1. Il programma in breve
Indicazione. Un disturbo dell'adattamento nell'adulto: dopo un fattore di stress identificabile — una separazione, un licenziamento, una malattia, un conflitto —, una preoccupazione invasiva e una vita che non regge più il passo, senza che un altro disturbo spieghi meglio il quadro. Il programma vale anche per la persona vista dopo un gesto suicidario nella quale viene posta questa diagnosi, una volta presa in carico la crisi e scritto il piano di sicurezza (sezione 10).
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale (TCC) breve, centrata sul fattore di stress e sulle sue conseguenze. Combina tre componenti: la risoluzione dei problemi, così come l'hanno formalizzata Nezu, Nezu e D'Zurilla (2013); l'attivazione comportamentale, che consiste nel riprendere attività programmate senza aspettare che torni la voglia; e un lavoro cognitivo sulla preoccupazione e sul modo in cui la persona interpreta il duro colpo. Il quadro concettuale è quello adottato dall'ICD-11: il disturbo dell'adattamento descritto come una sindrome di risposta allo stress, fatta di preoccupazione e di fallimento dell'adattamento (Maercker e coll., 2007).
Formato. Otto sedute individuali al massimo: la prima dura 75 minuti, le successive 50 minuti. Le sedute da 1 a 6 sono settimanali; le sedute 7 e 8 si tengono a quindici giorni di distanza, perché la persona provi da sola ciò che ha imparato. Sei sedute bastano quando le sedute 6 e 7 non hanno oggetto, cosa che si decide alla seduta 5 (sezione 15). Seguono tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi. Questa brevità è coerente con gli studi pubblicati, che hanno valutato soprattutto interventi brevi: un opuscolo di auto-aiuto usato per un mese (Bachem e Maercker, 2016), un programma via internet di quattro settimane (Holas e coll., 2026), otto sedute settimanali di gruppo (Sanz Cruces e coll., 2018). Il programma in sé non è stato valutato in quanto tale, e il dettaglio del suo formato è una scelta del manuale, che la sezione 15 espone.
Meccanismo mirato. Non far sparire il fattore di stress, che è reale e talvolta duraturo, ma ottenere tre cambiamenti: che il pensiero del duro colpo smetta di occupare la giornata; che la persona agisca su ciò che può cambiare e faccia spazio a ciò che non può cambiare; e che riprenda le sue attività, le sue relazioni e i suoi ruoli, al lavoro come altrove.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare, distinguere, mettere in sicurezza |
Diagnosi posta o esclusa, rischio valutato, misure di partenza |
| 2 |
Capire e fare l'inventario |
Circolo disegnato, conseguenze classificate, obiettivi scritti |
| 3 |
Il momento della preoccupazione |
Momento fisso stabilito, una domanda resa concreta |
| 4 |
Un problema alla volta |
Una prima azione compiuta o fissata in calendario |
| 5 |
Riprendere le proprie giornate |
Tre attività programmate, misure di metà percorso |
| 6 |
Ciò che mi dico, e ciò che non cambia |
Un'interpretazione rivista, una perdita nominata |
| 7 |
Il lavoro e gli altri |
Piano di rientro scritto, una richiesta fatta |
| 8 |
Bilancio e piano per il seguito |
Misure rifatte, piano scritto |
Ciò che la persona porta con sé. Nove schede stampabili, elencate alla sezione 34: la mia settimana, ciò che è cambiato e ciò che dipende da me, il momento per pensarci, un problema alla volta, le mie giornate, ciò che mi dico, il mio piano di sicurezza, l'angolo dei familiari, il mio piano per il seguito.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Comincia col decidere se occorre trattare, e che cosa: una reazione normale non ha bisogno di un protocollo, e un disturbo conclamato ha bisogno di un altro manuale (sezione 8). È breve, e centrato sulle conseguenze concrete del fattore di stress, separando ciò che si risolve da ciò che si sopporta. E tratta il rischio suicidario con la stessa serietà che nei disturbi ritenuti gravi, perché la reputazione di benignità di questa diagnosi è una delle ragioni per cui questo rischio viene mancato.
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
È un disturbo, o una reazione normale? Dopo un licenziamento o una rottura, la tristezza, l'inquietudine, il sonno disturbato e i pensieri che ritornano sono la regola. Diventano un disturbo quando la preoccupazione invade le giornate e la persona non riesce più a funzionare in un ambito importante della sua vita (sezione 3). Questa decisione si prende alla seduta 1, e si comunica alla persona.
