in Trattare il disturbo oppositivo provocatorio del bambino: manuale del terapeuta.
Non tratta gli autori di aggressioni sessuali, che rientrano in programmi specializzati; la protezione delle vittime viene prima.
Non tratta da solo un disturbo grave da uso di sostanze, che si tratta in parallelo, con la parte dedicata agli adolescenti di Disturbo da uso di cannabis: manuale del terapeuta (sezioni 34 e 35) o con un servizio per le dipendenze.
Non tratta l'adulto: dai 18 anni, Personalità antisociale: manuale del terapeuta prende il testimone se le condotte persistono.
E non sostituisce una terapia multisistemica o una terapia familiare funzionale quando esiste un'équipe formata e la situazione lo giustifica (sezione 15).
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 5, 8, 11 e 12: ciò che mantiene il disturbo, le emozioni prosociali limitate, la sicurezza, la giustizia e la riservatezza. Ogni seduta segue la stessa ossatura: l'obiettivo, le fasi, che cosa dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio. Le sezioni 40 e 41 descrivono in dettaglio le tecniche usate nelle sedute.
Tre avvertenze proprie di questa indicazione.
Il ragazzo non ha chiesto di venire, e si aspetta l'ennesima predica. Le raccomandazioni britanniche lo ricordano: molti di questi ragazzi hanno avuto esperienze di cura mediocri o punitive, e diffidano di qualsiasi offerta di aiuto (National Institute for Health and Care Excellence, 2013). Il programma parte quindi da ciò che vuole, non da ciò che gli si rimprovera.
I genitori si sentono accusati. Bisogna dire fin dall'inizio lo scopo del lavoro con i genitori, e rispondere al loro timore di essere biasimati (National Institute for Health and Care Excellence, 2013).
E il terapeuta ha delle reazioni: paura davanti a un ragazzo che minaccia, rabbia davanti a un racconto senza rimorso, impotenza davanti a una famiglia assente. Orientano male quando non le si vede, e si elaborano in supervisione (sezione 48).
3. Quattro quadri da non confondere
La stessa lamentela, «ruba, mente, passa la notte fuori, picchia», copre situazioni diverse.
1. La trasgressione ordinaria dell'adolescenza
Ciò che osservate. Trasgressioni occasionali, spesso in gruppo: un furto in un negozio, una notte fuori, una rissa. Per il resto il ragazzo sta bene, conserva amici che non trasgrediscono e si sente a disagio quando viene scoperto.
Ciò che orienta. Il carattere isolato degli atti, l'assenza di una storia nell'infanzia, e il resto della vita che regge. Le condotte trasgressive aumentano fortemente durante l'adolescenza nella popolazione generale, e nella maggior parte dei ragazzi si interrompono all'ingresso nell'età adulta (Moffitt, 1993).
Che cosa comporta. Un programma di venti sedute non è indicato. Uno o due colloqui aiutano i genitori a reagire in modo proporzionato, senza fare di un atto isolato un'identità.
2. Il disturbo oppositivo provocatorio
Ciò che osservate. Collere, rifiuti, provocazioni, un'irritabilità, diretti soprattutto contro gli adulti, senza danni deliberati alle persone o alle cose.
Ciò che orienta. Il ragazzo si oppone, ma non ruba, non picchia per ottenere qualcosa e non scappa di casa.
Che cosa comporta. Prima dei dodici anni, si applica Trattare il disturbo oppositivo provocatorio del bambino: manuale del terapeuta. Nell'adolescenza, si applicano le componenti genitoriali e familiari di questo manuale, alleggerite di ciò che riguarda la violenza e la giustizia.
3. Il disturbo della condotta
Ciò che osservate. Violazioni ripetute dei diritti degli altri o delle regole importanti dell'età, in più ambiti, da almeno un anno, con delle conseguenze: esclusioni dalla scuola, denunce, ferite, debiti, collocamenti presi in considerazione.
Ciò che orienta. La ripetizione, la varietà delle condotte, e il fatto che costino ad altri.
Che cosa comporta. È il programma descritto qui, dopo la sezione 11.
4. Condotte che rispondono ad altro
Ciò che osservate. Un quadro di condotte che si è instaurato in risposta a una situazione: violenze subite a casa, un bullismo, uno sfruttamento da parte di una rete, un consumo di sostanze, un episodio depressivo, un trauma.
Ciò che orienta. L'esordio spesso recente, legato a un cambiamento, e una sofferenza netta dietro il comportamento. La fuga di un'adolescente che scappa da un patrigno violento non è un sintomo di disturbo della condotta.