Un altro disturbo lo spiega meglio? Le due classificazioni riservano questa diagnosi ai quadri che nessun altro disturbo spiega meglio. Un episodio depressivo maggiore, un disturbo da stress post-traumatico o un disturbo da lutto prolungato vengono quindi prima, con il loro manuale, rispettivamente Trattare la depressione nell'adulto: manuale del terapeuta, Disturbo da stress post-traumatico nell'adulto: manuale del terapeuta e Trattare il lutto prolungato dell'adulto: manuale del terapeuta (sezione 8).
Qual è il rischio suicidario? Si cerca esplicitamente fin dalla prima seduta, poi a ogni seduta (sezione 10). È la domanda che si dimentica più facilmente davanti a una diagnosi che passa per lieve.
Il fattore di stress è finito, in corso, o pericoloso? Un licenziamento è un evento datato; una malattia grave o una procedura di divorzio continuano a produrre i loro effetti; una separazione da un partner violento espone a un pericolo reale. Il programma si adatta ai primi due casi; il terzo comincia dalla sicurezza (sezione 10).
Ciò che questo programma non tratta
Una reazione normale a un duro colpo. Richiede informazione, sostegno e una rivalutazione qualche settimana più tardi, non un trattamento (sezione 33).
Un disturbo conclamato. Un episodio depressivo maggiore rientra in Trattare la depressione nell'adulto: manuale del terapeuta; un'ansia generalizzata, in Trattare l'ansia generalizzata dell'adulto: manuale del terapeuta; un disturbo da stress post-traumatico, in Disturbo da stress post-traumatico nell'adulto: manuale del terapeuta; un disturbo da lutto prolungato, in Trattare il lutto prolungato dell'adulto: manuale del terapeuta.
Una crisi suicidaria acuta. Si prende in carico per prima, con il dispositivo di emergenza e secondo Condotte suicidarie nell'adulto: manuale del terapeuta; questo programma può poi articolarsi con essa (sezione 10).
Il bambino e l'adolescente. Il disturbo esiste a queste età, ma il lavoro passa allora per i genitori e la scuola; la sezione 29 dice soltanto ciò che occorre sapere del rischio suicidario in adolescenza.
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 3, 8 e 10: la distinzione tra i quadri, i limiti della diagnosi e la sicurezza. Ogni seduta è descritta secondo la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi, ciò che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
L'etichetta «lieve» inganna. Il disturbo dell'adattamento è spesso benigno e transitorio. Ma viene frequentemente diagnosticato nelle persone viste in ospedale dopo un gesto suicidario (Fegan e Doherty, 2019), e il tasso di suicidio vi è nettamente più elevato che nella popolazione generale (Gradus e coll., 2010). Sezione 10.
La deriva in agguato è il sostegno senza fine. La seduta può trascorrere ogni settimana ad ascoltare il racconto di ciò che è successo: la persona ne esce sollevata, e nulla si muove. Gli interventi che dispongono di dati sono strutturati (sezione 12).
E l'errore opposto esiste: fare di una prova una malattia. Una diagnosi posta troppo in fretta su una reazione proporzionata insegna alla persona che non può attraversare da sola ciò che la maggior parte delle persone attraversa. La distinzione fatta alla seduta 1 protegge da entrambi gli errori.
3. Cinque quadri da non confondere
Cinque situazioni si presentano dopo un duro colpo, e non richiedono la stessa condotta; la sezione 8 dà le regole che fanno passare dall'una all'altra.
1. La reazione normale
Ciò che osservate. Nelle settimane che seguono, tristezza, inquietudine, rabbia, sonno disturbato, pensieri che ritornano. La persona dorme meno bene, lavora meno in fretta, e tuttavia continua a fare l'essenziale.
Ciò che orienta. La proporzione e la traiettoria: un disagio commisurato all'evento, tenuto conto del contesto e della cultura della persona, un funzionamento preservato nell'essenziale, e un miglioramento di settimana in settimana. Per gli eventi più gravi, l'ICD-11 concepisce persino la reazione acuta da stress come un fenomeno normale, che può richiedere un aiuto senza costituire un disturbo (Maercker e coll., 2013).
Ciò che ne consegue. Informazione, sostegno, ripresa delle attività, e una rivalutazione qualche settimana più tardi. Nessun programma.
2. Il disturbo dell'adattamento
Ciò che osservate. Una preoccupazione invasiva, centrata sul fattore di stress e sulle sue conseguenze, e un fallimento dell'adattamento: il sonno, la concentrazione, il lavoro, le relazioni o le attività ordinarie non reggono più il passo.
Ciò che orienta. Un fattore di stress identificabile, un esordio in genere entro il mese successivo secondo l'ICD-11 ed entro i tre mesi secondo il DSM-5-TR, una compromissione netta, e l'assenza di un altro disturbo che spieghi meglio il quadro.
Ciò che ne consegue. È il programma descritto qui.
3. L'episodio depressivo maggiore
Ciò che osservate. L'umore triste o la perdita di interesse sono presenti quasi tutti i giorni da almeno due settimane, e il quadro si è generalizzato: l'autosvalutazione e il rallentamento si installano, e il piacere è scomparso anche per ciò che non ha nulla a che vedere con l'evento.
Ciò che ne consegue. Trattare la depressione nell'adulto: manuale del terapeuta, anche se un fattore scatenante è evidente.
4. Il disturbo da stress post-traumatico
Ciò che osservate. Dopo un evento in cui la vita o l'integrità fisica sono state minacciate, riesperienze vissute al presente, un evitamento organizzato di ciò che ricorda l'evento, e un'ipervigilanza.
Ciò che orienta. La riesperienza si impone come se l'evento si ripetesse; la preoccupazione del disturbo dell'adattamento è un pensiero sull'evento e sui suoi seguiti, che la persona sa essere un pensiero (Eberle e Maercker, 2022).
Ciò che ne consegue. Disturbo da stress post-traumatico nell'adulto: manuale del terapeuta.
5. Il disturbo da lutto prolungato
Ciò che osservate. Dopo la morte di una persona cara, un desiderio intenso del defunto o una preoccupazione centrata su di lui, con un dolore emotivo intenso, che persistono oltre ciò che si aspetta l'ambiente culturale della persona.
Ciò che ne consegue. Trattare il lutto prolungato dell'adulto: manuale del terapeuta. Un lutto che segue il suo corso non si tratta, e non è di per sé un disturbo dell'adattamento; la sezione 8 dice che cosa fare quando sono le conseguenze pratiche del decesso a travolgere la persona.
Le tre domande per distinguere
«Da quando vi è successo questo, quanto tempo al giorno ci pensate, e che cosa vi impedisce di fare?» Isola i due nuclei del disturbo: la preoccupazione e il fallimento dell'adattamento.
«La tristezza o la mancanza di voglia vanno oltre ciò che riguarda l'evento?» Orienta verso la depressione maggiore.
«Tornano delle immagini come se ci foste dentro, oppure pensate a ciò che è successo e a ciò che verrà dopo?» Separa la riesperienza dalla preoccupazione.
4. I due nuclei, e ciò che li accompagna
La preoccupazione
Ciò che osservate. Pensieri che tornano senza sosta sul fattore di stress e sui suoi seguiti: «perché proprio a me?», «come farò a pagare?», «che cosa avrei dovuto fare?». Prendono ore, tornano al momento di coricarsi, e la persona dice che non pensa ad altro.
Ciò che occorre precisare. L'ICD-11 ne fa il primo nucleo del disturbo, in tre forme: un rimuginio eccessivo, pensieri ripetuti e penosi sull'evento, e una ruminazione su ciò che esso implica. La scoping review di Eberle e Maercker (2022) — una revisione che mappa ciò che è stato pubblicato su una questione, senza valutarne l'efficacia — la descrive come un pensiero fattuale, centrato sul fattore di stress, dispendioso in termini di tempo e carico di emozioni negative. Secondo questi autori, la ruminazione e il rimuginio sarebbero modi di reagire a questa preoccupazione, che la mantengono invece di risolverla.
Ciò che la distingue. Non è una riesperienza: la persona pensa all'evento, non lo rivive. Non è nemmeno un pensiero automatico isolato: è un modo di pensare che dura, che torna sulle stesse domande, e che si lavora come un'attività (sezione 26).
Il fallimento dell'adattamento
Ciò che osservate. La persona non riesce più a fare ciò che faceva. Dorme male, si concentra a fatica, lascia accumulare la posta, non torna al lavoro, non vede più gli amici.