Che cosa comporta. Prima si protegge o si tratta la causa (sezioni 9 e 11).
Le tre domande della cernita
«Da quando, e c'erano già difficoltà prima dei dieci anni?» Colloca l'esordio, che cambia la prognosi (sezione 4).
«Che cosa succede per lui a casa, e qualcuno gli fa del male?» Apre la questione dei maltrattamenti, che si pone ogni volta.
«Chi ne soffre, e quanto costa?» Misura le ripercussioni e identifica le vittime.
4. Il quadro clinico
Le quattro famiglie di condotte
Le aggressioni a persone e animali. Il ragazzo fa paura agli altri, fa a botte, ferisce con un oggetto pericoloso, fa soffrire una persona o un animale, deruba qualcuno sotto minaccia, o impone un atto sessuale. È la famiglia che pesa di più sulla sicurezza.
Le distruzioni. Danneggia ciò che appartiene agli altri, a volte appiccando il fuoco per distruggere.
Gli inganni e i furti. Mente per ottenere un vantaggio o sottrarsi a ciò che ci si aspetta da lui, ruba all'insaputa delle persone, o si introduce in casa loro.
Le violazioni gravi delle regole. Passa notti fuori nonostante il divieto dei genitori, scappa di casa, o manca la scuola in modo ripetuto; le notti fuori e le assenze scolastiche contano solo se sono cominciate prima dei tredici anni.
Annotatele separatamente. Un ragazzo che ruba e mente ma non aggredisce nessuno non ha né lo stesso rischio né le stesse priorità di un ragazzo che picchia.
Ciò che descrivono i genitori
Descrivono una vita familiare organizzata intorno al ragazzo: un portafoglio nascosto, telefonate dalla scuola, notti di attesa, fratelli e sorelle che hanno paura o imitano, sanzioni che sono tutte fallite, a volte gesti di cui si pentono, e, detta con vergogna, la paura del proprio figlio.
Ciò che descrive il ragazzo
Descrive raramente un disturbo, piuttosto adulti ingiusti, professori che lo hanno «preso di mira», amici che sono i soli a rispettarlo. Minimizza, scarica la colpa, dice che «lo fanno tutti»: queste frasi fanno parte del disturbo e si lavorano (seduta J5). Quando l'alleanza lo permette, parla anche della noia, dell'insuccesso scolastico, della paura, di una vita che crede già decisa.
L'età di esordio
Il DSM-5-TR, il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali nella sua quinta edizione rivista (American Psychiatric Association, 2022), distingue un esordio nell'infanzia, quando almeno una condotta del disturbo è comparsa prima dei dieci anni, e un esordio nell'adolescenza. La distinzione si ricollega alla tassonomia di Moffitt (1993): un piccolo gruppo di ragazzi trasgredisce a tutte le età della vita, con difficoltà neuropsicologiche e un ambiente sfavorevole che si sommano; un gruppo più ampio trasgredisce solo nell'adolescenza.
Due sfumature contano nella pratica. Innanzitutto, l'esordio precoce ha la prognosi più cupa, ma l'esordio nell'adolescenza non è innocuo: nella coorte di Dunedin, le persone che avevano seguito una traiettoria con esordio nell'adolescenza avevano ancora difficoltà a 32 anni, minori di quelle del gruppo persistente (Odgers e coll., 2008). Poi, l'età di esordio è un'informazione prognostica, non un verdetto: non la si comunica al ragazzo come un'etichetta.
Le emozioni prosociali limitate
In una parte di questi ragazzi, le condotte si accompagnano a poca colpa e poca empatia. Il DSM-5-TR ne ha fatto uno specificatore, che cambia la conduzione del trattamento (sezione 8).
Epidemiologia
Il disturbo riguarda circa il 3 % dei bambini in età scolare, due volte più spesso i maschi che le femmine, si associa frequentemente al disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), e porta spesso a una personalità antisociale nell'età adulta (Fairchild e coll., 2019).
5. Ciò che mantiene il disturbo
L'origine del disturbo è molteplice, fatta di fattori genetici e ambientali e della loro interazione (Fairchild e coll., 2019). Il trattamento non mira all'origine: mira a ciò che mantiene le condotte oggi. Sei meccanismi le mantengono, e tutti sono accessibili al trattamento.