Ciò che occorre precisare. È il secondo nucleo, ed è lui che fa il disturbo: senza una compromissione significativa della vita personale, familiare, sociale o professionale, l'ICD-11 non pone la diagnosi. I disturbi del sonno e le difficoltà di concentrazione ne sono esempi tipici (Lorenz e coll., 2016). In pratica, questo fallimento si descrive in attività precise: ciò che non viene più fatto, da quando, e quanto costa.
Le manifestazioni associate
La tristezza, l'ansia, l'evitamento e l'irritabilità. Il questionario di riferimento di questo manuale le misura accanto ai due nuclei (sezione 11): un umore triste e una perdita di interesse, un'ansia quando la persona pensa all'evento, l'evitamento di ciò che lo ricorda, e un'irritabilità o un'impulsività nuove (Lorenz e coll., 2016). Il DSM-5-TR ne ricava dei sottotipi (sezione 7).
Ciò che occorre sapere dei sottotipi. Non trovano riscontro nei dati: in una coorte di persone ferite seguite per un anno, i profili di sintomi si distinguevano per la gravità, non per il sottotipo (O'Donnell e coll., 2016). Annotate le manifestazioni presenti, perché orientano il lavoro, senza aspettarvi che il sottotipo cambi il trattamento.
Il corpo. Una stanchezza, tensioni o mal di testa nuovi e in primo piano si verificano dal medico.
La questione del tempo
Le manifestazioni compaiono in genere entro il mese successivo al fattore di stress secondo l'ICD-11, che ammette un esordio più tardivo, ed entro i tre mesi secondo il DSM-5-TR (O'Donnell e coll., 2019; Organizzazione mondiale della sanità, 2024). Si risolvono per lo più entro sei mesi, a meno che il fattore di stress non persista. Una malattia cronica, una disoccupazione che si prolunga o un conflitto senza via d'uscita possono mantenere il disturbo oltre, e una revisione sistematica recente mostra che una parte delle persone conserva questa diagnosi, o ne riceve un'altra, mesi o anni più tardi (Morgan e coll., 2022).
5. Che cosa mantiene il disturbo
Il fattore di stress innesca; non spiega da solo perché la reazione non si placa. Cinque meccanismi mantengono il disturbo, e ciascuno ha il suo posto nel programma.
La preoccupazione che gira a vuoto
Pensare in modo ripetuto a un problema non è sempre nocivo. La revisione di Watkins (2008) mostra che il pensiero ripetitivo può aiutare a riprendersi da un evento penoso e a preparare il futuro, o al contrario mantenere la depressione e l'ansia. La differenza dipende in parte dal livello del pensiero: concreto, riguarda ciò che è successo e ciò che si può fare; astratto, riguarda il «perché» e ciò che l'evento dice di sé o del mondo. Nel disturbo dell'adattamento, la preoccupazione assume volentieri la forma astratta: domande senza risposta, riprese cento volte, che danno l'impressione di lavorare sul problema e consumano il tempo e l'energia che servirebbero ad agire. Seduta 3.
I problemi lasciati come sono
Il fattore di stress produce conseguenze concrete: pratiche da sbrigare, un debito, l'affidamento dei figli, una ricerca di lavoro, un trattamento medico. Lasciate come sono, si accumulano e diventano a loro volta fattori di stress. Raramente per incompetenza: il più delle volte la persona evita, perché ogni pratica ricorda il duro colpo e la sua ingiustizia, o perché giudica il problema insormontabile. La terapia di risoluzione dei problemi chiama questo secondo atteggiamento un orientamento negativo verso il problema: vedere il problema come una minaccia, dubitare di poterlo risolvere, aspettarsi di fallire (Nezu e coll., 2013). Seduta 4.
Il ritiro
Le attività vengono abbandonate una dopo l'altra, perché la persona «non ha la testa per farlo», perché è stanca, o perché si vergogna di ciò che le succede. Meno occasioni di piacere e di realizzazione significano un umore che si abbassa e più tempo per la preoccupazione. È il meccanismo su cui agisce l'attivazione comportamentale nella depressione, dove ha dato prova della sua efficacia (Ekers e coll., 2014). Seduta 5.
Le interpretazioni del duro colpo
«Non me ne riprenderò mai.» «È colpa mia.» «È ingiusto, e non posso accettarlo.» Il modello transazionale dello stress di Lazarus e Folkman (1984) spiega perché queste frasi contano: ciò che pesa non è soltanto l'evento, ma il modo in cui la persona valuta ciò che è in gioco e le risorse di cui dispone (sezione 6). Una valutazione del tipo «è tutto perduto, e non ci posso fare nulla» scoraggia l'azione, il che lascia i problemi come sono, il che la conferma. Seduta 6.
Il sonno, l'alcol e il congedo per malattia che si prolunga
Il sonno disturbato diminuisce la capacità di risolvere i problemi. L'alcol serve spesso a far tacere i pensieri della sera. E un congedo per malattia che si prolunga senza un piano di rientro può togliere un ruolo, una struttura e dei contatti. Nessuno studio ha confrontato, in questo disturbo, un congedo di questo tipo con un rientro preparato; ma gli interventi che hanno accorciato i congedi erano attivi e centrati sul rientro (van der Klink e coll., 2003; Arends e coll., 2012). Sedute 5 e 7.
Il circolo completo
Il fattore di stress produce conseguenze e pensieri. I pensieri girano in domande senza risposta, che prendono il tempo e l'energia. I problemi concreti restano come sono, e le attività vengono abbandonate. Il funzionamento cala, il che crea nuovi problemi e nuove ragioni per pensarci. E l'interpretazione — «non ce la farò» — si trova confermata. È lo schema che disegnate con la persona alla seduta 2.
Domande frequenti
Il disturbo dell'adattamento è una vera diagnosi, o una categoria che raccoglie di tutto?
È stato a lungo una categoria mal definita, senza sintomi propri. L'ICD-11 gliene ha dati due: la preoccupazione per il fattore di stress e il fallimento dell'adattamento (sezione 7). Sono questi che il programma misura e tratta.
Bisogna trattare, o aspettare che passi?
Una reazione proporzionata, che migliora di settimana in settimana, non si tratta. Un disturbo conclamato si tratta, perché può durare, trasformarsi in un altro disturbo, e accompagnarsi a un rischio suicidario (sezioni 9 e 10).
Il fattore di stress è ancora presente. Si può trattare lo stesso?
Sì. Il programma non mira al fattore di stress, ma allo spazio che occupa e a ciò che ha fermato nella vita della persona. Quando dura, la parte dedicata a ciò che non cambia aumenta (sezione 29).
La persona vuole soprattutto parlare di ciò che le è successo.
Date a questo racconto il suo posto alla seduta 1, e riconoscete chiaramente il duro colpo. Poi riportate ogni seduta a ciò che ha prodotto: il racconto ripetuto ogni settimana rischia di alimentare la preoccupazione invece di ridurla (sezione 15).
Bisogna prolungare il congedo per malattia?
Non è una vostra decisione: spetta al medico. Potete dire che nulla mostra che un riposo prolungato senza piano aiuti di più, e che gli approcci attivi hanno accorciato i congedi in questo disturbo; il vostro ruolo è preparare il rientro (sezione 28).
E se la persona soddisfa i criteri di una depressione durante il programma?
La diagnosi cambia, e il trattamento segue Trattare la depressione nell'adulto: manuale del terapeuta. È per questo che la distinzione si rifà a ogni punto di misura (sezione 8).
Otto sedute, è davvero abbastanza?
Gli interventi valutati in questo disturbo sono soprattutto brevi, e non abbiamo trovato alcuno studio che mostri che un trattamento più lungo faccia meglio. Il numero esatto di sedute resta una scelta del manuale (sezione 15). Se otto sedute non bastano, la prima ipotesi è un'altra diagnosi (sezione 31).
Il rischio suicidario è davvero elevato in un disturbo così lieve?
Sì. La diagnosi è frequente nelle persone viste dopo un gesto suicidario, il tasso di suicidio è nettamente aumentato in chi l'ha ricevuta, e le idee e le condotte suicidarie possono comparire per sintomi meno intensi che nella depressione (sezione 10).
L'evento era grave, ma non ci sono riesperienze.
Un quadro post-traumatico incompleto può rientrare nel disturbo dell'adattamento. Se la preoccupazione riguarda le conseguenze dell'evento, questo programma è adatto; se compaiono riesperienze, il lavoro sul ricordo diventa prioritario (sezione 8).