La coercizione a casa
È il ciclo descritto nel bambino più piccolo (vedi Trattare il disturbo oppositivo provocatorio del bambino: manuale del terapeuta, sezione 5): una richiesta, un rifiuto, un'escalation, e uno dei due che cede. Ciascuno ripete ciò che ha messo fine alla tensione. Nell'adolescenza, il ciclo cambia forma. L'escalation va più veloce e più lontano, perché il ragazzo è più forte e può andarsene; i genitori finiscono per non chiedere più nulla, per evitare lo scontro; e la casa si divide tra periodi di ritiro silenzioso e crisi. Ne restano pochi momenti piacevoli, ed è questo vuoto che il ragazzo andrà a riempire fuori.
La supervisione perduta
I genitori non sanno più dov'è, con chi, né che cosa fa. A lungo si è spiegata questa mancanza con un difetto di sorveglianza. La ricerca ha spostato la questione: in adolescenti di 14 anni, ciò che i genitori sanno viene soprattutto da ciò che il ragazzo racconta loro di sé, ed è questa informazione spontanea la più legata a meno trasgressioni; gli sforzi di controllo, invece, sono legati a un migliore adattamento solo una volta tolta la sensazione di essere controllati, che è associata a un adattamento peggiore (Stattin e Kerr, 2000; Kerr e Stattin, 2000). Questi studi sono correlazionali, ma fondano la scelta di questo programma: la supervisione passa prima di tutto per la relazione.
Le frequentazioni e l'allenamento alla devianza
Nelle amicizie tra adolescenti, gli scambi in cui uno racconta una trasgressione e l'altro ride, approva o rilancia funzionano come un rinforzo: è ciò che Dishion ha chiamato allenamento alla devianza, e predice un aumento della delinquenza, dei consumi di sostanze e della violenza (Dishion e coll., 1999). Questa influenza pesa di più su un ragazzo che è stato rifiutato da altri bambini, ed è frenata dalla supervisione degli adulti, da pratiche genitoriali positive e da una cornice strutturata (Dishion e Tipsord, 2011).
Ciò che il ragazzo si dice prima di agire
Due famiglie di pensieri sono ben documentate. La prima riguarda l'interpretazione delle situazioni: uno sguardo, una spinta, un'osservazione vengono letti come ostili e intenzionali. Questa attribuzione ostile è solidamente associata alle condotte aggressive (Orobio de Castro e coll., 2002), e si inserisce in un modello più ampio dell'elaborazione dell'informazione sociale, che scompone la risposta a una situazione in tappe — individuare gli indizi, interpretarli, fissarsi uno scopo, cercare le risposte possibili, valutarne le conseguenze, agire (Crick e Dodge, 1994). La seconda riguarda la giustificazione: pensieri che rendono accettabile la trasgressione, mettendo al centro i propri bisogni, scaricando la colpa sugli altri, minimizzando il danno causato, o supponendo il peggio degli altri. Queste distorsioni al servizio di sé sono nettamente associate alle condotte esternalizzanti (Barriga e Gibbs, 1996; Helmond e coll., 2015).
La scuola che esclude
L'insuccesso scolastico fa parte dei fattori di rischio delle condotte antisociali, e le condotte, a loro volta, compromettono la scolarità. Le esclusioni aggiungono un meccanismo proprio: tolgono il ragazzo dal luogo più strutturato della sua giornata e gli danno tempo libero senza adulti. In uno studio longitudinale condotto su circa 4 000 alunni dai 12 ai 16 anni in Australia e negli Stati Uniti, una sospensione temporanea aumentava la probabilità di condotte antisociali dodici mesi dopo, a parità di fattori di rischio, tra cui l'insuccesso scolastico (Hemphill e coll., 2006).
Il beneficio immediato
Infine, la trasgressione rende, subito: denaro, un oggetto, rispetto, una sensazione forte, la fine di un'umiliazione. Il suo costo arriva più tardi, è incerto, ed è spesso vissuto come un'ingiustizia piuttosto che come una conseguenza. Per questo un programma fatto solo di sanzioni ha poche probabilità di riuscire: bisogna anche che altre condotte rendano, e presto.
Il circolo completo
Un ragazzo che vive pochi momenti piacevoli a casa e molti conflitti passa il suo tempo fuori; fuori, raggiunge amici che valorizzano la trasgressione; i genitori, che non sanno più nulla, oscillano tra la minaccia e la rinuncia; la scuola esclude; il ragazzo si dice che gli adulti sono contro di lui e che solo i suoi amici lo rispettano; e ogni trasgressione che rende rafforza il resto. È questo circolo che disegnate con i genitori nella seduta P2, e con il ragazzo, a modo suo, nella seduta J3.